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CASO CLÍNICO Varón de 44 años con dolor distal
en dedos manos y ulceración 3er dedo mano derecha
Varón de 44 años -‐Fumador de 10 cig/día (dosis total acumulada de 15 paq/año) -‐Conductor profesional. Refiere trabajar con cal en polvo, cemento a granel y chapas, uRlizando guantes de piel. -‐ No Dislipemia, no HTA, no Diabetes Mellitus -‐Tratamiento habitual: ninguno. ENFERMEDAD ACTUAL Desde hace 8 meses ha desarrollado dolor distal de los dedos de ambas manos, más evidente en falange distal de dedo medio de mano derecha.
EXPLORACIÓN Tercer dedo de mano derecha inflamado desde falange media, violáceo, uña descarnada, amarillenta
El paciente fue remiRdo para valoración a consultas de Dermatología, con ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: DacRliRs/paroniquia/perniosis/otros (?) PLAN Cuatroderm crema 1 aplicación cada 12 horas durante 15 días PDN 30 mg/d (5 días) -‐-‐-‐> 20 mg/d (5 días) -‐-‐-‐> 10 mg/d (10 días) No ha presentado clara mejoría por lo que ha realizado tratamiento con keRoconazol tópico y con Amoxilicina-‐clavulánico sin clara respuesta. Ante la persistencia de tumefacción local y dolor, ha vuelto a tomar amoxicilina/clavulánico. Acude a urgencias y le pautan cefuroxima 500 mg/12 horas 2 semanas junto con tramadol. Con este tratamiento nota mejoría pero sin resolución.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Durante este Rempo le han realizado: -‐AnalíRca de control: leucocitos: 13.7 (N: 45.4) Hb: 14.1g/dL, VCM: 91.10 plaquetas: 361000, VSG 4, glucosa: 86mg/dl, CreaRnina 0.78 mg/dL, FA: 67 UI/L, Prot T: 69.1, Na 139 mEq/L, K: 4.4 mEq/L, PCR: 0.10. Resto sin alteraciones. -‐Ecograia mano: No se visualizan lesiones focales sólidas ni líquidas en el extremo distal del tercer dedo de la mano derecha. Aumento del flujo vascular en las partes blandas de extremo distal del tercer dedo (hiperemia). Aconsejamos completar estudio mediante RM. -‐Rx de manos (al inicio y en el seguimiento 6 meses después): no se observan signos de fracturas ni osteomieliRs
Al inicio (Junio 2014)
Seguimiento (Diciembre 2014)
En este momento: ¿Hay alguna otra prueba de laboratorio, o exploración complementaria que crees debería hacerse?
Desde la consulta de Dermatología se solicitaron, dentro del estudio completo iniciado, unas pruebas de Inmunología
¿Tú también crees indicado la solicitud de pruebas de inmunología? En caso afirmaWvo, ¿Qué pruebas de inmunología hubieras pedido tú?
INMUNOLOGÍA: AnWcuerpos AnWnucleares (ANA) POSITIVOS Títulos altos >1/160
Se obtuvo una especificidad posiRva……
¿Cuál de las siguientes especificidades crees tu que se obtuvo, o podría estar presente en este paciente?
q AnR-‐Ro/La q AnR-‐DNA q AnR-‐RNP q AnR-‐Centrómero q AnR-‐Scl70
En este momento: ¿Hay alguna pregunta o anamnesis dirigida, que crees necesaria? ¿Hay alguna enWdad que se puede descartar, o bien, confirmar con una pregunta clínica?
Nosotros le hicimos la siguiente pregunta…. ¿Se le ponen los dedos de las manos blancos y rojos o azules con el frío o el cambio de temperatura?
¿Cuál crees que fue la respuesta del paciente?
q SÍ q NO
En caso de que la respuesta hubiera sido SÍ…..en este momento y con los datos que tenemos: ¿Cuál sería la interpretación más correcta de estos resultados en este paciente? ¿Cuáles son los pasos a seguir?