caso clínico: tratamiento con osteotomos como alternativa ... · presentaciÓn del caso se ilustra...

PRESENTACIÓN DEL CASOSe ilustra la utilización deosteotomos, para la coloca-ción de implantes intraóse-os, en una paciente desden-tada total superior, con laapófisis alveolar maxilarmuy estrecha que, por edady motivos psicológicos,rechaza la toma y coloca-ción de injertos óseos enbloque.

FICHA CLÍNICA• Mujer de 80 años de

edad, sin historia médicade relevancia, con buenasalud general.

• Portadora de prótesisfija, de toda la arcadasuperior. Acude a nuestraconsulta por presentargran movilidad de su pró-tesis, cuyos pilares, insufi-cientes en número, sufrenenfermedad periodontalavanzada.

ORTOPANTOMOGRAFÍAPREVIA(Figura 1)La Ortopantomografíamuestra la vulneración dela “Ley de Ante” y el malestado de los pilares rema-nentes.

La altura del procesoalveolar, aunque borroso,

parece adecuado para lacolocación de implantesosteointegrados.

Se comienza el trata-miento con la extracción detodas las piezas remanentesdel maxilar y la colocaciónde una completa superioren inmediata.

El propósito es esperar ala epitelización completadel reborde residual, paraque las cabezas de losimplantes puedan sercubiertas por los colgajossin disminuir la altura delvestíbulo.

REBORDE RESIDUALTRAS LAS EXTRACCIONES(Figura 2)Mientras se espera lacicatrización postextrac-ción de los alveolos,durante unas seis sema-

Dr. Javier Bergareche RuizDOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA

MÉDICO ESTOMATÓLOGO

CIRUJANO ORAL Y MAXILOFACIA

Dra. María José Orbe GómezMÉDICO ESTOMATÓLOGO

Dra. Cristina Rodríguez Pérez-MossoODONTÓLOGO

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Caso clínico:tratamiento con osteotomos

como alternativa a los injertosóseos en crestas estrechas

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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nas, se realiza el estudio image-nológico mediante <<<Dentas-can, con la ayuda de una férularadiográfica (réplica acrílicatransparente de la completaprovisional, con marcasradiopacas).

FÉRULA RADIOGRÁFICA(Réplica de la prótesis inme-diata superior)(Figura 3)Se practican cuatro perfora-ciones en las posiciones ide-ales de los cuatro futurosimplantes que han de servirde soporte a una barra ator-nillada, para una sobreden-tadura superior.

LAS MARCAS RADIOPACAS(Figura 4)Las marcas radiopacas, situadasen la férula radiográfica, apare-cen en la imagen del Dentascan,siendo procesadas por el softwa-re Betiescan, de manera que nos

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Figura 4

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sirvan de guía para explorar el huesoresidual de la cresta maxilar, a esosniveles.

EXPLORACIÓN IMAGENOLÓGICA(Figura 5)Vemos una cresta de altura sufi-ciente para fijaciones de 13-15 mmde longitud, pero el grosor buco-palatino, según los lugares y altu-ra, oscilan entre 2,5 mm. y 4,0mm, claramente insuficienteincluso para implantes de secciónreducida.

SELECCIÓN DELIMPLANTE(Figura 6)Seleccionamos losimplantes Prodigy, deBiohorizons, conhexágono interno yrecubrimiento de RBTo HA, de 3,5 mm. dediámetro.

SUPERPOSICIÓNDE UN IMPLANTESIMULADO(Figura 7)Se constata el insufi-ciente volumen óseopara ubicar una fijación

implantológica de reducida sección(Fijación Prodigy de 3,5 x 12 mm).

FÉRULA QUIRURGICA(Figura 8)

• Empleamos una férula quirúrgica,utilizada también como férula radio-gráfica (réplica acrílica transparente dela completa en inmediata), donde, pre-viamente, practicamos cuatro orificioscorrespondientes a los lugares seleccio-nados para marcar la mucosa, puncio-nándola con una sonda, a través dedichos orificios.

MARCAS EN LA FIBROMUCOSA CRESTAL(Figura 9)Las punciones sangrantes, en lamucosa, nos orientan sobre la con-siguiente colocación de las cuatrofijaciones implantarias.

INCISIÓN SUPRACRESTAL(Figura 10)Optamos por la incisión supracres-tal, “de 6 a 6”, ligeramente despla-zada hacia palatino para, posterior-mente, cubrir completamente lostornillos de cierre con el colgajo deespesor total.

DESCARGAS DISTALES(Figura 11)

• En los extremos distales de laincisión, practicamos sendas des-cargas vestibulares.

• Es importante profundizar fir-memente, hasta el hueso de la cres-ta subyacente, que incluya elperiostio, con el fin de conseguirun levantamiento de la fibromuco-sa, de espesor total, sin rasgaduras.

LEVANTAMIENTO DEL COLGAJOVESTIBULAR(Figura 12)

• Comenzamos a levantar un

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Figura 9 Figura 11Figura 10

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colgajo mucoperióstico, por uno delos extremos de la incisión, emple-ando un periostótomo adecuado.

• Frecuentemente, las fibrascolágenas de la cicatrización de losalveolos postextracción, se unenfirmemente al periostio del colga-jo, siendo rebeldes a la disecciónroma.

INCISIÓN MEDIALDE DESCARGA(Figura 13)

• Para favorecer la disección delcolgajo, muy rico en fibras coláge-nas, firmemente adheridas a lacresta residual, practicamos unaincisión de descarga a nivel de lalínea media.

DISECCIÓN ROMA DE ELEVACIÓN(Figura 14)

• A partir de la incisión verticalmedial, se hace más fácil la elevacióndel colgajo de espesor total, firmementeadherido a la cresta.

DESCUBRIMIENTO TOTALDEL PROCESO ALVEOLAR MAXILAR(Figuras 15 y 16)Una vez superado el despegamiento lacresta ósea alveolar, la elevación totaldel colgajo es más fácil de realizar, sinmortificar el tejido.

SISTEMA UTILIZADO(Figura 17)Como ya se indicó, practicamos la prepa-ración con el Sistema Prodigy de Biohori-zons, por considerarlo fiable y manejable.

FRESADO N.º 1(Figura 18)

Figura 13Figura 12

Figura 15

Figura 17Figura 16

Figura 14

Figura 18


• Sirviéndonos de la féru-la quirúrgica, marcamoscon azul de metileno loscuatro lugares predetermi-nados para los implantes.

• Comenzamos la prepa-ración correspondiente alprimer lugar, con fresa deØ 2 mm.

FRESADO N.º 2(Figura 19)De igual forma, perforamoscon fresa helicoidal de 2mm de diámetro el puntomarcado para el segundolugar seleccionado, con

abundante irrigación, hastala profundidad predetermi-nada de 12 mm.

FRESADO N.º 3(Figura 20)

• Se recomienda perforaren una dirección tal que lapreparación de 2 mm de diá-metro quede equidistanteentre las corticales bucal ypalatina, manteniendo, si esposible, una dirección favora-ble para la barra protética.

FRESADO N.º 4(Figura 21)Terminamos de prepararcon instrumentos rotato-rios el cuarto lugar prede-terminado, con una pro-fundidad de 12 mm y uncalibre de 2 mm.

PARALELISMO Y DIRECCIÓN(Figura 22)Antes de utilizar los osteo-tomos, con los que termi-naremos la preparación, secomprueba la direcciónfutura de los implantesmediante los indicadoresde dirección.

TIPOS DE OSTEOTOMOS(Figura 23)• Osteotomos de Summersde elevación y compacta-ción (terminados en super-ficie cóncava)

• Osteotomos de expan-sión o dilatación (termina-dos en punta)

ELECCIÓN DEL JUEGO DEOSTEOTOMOS(Figura 24)Como se necesita dilatar lasperforaciones iniciales deØ 2 mm., sin perder caudalóseo, se decide utilizar eljuego de osteotomos deefecto expansor, termina-dos en punta.

SECUENCIA PROGRESIVA DELOS OSTEOTOMOS DEEXPANSIÓN(Figura 25)

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PREPARACIÓN N.º 1(Figura 26)

• Por orden, se van expandiendoprogresivamente las preparacioneshasta el calibre máximo de Ø 3mm.

• Los osteotomos se introducenhasta la profundidad preparada porlas fresas helicoidales de Ø 2 mm.

PREPARACIÓN N.º 2(Figura 27)La introducción progresiva de lososteotomos de diámetro creciente,se realiza mediante presión de clava-do y ligeros movimientos giratoriosde muñeca.

PREPARACIÓN N.º 3(Figura 28)

• Las maniobras de dilatación sellevarán a cabo lentamente para evi-tar fracturas indeseadas.

• Una vez conseguida la dilata-ción de Ø 3 mm., se mantendrá el

osteotomo, sin retirar, durante unosminutos, para evitar el colapsoinmediato a la expansión.

PREPARACIÓN N.º 4(Figura 29)Por fin, las preparaciones óseasestán listas para recibir las fijacionesde los implantes.

ELECCIÓN DEL IMPLANTE(Figura 30)Utilizamos el “3inOne” de 3,5 x 12mm del Sistema Prodigy, por sus bue-nos resultados clínicos y su facilidadde manejo.

INSERCIÓNDE LAS FIJACIONES(Figura 31)

• A continuación, se insertan lasfijaciones de los implantes en cadauna de las cuatro preparaciones.

• A veces, es conveniente introdu-cirlas manualmente.

• Si se produjese alguna fracturade la cortical externa, se rellena todael área con hueso autólogo particula-do que cubriremos con una membra-na sujeta con chinchetas.

LAS CUATRO FIJACIONESCON SUS PORTAIMPLANTES(Figura 32)

• Los portaimplantes dorados, quevienen incluidos con la fijación y eltornillo de cierre, pueden utilizarse,más adelante, indistintamente, comocofia de impresión y/o pilar tallable.

ESTADO FINAL DE LAS FIJACIONES CONRESPECTOA LA CRESTA ÓSEAS(Figura 33)

• Las cabezas de las fijaciones seubican al mismo nivel que la cres-ta ósea.

• Los tornillos de cierre obturanperfectamente el hexágono internode las cabezas de las fijaciones,impidiendo la introducción de teji-dos blandos durante el periodo decicatrización.

SUTURA DE LOS COLGAJOS(Figura 34)Puntos estratégicos de colchonerovertical, complementados con pun-tos sueltos directos de seda trenza-da de 3-0, para el cierre completode los colgajos.

ORTOPANTOMOGRAFÍA DE LOSIMPLANTES COLOCADOS(Figura 35)

ELECCIÓN DE LOS ADITAMENTOSPROTÉTICOS(Figura 36)Se hace uso de los abutment de Ø 3.5y de los cilindros de oro correspon-

Figura 23

Figura 25

Figura 24


diente, para barra de sobre-dentadura.

COLOCACIÓN DEL ABUTMENT(Figura 37)

• Tras el periodo de cica-

trización, en la segundacirugía, colocamos los pila-res, que sobresalgan unos 2mm. del epitelio gingival.

• Sobre ellos, cubiertospor los capuchones de cica-

trización, se acondiciona lacompleta inmediata provi-sional.

FERULIZACIÓN DE LASCOFIAS DE TRANSFERENCIA

PARA IMPRESIONES CONCUBETA CUBIERTA(Figura 38)

• Se ferulizan las cofiasde transferencia cuadradasmediante resina autopoli-merizable “Dura-Lay”.

• Antes de aplicar lacubeta, fenestrada, con lasilicona, se inyecta unaporción de ésta, entre lospilares, con una jeringapara silicona.

IMPRESIONES DE SILICONA(Figura 39)

• La cubeta fenestrada,permite el paso de lostornillos de laboratoriopara poderlos destorni-llar de los pilares clíni-cos, primero, y atornillar-los a las réplicas,después, para los trabajosde laboratorio.

CONFECCIÓN DE LA BARRAPARA SOBREDENTADURA(Figura 40)Sobre los abutment, seatornillan los cilindros deoro mecanizados, conmanguito calcinable, quevan colados sobre laestructura de la barra.

En los extremos dista-les de la barra, se colocansendos anillos de fricciónpara la retención de lasobredentadura.

BARRA COLOCADAEN BOCA Y DORSODE LA SOBREDENTADURA(Figura 41)• En boca, se observa lasimetría del conjuntoatornillado.

• La equilibrada dispo-sición de los pilares indi-can que se han seguidocriterios de implantologíaprotéticamente guiada.

• La barra Precilineque feruliza los pilares,posee tres tramos inter-medios para caballitosPreciline de camisarecambiable y anillos de

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fricción en los extremoslibres para ataches Eras.

COLOCACIÓNDE LA SOBREDENTADURA(Figura 42)

• La sobredentaduraofrece soporte al labio atró-fico mejorando el aspectoestético de la paciente.

Figura 30 Figura 31

Figura 32Figura 33

Figura 34

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Figura 39 Figura 40

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