caso clínico paciente con sic ¿considera que el momento en que se hace la remisión a nutrición...

CursoTerapia nutricional del adulto 2

Semestre 2014-01

Guía de trabajo N°3Caso clínico

Paciente con síndrome de intestino corto

Caso clínico paciente con SIC

¿Considera que el momento en que se hace la remisión a nutrición es oportuno? Justifique su respuesta

¿Está usted de acuerdo en iniciar NPT? ¿por qué? ¿Hace falta tener más información de la nota operatoria para tomar la decisión?

¿Cuál es el diagnóstico del estado nutricional por métodos de cribado y por indicadores directos?

De acuerdo a la resección intestinal realizada ¿qué nutrientes se comprometen en su absorción y que riesgos implican para el paciente?

¿Qué complicaciones metabólicas puede llegar a presentar el paciente?

¿Cuáles son los requerimientos de calorías y proteínas del paciente?

Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a utilizar.

¿Cuál sería la vía de elección para iniciar el SNP? ¿Cómo iniciaría el primer día? ¿Cómo realizaría los incrementos?

¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?

1

2

34

5

67

8

9


No es oportuno el momento de la

remisión del paciente al servicio

de nutrición

La condición previa del paciente,

evidenciada en el momento de la

admisión al servicio de urgencias, da

cuenta de un deterioro en su

estado nutricional y de salud

La exacerbación de la CUy el diagnóstico

de isquemia mesentérica hacían prever un proceso

complejo y un mayor compromiso del

estado nutricional

Todo lo anterior, mas la resección

intestinal realizada (60%), hacían de este paciente un candidato para iniciar soporte

nutricional temprano

¿Considera que el momento en que se hace la remisión a nutrición es oportuno? Justifique su respuesta1


2 ¿Está usted de acuerdo en iniciar NPT? ¿Por qué? ¿Hace falta tener más información de la nota operatoria para tomar la decisión?

Es pertinente iniciar soporte nutricional parenteral por las

siguientes razones

La resección intestinal del 60%

El paciente inicia la primera fase del SIC

El deterioro de su estado nutricional

El área anatómica resecada,

posiblemente yeyuno terminal e íleon

proximal, no hacen viable un soporte

nutricional enteral con sonda a yeyuno

Prevenir mayor deterioro del paciente y contribuir al proceso

de recuperación


3¿Cuál es el diagnóstico del estado nutricional por métodos de cribado y por indicadores directos?

Paciente con un IMC adecuado (22,2 Kg/m2)

Pérdida de peso de 6,5% en dos meses

Sintomatología que compromete consumo y composición corporal

Métodos de cribado

NRS 2002 Riesgo nutricional

MUST 3 puntos- Riesgo alto

VGS B: Riesgo o desnutrición moderada

1 ¿IMC menor a 20.5? No

2 ¿Pérdida de peso en los últimos 3 meses? Si

3 ¿Disminución de la ingesta en la última semana? Si

4 ¿Enfermedad grave? Si

Si la suma total es mayor a 3 puntos: existe riesgo nutricional y, por tanto, es necesario establecer un soporte nutricional adecuado.

Si la respuesta es SI a alguna de las preguntas anteriores: valorar el estado nutricional y la severidad de la enfermedad.

NRS 2002 – Nutritional Risk Screening

De acuerdo a la resección intestinal realizada ¿qué nutrientes se comprometen en su absorción y que riesgos implican para el paciente?


4


5 Qué complicaciones metabólicas puede llegar a presentar el paciente?

Disminución de sales biliares

Resección ileal

Circulación enterohepática

Esteatorrea,Disminución en absorción de vitaminas liposolubles


¿Cuáles son los requerimientos de calorías y proteínas del paciente?

Harris y Benedict

• GER: 1673• FE: 1,3• GET: 2174• 32 Kcal/Kg

FAO/OMS

• GER: 1714• FE: 1,3• GET: 2228• 31 Kcal/Kg

Mifflin St Jeor

• GER: 1640• FE: 1,3• GET: 2132• 30 Kcal/Kg

ESPEN

• 30-35 Kcal/Kg• 2160-2520

Kcal/día

6

Ener

gía

Prot

eína 1,5 g/Peso actual

108 g/día


Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a utilizar.7

Solución Salina

Solución salina 24 horas cc/peso 90 cc/hora 2160 30 Katrol 5 cc por cada 500cc 1 cc de katrol 2 miliequivalentes de K Katrol/día/ 2160 cc 21,6 K mEq día 43,2 0,6mEq/Kg Sodio 332,6 4,6mEq/Kg154 miliequivalentes/1000 2160 cc SSN

Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2 Día 3Proteínas (g/Kg/día)

Rqto: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día 0,8 1,2 1,5Grasas (g/Kg/día)

Rqto: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día 0,5 0,8 1,2CHO (mg/Kg/min)

Paciente con estrés: 4.0–5.0 mg/Kg/minuto 2,0 3,0 4,0


Calcule el aporte de energía, proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos para suministrar; describa los productos a utilizar.

7

Requerimiento Calórico: 2132 Kcal/día (30Kcal/Kg peso actual)


Aporte de proteínas

Cálculo de Nutrientes

Requerimiento: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día; máximo 2,3 g/Kg

Inicio: 0.8 gramo = 72 Kg x 0.8 gramo: 57,6 g = 230 Kcal

57,6 gramos de proteínas/6.25 gramos de nitrógeno= 9,22 g de nitrógeno

Aminoven SE 10%= 100 cc – 10 gramos X 57,6 gramos

X= 576 cc de Aminoven al 10%


Aporte de lípidos


Requerimiento: 1.5 – 2.0 g/Kg PA/día

Inicio: 0.5 gramo = 72 Kg x 0.5 gramo: 36 g

SMOFlipid 20%= 100 cc – 20 gramos X 36 gramos

X= 180 cc de SMOFlipid al 20%

Aporte calórico de los lípidos en NPT: = 360 Kcal • Gramos de lípidos X 10= 36g X10= 360 Kcal• Producto al 10% = 1,1 Kcal por cc• Producto al 20%= 2 Kcal por cc (180 cc X 2 Kcal)= 360 Kcal

Aporte de carbohidratos:

2mg/ Kg de peso actual/minuto = 2mg x 72 Kg x (60 min x 24 horas)

207,000 mg de CHO/1000 = 207 gramos de CHO X 3.4 = 705 Kcal

Dextrosa al 50%= 100 cc – 50 gramos X 207 gramos

X= 415 cc de Dextrosa al 50%


Oxidación de la glucosa

• Máximo hasta 5.0 – 7.0 mg/Kg/minuto o 7.2 g/Kg/día• Paciente con estrés: 4.0 – 5.0 mg/Kg/minuto• Iniciar 2 mg/Kg/min o 150 -200 g/día


Fósforo Requerimiento: 14-20 mmol/día

• Alta osmolaridad - 7000 mmol• Precipita la nutrición parenteral• Revisar relación Ca:P• Recomendación: 15 mmol/día

Administración del Fósforo:

Glycophos ampolla por 20 ml= 20 mmol de P + 40 mmol de Na

1 ampolla

Cálculo de Electrolitos

Sodio

Requerimiento: 2 – 3 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día

El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora=

90 cc X 24 horas: 2160 cc solución salina

Por cada 1000 cc solución salina: 154 mEq de Na

1000 cc - 154 mEq Na

2160 cc X X= 332 mEq de sodio

Requerimiento: 216 mEq Recibe: 332 mEq SS + 40 mEq Glyphos= 372 mEq

Diferencia: +156 mEq 4.9 mEq/Kg vs 2 mEq/Kg


Sodio

Requerimiento: 2 – 3 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día

El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora=

90 cc X 24 horas: 2160 cc solución salina

Por cada 1000 cc solución salina: 154 mEq de Na

Déficit Calculado: (Sodio ideal-Sodio actual)X0,6XPeso (135-122)X0,6X72= 561,6 mEq/día – 7,8 mEq/Kg

Recibe: 332 mEq SS + 40 mEq Glyphos= 372 mEq

Diferencia: 561,6 -372 mEq = 189 mEq/día

NatroL: 1 ml aporta 2 mEq de Na 189 mEq/2= 94,5 cc de Natrol


Potasio Requerimiento: 1 – 2 mEq/Kg 3 mEq X 72 Kg= 216 mEq/día

El paciente recibe solución salina: 90 cc/hora= 90 cc X 24 horas= 2260 cc

Cada 500 cc de solución, aporta 5 cc de Katrol

500 cc - 5 cc de Katrol

2160 cc - X X= 21,6 cc de Katrol

1 cc de Katrol= 2 mEq de potasio

1 cc - 2 mEq K

21,6 cc X X= 43,2 mEq de K en 2160 cc de solución salina

43.2 mEq/72 Kg = 0.6 mEq/Kg

Requerimiento: 216 mEq Diferencia: 173 mEq/día

1 cc de Katrol 2 mEq K X 173 mEq K X= 86,5 cc de Katrol


Magnesio

Requerimiento: 0,25-035 mEq/Kg/día Hipomagnesemia 8-20 mEq/día

Requerimiento: 0,5 mEq/Kg/día - 0,5 X 72= 36 mEq/día 8-20 mEq/día- 30 mEq/día

Administración: Sulfato de Magnesio, aporta 1,62 mEq de Mg por ml

Ampolla por 10 ml= 16,2 mEq de Mg

Dos ampollas: 32,4 mEq/día - 0,46 mEq/Kg/día


Calcio

Requerimiento: 10-15 mEq/día --- 0.2 – 0.3 mEq/Kg/día

0.2mEq X72 Kg= 14,4 mEq/día

Niveles de calcio corregidos: Valor real en sangre

Calcio + [(4 – Albúmina) X 0.8]=

9,0 + [(4 – 3.8) X 0.8]= 9,16 mg

Administración del Calcio:

Ampolla de gluconato de calcio de 10 cc= 4.65 mEq de Calcio

10 cc - 4.65 mEq

X 14,4 mEq X= 32 cc – 3.2 ampollas

Segunda opción:

Suministrar 3 ampollas = 13.95 mEq = 0.19 mEq/Kg/día


Vitaminas: 1 vial día

• Hidrosolubles: Soluvit N – 10 cc• Liposolubles: Vitalipid N – 10 cc

Oligoelementos: 1 vial de 10cc./día

Addamel

Cálculo de Vitaminas y oligoelementos


8 ¿Cuál sería la vía de elección para iniciar el SNP? ¿Cómo iniciaría el primer día? ¿Cómo realizaría los incrementos?

NPT central

Vena cava

Acceso vía subclavia

Inicio


Día 1.Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad Producto Concentración

(%)Volumen

cc Kcal

Proteinas (g/Kg/día) 0,8g X 72 Kg 57,6 Travasol SE 10 576 230Lípidos (g/Kg/día) 0,5g X 72 Kg 36 SMOFlipid 20 180 360

CHO (g/Kg/día)2mgXKg/min -

2X72X(24X60)/1000 207,4 Dextrosa 50 415 705Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216

Sodio mEq/día)(déficit calculado) 7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5

Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20 Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5 Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4 8-20 mEq/día Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30 Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10 Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10 Oligoelementos Addamel 10 Volumen de la NPT 1452 Solución salina 2160 Líquidos totales (cc/día) 3612 Líquidos totales (Kg/día) 50,2 Total Kcal 1295

Nutriente Volumen (cc) Producto

AA 576 Travasol SN 10%

Lípidos 180 SMOFlipid 20%

CHO 415 Dextrosa 50%

Na 94,5 Natrol

K 86,5 Katrol

Ca 30 Gluconato de Calcio

P 20 Glycophos

Mg 20 Sulfato de Magnesio

Vitaminas 20 Soluvit N + Vitalipid N

Elementos Trazas 10 Addamel

Total 1452 cc. de Nutrición Parenteral

Mezcla de NPT

Aporte de líquidos

Aporte proteína en gramos 57,6 Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 9,2Kcal no preteicas 1065Relación Kcal no proteicas/g de N 116/1

Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/díaAporte día (SS + NP) 1452 + 2160 cc= 3612 cc 50cc/Kg/día

Alternativas

Solución de aa con mayor concentración 15% Travasol SE 384 cc 46,5cc/Kg/día

Disminuir y/o suspender LEV

Relación Kcal no proteicas/gramos de nitrógeno

Aporte al requerimiento calórico: 1295 Kcal= 60% - 18 Kcal/kg

Día 2


Cantidades máximas permitidas Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2Máximo 5 (mg/Kg/min) CHO (mg/Kg/min) 2 3 mg Máximo 2-2,3 (mg/Kg/min) Proteínas (g/Kg/día) 0,8 1,2Máximo1,5-2 (mg/Kg/min) Grasas (g/Kg/día) 0,5 0,8

Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad Producto Concentración (%) Volumen cc KcalProteinas (g/Kg/día) 1,2g X 72 Kg 86,4 Travasol SE 10 864 345,6Lípidos (g/Kg/día) 0,8g X 72 Kg 57,6 SMOFlipid 20 288 576CHO (g/Kg/día) 3mgXKg/min - 3X72X(24X60)/1000 311,04 Dextrosa 50 622,08 837,8 Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216 Sodio mEq/día)(déficit calculado) 7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5 Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20 Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5 Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4 8-20 mEq/día

Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30

Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10 Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10 Oligoelementos Addamel 10 Volumen NPT 2067,48 Solución salina Líquidos totales (cc/día) 2067,48 Líquidos totales (Kg/día) 28,715 Total Kcal 1759

Aporte de líquidos

Aporte proteína en gramos 86,4 Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 13,8Kcal no preteicas 1413Relación Kcal no proteicas/g de N 102/1

Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/díaAporte día NP 2068 cc 29 cc/Kg/día




Día 3


Cantidades máximas permitidas Requerimiento macronutrientes Día 1 Día 2 Día 3Máximo 5 (mg/Kg/min) CHO (mg/Kg/min) 2 3 mg 4 mg Máximo 2-2,3 (mg/Kg/min) Proteínas (g/Kg/día) 0,8 1,2 1,5Máximo1,5-2 (mg/Kg/min) Grasas (g/Kg/día) 0,5 0,8 1

Día3

Nutriente/electrolito Requerimiento Cantidad ProductoConcentración

(%) Volumen cc KcalProteinas (g/Kg/día) 1,5g X 72 Kg 108 Travasol SE 10 1080 432Lípidos (g/Kg/día) 0,9g X 72 Kg 64,8 SMOFlipid 20 324 648

CHO (g/Kg/día)3mgXKg/min -

3X72X(24X60)/1000 311,04 Dextrosa 50 622,08 1058 Sodio (mEq/día)** 3 mEq X72 Kg 216 Sodio mEq/día)(déficit calculado)

7,8 mEq/Kg - 561mEq déficit/día 189 Natrol 94,5

Fósforo (mmol/día) 20 20 Glycophos 20 Potasio (mEq/día)*** 3 mEq X72 Kg 216 Katrol 86,5 Magnesio (mEq/día)**** 0,5 mEqXKg 0,45 Sulfato de Mg 32,4 Calcio****** 0.2 mEq X72 Kg 14 Gluconato de Ca 30 Vitaminas hidrosolubles Soluvit N 10 Vitaminas liposolubles Vitalipd N 10 Oligoelementos Addamel 10 Volumen total NPT 2319,48 Solución salina Líquidos totales (cc/día) 2319,48 Líquidos totales (Kg/día) 32,215 Total Kcal 2138

Aporte de líquidos

Aporte proteína en gramos 108Gramos de N= Gramos de proteína/6,25 17,3Kcal no preteicas 1980Relación Kcal no proteicas/g de N 115/1

Volumen de líquidos Requerimiento 30-40 cc/Kg/díaAporte día NP 2319cc 32 cc/Kg/día





9 ¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?

MecánicasMetabólicas

GastrointestinalesInfeccionasOtras

Complicaciones de la NP

Revisión y cambio de vendaje Ubicación del catéter

Revisión y cambio de vendaje Ubicación del catéter

Control del peso Control de la ingesta Control del balance hídrico

Control del peso Control de la ingesta Control del balance hídrico

Electrolitos en sangre Hemoleucograma BUN y creatinina Calcio y fósforo sanguíneo Trigliceridos y colesterol Enzimas hepáticas Magnesio

Electrolitos en sangre Hemoleucograma BUN y creatinina Calcio y fósforo sanguíneo Trigliceridos y colesterol Enzimas hepáticas Magnesio

Parámetros de Laboratorio

Catéter

Enfermería


9 ¿Cuáles indicadores utilizaría para monitorear el soporte nutricional?

Osmolaridad de la Mezcla

Producto Gramos/mEq Factor OsmolaridadAA 10% 57,6 gX11 633,6Dextroxa 50% 207 gX5,5 1138,5Lípidos 20% 36 g -0,036 Kg Kgx380 13,68Na 189 1 mOsmol/mEq 189 K 216 1 mOsmol/mEq 216 Ca 14 2 mOsmol/mEq 28P - milimoles a mEq se multiplica por 2 40 1 mOsmol/mEq 40Mg 32,4 2 mOsmol/mEq 64,8Total 2323,58

Osmolaridad: Sumatoria de osmolesX1000/Volumen total NPT

Definición: número de iones, moléculas, partículas, agregados, etc., presentes en la mezcla

Osmolaridad: 2323 X1000/1452 cc

Osmolaridad= 1600,3 mOsm/L

Osmolaridad permitida

Vía central: máxima 1800 mOsm/L Vía periférica: máxima 700 mOsm/L


Osm= (OsmA x VolA) + (OsmB x VolB) + (OsmC x VolC) + (OsmD x VolD Vol Total

Producto Osm Volumen Osm X VolAA 10% 1000 576 576000Dextroxa 50% 2525 415 1047875Lípidos 20% 290 180 52200Na 94,5 0 K 86,5 0 Ca 30 0P 2570 20 51400Mg 20 0Vitaminas hidrosulubles 770 10 7700Vitaminas liposolubles 490 10 4900Oligoelementos 2500 10 25000Total 1765075Volumen mezcla NTP 1452,0Osmolaridad 1215,6


Osm= (OsmA x VolA) + (OsmB x VolB) + (OsmC x VolC) + (OsmD x VolD Vol Total

Producto Osm Volumen Osm X VolAA 10% (Aminoven SE) 910 576 576000Dextroxa 50% 2525 415 1047875Lípidos 20% (SmofLipid) 290 180 52200Na 4000 94,5 378000 K 4000 86,5 346000 Ca 680 30 20400P 7357 20 147140Mg 1626 20 32520Vitaminas hidrosulubles 770 10 7700Vitaminas liposolubles 490 10 4900Oligoelementos 2500 10 25000Total 2585895Volumen mezcla NTP 1452,0Osmolaridad 1780,9

Índices y parámetros para evaluar la prescripción de la NPT

Sustrato Valor de referencia

Consecuencias

Proteínas - aa ≥ 1% (<V)Pérdida de estabilidad de NPT

Lípidos ≥ 1% (>V)Agregación de glóbulos grasos y ruptura de la emulsión lipídica

Carbohidratos ≤ 24,5% (>V)Inducción hígado graso, lipogénesis

% participación de sustratos en la mezcla cc total NPT g Aporte %

Proteína (g de proteína en cc total de NPT)

1452 cc

57,6 4,0

Grasa (g de lípidos en cc total de NPT) 36 2,5

CHO (g de carbohidratos en cc total de NPT) 207 14,3

% de participación de sustratos en la mezcla

Valor en la mezcla de NPT

4,0

2,5

14,3

1. Relación Calcio/Fósforo

• 2 X mM de PO4 + mEq de Calcio < 45 2 X 20 mM de PO4 + 14 mEq de Calcio= 54

• mM de PO4 X mEq de Calcio < 200

20 mM de PO4 X 14mEq de Calcio= 280

Entonces,

• Disminuir aporte de fósforo de 20 a 15 ml de Glycophos (15 mmol de P y 30 mEq de Na)• Disminuir el calcio= Gluconato de calcio 2,5 ampollas que aportarían 11.6 mEq de calcio

2 X 15 mM de PO4 + 11,6 mEq de Calcio= 41,6

15 mM de PO4 X 11,6 mEq de Calcio= 174

Índices de estabilidad

2. Concentración de Carbohidratos

Cantidad de CHO X 100 / Volumen final

24,5% máxima [] permitida [CHO] = 207 g X 100/1452 = 14.3 %

Orden para central de mezclas

Inicio: 1452cc en 24 horas = 60,5 cc/ Hora

Índices de estabilidad

caso clínico paciente con sic ¿considera que el momento en que se hace la remisión a nutrición...

Documents