HISTORIA CLINICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellido : Andrea T.V.

Edad : 18 años

Fecha de Nacimiento : Lima - Miraflores – Lima.

Lugar de Nacimiento : 31/08/1996.

Estado Civil : Soltera

Grado de Instrucción : Secundaria

Entrevistador : Edward Villanueva Guevara

Fecha de Evaluación : 10/05/2015

Psicólogo Supervisor : LIC. Miriam Rodriguez V.

II. OBSERVACION DE LA PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

Persona de contextura delgada, estatura promedio (1.60 cm aproximadamente), cabello castaño, ojos marrones oscuros tez trigueña, rostro acorde a la proporción de su cuerpo. Asimismo, aparenta su edad cronológica. Viste acorde a la estación, presenta aseo y cuidado personal adecuado.

La evaluada en el trascurso de la entrevista se recostaba en el espaldar de la silla al momento de sentarse. En ocasiones, evidenciaba un constante movimiento de las manos, sosteniendo un pequeño papel el cual doblaba y desdoblaba durante toda la entrevista.

Su lenguaje es fluido. Se mostró colaboradora ante las preguntas, no presentó pausas o tiempos extensos para contestar.

III. MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinación de los síntomas principales y secundarios

La evaluada manifiesta que le dificulta la interacción con las demás personas y que tiene pocos amigos. Además, menciona: “no es que no pueda iniciar una conversación simplemente no me importa si me hablan o no; siempre tuve el mismo comportamiento cuando me enfrentaba a lugares nuevos” .Asimismo, refiere que su familia nunca fue afectuosa, unida, y no compartían momentos juntos .También menciona que cada miembro de la familia está preocupado

por sus propios problemas, y que rara vez comen en la mesa juntos debido a que cada uno come en su cuarto.

Esto ocurre aproximadamente entre ninguna a una vez por semana, en cuanto a la intensidad menciona: “no siempre es igual depende de la cantidad de gente con tenga que hablar por primera vez y solo lo hago cuando tengo la necesidad de hablar porque necesito algo; sucede desde que tengo memoria”.

La paciente, cuando desea iniciar una conversación con alguien que no conoce, cree que se va ser rechazada e ignorada.

Luego, iniciada la conversación, emocionalmente se muestra ansiosa, mueve las piernas, coge un objeto y no deja de manipularlo hasta que llega a sentirse tranquila. Piensa que la están observando y van a notar que está nerviosa, ansiosa y/o temerosa.

Al término de una conversación, la evaluada se preocupa por lo que puedan estar pensando de ella.

Sin embargo, para poder iniciar una conversación, se convence la gran mayoría de veces que nadie puede ver lo que está pensando ,ni lo nerviosa que se siente debido a que es consciente que eso solo ocurre en su mente.

2. Desarrollo cronológico de los síntomas

La evaluada reconoce que este problema se ha ido aliviando con el tiempo ya que fue tomando conciencia que esos pensamientos, que solo están en su cabeza y no es real.

A la edad de 9 años, cuando cursaba el tercer grado de primaria, la evaluada refiere que comenzó a sentir dificultad para relacionarse con muchos de sus compañeros y que solo estaba en grupos pequeños de dos o tres amigos. Asimismo, su familia no la motivaba en aquellas conductas positivas ya que, si tenía buenas notas, no había ningún tipo de elogios y cuando cometía un error le reprochaban, le gritaban y le hacían sentir que no servía.

A los 11 años menciona sentirse afectada por las continuas agresiones físicas y verbales de su mamá, evitaba hablar en público puesto que se sentía muy nerviosa para hacerlo, creía que sus compañeros la iban a criticar.

A los 13 años, cuando estaba en primero de secundaria, su interacción en el colegio se limitaba a una sola amiga ya que decía sentirse ansiosa e incómoda para entablar una conversación con sus compañeros.

3. Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico recibido anteriormente

A la edad de 10 años sus padres la llevaron a un psicólogo y ello solo duró 3 sesiones. No recuerda por qué acudió.

4. Opinión de la paciente sobre su problema actual

La entrevistada informa:” que le resulta incómodo cada vez que tiene que hablar con una persona o un grupo de personas y /o enfrentarse a situaciones sociales nuevas, puesto que se preocupa por lo que puedan pensar o decir, de ella o que pueda ser rechazada, ignorada”.

5. Metas del tratamiento

Desarrollar habilidades sociales.

Desarrollar la autoconfianza y autonomía.

Mejorar su autoestima y autoconcepto.

IV. HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo Inicial

Su madre quedó embarazada a la edad de 26 años siendo un embarazo deseado ya que la evaluada comenta “fue una buena noticia, habían estado intentando tener un hijo. Anteriormente ella tuvo un aborto espontáneo y debido a ello dejó de trabajar para cuidar más su embarazo.” Llevó un seguimiento, iba al médico para revisar que todo estuviera bien y ahí le indicaban las precauciones que debía tener sobre su alimentación para evitar complicaciones. Fue un embarazo intrauterino o normal. Llevaba una buena alimentación, incluso tenía suplementos alimenticios de vitaminas y ácido fólico. No tuvo enfermedad alguna durante el embarazo.

2. Desarrollo psicomotor – Lenguaje – Control de esfínteres

Desarrollo psicomotor

- Empezó a gatear a los 8 meses, camino al año dos meses.

Desarrollo del lenguaje

- Dijo su primera palabra a la edad de 1 año y 5 meses aproximadamente.

Edad que comenzó el control de esfínteres anal y vesical

-Vesical al año nueve meses aproximadamente y anal a los 2 años con 6 meses aproximadamente.

3. Conductas inadaptativas en la infancia y en la adolescencia

- Durante la edad de 14 años empezó a presentar problemas en la alimentación dejando de comer las comidas principales o comiendo muy poco y muy tarde.

4. Actitudes de la familia frente al niño

a. Actitud del padre

- Pasaba gran tiempo en el trabajo. Al llegar a casa se mostraba afectuoso pero con una preocupación más acentuada en su hermano.

b. Actitud de la madre

- Solía criticar a la paciente desde su niñez, no tenía un empleo pero salía por las noches a fiestas o en casa estaba todo el tiempo conectado a internet utilizando las redes sociales. En el aspecto social sí presentó problemas para adaptarse, no hacía muchos amigos.

-

5. Educación y actitudes religiosas

- Inició la eduación inicial a la edad de cinco años, no hubo incidentes en el primer día y fue acompañada por su madre. A los seis años inició la educación primaria, no tenía un curso preferido en particular, pero reconoce que no le gustaba el curso de Matemática. No comentaba sus ideas o inquietudes ni a sus profesores, amigos o padres; estos últimos debido al poco tiempo que pasaba con ellos y en cuanto a su hermano, no tenía una buena relación con él. En cuanto a sus profesores, solían felicitarla con respecto a algunas tareas pero ella sentía que eran condescendientes y no los tomaba en serio. Tenía una amiga durante primero de secundaria pero fue esta quien dio la iniciativa en el colegio para entablar una amistad, sentándose a su lado y hablándole. Encontraba mucha dificultad en acercarse a alguien de su clase por lo que prefería pensar que no era necesario. Fuera de clases, iba a su casa y leía libros o salía a jugar sola en el parque de la residencial donde vive. En el aspecto religioso, se identifica con el cristianismo.

6. Historia de trabajo.

- Tuvo su primer trabajo en Septiembre del 2014 a los 18 años de edad con motivo de tener sus propias ganancias para comprar maquillaje y alimento para sus mascotas. Su familia la dejó tomar su decisión sin mayores críticas. No tenía mucho contacto con sus jefes al igual que los demás empleados. Era cordial con el resto de sus compañeros de trabajo al igual que lo eran ellos. Si ella tenía dudas, sus compañeros la guiaban en cuanto a las funciones que tenía que desempeñar.

7. Historia Psicosexual

La primera información sobre sexualidad fue en el colegio con un video educativo durante primero de secundaria. A los 12 años tuvo su primera menstruación, estaba en el colegio y al ya estar informada sobre el tema no hubo mayor exaltación. Tuvo su primera relación sexual a los 15 años. La evaluada califica a la situación como incómoda debido a que fue con un amigo de la infancia.

Desde los 16 años empezó a salir con chicos, estableció relaciones sentimentales. En total ha tenido 2 enamorados hasta la fecha. Con el primero estuvo hasta 2 años y con el segundo solo 4 meses. Ambos fueron significativos para ella. Los quería en su momento pero había complicaciones en cuánto a la afinidad. Siempre usaba protección al tener relaciones sexuales con ellos.

Actualmente no tiene ninguna relación sentimental.

V. RELACIONES INTERPERSONALES

La entrevistada refiere tener más amigas que amigos y se lleva bien con ellas. Además, menciona que la gran mayoría de los hombres con quienes entablaba una amistad implica un romance.

VI. ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

- A la evaluada se le diagnosticó asma a muy temprana edad.

VII. HISTORIA FAMILIAR

PADRE

Nombre : Cesar T.L.

Edad : 50

Ocupación : Abogado

Instrucción: Superior

Características Personales:

- Una persona tranquila al momento de discutir, sin embargo no reconoce sus errores.

Relación con el paciente:

- La evaluada califica a la relación como ‘normal’ debido a que en el poco tiempo que pasan juntos mantienen un buen trato.

MADRE

Nombre : Martha V.D.

Edad : 35

Ocupación: Gestora Cultural

Instrucción: Superior

Características personales:

- Inmadura, piensa en sus prioridades por sobre la de los demás. Si bien es impulsiva, tiende a reconocer su error.

Relación con la paciente:

- La paciente manifiesta que su madre tiene actitud crítica de las decisiones que ella pueda tomar. Además, de la poca confianza que le tiene al desarrollo de sus capacidades intelectuales. A pesar de los conflictos que puedan llegar a tener, hace tres meses están tratando de mejorar su relación.

RELACIÓN ENTRE LOS PADRES

- La evaluada menciona que solían discutir mucho pero ahora tratan de mantener un mejor trato. Hacían comentarios negativos frente a ella y su hermano, tanto la madre sobre su padre y el padre sobre su madre.

HERMANO

Nombre : Cesar T.V.

Edad : 14 años

Estado Civil: Soltero

Ocupación : Estudiante

Instrucción : Secundaria Incompleta

Características personales:

- Es obsesivo, se obsesiona con pequeñas cosas como hábitos que él siente que necesita hacer. Se le diagnosticó Síndrome de asperger.

Relación con el paciente:

- Es distante, discuten mucho por cosas que no son serias como obligaciones y deberes del hogar.

VIII. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA

- El hermano de su padre le fue diagnosticado esquizofrenia a los 13 años.

- Su prima-hermana de parte de madre fue diagnosticada con esquizofrenia a los 19 años.