Caso Clínico – Arritmia Clínica

Cristiano F Pisani

Médico Eletrofisiologista Assistente da Unidade de Arritmia do InCor – HC/FMUSP

Parte 1 – Módulo I – Arritmia Clínica

18/10/2018-11:30-12:30

Caso Clínico

• Com relação ao tratamento no momento, qual a sugestão:

a. Iniciar antiarrítmicos (Classe Ia e III) e manter sem anticoagulação

b. Manter apenas betabloqueador e iniciar anticoagulaçãooral

c. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar anticoagulação oral

d. Manter apenas betabloqueador e não iniciar anticoagulação

e. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar AAS

Caso Clínico

• Com relação ao tratamento no momento, qual a sugestão:

a. Iniciar antiarrítmicos (Classe Ia e III) e manter sem anticoagulação

b. Manter apenas betabloqueador e iniciar anticoagulação oral

c. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar anticoagulação oral

d. Manter apenas betabloqueador e não iniciar anticoagulação

e. Iniciar antiarrítmicos (Ia e III) e iniciar AAS

Caso Clínico

• Qual a sugestão de conduta nesse momento:

a. Manter paciente em FA permanente e controle de resposta ventricular com betabloqueador

b. Programar cardioversão da fibrilação atrial

c. Programar ablação por cateter da fibrilação atrial

d. Programar o implante de marcapasso definitivo

e. Depende do paciente

Caso Clínico

• Qual a sugestão de conduta nesse momento:

a. Manter paciente em FA permanente e controle de resposta ventricular

com betabloqueador

b. Programar cardioversão da fibrilação atrial

c. Programar ablação por cateter da fibrilação atrial

d. Programar o implante de marcapasso definitivo

e. Depende do paciente

Caso Clínico

• Quais são as medidas necessárias para cardioversão elétrica ou química?

a. Cardioversão imediata após administração de heparina e manter anticoagulação com rivaroxabana por somente 4 semanas.

b. Iniciar amiodarona juntamente rivaroxabana para reversão química, uma vez que o paciente já está anticoagulado após a 1º dose de ACO.

c. Cardioverão elétrica após eco Transesofágico e manter anticoagulação por tempo indeterminado

d. Cardioverão elétrica após Eco TE e manter ACO após por 2 semanas

e. Cardioverão elétrica ou química após Eco transtorácico e administração de heparina

Caso Clínico

• Quais são as medidas necessárias para cardioversão elétrica ou

química?

a. Cardioversão imediata após administração de heparina e manter

anticoagulação com rivaroxabana por somente 4 semanas.

b. Iniciar amiodarona juntamente rivaroxabana para reversão química, uma

vez que o paciente já está anticoagulado após a 1º dose de ACO.

c. Cardioverão elétrica após eco Transesofágico e manter anticoagulação por

tempo indeterminado

d. Cardioverão elétrica após Eco TE e manter ACO após por 2 semanas

e. Cardioverão elétrica ou química após Eco transtorácico e administração de

heparina

Caso Clínico

• Qual a conduta a pode ser realizada no momento?

a. Deixar o paciente em FA permanente e anticoagulação oral

b. Iniciar impregnação com amiodarona e programar nova cardioversão elétrica em 24hs

c. Programar ablação de Fibrilação Atrial o mais rápido possível

d. Programar ablação de Fibrilação Atrial eletiva

e. Todas as anteriores

Caso Clínico

• Qual a conduta a pode ser realizada no momento?

a. Deixar o paciente em FA permanente e anticoagulação oral

b. Iniciar impregnação com amiodarona e programar nova cardioversão

elétrica em 24hs

c. Programar ablação de Fibrilação Atrial o mais rápido possível

d. Programar ablação de Fibrilação Atrial eletiva

e. Todas as anteriores

Caso Clínico

Paciente idoso com história de

fibrilação atrial

DM

Dalmo Antonio R. Moreira

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Caso Clínico

Paciente O.R, de 75 anos, masculino, sentiu, enquanto subia

uma ladeira, fraqueza súbita no hemicorpo direito, acompanhada

de intensa palpitação e falta de ar. Interrompeu o esforço e após

cerca de 30 minutos procurou pronto socorro. Ao chegar estava

ainda com palpitação e a fraqueza do corpo havia melhorado.

ISDA: n.d.n

Antecedentes pessoais: hipertenso leve, diabético.

Antecedentes familiares: pais falecidos, causa desconhecida.

Hábitos de vida: parou de fumar há 45 anos; não faz dieta; não

pratica esportes; fazia uso irregular de captopril.

DM

Ao exame físico

Geral: orientado, corado, hidratado, eupnéico, apreensivo.

P.A de 160/80 mmHg; FC 152 bpm; carótidas sem sopros;

tireóide não palpável; jugulares pouco túrgidas, pupilas

normais, fotoreagentes.

Coração: RCI, bulhas normais mas de intensidade

variável, sem sopros.

Pulmões: com discretas creptações em bases.

Abdomem: plano, com fígado no RCD; RHA presentes.

Extremidades: livres, pulsos simétricos, boa perfusão.

S. Nervoso: pouco confuso; reflexos patelar, aquileano e

cubital presentes; discreta diminuição da força motora da

mão direita; sem desvio de rima. DM

Exames Complementares

•Glicemia – 110 mg%

•Hematócrito – 39

•Hemoglobina – 14 g%

•Plaquetas – 200.000

•Na – 145 mEq/L

•K – 4,9 mEq/L

•Uréia – 40 mg%

•Creatinina – 1,1 mg%

•pH – 7,3

•Saturação O2 – 95%

•HCO3 – 24 mEq/l

•PaCO2 – 44 mmHg

•PaO2 – 95 mmHg

•BE – - 1 DM

Eletrocardiograma

25-01-2010DM

Exames Complementares

RX tórax

ECO: AE 44 mm; FE= 55%; Delta D%= 35

Espessura septal= 9 mm; calcificação Mi e

aórtica; disfunção diastólica moderada.DM

Qual a hipótese diagnóstica?

A - Fibrilação atrial taquicárdica,

isquemia cerebral

B - Taquicardia atrial paroxística com

insuficiência cardíaca

C - Flutter atrial com acidente vascular

cerebral hemorrágico

D - Taquicardia sinusal associada

labirintopatia

E - Acidente vascular cerebral

secundário ao esforço físico

excessivo DM

Diagnóstico final

A - Fibrilação atrial taquicárdica, isquemia cerebral

B - Taquicardia atrial paroxística com insuficiência

cardíaca

C - Flutter atrial com acidente vascular cerebral hemorrágico

D - Taquicardia sinusal associada labirintopatia

E - Acidente vascular cerebral secundário

ao esforço físico excessivo

DM

0

10

20

30

Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.

50–59 60–69 70–79 80–89

%

Prevalência da FA

AVC atribuído a FA

Faixa etária (anos)

1/6 de todos os AVCs atribuídos a Fibrilação Atrial

Framingham Study

DM

O risco de ter FA em algum momento da vida é de quase 1 em cada 4 indivíduos

Acidente vascular cerebral causado pela fibrilação atrial

•Pacientes com FA têm 5 vezes mais risco para AVC1

•1 em 6 AVCs ocorrem em pacientes com FA2

•AVC isquêmico associado com FA é tipicamente mais grave do que AVC por outras etiologias3

•O risco de AVC persiste mesmo em pacientes com FA assintomático4

DM

Qual seria a conduta agora?

A - Cardioversão elétrica

B - Cardioversão elétrica precedida de

ECOTE

C - Cardioversão química com propafenona

D - Controle da frequência ventricular

seguida de anticoagulação, cuidados

gerais

E - Cardioversão elétrica precedida de

infusão de heparina

DM

Critérios CHA2DS2-VASc Escore

C Insuficiência cardíaca congestiva/disfunção ventricular esquerda

1

H Hipertensão 1

A Idade 75 anos 2

D Diabetes mellitus 1

S AVC/ataque isquêmico transitório/TE

2

V Doença vascular (infarto do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica)

1

A Idade 65–74 anos 1

Sc Categoria de sexo (isto é, feminino)

1

Avaliação do risco de AVC na FA: CHA2DS2-VASc

*Taxas por 100 pessoas-ano, com base em Olesen JB et al. 2011.

Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67; Olesen JB et al. BMJ 2011;342:124-32.

TE = tromboembolia

Escore total

Taxa* de hospitalização e

morte por AVC/TE em 1 ano

Taxa* de hospitalização e

morte por AVC/TE em 10 anos

0 0,78 0,66

1 2,01 1,45

2 3,71 2,92

3 5,92 4,28

4 9,27 6,46

5 15,26 9,97

6 19,74 12,52

7 21,50 13,96

8 22,38 14,10

9 23,64 15,89

DMCHA2DS2VASc=5

Conduta

A. Cardioversão elétrica

B. Cardioversão elétrica precedida de ECOTE

C. Cardioversão química com propafenona

D. Controle da frequência ventricular, seguida de

anticoagulação, cuidado gerais

E. Cardioversão elétrica precedida de infusão de heparina

DM

Abordagem do paciente com fibrilação atrial

www.esc.org/guidelinesDM

Evolução Clínica

Paciente foi internado permanecendo na UTI por

48 horas. Submeteu-se a TC crânio que não evidenciou

lesões cerebrais, exceto alterações próprias da idade

(alargamento de sulcos e fissuras). Neste período

recebeu atenolol associado a diltiazem (90 mg a cada

12 horas), além de losartan; enoxaparina 60 mg a

cada 12 h; varfarina sódica 5 mg ao dia. Recebeu alta

5 dias depois com INR de 2, assintomático, sem

déficit motor, para acompanhamento ambulatorial.

DM

0

2

4

6

8

AFASAK

58%7–81

SPAF

67%27–85

BAATAF

86%51–96

CAFA

42%-68–80

SPINAF

79%52–90

TOTAL

68%50–79

Redução de Risco 95%IC

AF Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457.Atwood et al. Herz 1993;18:27-38.

Inci

dê

nci

a d

e A

VC

(%

)

Warfarina na prevenção do AVC

“AF Investigators” – Metanálise

p < 0.03

p < 0.01

p < 0.02

p > 0.2p < 0.002

p < 0.001

Controles

Warfarina

Qual seria a conduta ambulatorial ?

A. Cardioversão elétrica eletiva seguida

de controle do ritmo

B. Cardioversão química com

amiodarona oral com INR terapêutico,

mantendo-se a anticoagulação;

prevenção de recorrências

C. Controle da frequência cardíaca com

digital e diltiazem, ácido acetil-

salicílico

D. Controle da frequência cardíaca com

qualquer fármaco e anticoagulação

E. Qualquer das condutas acimaDM

DM

Desempenho ao esforço

Maior taxa sobrevida em ritmo sinusal

Com FA

Deedwania PC et al. Circulation 1998; 98:2574-2579

Singh SN et al. JACC 2006; 48:235

Qualidade de Vida

Shelton F et al. Heart 2009 95:924-930

A. Cardioversão elétrica eletiva seguida de controle do ritmo

B. Cardioversão química com amiodarona oral com INR

terapêutico, mantendo-se a anticoagulação; prevenção de

recorrências

C. Controle da frequência cardíaca com digital e diltiazem,

ácido acetil-salicílico

D. Controle da frequência cardíaca com qualquer fármaco e

anticoagulação

E. Qualquer das condutas acima

Conduta Ambulatorial

DM

Reversão ao ritmo sinusal com amiodarona

25/02 03/03 10/03

OR, masc, 75 a ID 849917DM

Evolução Clínica

Após a normalização do ritmo cardíaco, houve melhora do

quadro clínico. Permaneceu com amiodarona 200 mg/d;

Losartan 25mg/d; diltiazem 180 mg/d; varfarina sódica 2,5 mg.

Nos meses subsequentes estabilizou o INR, permanecendo

75% com taxas consideradas terapêuticas. Nessa época

entretanto, notou hematomas nos membros após pequenos

traumas. Isso o assustou o que o fez diminuir a aderência ao

tratamento. Além disso queixava-se muito de ter que fazer dieta

e exames de sangue periódicos. No final de maio, evoluiu com

infecção urinária, e foi tratado com sulfametoxazol+trimetoprin.

Próximo do oitavo dia com antibiótico teve hematúria

franca, tendo sido internado com INR de 6. DM

Exames Complementares - Internação

•Glicemia – 110 mg%

•Hematócrito – 40

•Hemoglobina – 12 g%

•Plaquetas – 165.000

•Na – 143 mEq/L

•K – 4,0 mEq/L

•Uréia – 50 mg%

•Ácido úrico – 7 mg%

•Creatinina – 1,4 mg%

•Clearance Cr – 50mL/min

DMINR = 6

Evolução Clínica

Com este achado, o paciente foi internado, a

varfarina foi suspensa e administrada uma

dose oral de vitamina K. As taxas de INR subsequentes,

diminuíram gradativamente até normalizar-se, o que

aconteceu em 5 dias. O paciente a seguir, recebeu

alta em uso de rivaroxabana 20 mg ao dia.

DM

Evolução do estado da anticoagulação

6

5

4

3

2

1

janeiro fevereiro março abril maio junho

X XXX

X X XX X X X X

X

X

X

X

X

X

X

hematúria

Início da

anticoagulação

I

N

R

Reversão química Rivaroxababa 20 mg

O paciente recusou-se a continuar tomando varfarina por sentir-

se inseguro. Por esta razão foi proposto rivaroxabana 20 mg

após o jantar. Após 6 meses devido ao quadro de disfunção

ventricular detectou-se rebaixamento do clearance de creatinina

para 29 ml/min, o que obrigou a redução preventiva da dose da

rivaroxabana para 15 mg ao dia. Após 3 meses de evolução, o

paciente continuava assintomático, com clearance de creatinina

estável em 28 ml/min. Na evolução foram documentados alguns

episódios de fibrilação atrial assintomática ao Holter de 24 h.

Nesse mesmo período um novo clearance de creatinina era de

12 ml/min. Nessa época o paciente procurou hospital referindo

sangramento nas fezes. O anticoagulante foi suspenso indicada

colonoscopia.

Evolução Clínica

A colonoscopia revelou pontos hemorrágicos no cólon

descendente (angiodisplasia) , mas sem sinais de tumoração ou

polipose.

Com o clearance rebaixado e a

história de sangramento intestinal ficou

a dúvida com relação a manutenção ou

não da anticoagulação.

Qual seria a conduta a seguir ?

a) Trocar a rivaroxabana por apixabana

b) Reintroduzir varfarina

c) Introduzir aspirina e clopidogrel

d) Implante de oclusor de apêndice atrial esquerdo

e) Deixar o paciente sem anticoagulante

Evolução Clínica

Evolução clínica

Paciente foi submetido ao implante de oclusor do

apêndice atrial esquerdo com sucesso. Após 1 ano

de evolução vem se mantendo estável do ponto de

vista clínico, ainda apresentando alguns episódios

de fibrilação atrial, assintomáticos ao Holter. O

controle tem sido satisfatório com o ajuste das doses

da amiodarona e diltiazem. Devido ao quadro de

descompensação hemodinâmica com as recorrências

da fibrilação atrial, discutiu-se a indicação da

ablação das veias pulmonares. O paciente

entretanto, não se interessou por essa conduta

optando pelo tratamento farmacológico da arritmia.