El joven L. Medina de 25 años de edad, estudiante, al intentar brincar una pared perdió el equilibrio ocasionándose herida punzo penetrante en la base de la axila izquierda con elementos cortantes que protegían el borde superior de la pared. Ingresa por emergencia y el interno de guardia se ve en la necesidad de recordar la anatomía de la región a fin de presentarle el caso al cirujano.PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO   1.-       ¿Qué estructuras anatómicas pueden estar lesionadas? Podrían quedar lesionadas los músculos que corresponden a los límites del hueco axilar y todo el paquete vasculonervioso que pasa por él, dependiendo del ángulo las probabilidades varían, sin embargo los elementos que conforman la base están necesariamente afectados ya que por allí entro el objeto cortante. Las estructuras anatómicas que componen el hueco axilar y podrían haber quedado afectadas son las siguientes:-Base: Ligamento suspensorio de la axila, aponeurosis inferior del hueco axilar, y parte de la aponeurosis del pectoral mayor. -Pared Posterior: Redondo Mayor, Dorsal Ancho, Subescapular. -Pared Anterior: Pectoral Mayor, Pectoral Menor, subclavio. -Pared Externa: Bíceps (tendón corto), Coracobraquial-Pared interna: Serrato Mayor (las costillas)Paquete vasculonervioso:-Arteria Axilar, proveniente de la circunfleja, eje de todo el paquete vasculonervioso del miembro superior, mide de 7 a 8 centímetros. Esta se divide en 5 ramas que dan otras ramas colaterales:

-Acromiotorácica: perfora la pared anterior, su rama acromial pasa por el surcodeltopectoral. (Fascículo Anterior del deltoides, fascículo clavicular del pectoral)

-Torácica Lateral o Mamaria: pasa por la pared interna del hueco axilar.-Subescapular: se divide en dos, una toracodorsal que penetra el

dorsoescapular y la circunfleja escapular (rama de la subescapular) que pasa por el triángulo omotricipital.

-Tronco de las circunflejas: se divide en dos una anterior y una posterior pasa por el cuadrilátero húmerotricipital.-Vena Axilar: es paralela a la arteria y esta situada en la parte interna de la arteria, nace como confluencia de las dos humerales y la basílica. -Plexobraquial: se sitúan por dentro de la arteria, esta constituido por tres troncos nerviosos:

-Secundario Anteroexterno o LATERAL: MUSCULUCUTÁNEO Y RAMA SUPERIOR DEL MEDIANO

-Secundario Posterior: NERVIOS CIRNCUFLEJO Y RADIAL-Secundario Anterointerno o MEDIAL: cutáneo braquial medial, cutáneo

ante braquial medial, ULNAR Y RAMA INFERIOR DEL MEDIANO. -Linfáticos: todos van por dentro de la vena axilar.

-Braquial: recibe los linfáticos del miembro superior. -Anterior (Mamario externo): Linfáticos de la pared torácica, de la pared

abdominal supraumbilical y de la mama. -Posterior: (subescapular) aquí drena el dorso.-Central: Drenan todos los anteriores.-Apical: Recibe al central. (Situado por dentro de la vena y en el vértice

del borde axilar)

2.-       Si el paciente no puede flexionar la mano, ¿Qué elemento anatómico es posible que esté lesionado?

Es probable que esté lesionado el mediano y/o el cubital ya que son estos dos nervios los encargados de inervar al flexor carporradial (palmar mayor), al palmar menor y al flexor cubital del carpo. No pueden estar lesionados músculos ya que estos se insertan próximamente en la epitróclea ubicada en el húmero.

3.-       ¿En dicha región, qué podemos identificar como contenido y continente? El contenido es el paquete vásculonervioso: arteria y vena axilar, los troncos secundarios del plexobraquial y los grupos linfñaticos. Como continente mencionamos los límites:Anterior: pectoral menor, pectoral mayor y subclavio.Posterior: dorsal ancho, subescapular y redondo mayorInterno: Serrato mayor y costillasExterno: coracobraquial y bícepsBase: ligamento suspensorio de la axila y aponeurosis axilar.

4.-       ¿Cómo se puede abordar dicha región en el cadáver para su estudio? Deberíamos abordarlo por la región anterior hacia la base, pasando por la aponeurosis, disecando los pectorales y el subclavio para llegar a la facia clavipectoral (que termina en la base de la axila como ligamento suspensorio de la axila)

5.-       ¿Qué importancia tienen los nódulos linfáticos de ésta región? Los linfáticos de esta región recogen la linfa tanto del miembro superior como del torax, el abdomen y las mamas para luego llevarlas a los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores a través del grupo Apical.

El señor A. Cardozo tiene 56 años de edad, es economista y trabaja en la Bolsa de Caracas. Todos los jueves en la mañana va al Valle Arriba Country Club a jugar golf. El refiere que tiene dolor en la región interna del codo izquierdo por lo que se ha distanciado de su práctica deportiva.

PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO   1.-       ¿Qué elementos anatómicos participan en el movimiento del jugador de golf? -Articulación escapulohumeral (en el movimiento de abducción, aducción, flexión, extención y de rotación)

HuesosEscápula (Cavidad glenoidea)Cabeza del húmeroClavículaLigamentos -Coracohumeral-GlenohumeralesMúsculos:-Deltoides (Flexión, extención y Abduccion)-Redondo Menor (rotador interno)-Supraespinoso (Rotación externa) (Abducción)-Infraespinoso

-La articulación del codo:Huesos-Tróclea-Cóndilo-Cavidad sigmoidea mayor (fosa troclear)-Olécranon-Apófisis coronoidesLigamentos:-Ligamento Anterior:-Ligamento Posterior:-Ligamento lateral interno:-Ligamento lateral externoMúsculos:-Bíceps (supinación y flexión) y braquial (Flexión)-Tríceps y ancóneo (Extensión)

-Músculos del antebrazoPronador redondo (Pronación)Palmar mayor (Flexión)Palmar menor (palmar largo) (Flexión)Cubital anterior (Flexión)Pronador cuadrado (Pronación)Supinador corto (Supinación) Extensor radial largo del carpo (Extensión)Extensor radial corto del carpo (Extensión)Braquioradial (Extensión)

-Articulación intercarpiana y mediocarpiana.

Huesos: ESCAFOIDES, SEMILUNAR, PIRAMIDAL, PISIFORME, TRAPECIO, TRAPEZOIDE, GRANDE Y GANCHOSO.

-Nervio circunflejo, músculocutáneo, mediano, radial.

-Arteria Axilar (Torácica Superior, Toracoacromial, Torácia lateral, Circunflejas y Subescapular) Arteria Radial, Arteria Ulnar.

2.-       ¿Cómo denominamos la región interna del codo? Región epitroclear

3.-       ¿Cómo podemos explicar el dolor que refiere el señor Cardozo? Luego de analizar todos los músculos que intervienen en el movimiento

del tiro de golf, podríamos decir que el que se utiliza con más fuerza es el de la flexión de la muñeca, ya que es esta quien ejerce la fuerza del swing sobre la pelota (los otros movimientos son de impulso, pero el impacto lo recibe la muñeca) Este antecedente y el hecho de que el paciente presenta un dolor en la parte medial del codo, dónde encontramos un relieve del hueso húmero llamado epitróclea (donde se insertan los flexores de las muñecas), nos hace pensar que la lesión debe darse en alguno de los tendones musculares que se insertan en ella.

4.-       ¿Cómo clasificamos la articulación del codo? Es una diartrosis troclear.

5.-       ¿Cómo está asegurada la irrigación de dicha zona? Se irriga por medio de la anastomosis de varias arterias (final de la

humeral, humeral profunda, interóseas y recurrente radial (círculo periepicondíleo), arteria colateral cubital inferior y recurrente cubital (círculo periepitroclear))

6.-       ¿Qué participación tiene el nervio radial? El nervio radial es el encargado de inervar todo el conjunto de

extensores y supinadores del brazo y del antebrazo.

7.-       ¿Si el Sr. Cardozo tuviera una lesión del nervio ulnar en la región axilar, qué impedimento  presentaría?

No podría flexionar la muñeca y perdería sensibilidad

DIAGNÓSTICO: luego de investigar algunas patologías que describen los síntomas mencionados por el paciente, la que más se adapta al caso es la llamada “codo de golfista” (epicondilitis medial o epitroclitis), Esta es una afección causada por una microrrotura en el origen epitroclear de los tendones del pronador redondo, palmar menor, flexor radial del carpo y flexor cubital del carpo, producida por la constante flexión de la muñeca. Descartamos otras afecciones como el atrapamiento del nervio cubital o algun daño nervioso porque el paciente no presenta imposibilidad de flexionar o extender la muñeca ni falta se sensibilidad en el antebrazo, lo que nos hace pensar que es una lesión muscular y no nerviosa.

El señor C. Tálamo de 38 años, ingeniero mecánico que trabaja en la Ford de Valencia, juega tenis desde que tenia 16 años, pero en los últimos 4 meses practica 2 veces por semana porque se esta preparando para un campeonato. El refiere que ha tenido molestias en el codo cuando hace el revés, pero manifiesta que en los últimos tres días no ha podido practicar porque tiene dolor en la región externa del codo derecho lo cual le impide el movimientoPREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO   1.-       ¿Qué elementos anatómicos tienen relación con el lado externo del codo? -El epicóndilo-El nervio radial-La cabeza de radio

2.-       ¿Cómo explicar el dolor que refiere el Ing. Tálamo? Por presentarse dolor en la región externa del codo cuando se hace el movimiento de extensión podríamos pensar que es un “codo de tenista”, ya que no presenta imposibilidad al hacer lo movimientos descartamos una lesión del nervio radial, y como el dolor es al extender el codo y la muñeca se puede pensar que viene a nivel de los músculos que extensores, más específicamente de los extensores de la muñeca ya que al contraerse sus inserciones en el epícondilo sufren un micro traumatismo. 3.-       ¿Qué estructuras anatómicas participan cuando hace  el revés? La articulación humeroulnar:-Cavidad sigmoidea mayor-TrócleaLa articulación radiocarpiana -Radio-Externa del escafoides-Interna del semilunarMúsculo ancóneoMúsculo trícepsMúsculo Bíceps (flexión del codo)Músculo Braquial (flexión del codo)Compartimiento extensor de la muñeca (carpo)-Extensor radial del carpo-Extensor cubital del carpoNERVIO RADIALNERVIO MUSCULOCUTÁNEO

4.-       Al disecar  la región del codo ¿Qué elementos identificaría? -Epífisis distal del húmero

-Troclea-Epicóndilo-Epitróclea

Epífisis superior del cúbito-Olécranon-Apófisis coronoides

-Cavidad sigmoidea mayor (escotadura troclear)-Cavidad sigmoidea menor (escotadura radial)

Epífisis superior del radio-Cabeza del radio

Músculos:-Tendón distal del tríceps-Tendón distal del Bíceps-Tendón distal del braquial

Periepicondíleos-Ancóneo-Tendón del extensor cubital del carpo-Tendón del extensor radial del carpo-Tendón proximal del pronador redondo-Tendón proximal del palmar mayor (Flexor radial del carpo) -Tendón proximal del palmar menor (inconstante) -Tendón proximal del flexor cubital del carpo

Periepitrocleares-Tendón proximal del extensor común de los dedos-Tendón proximal del supinador corto-Tendón proximal del extensor radial corto del carpo-Tendón proximal del extensor cubital del carpo-Tendón proximal del extensor común de los dedos-Tendón proximal del extensor del meñique

Nervio RadialNervio CubitalRed anastomótica arterial:Red anastomótica de vasos recurrentes y colaterales. Periepicondíleo (radial) final de la humeral, humeral profunda, interóseas y recurrente radial, y periepitrocelar (ulnar) arteria colateral cubital inferior y recurrente cubital.

Eme venosa del codoMediana basílica con la ulnarMediana cefálica con la radial

El atleta M.  Muñoz de 20 años, estudiante de ingeniería perteneciente a la selección de fútbol de su universidad. Presenta una caída aparatosa como se ve en la foto tomada por un aficionado (futbolista de camisa azul). Al recuperarse le manifiesta al medico que le duele la muñeca derecha y no puede realizar movimientos de extensión. El medico que lo examino noto que Muñoz manifestaba dolor al palpar el fondo de la tabaquera anatómica en la mano derecha  

PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLÍNICO   1.-       ¿Qué elementos anatómicos explican la aparición de dolor y la dificultad

de realizar movimientos de extensión? Por el tipo de caída podemos pensar en una fractura, y si presenta dolor en el fondo de la tabaquera anatómica esta debe estar en el escafoides o en la apófisis estiloides del radio, podría haber una lesión en la rama sensitiva del nervio radial que pasa por esta zona, sin embargo el paciente no refiere pérdida de sensibilidad. La dificultad al extender se debe a que en la articulación radiocarpiana el escafoides se articula con el radio por lo que si hay fractura se presenta molestias. LA FRACTURA MÁS PROBABLE ES LA DEL ESCAFOIDES.

2.-       ¿Qué entendemos por tabaquera anatómica? Es un canal formado por:

- Límite Externo: Tendón Abductor largo del pulgar, Tendón Extensor corto del pulgar

-Límite Interno: Extensor largo del pulgar.- Pared anterior (piso): en su mitad superior: apófisis estiloides del radio y

escafoides; en su mitad inferior: trapecio.Contiene la arteria radial y el ramo sensitivo del nervio radial.

3.-       ¿Qué estructuras anatómicas constituyen el contenido y continente de la tabaquera anatómica?

Contenido: la arteria radial y el ramo sensitivo del nervio radial. Continente: tendón abductor largo del pulgar, tendón extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, apófisis estiloides del radio, escafoides y trapecio.

4.-       ¿A qué se puede deber el dolor que aparece al palpar el fondo de la tabaquera anatómica?

A que se está tocando el escafoides o la apófisis estiloides del radio que son los huesos fracturados. PRINCIPALMENTE DEBEMOS TOMAR EN CUENTA QUE SE TOCA EL ESCAFOIDES.

5.-       ¿Qué elementos óseos podemos identificar en un estudio radiológico de la mano?

-Escafoides-Semilunar-Piramidal-Psiforme (si está en posición supina)-Trapecio-Trapezoide-Grande -GanchosoLos metacarpianosLas falanges

6.-       ¿Qué diferencias encontraríamos entre un estudio radiológico de un niño de 5 años  y el Sr. Muñoz?

En el niño de 5 años están apareciendo el trapecio y el escafoides, los puntos epifisiarios de las interfalángicas se ven poco desarrollados (los cartílagos de conjunción están bastante separados), no existe el trapezoide y el pisiforme, en tanto que en el adulto, se observan todos los huesos carpianos, los puntos epifisiaros están bien desarrollados y los cartílagos de conjunción están completamente soldados.