caso clinico tumor glÓmico - academia.cat · signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales...
TRANSCRIPT
![Page 1: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/1.jpg)
CASO CLINICOTUMOR GLÓMICO
Sara Myriam HmiminaResidente de 3er añoHospital de la Santa Creu i Sant Pau
![Page 2: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/2.jpg)
ENFERMEDAD ACTUALPaciente mujer de 73 años que, encontrándose sentada con el cuello en hiperextensión (en la peluquería) presenta de manera brusca parestesias y perdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo de 10 min de duración
Hacía 3 meses había tenido episodio de alteración del lenguaje autolimitado y posteriormente un episodio de vértigo de una semana de duración
![Page 3: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/3.jpg)
ANTECEDENTES•No alergias medicamentosas•Hipertensión arterial 4 hipotensores
– doxasosina,amlodipino, losartan , hidroclorotiazida
•Diabetes Mellitus tipo II – metformina/insulina
•Dislipemia – pravastatina
•Hipotiroidismo – Levotiroxina
•Hiperuricemia•No intervenciones quirúrgicas previas•Otros fármacos: AAS 100mgr/día
![Page 4: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/4.jpg)
EXPLORACIÓN FÍSICA A SU LLEGADA A UCIAS
• Consciente, orientada, HDE, afebril
• Glicemia capilar 98
• Neurológica: PCC normales excepto leve ptosis izquierda, no déficit motor ni de sensibilidad en EEII/EESS
• Vascular: soplo carotídeo bilateral
![Page 5: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/5.jpg)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• A/S– Hb 80, Resto normal
• ECG– Ritmo sinusal, FC 100’, no alteraciones de la repolarización
• Ecocardiograma– Ventrículo izquierdo ligeramente hipertrofiado. Aurícula
izquierda ligeramente dilatada. Insuficiencia tricuspídea ligera
![Page 6: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/6.jpg)
• TC craneal urgente– No lesiones agudas– Lesión isquémica ganglios basales
(putamen derecho) establecida antigua
• Eco TSA (urgente): Estenosis severa bilateral de ambas ACIs
• > 70% izquierda• Preoclusiva derecha
Ingresa en Neurología con orientación diagnóstica de AIT en territorio carotídeo derecho
![Page 7: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/7.jpg)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSAngioRNM TSA:
– ACI derecha pre-oclusiva y tumoración laterocervical derecha sugestiva de paraganglioma de glomus carotideo de 35 mm de diámetro
– ACI izquierda con estenosis > 70%– Lesión necrohemorrágica gangliobasal con
signos de desmielinización por hipoxia crónica
– Arterias vertebrales permeables de dominancia izquierda
– Polígono de Willis permeable
![Page 8: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/11.jpg)
ESTUDIO TUMOR GLÓMICO
• Bioquímica orina: (producción de catecolaminas, infrecuente)– Normetanefrines 1.32umol/24h( 0,00 - 3,00)– Metanefrines 0.09umol/24h( 0,00 - 2,00 )
• Gammagrafía con 1231-MIBG: – Tumoración no funcionante (no captación/no
tejido adrenomedular).
• Gammagrafía de cuerpo entero: descarta multifocalidad
![Page 12: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/12.jpg)
NUEVO ECO TSA– Se confirma estenosis severa ACI izquierda
Velocidades sistólicas ACC 69,5 cm/s y ACI 281,1 cm/s, ratio ACI/ACC de 4,13 )
– Se visualiza masa hipervascularizada en bifurcación derecha de 35-36’3mm que se nutre de colaterales de la ACE, englobando a la ACE proximal y desplazando-englobando la ACI que presenta velocidades muy bajas compatibles con pseudooclusión
![Page 13: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/15.jpg)
CLASIFICACIÓN SHAMBLIN
![Page 16: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/16.jpg)
DIAGNÓSTICOS1. Tumor glómico derecho (Shamblin tipo II),
unilateral, único y no secretor
2. AIT reciente territorio carotideo derecho
3. Episodios previos de AIT derechos no diagnosticados
4. Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos
5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática
![Page 17: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/17.jpg)
Clínica atípica Tumor glómico: no esta descrito AIT/AVC como manifestación clinica de la enfermedad
¿Hipoperfusión?¿Aterosclerosis?
![Page 18: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/18.jpg)
TRATAMIENTO
• Exéresis tumor derecho previa embolización
![Page 19: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/19.jpg)
PRIMER TIEMPO
Revascularizar la ACI izquierda (TEA carotídea con parche dacron)
– Minimizar efectos hemodinámicos– Minimizar impacto en caso sacrificio ACI
derecha con el tumor
![Page 20: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/20.jpg)
SEGUNDO TIEMPO1. Embolización tumor
• Disminuye riesgo de sangrado operatorio
• Reduce el tamaño del tumor• Ayuda a la visualización del tumor ?
2. Resección tumoral
![Page 21: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/21.jpg)
EMBOLIZACIÓN TUMOREmbolización 60-70% de la lesión
ACI D ocluida pre-procedimiento
![Page 22: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/22.jpg)
72h post embolización – Disminución brusca de la agudeza visual derecha– Fondo de ojo: mancha rojo cereza
• OD: oclusión arteria central de la retina derecha (posible etiología embolígena)
![Page 23: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/23.jpg)
RESECCIÓN TUMORAL• Abordaje laterocervical derecho
• Identificación X y XII y asa descendente
• ACI rechazada cara posterior
• ACE proximal y ramas hiperdesarrolladas englobadas por tumor
• Disección tumor, ligando arteriolas que lo nutren (ramas ACE)
![Page 24: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/29.jpg)
POST OPERATORIO INMEDIATO
• Normalización TA post, resección tumor
• Sin focalidad neurológica
• Persistencia de la clínica en el ojo derecho
![Page 30: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/30.jpg)
COMENTARIOS
• Clínica atípica
• Edad presentación atípica
• Coincidencia tumor glómico con afectación ateromatosa
• Riesgos de la embolización pre-IQ
![Page 31: CASO CLINICO TUMOR GLÓMICO - academia.cat · Signos hipoxemicos crónicos de ganglios basales derechos 5. Estenosis carotida interna izquierda severa asintomática. Clínica atípica](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5ba9923909d3f28b6f8c7486/html5/thumbnails/31.jpg)
GRACIAS