caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · caso clínico interactivo. hombre de 51 años...
TRANSCRIPT
![Page 1: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/1.jpg)
Núria Fernández Hidalgo. Hospital Vall d‘Hebrón
Oriol Gasch. Hospital Parc Taulí
Yolanda Meije. Hospital de Barcelona
Caso clínico interactivo
![Page 2: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/2.jpg)
Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses
Antecedentes
1995 EAo severa (Calcificación perivalvular) BAVcJunio 2011 Recambio valvular. Bioprótesis + MCP
13/12/2011
Le 3.26x109/L (Ne 72%) Hb 112 g/L, VCM 77 fL Plaq 48x109/L AST 412 U/L, ALT 389 U/L, PA 779 U/L, GGT 460 U/L, Bil2.5 mg/dL, Alb 28.4 g/L Urea 46.1 mg/dL, Cr 0.85 mg/dL
Hemocultivos negativos
Análisis
![Page 3: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/3.jpg)
TC tóraco-abdominal (9/12)Hepatomegalia homogenea y esplenomegalia con dos infartos periféricos.No adenopatías ni líquido libre
Pruebas de imagen
![Page 4: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/4.jpg)
Evolución (I)
36
37
38
39
13-12 15-12 17-12 19-12 21-12 23-12 25-12 27-12 29-12 31-12 2-1 4-1
Temperatura
HC
HC
HC
ETT
VAN+GEN+ CEP
![Page 5: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/5.jpg)
TC tóraco-abdominal (9/12)Hepatomegalia homogenea y esplenomegalia con dos infartos periféricos.No adenopatías ni líquido libre
Ecocardiograma transesosfágico (14/12)Vegetación en la prótesis Ao. EAo moderada, IAo leve.
Pruebas de imagen
![Page 6: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/6.jpg)
Diagnóstico diferencial y actitud terapéutica
1.- Endocarditis con hemocultivos negativos
2.- Pancitopenia
3.- Hepatitis colostásica
• Fiebre Q
• Micobacterias
• HACEK
• Linfoma
•Tropheryma whipplei
• Brucella spp.
• Bartonella spp.
• Mycoplasma spp.
• Legionella spp.
Serología Coxiella spp.Fase II + (1/640)
![Page 7: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/7.jpg)
Diagnóstico diferencial y actitud terapéutica
1.- Endocarditis con hemocultivos negativos
2.- Pancitopenia
3.- Hepatitis colostásica
• Fiebre Q
• Micobacterias
• HACEK
• Linfoma
•Tropheryma whipplei
Serología Coxiella spp.Fase II + (1/640)
Cultivos para micobacterias y QTF
Biopsia médula ósea
Biopsia hepática
Ciprofloxacino + doxiciclina
![Page 8: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/8.jpg)
Evolución (II)
36
37
38
39
13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
TemperaturaPlaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
ETE
PPD
QTF
BK esputo
BMO
VAN+GEN+ CEP
![Page 9: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/9.jpg)
Evolución (II)
36
37
38
39
13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
TemperaturaPlaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
ETE
BK esputo
VAN+GEN+ CEP
![Page 10: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/10.jpg)
Biopsia de médula ósea
• MO hipercelular
• Microgranulomas no necrotitzantes
• Histiocitos con hematies en su interior
• No evidencia de proceso linfoproliferativo
• No se observan microorganismos
• Tinción por micobacterias negativas
![Page 11: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/11.jpg)
Biopsia hepática
• Espacios porta con infiltrado inflamatorio polimorfo
• Granulomas mal definidos, no necrotitzantes
• Eritrofagocitosis por las cels de Kupffer
• Hemopoiesis extramedular
• Tinción micobacterias negativa
![Page 12: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/12.jpg)
Síndrome hemofagocítico
• Primera descripción en 1952.
• Reacción inflamatoria exagerada que provoca destrucción tisular con participación de macrófagos, NK y/o LT
NKLT - Mfa
Hemofagocitosis
IFγ, TNFα, IL Daño tisular
fiebreadenopatías
síntomas NRLHepato-esplenomegalia
Rash cutáneoSDRA
pancitopenia Ferritina
función hepáticaSIADH
MfaMfa
Mfa
![Page 13: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/13.jpg)
¿Cuál es la etiología más frecuente?
Coxiella spp.
Virus Epstein-BarrNeoplasias
Micobacterias
![Page 14: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/14.jpg)
Síndrome hemofagocítico
• Primera descripción en 1952.
• Reacción inflamatoria exagerada que provoca destrucción tisular con participación de macrófagos, NK y/o LT
NKLT - Mfa
Hemofagocitosis
IFγ, TNFα, IL Daño tisular
fiebreadenopatías
síntomas NRLHepato-esplenomegalia
Rash cutáneoSDRA
pancitopenia Ferritina
función hepáticaSIADH
MfaMfa
Mfa
• Primaria (familiar)• Secundaria
Enfermedades reumaticas, EII, Kawasaki, vasculitisInfecciones
Virus (VEB, CMV, VIH…)HongosBacterias (FiebreQ, mycoplasma Micobacterias...)Parásitos
Neoplasia hematológica
![Page 15: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/15.jpg)
¿Cuál es la etiología más frecuente?
Coxiella spp.
Virus Epstein-BarrNeoplasias
Micobacterias
![Page 16: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/16.jpg)
Evolución (III)
36
37
38
39
13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro
Infiltrados bilaterales. OD: Hemorragia alveolar
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
BK esputo
QTF
Doxiciclina+INH+ETB+MOX
Granulomas
ETE
VAN+GEN+ CEP
![Page 17: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/17.jpg)
Evolución (III)
36
37
38
39
13-12 15-12 17-12 19-12 21-12 23-12 25-12 27-12 29-12 31-12 2-1 4-1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro Doxiciclina+INH+ETB+MOX
BH
VAN+GEN+ CEP
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
BK esputo
HCmicobact
Granulomas
ETE
![Page 18: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/18.jpg)
¿Cómo procediríais?
Immunosupresión
Modificar antibióticosContinuar igual
Cirugía valvular
![Page 19: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/19.jpg)
¿Cómo procediríais?
Immunosupresión
Modificar antibióticosContinuar igual
Cirugía valvular
![Page 20: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/20.jpg)
Evolución (III)
36
37
38
39
13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro Doxiciclina+INH+ETB+MOX
EtopósidoCiclosporina ADexametasona
Immunoglobulinas
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
BK esputo
ETT
HCmicobact
Granulomas
Mic
robi
olog
íain
form
a
VAN+GEN+ CEP
![Page 21: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/21.jpg)
¿Cuál fue el diagnóstico microbiológico?
Coxiella burnetii
Mycobacterium tuberculosis
Leishmania donovani
Mycobacterium chimaera
![Page 22: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/22.jpg)
• Esputo (19/12)
• HC (20/12)
• HC (27/12)
• Bx MO (20/12)
Resultados Microbiología CSPTaulí
Crecimiento de M. intracellulareIdentificación molecular
(Genotype CM/ID)
Antibiograma
Mycobacterium chimaera
![Page 23: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/23.jpg)
¿Cuál fue el diagnóstico microbiológico?
Coxiella burnetii
Mycobacterium tuberculosis
Leishmania donovani
Mycobacterium chimaera
![Page 24: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/24.jpg)
Evolución (IV)
36
37
38
39
13/12 15/12 17/12 19/12 21/12 23/12 25/12 27/12 29/12 31/12 2/1 4/1
Temperatura
Ingreso en UCI+ IOT
Plaquetas Hematies
Doxiciclina+cipro Doxiciclina+INH+ETB+MOX
EtopósidoCiclosporina ADexametasona
Immunoglobulinas
BH
HC
HC
HC
HCmicobact
BMO
PPD
QTF
RIF+ETB+CLA+AKZ
BK esputo
HCmicobact
ETE
Granulomas
VAN+GEN* CEP
![Page 25: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/25.jpg)
Evolución (V)
Etopósido + Ciclosporina A + Dexametasona
RIF+ETB+CLA+AKZ RIF+ETB+CLA
Etopósido + Dexa ↓
Normalización de las 3 series
![Page 26: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/26.jpg)
Evolución (V)
Etopósido + Ciclosporina A + Dexametasona
RIF+ETB+CLA+AKZ RIF+ETB+CLA
Etopósido + Dexa ↓
Normalización 3 series
!Isquemia aguda EII
HCmicobact
AngioTC
Embolectomía transfemoral I
Trombo
![Page 27: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/27.jpg)
Evolución (VI)
Etopósido + Ciclosporina A + Dexametasona
RIF+ETB+CLA+AKZ RIF+ETB+CLA+AKZRIF+ETB+CLA
Traslado a HVH
Etopósido + Dexa ↓
Normalización 3 series
ETT
!Isquemia aguda EII
HCmicobact
AngioTC
Embolectomía transfemoral I
Trombo
![Page 28: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/28.jpg)
Feb-2012 Sustitución bioprótesis Bentallmarcapasos endocaviario epicárdico (2o recambio)
Ene 2013 Re-intervención por dehiscencia. Se implanta homoinjerto
Ago 2013 AIT. ETE: recidiva de endocarditis sobre prótesis biológica aórtica (2o episodio, 3r recambio).
Rifabutina, claritromicina, etambutol, moxifloxacina, amikacina interferón-γ
Oct 2014 Stop interferón-γOct 2015 Stop antibióticos
Sep 2016 Recambio generador por agotamiento
Evolución (VII)
![Page 29: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/29.jpg)
Nov 2016 Exudado de la herida. Cultivos y PCR 16S negativos PET-TC. Captación del generador sin captación anómala en el homoinjerto ni resto del cuerpo
Implantación MCP por vía subclavia y retirada del epicárdico
Evolución (VIII)
![Page 30: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/30.jpg)
Ene 2017 Exudado: Cultivo crece M chimaera(3er episodio)
ETE fuga intraprotésica moderada, vegetación sin cambios MCP: Pequeña imagen sugestiva de fibrina
Hemocultivos negativos
Se inicia tratamiento: rifabutina+ moxifloxacina+ azitromicina
Extracción de cables del MCP epicárdico antiguo
Evolución (VIII)
![Page 31: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/31.jpg)
Jun 2017 Exudado heridaPET-TC
Ago 2017 Nueva limpieza quirúrgica: exéresis de piel y alambresCultivos (x7) negativos (26/9/2017)Todavía lleva tratamiento antibiótico
Evolución (IX)
![Page 32: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/32.jpg)
¿Cómo se infectó?
Ambiente del quirófano
La válvula cardíaca ya venía infectada
Unidades calor-frío durante la cirugía cardíaca
Infección en la comuniad
![Page 33: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/33.jpg)
¿Cómo se infectó?
Ambiente del quirófano
La válvula cardíaca ya veía infectada
Unidades calor-frío durante la cirugía cardíaca
Infección en la comuniad
![Page 34: Caso clínico interactivo · 2017. 10. 2. · Caso clínico interactivo. Hombre de 51 años consulta por dolor abdominal, sd. tóxico y sudoración nocturna de 3 meses Antecedentes](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051804/5ff00796eb45cf40ef6f5ca2/html5/thumbnails/34.jpg)
¿Es el 1er caso de endocarditis por M chimaera diagnosticado en España ?
¿Ha habido otros casos?
¿Está relacionado con el brote internacional?
Las respuestas en las comunicación oral de la Dra Meije.
Otras preguntas a responder…