CASO CLINICO

CASO CLINICOLUIS JAVIER RIVERA MORALESFICHA DE IDENTIFICACIONNOMBRE: GRA OCUPACIN: EMPLEADOSEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: VIUDOEDAD: 38 AOS INTERROGATORIO: DIRECTO AHFPREGUNTADOS Y NEGADOSAPNPHABITA EN CASA RENTADA CONSTRUIDA DE PAREDES PISO Y TECHO DE CONCRETO, HABITA EN REA URBANA, CUENTA CON LOS SERVICIOS BSICOS DE URBANIZACIN COMO AGUA POTABLE, LUZ ELCTRICA, DRENAJE Y ALCANTARILLADO PARA LA ELIMINACIN DE DESECHOS, CUENTA CON BAO EXTRADOMICILIARIO, VIVE CON 2 PERSONAS MS, CUENTA CON HABITACIN PROPIA, CONVIVENCIA CON PERRO DOMSTICO Y CON CONVIVENCIA CON FAUNA NOCIVA (COTORRO DOMESTICO). CON ALIMENTACIN DE ADECUADA CANTIDAD Y CALIDAD O. INGESTA DE APROXIMADAMENTE DOS LITROS DE AGUA DE AGUA AL DA. CON HIGIENE ADECUADA CON BAO DIARIO, CON RESPECTIVO CAMBIO DE ROPA, INCLUYENDO LA INTERIOR CON HIGIENE BUCAL EFECTIVA, CON CEPILLADO BUCAL TRES VECES AL DA. CARTILLA DE VACUNACIN COMPLETA. NO RECUERDA SU GRUPO SANGUNEO. APPVIH DE RECIENTE DIAGNSTICO, AUNQUE SU ESPOSA FALLECI HACE 2 AOS DE CAUSA NO ESPECIFICADA YA CONTABA CON DIAGNSTICO DE VIH POR LO QUE PROBABLEMENTE FALLECI DE COMPLICACIONES DE VIH. IVSA 20 AOS CON 3 PS DE TIPO HETEROSEXUAL. ALCOHOLISMO DESDE LOS 18 AOS CADA FIN DE SEMANA LLEGANDO A LA EMBRIAGUEZ NO ESPECIFICANDO EN CANTIDAD NI ESPECIFICANDO TIPO DE ALCOHOL. CONSUMO ESPORDICO DE CANNABIS. TABAQUISMO NEGADOS. NIEGAN CIRUGAS, TRAUMATISMO Y ALERGIAS. PAINICIA HACE DOS MESES, PRESENTANDO ASTENIA, ADINAMIA, ARTRALGIAS Y MIALGIAS, AS COMO ELEVACIONES TRMICAS NO ESPECIFICADAS, EN FRECUENCIA NI CARACTERSTICA POR FAMILIAR Y POR PACIENTE, TAMBIN HA PRESENTADO UNA PERDIDA PONDERAL INVOLUNTARIA DE PESO NO ESPECIFICADA, POR LO QUE SE DECIDE TRAER A ESTA UNIDAD MDICA HOSPITALARIA ES VALORADO EN URGENCIAS DE DONDE SE DECIDE SU INGRESO SU PASE A MEDICINA INTERNA.PRESENTA A SU INGRESO HIPOREACTIVO, POCO COOPERADOR, CLNICAMENTE ASINTOMTICO, NO HA PRESENTADO MANIFESTACIONES ACTIVAS DE SANGRADO ACTIVO EN MUCOSAS, DESDE SU INGRESO, AFEBRIL, TOLERA EL DECBITO DE FORMA ADECUADA, NO HA REQUERIDO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, SE ENCUENTRA EN AYUNO MDICO, CON URESIS PRESENTE, NO HAY ALTERACIONES EN LA DEFECACIN, CANALIZA GASES. EFConsiente, orientacin en lugar y persona, ausencia de focalizacin, sin datos de sndrome cerebeloso ni meningismo, con Glasgow 13. Bradipsiquico Con datos de deshidratacin y palidez ++ mucotegumentaria, fascie cadavrica, con ojos simtricos conjuntivas plidas, pupilas isocoricas reactivas al estmulo luminoso, 3 mm. Con simetra facial. Con ambas narinas permeables sin datos de sangrado activo. Con CAE bilaterales sin datos de otorragia ni supuracin. Con cavidad oral integra con presencia de lesiones ulcerosas con costras hemticas en labios, encas con lengua seborreica sin datos de candidiasis ni sangrado activo. Con cuello cilndrico largo y delgado, sin rigidez a la movilizacin. Ausencia de adenopatas, con trquea central y desplazable, con pulsos carotideos sin soplos ni datos de ingurgitacin yugular. Con trax simtrico con marcaje intercostal. Con evidencia de lesiones dermatolgicas tipo telegiectasias a lo largo de toda la economa corporal, con predominio en trax anterior ausencia de lesiones seas con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, claro pulmonar, con rudeza pulmonar sin ms ruidos agregados que integren un sndrome pleuropulmonar. Precordio dinmico con ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad sin soplos agregados. Abdomen en batea, no doloroso a la palpacin media y profunda, no identific visceromegalias, ni plastrn sin datos de irritacin peritoneal. Con timpanismo a la percusin, con ruidos peristlticos presentes. Genitales externos fenotpicamente masculinos sin datos de perdidas transuretrales con sonda uretral funcional y permeable ni adenopatas. Extremidades integras, sin datos de dao neurovascular ni edema, presente petequias en toda la extensin, en los cuadro miembros, con REMS ++, sensibilidad preservada, con tono preservado y sin frialdad distal con fuerza Daniels 5/5 con llenado capilar inmediato. PARACLINICOSBH HB 10.9 G/DL HTO 31.5% Leucos 7.4 Plaquetas 147QS Gluc: 85 BUN 13.0 Crea 0.79 Urea 27.8ESNa 138 K 3.73 Cl 95 PFH BT 0.7 Alb 1.4 Glo 6.0 AST 18 ALT 42 FA 63 DHL 115 Rx de trax: Solicito.TAC: En fase S en corte axial se observa disminucin de las cisuras y surcos, no hay datos de masas llama la atencin de hipodensidad temporal izquierda. QUE DIAGNOSTICOS INTEGRANSINDROME DE ALTERACION DEL ESTADO DE ALERTA SINDROME DE CONSUMO SINDROME PURPURICO SINDROME HEMORRAGIPARO INFECCION POR VIH.

INFECCIN POR VIHVIHFamilia RetroviridaeSubfamilia Lentiviridae

RetrovirusFase inicial de infeccin periodo asintomtico (meses-aos) estado final.

HIV-1 y HIV-2: Clnicamente indistinguibles, mismos modos de transmisin. HIV-1: Amrica. HIV-2: Africa.

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VIHRetrovirus: RNARNA no se traduce, se transcribe a DNA.Transcriptasa inversaDos fases: Unin Sntesis y procesamiento de genomas vricos.

VIHLas regiones codificadoras del VIH son los genes: Gag: poliprotena precursora que es escindida para formar de 3-5 protenas de la cpside.

Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa.

Env: protenas de la cubierta. VIHEPIDEMIOLOGIAOMS: 40 millones de pacientes infectados.4 millones diagnosticados en 2006.25 millones han muerto por SIDA en el 2006. 65% de las nuevas infecciones ocurren en frica. 59% son mujeres y 40% jvenes entre 15 y 24 aos.

VIHEPIDEMIOLOGIAEn Europa y Asia el nmero de infecciones por VIH se increment en 21% del 2004-2006.

E.U.A. 950,000 personas VIH+ y 280,000 personas que an no se saben portadoras.

EPIDEMIOLOGIA

TRANSMISINSexualPerinatalInoculacin parenteralTransfusionesDonadores: rganos o semen. Norte Amrica: Contactos homosexualesEuropa y Asia: uso de jeringas no esterilizadas para consumo de drogas IV. frica: contactos heterosexuales. DIAGNSTICOELISADetecta anticuerpos especficosSensibilidad y especificidad del 99%Bajo VPP = falsos positivosFalsos negativos: periodo de ventana

Western blot: detecta protenas virales como Gag, Pol y Env. +-+-DIAGNSTICOPATOGNESISInfeccin inicialFase latente: Virus NO est dormido. Replicacin viral activa10 billones de partculas son producidas diariamente2 billones de Linfocitos producidos diariamenteINFECCION PRIMARIA Sndrome retroviral agudoDas a semanas

50 -70 %

Incremento en carga viral y descenso de CD4.

Semejante a mononucleosis infecciosa.

ELISA puede ser negativo!!!Deteccin de P24PCR

Inicio de TERAPIA A-R-V

ESTADIO ASINTOMTICO Latencia clnica : 10 aosDescenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50 cels/mL al ao

ENFERMEDAD SINTOMTICAInfecciones oportunistasDiagnstico de SIDA: infeccin declaratoria y CD4+ < 200/mL.

ENFERMEDAD SINTOMTICA

ENFERMEDAD SINTOMTICA

ENFERMEDAD SINTOMTICAVIH/SIDA

Infeccin oportunista muy comn.

CD4+ 35mmHg + HipoxemiaMAYOR MORTALIDAD

NEUMONIA POR PNEUMOCISTISTratamiento de eleccin: TMP-SMZ15 mg/kg/d 3-4 dosis x 21 dasEstudios Controlados han demostrado que agregar esteroides al manejo: Incrementa la sobrevida en pacientes con procesos moderados-severos. PO2 35mmHg

NEUMONIA POR PNEUMOCISTISPROFILAXIS: Pacientes con CD4 200 por ms de 3 meses. NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS

32Cuadro tpico: Paciente HIV+Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y diaforesis nocturna.Rx trax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia. TUBERCULOSISSe presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+.

Puede acelerar el cuso de la infeccin por VIH.

La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada adecuadamente.

Puede prevenirse.

Manifestaciones clnicas dependen del grado de inmunosupresin.Estado avanzado: cuadros atpicos. Extrapulmonares. Tempranamente (CD4+>350) presentacin pulmonar clsica. Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos (diseminados).Tratamiento: TAES, 6 meses. Algunos medicamentos antifmicos interactan con los anti retrovirales. Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas Deteccin de efectos adversosReduce riesgo de : Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica.

Puede incrementar riesgo de complicaciones y mortalidad asociada a VIH. TUBERCULOSIS

TUBERCULOSISSINDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE8-43% pacientes que inician terapia antirretroviral con Tb activa. FiebreLinfadenopataEmpeoramiento de infiltrados pulmonaresDerrame pleural

TUBERCULOSISMACM. avium y M. intracellulareInfeccin diseminada Inmunodepresin severa CD4 < 50 cel/mL.Fiebre, sudoracin prdida de peso, fatiga, dolor abdominal, diarrea. Hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopata. Tx: macrolidos, etambutol.

MACCRIPTOCOCOSISCriptococo neoformans

Inhalacin. Infeccin asintomtica pulmonar

Diseminacin SNC, piel, huesos y tracto genitourinario.

Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL

signos menngeos

TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular. LCR: incremento protenas, glucosa nl. TINTA CHINA (+) 70%

Tx: Fluconazol / Anfotericina B.

Cuadro tpico: Paciente VIH + CD4 20 cels/mcLFiebre, cefaleaTAC: atrofia cerebral sin lesiones especficas.LCR: presin incrementada, linfocitosis y elevacin de protenas. CRIPTOCOCOSIS

CMV Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcLCoriorretinitis: presentacin mas frec.Prdida de visin. Infiltrados amarillentos y/o hemorragia retina. GI: esofago y colon. Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.

CMVPROFILAXIS

CMVTOXOPLASMOSISToxoplasma gondiiCausa mas comn de dficit focal del SNCCefalea, confusin, dficits focales (69%).CD4 < 50 cels/mcLTAC: lesiones mltiples en anillo. Tratamiento emprico en pacientes con VIH y serologa (+) para Toxoplasma, que presenten mltiples lesiones intracraneales en anillo.

Tx: Pirimetamina + sulfadiacina + leucovorin 6 semanas. PROFILAXISTOXOPLASMOSISCuadro tpico: Paciente HIV+Confusin, cefalea y hemiparesia TAC: lesiones mltiples en anillo.

TOXOPLASMOSISCANDIDIASIS MUCOCUTNEACandida albicans

Candidiasis esofgica: definitoria SIDADisfagiaEndoscopaTx: Fluconazol 14-21 das.

TRASTORNOS ENTRICOSGERMENCuadro clnicoTXDuracinSalmonelosisBacteremia Definitoria de SIDATres cuadros: Gastroenteritis, cuadro diarreico severo y septicemia Ciprofloxacino 4-6 semanasInfeccin por Campylobacter

CampilobacterjejuniiDiarrea, bacteremia. Celulitis, osteomielitis, sntomas reumatolgicosCiprofloxacino 7 dasShigelosisFiebre, diarrea aguda, sanguinolenta. FluoroquinolonaTMP/SMZ7 das CryptosporidiosisCD4> 180 autolimitadaCD4< 140 persistenteDiarrea, distensin, anorexia, fiebre, malabsorcin, alteraciones biliares. Paromomycina IsosporidiosisDiarrea profusa, dolor abdominal, mala absorcin. TMP/SMZ10 dasMicrosporidiasisAlteraciones entricas y biliaresAlbendazol?49NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIHSarcoma de Kaposi

Tumor de origen incierto

Neoplasia mas comn VIH

Homosexuales

Fuerte asociacin con VH-8. Seroconversin precede a la aparicin del Sarcoma.

Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.

Piel, pulmones, tracto GI. Radio y quimioterapia

Terapia A-R-V reduccin de incidencia.

LINFOMA NO HODGKIN 200 veces ms comn en pacientes VIH Origen de cels. BSntomas B: fiebre, diaforesis nocturna, prdida de peso. Linfadenopatas + SNC/MO/ hgado/ GIQuimioterapiaDefinitoria de SIDA. NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIHLINFOMA DEL SNC

1000 veces ms frecuente en VIH que en pacientes sanos. Estadios avanzados: CD4