caso clínico - comunidad de madrid
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Caso ClínicoNiño con fiebre y tos
persistente
Antonio Salcedo Posadas
Sección Neumología Pediátrica
Hospital Gregorio Marañón
Madrid
Varón de 5 10/12 años que consulta en el servicio de Urgencias por cuadro febril de 3 días de evolución acompañado de tos persistente, astenia y anorexia. Es diagnosticado de broncoespasmo y “síndrome constitucional” recibiendo tratamiento con broncodilatadores de acción corta.
Motivo de Consulta
Antecedentes• Antecedentes familiares
– Tío materno afecto de linfoma de Burkitt.
• Antecedentes personales– Procesos respiratorios de repetición
acompañados de broncoespasmo durante los dos primeros años de vida. Neumonía-atelectasia a los 18 meses.
– Amigdalectomizado, adenoidectomizado y drenajes timpánicos por otitis serosa a los 3 años.
– Curva ponderal lenta.
• Procesos respiratorios de repetición acompañados de broncoespasmo durante los dos primeros años de vida. Prueba del sudor negativa en hospital comarcal.
• Permanece asintomático hasta cinco meses antes de la consulta en el Servicio de Urgencias en que presenta diversos episodios febriles intermitentes acompañados de tos y sibilancias.
• Peso en límites bajos de la normalidad.
Historia clínica evolutiva
• Peso (P3) Talla (P25) tª - 38.7ªC TA: 11/6• FC- 142 lpm FR- 50 rpm Sat O2: 86%• REG. Impresiona de enfermedad moderada.• Palidez de piel y mucosas. • Tórax normoconfigurado. Polipnea. Tiraje sub e
intercostal moderado. AC: tonos puros y rítmicos; no soplos. AP: hipoventilación alveolar generalizada con alguna sibilancia aislada.
• Abdomen blando, depresible, ligeramente distendido; no se palpan masas ni organomegalias.
• Resto normal.
Exploración física
Con estos datos, ¿cuál sería el diagnóstico clínico más
apropiado?
• Crisis asmática.• Infección respiratoria de vías bajas.• Obstrucción de vías respiratorias
altas.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Cetoacidosis diabética.
• Es diagnosticado de crisis de broncoespasmo recibiendo
tratamiento con broncodilatadores de acción corta y
corticoide oral sin mejoría, por lo que se ingresa para
tratamiento de su afectación respiratoria con
broncodilatadores, corticoides sistémicos y O2 para
mantener saturaciones > 94%.
• Evoluciona desfavorablemente con aumento de las
necesidades de O2 y fiebre alta.
Evolución
¿Cuál sería su primera elección en cuanto a pruebas a hacer o actitud
terapéutica a tomar en este momento?
• Realizar análisis de sangre.
• Pedir radiografía de tórax.
• Pedir gasometría arterial.
• Iniciar tratamiento con corticoides inhalados.
• Iniciar tratamiento con antibióticos.
• Como ya hemos comentado, se ingresa para tratamiento
de su afectación respiratoria con broncodilatadores y O2
evolucionando desfavorablemente con aumento de las
necesidades de O2 y fiebre alta.
• Se objetivan secreciones abundantes de color verde.
• Se decide tratamiento con ampicilina iv.
• Se piden pruebas complementarias.
Evolución
• Hemograma– Leucocitosis (28900/mm3) con desviación
izquierda (85% NT)– Plaquetas: 504000/mm3
– PCR y VSG elevadas • Mantoux negativo• Cultivo de esputo: presencia de H. influenzae
lactamasa positivo, P. aeruginosa y S. aureus
Pruebas Complementarias
Rx tórax
Signos de hiperinsuflación pulmonar. Infiltrados perihiliares peribronquiales y en bases
• Persiste febril. Ya no precisa O2 para mantener saturaciones adecuadas.
• Debido a la persistencia de la hipoxemia, fiebre elevada, observación durante el ingreso de expectoración verdosa, y la presencia de datos analíticos sugestivos de infección bacteriana, se diagnostica de probable infección del tracto respiratorio inferior (ITRI) y se decide cambio de antibiótico evaluando la clínica y pruebas complementarias realizadas .
Evolución
¿Qué antibiótico elegiría?
• Meropenem.
• Tobramicina.
• Macrólido.
• Ceftazidima.
• Combinación ceftazidima/tobramicina.
En resumen se trata de un paciente de casi 6 años de edad con antecedente de procesos respiratorios de repetición con broncoespasmo asociado, en ocasiones, y neumonía-atelectasia a los 18 meses, que permaneció asintomático desde los 2 a los 5 años y medio en que reinició la sintomatología respiratoria con infecciones recurrentes. En la historia aparece curva ponderal lenta y se realizóuna prueba del sudor en hospital comarcal con resultados negativos.
Durante este último ingreso, los hemocultivos fueron estériles, el Mantoux fue negativo y en el cultivo de esputo se detectaron los gérmenes definidos con anterioridad.
Se decide, tras obtener resultados de detección de gérmenes en esputo, cambio del antibiótico pautado a ceftazidima y tobramicina, con buena evolución clínica y funcional evaluada mediante espirometría basal. Al alta estaba prácticamente asintomático.
Exacerbación respiratoria Post antibioterapia iv
¿Cuál es su diagnóstico?
• Inmunodeficiencia.• Asma con infección sobreañadida.• Fibrosis quística.• Reflujo gastroesofágico con aspiración
recurrente e infecciones secundarias de repetición.
• Cuerpo extraño en vía aérea.
Ante la sospecha de Fibrosis Quística,
¿Cuál es la prueba fundamental para su diagnóstico?
• Estudio genético.
• Conductividad del sudor.
• Detección de cloro en el sudor.
• Diferencia de potencial nasal.
• Estudio de función pancreática.
Pruebas complementarias para el diagnóstico definitivo• Conductividad del sudor: 105 y 98 mmol/L.
• Cloro en sudor: 80 y 78 mEq/L.
• Estudio función pancreática: aumento de grasa en
heces.
• Estudio genético: se detectan dos mutaciones del
gen CFTR.
Fibrosis Quística Genotipo G542X/F508 del
Exacerbación respiratoria
Colonización por P. aeruginosa y S. aureus
Insuficiencia pancreática
Diagnóstico