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IMAGEN CLNICA CLINICAL IMAGE

Rev Chil Pediatr 2009; 80 (5): 475-478

Trabajo recibido el 08 de junio de 2009, devuelto para corregir el 06 de julio de 2009, segunda versin el 08 de julio de 2009,aceptado para publicacin el 15 de julio de 2009.

Correspondencia a:Dr. Cristian Garca BruceE-mail: cgarcia@med.puc.cl

Caso Clnico-Radiolgico

CECILIA BESA C.1, CRISTIN GARCA B.2

1. Residente de Radiologa, Departamento de Radiologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.2. Radilogo, Profesor Titular, Departamento de Radiologa y Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica

de Chile.

Caso Clnico

Recin nacido varn, producto de un em-barazo normal, nacido por parto vaginal, 2.900g de peso, APGAR 8-9, edad gestacional 36semanas. Al nacer el examen clnico era nor-mal. Se adapta rpidamente al pecho materno

Figura 1 A, B. Rx Sim-ple de abdomen AP (A)y lateral (B), muestrannumerosas calcificacio-nes lineales y de aspec-to granular en formadifusa en el abdomen(flechas). Figura 1 C.Rx de pelvis AP mues-tra abundantes calcifi-caciones de aspectogranular en las regionesinguino-escrotales (fle-chas).

y presenta trnsito intestinal normal. Al se-gundo da de vida, presenta mnima distensinabdominal por lo que se solicita radiografa(Rx) simple de abdomen con proyeccionesanteroposterior (AP) (figura 1a) y lateral endecbito dorsal y con rayo horizontal (figura1b).

Cul es su diagnstico?

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Hallazgos Radiolgicos

La figura 1 (a,b,c) muestra la presencia decalcificaciones moteadas, de aspecto linear ogranular, distribuidas en forma difusa, en espe-cial en las regiones subdiafragmticas y concompromiso de la regin escrotal. Esta distribu-cin es indicativa que las calcificaciones son delocalizacin intraperitoneal. No se observan sig-nos sugerentes de neumoperitoneo, ascitis niobstruccin intestinal.

Diagnstico

Peritonitis meconial no complicada, con re-solucin espontnea.

Evolucin

El paciente evolucion favorablemente,asintomtico sin requerir de estudios diagnsti-cos ni tratamiento alguno. Es dado de alta consu madre al cuarto da de vida, con indicacinde control ambulatorio en dos semanas. Conti-na con controles peridicos, persistiendoasintomtico y con desarrollo normal.

Discusin

El hallazgo incidental de calcificaciones intra-abdominales en un recin nacido sano y asin-tomtico hace plantear como primera posibili-dad el diagnstico de una peritonitis meconialresuelta en forma espontnea durante la vidafetal, an cuando esta forma de presentacinde peritonitis meconial es menos comn. Esto,en especial por las caractersticas y distribucinde las calcificaciones y el compromiso del sacoescrotal, lo que indica un proceso peritoneo-vaginal permeable al momento de desarrollarselas calcificaciones. La ausencia de hallazgosque indiquen perforacin intestinal u otra com-plicacin al examen clnico y radiolgico (neu-moperitoneo, ascitis, obstruccin intestinal) apo-yan este diagnstico.

La peritonitis meconial se define como lapresencia de una peritonitis qumica asptica

(estril), causada por la salida de meconio ha-cia la cavidad peritoneal posterior a la perfora-cin intestinal durante la vida fetal. Es unaentidad rara, con una incidencia aproximada de1 de cada 30 000 recin nacidos vivos.

La perforacin intestinal durante la vida fe-tal es generalmente causada por una obstruc-cin intestinal congnita. El leo meconial se-cundario a fibrosis qustica, la entidad ms fre-cuentemente asociada, constituyendo aproxi-madamente un 25-40% de las causas de peri-tonitis meconial. Otras causas de perforacinintestinal intrauterina son las obstrucciones se-cundarias a atresia o estenosis intestinal, anoimperforado, Enfermedad de Hirschsprung,isquemia intestinal con necrosis y algunas in-fecciones intrauterinas, como aquella por parvo-virus.

El meconio es el contenido intestinal viscosopresente en el intestino fetal desde alrededordel cuarto mes de gestacin. Contiene lquidoamnitico deglutido, sales biliares, colesterol,mucina, enzimas pancreticas e intestinales,clulas escamosas, lanugo y otros detritus celu-lares. Por lo tanto, se ha estimado que laperitonitis meconial es una entidad que se pue-de presentar a partir del quinto mes de gesta-cin donde ya existe peristalsis intestinal y me-conio en el tracto digestivo.

Despus de ocurrida la perforacin intesti-nal, hay filtracin de meconio hacia la cavidadperitoneal con irritacin e inflamacin peritonealsecundarias. En raras ocasiones, si la perfora-cin intestinal es pequea, puede existir cierreespontneo con mnimo derrame de meconio,manifestndose slo en forma incidental por lapresencia de calcificaciones intraabdominales,como el caso clnico ilustrado.

El meconio en la cavidad peritoneal iniciauna reaccin inflamatoria estril, que finalmen-te calcifica. Los hallazgos patolgicos se pue-den clasificar en las formas fibroadhesiva local,fiboadhesiva generalizada y pseudoqustica. Laforma fibroadhesiva local es la ms frecuente yresulta de una reaccin fibroblstica intensacon calcificaciones peritoneales lineales y lavariedad diseminada presenta calcificaciones yascitis. El pseudoquiste meconial, variedad msrara, es secundario a una perforacin localiza-da con fijacin de asas intestinales en el sitio de

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perforacin y formacin de una cavidad qusticaque contiene meconio y secrecin intestinal concalcificacin de la pared.

Las manifestaciones clnicas varan desdeel hallazgo incidental de calcificaciones intra-abdominales en un paciente asintomtico hastala presencia de obstruccin intestinal, ascitis yneumoperitoneo que requieren de una resolu-cin quirrgica inmediata. Puede existir sobre-infeccin bacteriana y septicemia.

Varias complicaciones secundarias a perito-nitis meconial se han descrito en la literatura,incluyendo el paso de meconio al escroto atravs del proceso vaginal manifestado por lapresencia de hidrocele comnmente bilateral,con formacin de una masa slida con calcifi-caciones en el escroto; extensin del meconio ala cavidad torcica a travs de una hernia deBochdalek y masas hepticas mltiples por ex-tensin directa de un pseudoquiste meconial alparnquima heptico. Se ha descrito tambindiseminacin intravascular por embolia de me-conio con infartos secundarios en diferentesrganos.

En la actualidad es posible el diagnsticoprenatal de peritonitis meconial a travs de laultrasonografa (US) fetal. Entre los hallazgosultrasonogrficos se incluyen ascitis fetal, dila-tacin de asas intestinales, pseudoquistes, cal-cificaciones intraabdominales, hidrocele y polihi-droamnios.

En la etapa postnatal, el diagnstico se con-firma con radiografa simple de abdomen y USabdominal. En el perodo postnatal los hallazgosde la radiografa incluyen obstruccin intestinal,ascitis, neumoperitoneo y calcificaciones intraab-dominales, las que comnmente son localizadasy adquieren diferentes aspectos; amorfas,moteadas, lineales y curvilneas, estas ltimassugerentes de la presencia de un pseudoquistemeconial.

A pesar de que las calcificaciones abdomi-nales constituyen el hallazgo clsico en laperitonitis meconial, estas pueden estar ausen-tes hasta en un 10% de los casos. Tambinpuede calificar el meconio intraluminal, sin per-foracin intestinal asociada como puede ocurriren casos de ano imperforado, Enfermedad deHirschsprung.

El diagnstico diferencial de masas

intraabdominales calcificadas en un recin na-cido debe incluir causas tumorales como neuro-blastoma, tumor de Wilms congnito, teratoma,hemorragia suprarrenal entre otras.El diagns-tico de pseudoquiste meconial se puede haceren una radiografa simple de abdomen, done seven las paredes calcificadas del pseudoquiste ymediante Ultrasonografa, donde se demuestracomo una masa qustica, bien circunscrita, conparedes calcificadas.

El tratamiento vara segn el curso de laenfermedad. En un recin nacido asintomticoen que se demuestra en forma incidental lapresencia de calcificaciones abdominales no esnecesario realizar ninguna intervencin quirr-gica, observndose lenta regresin de las calci-ficaciones. Sin embargo, la mayora de los re-cin nacidos se van a presentar en formasintomtica y la presencia de obstruccin intes-tinal, ascitis y neumoperitoneo van a requerir deuna resolucin quirrgica precoz.

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