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CASOS CLÍNICOSD E L U S O D E P R O B I Ó T I C O S E N

GASTROENTEROLOGÍA

Gastroenteritis aguda

1

CASOS CLÍNICOS DEL USO DE PROBIÓTICOS EN GASTROENTEROLOGÍA2

Casos ClíniCo


Dr. Oscar TeramotoMédico Gastroenterólogo

Miembro de la Asociación Mexicana de GastroenterologíaMiembro de la American Gastroenterological Association

INTRODUCCIÓN

La gastroenteritis aguda infecciosa es un problema de salud mundial y que afecta a cualquier gru-po etario, los más vulnerables son aquellos en los extremos de la vida. El manejo de los pacientes se basa en su cuadro clínico, evolución y agente etiológico, en donde inicialmente se debe cuidar el estado general e hidroelectrolítico. En cierto tipo de infecciones se requiere el uso de antibióticos o antiparasitarios, pero no deben ser utilizados de primera instancia y sin datos clínicos o micro-biológicos pertinentes. El uso indiscriminado de antibióticos ha acarreado consecuencias como in-fecciones concomitantes con otros agentes infecciosos o la presencia de resistencia a antibióticos, por lo que la búsqueda de alternativas médicas también se debe de evaluar en cada caso.

FICHA DE IDENTIFICACIÓNSe trata de masculino de 32 años de edad, ingeniero de profesión, soltero. De clase media, vive en departamento con todos los servicios y tiene buenos hábitos de higiene.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESRefiere que su padre padece de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución, controlado con hipo-glucemiantes, su abuelo materno cursa con hipertensión arterial sistémica controlado con medica-mentos. Refiere que un tío paterno falleció a causa de cáncer de colon avanzado a la edad de 78 años de edad.

Su madre y dos hermanos están vivos y son sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSVive solo y cuando lo requiere compra sus alimentos y se los prepara. Cerca de 5 días a la semana come cercano a su sitio de trabajo en algún restaurante o comida rápida. Hace ejercicio de tipo

CASOS CLÍNICOS DEL USO DE PROBIÓTICOS EN GASTROENTEROLOGÍA 3


CASOS CLÍNICOS DEL USO DE PROBIÓTICOS EN GASTROENTEROLOGÍA

aeróbico 5 días a la semana en un gimnasio cercano a su domicilio. Refiere tabaquismo desde los los 21 años fumando 10 cigarrillos por día, etilismo social desde los 18 años tomando 40 g de destilados por semana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSTiene todo su esquema de vacunación, anualmente recibe su vacuna para influenza. Refiere que le realizaron una amigdalectomía a los 6 años de edad. Resto de antecedentes fueron negados.

PADECIMIENTO ACTUALRefiere que inició su padecimiento actual después del fin de semana, hace 3 días, en donde pos-terior a acudir a una fiesta, en donde comió pescado y salsa, inició 8 horas después con molestia abdominal, náusea y vómito. Evolucionó y seis horas después comenzó a tener diarrea líquida, en número de 9, sin moco ni sangre, con algo de pujo y tenesmo. Refiere que son explosivas, se acompañan de urgencia, y han sido diurnas y nocturnas.

Al día siguiente las evacuaciones continuaron, con la misma frecuencia, aunque sin vómito. Presentó dolor abdominal y astenia, por lo que acudió a facultativo quien le prescribió loperamida y butilhioscina.

El paciente refiere que estuvo bien por un día y tuvo una recaída. Por lo que acude a la consulta para su evaluación.

EXPLORACIÓN FÍSICASignos vitales: TA 110/70 mm Hg, FR 85 lpm, temperatura 37.5 ºC, estatura 1.65 m, peso 72 kg.

Paciente consciente, orientado en las 3 esferas, pálido, fascies dolorosa, en posición libremente escogida. Cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso, doloroso en el flanco lateral izquierdo, timpanismo, aumento de ruidos intestinales.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICAGastroenteritis aguda probablemente de origen infeccioso

PRUEBAS DIAGNÓSTICASUna gastroenteritis aguda se autolimita en la mayoría de los casos, por lo que, el manejo es sin-tomático casi en todas las ocasiones, lo cual aunado a una vigilancia de su evolución ayuda a prevenir complicaciones. Los estudios en la materia fecal se indican si existe la presencia de un síndrome disentérico, es decir, evacuaciones con moco y sangre, si el cuadro clínico es moderado o grave con complicaciones como deshidratación, si los síntomas duran más de 7 días.1,2

En los métodos tradicionales de diagnóstico con cultivos o búsqueda de parásitos es frecuente que el resultado no logre identificar al agente causal, lo que es una razón por la cual no se solicitan de primera instancia.3

Por estas recomendaciones emitidas por diversas organizaciones, no se realizaron estudios diagnósticos en este paciente y se reforzó el cuidado en hidratación con vigilancia de datos de alarma como fiebre, vómito, disentería, entre otros.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa historia clínica es vital para sospechar si una diarrea aguda es de origen infeccioso; sin em-bargo, se debe tomar en cuenta que existen múltiples causas que pueden iniciar el mismo cuadro, por lo que, en ocasiones, la misma his-toria clínica debe de ayudar a tomar en cuenta etiología diferente como la causada por intole-rancia a alimentos, secundaria a medicamen-tos. También es de importancia tomar en cuen-ta que diversos patdecimientos que causan diarrea crónica, inician como diarrea aguda o presentan cuadros de exacerbación o recidiva que simulan un cuadro agudo, como son las de origen endocrinológico, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otros (Cuadro 1).4 T

PLAN TERAPÉUTICODebido a que la gran mayoría con este tipo de diarrea tiene una evolución que se autolimita en un periodo de 2 a 3 días, no se requerirá ningún tratamiento específico y solo en casos concretos deberá plantearse un tratamiento an-tibiótico.

Ante cualquier caso de diarrea es aconseja-ble tomar medidas encaminadas a reponer las pérdidas hídricas y electrolíticas.3

Los pacientes ancianos, inmunodeprimidos, con enfermedades de base o criterios de gra-vedad (fiebre de más de 38,5 ºC, signos de hipovolemia, dolor abdominal intenso, más de 5 deposiciones diarias o rectorragia) deben ser remitidos al hospital. Asimismo, en casos de dia-rrea grave o persistente (en especial en niños), en pacientes inmunodeprimidos o con enferme-dades de base, la hidratación deberá hacerse por vía parenteral (Cuadro 2 y Figura 1).

CONSIDERACIÓN CON EL USO DE PROBIÓTICOSEl Consenso Mexicano del Uso de Probióticos5 refiere que analizaron diversos estudios y en-

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de diarrea aguda y crónica

Principales causas de diarrea aguda y crónicaDiarrea agudaInfección (bacterias, virus, protozoos, parásitos)Intoxicación por alimentosAlergia por alimentos FármacosPresentación inicial de una diarrea crónica

Diarrea crónicaDiarrea osmóticaLaxantes osmóticosMalabsorción de carbohidratos Diarrea secretoraSíndromes congénitosToxinas bacterianasMalabsorción ileal de ácidos biliaresEnfermedad inflamatoria intestinalVasculitisFármacos y otro tóxicosAbuso de laxantes no osmóticosDiarrea endocrina (diabetes, hipertiroidismo, carcinoides)Carcinoma de colon, linfomaAdenoma vellosoSobrecrecimiento bacterianoDiarrea posvagotomía Diarrea postsimpatectomíaNeuropatía autonómica diabéticaSíndrome del intestino irritableDiarrea inflamatoriaEnfermedad inflamatoria intestinalColitis pseudomembranosaInfecciones bacterianas invasorasInfecciones víricas ulcerosas (CMV, VHS)Infecciones parasitarias invasorasColitis isquémicaProctocolitis actínicaNeoplasias (cáncer de colon, linfoma)Esteatorrea Enfermedades de la mucosa (Whipple, celiaquía)Síndrome del intestino cortoSobrecrecimiento bacteriano en intestino delgadoIsquemia mesentéricaDisminución de ácidos biliares intraluminalesInsuficiencia pancreática exógena

CMV: citomegalovirus; VHS: virus del herpes simpleTomado de la referencia 4.




Cuadro 2. Datos clínicos de alarma que sugieren la probabilidad de uso de tratamiento con antibioticoterapia

Indicaciones de tratamiento antibiótico en la diarrea agudaSospecha de diarrea del viajero moderada-grave (más de 4 deposiciones/día, fiebre, presencia de sangre, moco o pus en las deposiciones)

Presencia de fiebre

Rectorragia

Más de 8 deposiciones al día, sobre todo si presentan características de inflamatoria

Hipovolemia

Más de una semana de duración

Si se considera el ingreso hospitalario

Inmunocomprometidos

Tomado de referencia 4.

> = 3 evacuaciones diarreicas en 24 h más un síntoma enteral (náusea, vómito, dolor abdominal, tenesmo, urgencia fecal,)

Rehidratación oral: en todos los casos, hidratar a través de la ingesta de líquidos y sal.Alimentos: sopa, caldos, galletas saladas, alimentos hervidos y horneados.

diarrea líquida Diarrea disentérica (pasaje de heces muy sangrientas)

Enfermedad leve * Enfermedad moderada a severa *

Solo hidratación,

* Gravedad de la enfermedad: Grave = discapacidadtotal debida a diarrea; Moderado = capaz de funcionar pero con un cambio forzado en las actividades debido a una enfermedad; Leve = no hay cambiosen las actividades

Asociados a viaje No asociado

terapia de antibiótico

fiebrebaja o

baja (<= 37.8 ° C)

fiebre (> = 38.3 ° C)

Considerar <= 48 h de terapia con

loperamida

< 72 h de duración

> = 72 h de

duración

fiebre baja o baja (<= 37.8 ° C)

Enfermedad severa * con fiebre (>= 38.3 ° C) en un solo caso (sin epidemia)

Evaluación microbiológica, luego agente

antimicrobiano dirigido a causar todo menos la

infección por STEC

No asociados a viajeAsociados

a viaje

considerar la evaluación

microbiológica

Tratamiento empírico, antibiótico

La diarrea persistente (14 a 30 días) debe tratarse mediante un cultivo y / o una evaluación microbiológica independiente del cultivo, y el tratamiento con un agente antimicrobiano dirigido a causar

Figura 1. Enfoque de la terapia empírica y el manejo dirigido por el diagnóstico del paciente adulto con diarrea aguda (etiología infecciosa sospechosa)

Figura 1. Enfoque de la terapia empírica y el manejo dirigido por el diagnóstico del paciente adulto con diarrea aguda (etiología infecciosa sospechosa)

Tomada de referencia 1.


contraron que en un metanálisis sobre prevención de diarrea aguda concluyeron que los probióti-cos reducen el riesgo de diarrea aguda en esta población en un 26 % (RR = 0.74; IC 95 %: 0.59-0.93; p = 0.011; I2 = 42 %). No se observó diferencia significativa entre las cepas utilizadas que incluyeron S. boulardii, Lactobacillus GG, L. acidophilus, Lactobacillus bulgaricus (L. bulgaricus) solas o en combinación con dos o más cepas. Solo dos estudios evaluaron el efecto en diarrea aguda infecciosa en adultos, uno en diarrea por Escherichia coli (E. coli) en 48 adultos tratados con L. acidophilus combinado con L. bulgaricus en gránulos, con una reducción cercana al 30 %; sin significación estadística con p = 0.275; y un segundo estudio en la comunidad en 502 adultos tratados con L. casei en yogur, del cual no se tienen datos. Los autores estimaron en este metanálisis que el NNT fue de 4. Y de acuerdo con el nivel de evidencia moderado observado y tomando en cuenta los beneficios y riesgos, en el Consenso se sugiere el uso de probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en población adulta.

Además, cada día se reportan nuevas cepas y beneficios en muchas enfermedades, en especial en la gastroenteritis aguda infecciosa, entre ellos como lo vemos Lactobacillus rhamnosus GG, puede ser útil en la diarrea asociada con antibióticos,6 Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 tiene efectos protectores en la diarrea aguda y mejora la función intestinal.7, 8

DISCUSIÓNEl manejo del paciente con diarrea aguda de origen infeccioso es de vital importancia por diversas causas, la primera es su frecuencia, en la cual vemos que se calcula ocurran cerca de 1.5 a 2 000 000 000 casos a nivel mundial.9 47.8 millones de casos en adultos en Estados Unidos, con un costo de 150 millones de dólares.1

La segunda es debido a que la morbilidad y mortalidad secundaria es relevante por lo que se considera como un problema de salud pública, en especial en ciertos grupos etarios como los pacientes en los extremos de la vida, con inmunodeficiencias y con comorbilidades. La tercera es por las implicaciones económicas que tiene la enfermedad y por último, por las consecuencias que representa un manejo inadecuado, como el abuso en la prescripción de antibióticos y su implicación en la presencia de cepas resistentes o sobreinfecciones con bacterias como Clostridium difficile.

El diagnóstico y manejo de la diarrea aguda es primariamente clínico, para lo cual, es útil tratar de determinar su naturaleza. El primer paso, después de la correcta anamnesis y exploración física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria.

El siguiente paso es valorar la necesidad de pruebas complementarias, ya que la mayoría de episodios de diarrea son autolimitados, y no son necesarias.

Desde el punto de vista fisiológico, en el tracto gastrointestinal circulan cerca de 9 litros de agua, de los cuales 1 a 2 litros los que son consumidos por vía oral y cerca de 7 litros son secretados por el mismo tubo digestivo. Cerca del 98 al 99 % de los líquidos presentes son absorbidos, cerca de 7.5 litros en el intestino delgado, mientras que en el colon se absorbe de 1 a 2 litros. Por lo mismo, el mecanismo principal para que se genere diarrea es la pérdida del balance entre estas dos funciones.9

Una forma sencilla de clasificar la diarrea aguda infecciosa es en inflamatoria y no inflamatorias. Las no inflamatorias son, por lo general por la presencia de toxinas producidas por agentes




patógenos que afectan al tracto gastrointestinal alto, por lo cual causan aumento de secreción y en la motilidad, lo cual se traduce en heces líquidas y voluminosas. El ejemplo clásico es la diarrea causada por Vibrio cholerae.9

La diarrea inflamatoria, por otro lado, es debido a que el agente causal daña directamente al intestino. Los microbios invasivos o productoras de citotoxinas inician el proceso inflamatorio que afecta la permeabilidad de la mucosa o disminuye la superficie de absorción intestinal. Los pacientes cursan febriles, las evacuaciones son frecuentes pero escasas, y no es raro que cursen con disentería, es decir, con moco y sangre. Los ejemplos clásicos en este grupo lo constituye patógenos como Shigella, Salmonella, Entamoeba hystolytica, Clostridium diffficile, entre otros.9

Como se ha visto en el caso clínico, lo importante de realizar una historia clínica es para determinar su estado hidroelectrolítico, así como para determinar si existe ataque al estado general. En cuanto a la diarrea, se debe determinar el tipo de diarrea y orientar además una posible etiología.

En los casos leves, el cuadro se autolimita; sin embargo, cuando el cuadro es importante, la realización de estudios se debe limitar para evaluar la gravedad del caso y poder dar un mejor tratamiento de soporte. Esto es de importancia cuando el paciente inicia con signos de deshidratación, apariencia tóxica o síndrome disenteriforme, son datos para solicitar los estudios de laboratorio pertinentes.

Los estudios en heces en búsqueda de algún agente etiológico no deben ser solicitados si el caso es leve, a menos que la diarrea dure más de 5 días. Además si el paciente presenta datos de alarma, tiene síndrome disenteriforme o ataque importante al estado general, el estudio debe solicitarse en el momento de la consulta. Existen estudios especializados que se pueden solicitar en casos especiales como la búsqueda de Clostridium difficile, si el paciente tiene el antecedente de haber tenido un esquema de antibióticos en forma reciente. La prueba de ELISA para determinar la toxina A y B tiene una sensibilidad del 85 al 96 %. La prueba rápida de ELISA para rotavirus se debe solicitar en caso de sospecha y su resultado se reporta en minutos con una sensibilidad del 95.8 % y especificidad del 99.3 %. Existen también pruebas rápidas para Cryptosporidium, Giardia, Escherichia coli y Campylobacter, entre otros. Pero la sugerencia es que se deben solicitar si existe la sospecha clara de que pueda presentar ese agente causal, en específico.

El tratamiento en general se basa en los hallazgos en la historia clínica y la exploración física, determinando si existen datos de deshidratación, entre otros. Si la diarrea es grave, la restitución hidroelectrolítica es de importancia primaria. La rehidratación de elección sigue siendo la oral, siempre y cuando la tolerancia de la vía oral sea adecuada.

El uso de antibióticos no debe ser considerado inicialmente, su indicación debe ser dirigida a su agente bacteriológico específico. El uso no indicado puede cursar con resistencias bacterianas, complicaciones como una infección por Clostridium difficile, alergias y síntomas gastrointestinales adicionales.3,10

Un manejo inadecuado puede traer complicaciones agudas y complicaciones crónicas como trastornos funcionales, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca (Figura 2).11

Por tanto, el uso de probióticos puede ser una alternativa útil y validada en diversos consensos y recomendaciones de sociedades de la especialidad.5


REFERENCIAS1. Riddle MS, Dupont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline : Diagnosis , Treatment , and Prevention of Acute Diarrheal Infections

in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111:602-22. doi:10.1038/ajg.2016.1262. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis

and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65:45-80. doi:10.1093/cid/cix6693. Fang FC, Patel R. 2017 Infectious Diseases Society of America Infectious Diarrhea Guidelines : A View From the Clinical Labora-

tory. Clin Infect Dis. 2017;65:1974-76. doi:10.1093/cid/cix7304. Mota ÁA, Navarro JLL. Síndrome diarreico en el adulto. Tratamiento. Medicine (Baltimore). 2008;10:215-22. doi:10.1016/S0211-

3449(08)72901-15. Valdovinos-Diaz MA, Montijo E, Abreu A, Heller S, González-Garay A. The Mexican consensus on probiotics in gastroenterology.

Rev Gastroenterol Mex. 2017;82:156-78. doi:10.1016/j.rgmxen.2017.03.0036. Mantegazza C, Molinari P, Auria ED, Sonnino M, Morelli L, Vincenzo G. Probiotics and antibiotic-associated diarrhea in children : A

review and new evidence on Lactobacillus rhamnosus GG during and after antibiotic treatment. Pharmacol Res. 2018;128:63-72. doi:10.1016/j.phrs.2017.08.001

7. Jungersen M, Wind A, Johansen E, Christensen JE, Stuer-lauridsen B, Eskesen D. The Science behind the Probiotic Strain Bifi-dobacterium animalis subsp. lactis BB-12®. Microorganisms. 2014;2:92-110. doi:10.3390/microorganisms2020092

8. Wang Z, Wang J, Cheng Y, Liu X, Huang Y. Secreted Factors from Bifidobacterium animalis subsp . lactis Inhibit NF-?B-Mediated Interleukin-8 Gene Expression in Caco-2 Cells. App Envorin Microbiol. 2011;77:8171-4. doi:10.1128/AEM.06145-11

9. Mcclarren RL, Lynch B. Acute Infectious Diarrhea Diarrhea Infectious Foodborne Enteric pathogens. Prim Care Clin Off Pract. 2011;38:539-64. doi:10.1016/j.pop.2011.05.008

10. Lefort A. Pourquoi faut-il éviter l’antibiothérapie dans la diarrhée aiguë présumée infectieuse ? Presse Med. 2013;42:82-3. doi:10.1016/j.lpm.2012.09.019

11. Verdu EF, Riddle MS. Chronic Gastrointestinal Consequences of Acute Infectious Diarrhea : Evolving Concepts in Epidemiology and Pathogenesis. Am J Gastroenterol. 2012;107:981-9. doi:10.1038/ajg.2012.65

Figura 2. Gastroenteritis aguda infecciosa y consecuencias crónicas a nivel intestinal. Puede provocar cambios en la función intestinal y la inmunidad, muchas de las cuales se normalizan tras la resolución de la infección. Sin embargo, los datos emergentes apoyan la presencia de secuelas crónicas derivadas de estas infecciones agudas en individuos genéticamente susceptibles o en la presencia de factores adyuvantes como la comorbilidad del sistema nervioso central (SNC). EII, IBD enfermedad intestinal inflamatoria; SII, síndrome del intestino irritable.

Tomado de referencia 11.

Disfunción intestinal y desequilibrio inmunológico:4 Posinfecciosa SII4 SII4 Enfermedad autoinmune

Disbiosis

Infección aguda Estado de susceptibilidad

genética/CNS comorbilidad

Respuesta inflamatoria apropiada

Respuesta a estímulos inflamatorios

Resolución:4 Recuperación completa




EVALUACIÓN

1. La diarrea aguda del adulto puede ser debida a: a. Infecciones b. Cáncer de estómago c. Uso de antibióticos d. Síndrome de intestino corto e. Enfermedad de Crohn

2. La gastroenteritis infecciosa aguda por lo general cursa: a. En forma autolimitada b. En forma crónica si no se utilizan antibióticos c. Se debe solicitar estudios para determinar el agente etiológico d. Se debe prescribir un controlador de la diarrea como la loperamida

3. El uso de antibióticos debe ser: a. Limitado a los pacientes con diarrea crónica b. Limitado cuando el paciente curse con datos de alarma y, si es posible determi-nando el agente causal para dar un antibiótico específico. c. Limitado al uso de antibióticos de amplio espectro d. En general cuando el paciente tenga fiebre y cefalea

4. El uso de probióticos: a. Se recomienda para el tratamiento primario de Helicobacter pylori b. Se recomienda en la dispepsia funcional del niño c. Es útil en el control del estreñimiento del niño d. Es útil en la diarrea aguda del adulto y del niño

5. ¿Cuál es la herramienta más útil en una gastroenteritis aguda del adulto?

a. Realizar cultivos b. Efectuar una amiba en fresco c. Se debe internar y manejar su estado hidroelectrolítico d. Efectuar una historia clínica completa

Casos Clínicos ProteappCopyright © 2019 Intersistemas, S.A. de C.V.Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz AlcocerDiseño: LDG Edgar Romero EscobarEditado e impreso en México

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