Paciente masculino de 69 años de edad quien acude al Servicio del Hospital

Oftalmológico “Nuestra Señora de la Luz” de la Ciudad de México, por

presentar disminución de la agudeza visual. Se establece el diagnóstico de

catarata senil, se le propone cirugía y es enviado al Servicio de Anestesiología

para su valoración, donde se encuentran los siguientes antecedentes de

importancia.

Antecedentes heredofamiliares:

Padre muerto por enfermedad coronaria, madre fallecida por cáncer

cervicouterino, esposa viva con diabetes mellitus tipo II, un hijo con diabetes

mellitus tipo II.

Antecedentes personales no patológicos:

Tabaquismo positivo por 35 años a base de seis a siete cigarrillos diarios

abandonado hace cuatro años; alcoholismo social sin llegar a la embriaguez,

abandonado hace cuatro años.

Antecedentes personales patológicos:

Diabético de 20 años de evolución, actualmente controlado con glibenclamida a

base de 5 mg antes de los alimentos; hipertensión arterial sistémica de 17 años

de evolución, actualmente controlada con captopril 25 mg cada 12 horas y

metoprolol 100 mg diarios por la mañana. Infarto agudo del miocardio hace un

año, que ameritó estancia en unidad de cuidados intensivos durante cuatro

días, nefropatía diabética actualmente controlado con dieta hiposódica y

furosemida 40 mg al día.

Padecimiento actual:

Inicia aproximadamente hace seis meses con disminución de la agudeza visual

en ambos ojos, con predominio izquierdo y visión borrosa, la cual ha sido

progresiva.

Exploración física: Paciente masculino de edad aparente mayor a la referida,

con opacidad en cristalino de ambos ojos de predominio izquierdo; apertura

bucal amplia con adoncia parcial y prótesis dentales móviles, Mallampatti y

Patil Aldretti I, que según estas clasificaciones, el grado I/IV, significa que

aparentemente no presenta dificultad para la intubación endotraqueal. Tórax

con campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos arrítmicos con

frecuencia de 79 latidos por minuto sin otros fenómenos agregados.

Extremidades con presencia de várices primarias asintomáticas.

Laboratorios y gabinete:

Hemoglobina: 15.4 g. Hematócrito: 44.2%. Plaquetas: 277,000. TP: 69% de

actividad. TPT: 31.6”. Glucosa: 138 mg/dL. Urea: 70 mg/dL. Creatinina 1.9

mg/dL. Electrocardiograma: necrosis diafragmática, extrasístoles ventriculares

aisladas. Placa radiográfica de tórax con presencia de incremento en la trama

bronquial, no síndrome de condensación. Pruebas funcionales respiratorias

normales. Riesgo anestésico quirúrgico EIIIB (cirugía electiva, grado III/IV con

apertura del globo ocular) Goldman II, riesgo pulmonar moderado, riesgo

tromboembólico moderado.

Plan anestésico: Anestesia regional ocular más sedoanalgesia.

El día de la cirugía ingresa el paciente a quirófano y después de realizar

monitoreo tipo I se obtienen los siguientes signos vitales: presión arterial

140/92 mmHg, frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto, frecuencia

respiratoria 16 respiraciones por minuto, saturación parcial de oxígeno 92%. Se

prepara al paciente para cirugía y se instala O2 suplementario a través de

puntas nasales con flujo de tres litros por minuto. Se administran 100 mg de

fentanilo, se realiza protocolo de asepsia y antisepsia de la región ocular

izquierda, y se procede a realizar bloqueo retrobulbar con la técnica habitual,3

tomando como punto de referencia el ángulo inferoexterno de la órbita y así

alcanzar el ganglio ciliar. Después de tres a cuatro minutos, se presenta

hiperemia conjuntival e incremento en la presión ocular, así como proptosis, lo

que hace suponer el diagnóstico de hematoma retrobulbar, motivo por el cual

es diferida la cirugía. Se reprograma la misma para dos semanas después,

pero en esta ocasión se propone, ante la posibilidad de que se repita la misma

complicación, la realización de anestesia tópica e intracameral del ojo

izquierdo, más sedoanalgesia.

El día de la cirugía se recibió al paciente en sala de operaciones. Se realizó

monitoreo tipo I y se prepara para cirugía. Se realiza medicación preanestésica

con metoclopramida 10 mg IV. Se obtienen los siguientes signos vitales:

presión arterial: 145/98 mm Hg, frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto,

frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto, saturación parcial de

oxígeno: 93%; se instala O2 suplementario por puntas nasales con flujo de tres

litros por minuto; se administran 100 mg de fentanilo y 1.5 mg de midazolam

por vía endovenosa. Posteriormente, se instilaron dos gotas de tetracaína al

5% oftálmica, en tres ocasiones con intervalo de tres minutos cada una. Se

realiza una pequeña incisión sobre la cámara anterior del ojo

aproximadamente en el meridiano de las 10 para permitir la administración

de 2 mg de lidocaína al 1% libre de preservadores durante 45 segundos;

posteriormente, se elimina la lidocaína con condrointin sulfato más hialuronato

de sodio (“viscoat”) el cual, además de proteger el endotelio corneal de

probables lesiones, permite conservar la morfología de la cámara anterior del

ojo por ser una solución viscoelástica. Se realiza cirugía de extracción de

catarata mediante técnica de facoemulsificación y se coloca lente intraocular

plegable en cápsula posterior del cristalino. El tiempo quirúrgico fue de 40

minutos. El paciente sólo refirió malestar moderado durante las maniobras de

extracción de fragmentos del cristalino, lo cual disminuyó con la administración

de 50 mg de fentanilo por vía intravenosa, no alterándose el plan anestésico-

quirúrgico. Durante el transanestésico el paciente cursa con signos vitales

estables, no hubo complicaciones anestésicas ni quirúrgicas y el paciente fue

egresado a la Unidad de Cuidados Posanestésicos, donde permanece por

espacio de 20 minutos, egresándose del quirófano a sala de hospitalización.

Cuatro horas después egresó del hospital, totalmente recuperado del

procedimiento quirúrgico.

Catarata

La catarata se define como la opacidad del cristalino degenerativa o del

desarrollo. La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo y

constituye un desafío para cualquier sistema de salud. Con el acrecentamiento

en la esperanza de vida es de vital importancia prepararse ante tal situación,

los ancianos son la parte de la población más afectada por esta enfermedad. El

motivo principal no debería ser la opacificación del cristalino, sino su

interferencia con el estilo de vida y su repercusión en el funcionamiento  diario.

Las cataratas pueden deberse a envejecimiento, exposición a rayos X,

calentamiento por radiación infrarroja, enfermedades sistémicas, uveítis,

medicaciones sistémicas y posiblemente por exposición ultravioleta crónica.

El síntoma principal de las cataratas es la pérdida de visión progresiva e

indolora, cuyo grado depende de la localización e intensidad de la opacidad.

Cuando la opacidad afecta al núcleo central del cristalino (catarata nuclear),

aparece miopía en fases precoces, de modo que el paciente présbita descubre

que puede volver a leer sin gafas (segunda vista). En raras ocasiones la

catarata se hincha, provocando glaucoma secundario y dolor.

Las opacidades por debajo de la cápsula posterior (catarata subcapsular

posterior) afectan exageradamente a la visión al situarse la opacidad en el

punto de cruce de los rayos de luz procedentes de los objetos. Estas cataratas

crean problemas sobre todo cuando la iluminación es mayor.

La pérdida gradual de visión en la edad media de la vida o más tardíamente

también es característica del glaucoma. Antes de dilatar las pupilas para una

exploración oftalmológica, debe descartarse la elevación de la presión

intraocular o la presencia de una cámara anterior poco profunda.

La cataratas más avanzadas aparecen como opacidades del cristalino

grisáceas o de color marrón amarillento. La exploración de la pupila dilatada ,

sosteniendo el oftalmoscopio a unos 30 cm, suele mostrar opacidades sutiles.

Las cataratas pequeñas se dibujan como defectos oscuros sobre el reflejo rojo.

Una catarata grande puede ocultar el reflejo rojo. La exploración con lámpara

de hendidura aporta más detalles sobre la naturaleza, localización e intensidad

de la opacificación.

Los cambios frecuentes de cristales correctores pueden mantener una visión

útil durante el desarrollo de la catarata. En ocasiones, puede recurrirse a la

dilatación pupilar mantenida (con fenilefrina al 2,5%) para pequeñas

opacidades lenticulares. Muchos oftalmólogos recomiendan el empleo de gafas

con revestimiento UV o gafas de sol en días luminosos.

    Cirugía: La indicación más frecuente de cirugía de cataratas es una

agudeza visual corregida £6/15 o la existencia de una dificultad visual subjetiva

para actividades laborales o de ocio (p. ej., conducción, lectura, otras

ocupaciones). El deslumbramiento excesivo también puede ser indicación de

cirugía, sobre todo en cataratas subcapsulares posteriores. Otras indicaciones

menos frecuentes son las enfermedades inducidas por el cristalino (p. ej.,

glaucoma facolítico, uveítis facoantigénica) o la necesidad de visualizar bien el

fondo para el control de enfermedades como la retinopatía diabética o el

glaucoma.

La extracción de la catarata suele realizarse con anestesia local y sedación i.v.

Existen tres técnicas diferentes: la extracción intracapsular, consistente en

extraer el cristalino íntegro (en la actualidad prácticamente abandonada); la

extracción extracapsular, en la que se saca el núcleo central endurecido y

luego se absorben los restos blandos de la corteza, y la facoemulsificación, que

consiste en disolver el núcleo duro central en el interior del ojo mediante

ultrasonidos, eliminando luego los restos corticales. Con la facoemulsificación

la incisión realizada es más pequeña, consiguiéndose así una cicatrización más

rápida.

Casi siempre se implanta una lente intraocular de plástico o silicona para

reemplazar al cristalino en su función de enfoque. El implante puede colocarse

en la cámara anterior (lente de cámara anterior), en el plano pupilar suturada al

iris (lente fijada al iris) o detrás del iris (lente de cámara posterior).

postoperatorias.

En la mayoría de los casos, los pacientes siguen un tratamiento con dosis

decrecientes de antibióticos y corticoides tópicos hasta 4 sem después de la

operación. Se les suele proporcionar un protector ocular para que lo utilicen

mientras duermen, y se les advierte que eviten la maniobra de Valsalva,

levantar pesos, inclinarse bruscamente o frotarse el ojo.

Las complicaciones de la cirugía de catarata incluyen desprendimiento de

retina, degeneración macular quística, queratopatía bullosa, hemorragia

coroidea (hemorragia intraoperatoria bajo la retina que produce la expulsión del

contenido ocular por la incisión), endoftalmitis (infección intraocular),

opacificación de la cápsula posterior (que puede tratarse con láser) y

glaucoma.

Si se excluyen las alteraciones preexistentes –como ambliopía, degeneración

macular o glaucoma–, el 95% de los ojos operados consiguen una visión de

6/12 o mejor. Si no se implanta una lente intraocular, se necesitan lentes de

contacto o gafas con cristales gruesos para corregir el error refractivo

(hipermetropía y presbicia).

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA

JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS

COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA

INCORPORADA A LA U.A.B.C

ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

CATARATAS

QUINTO SEMESTRE

LIC. CARMEN ALICIA BELIZ BENÍTEZ

INTEGRANTES:

CALOCA GÓMEZ BÁRBARA NAVIL

CAZARES BARAJAS LILIANA

FERNÁNDEZ HERNÁNDEZ OSCAR GERMÁN

Tijuana B.C a 18 de abril del 2011