caso clinico p. diet

7/23/2019 Caso Clinico P. Diet

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INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PC) es un problema importante de salud, el cual

genera una gran discapacidad en el paciente. Esta define una serie de trastornos

a nivel motor de origen central el cual no es progresivo y constituye una de las

causas más frecuentes de discapacidad motora en la etapa de la niñez. Estostrastornos en el movimiento y la postura generan limitacin en la actividad y

funcionalidad del paciente. !demás suele ser acompañado de trastornos a nivel

sensorial, cognitivo, de la conducta y comunicacin.

"e puede dar en diferentes etapas prenatales, perinatales o postnatales y se

ocasionaran complicaciones como retraso en el desarrollo psicomotor (#$"%),

d&ficit cognitivo y ata'ues epil&pticos entre otras. "u diagnstico es

fundamentalmente clnico, basado en el conocimiento de los signos de alarma de

las distintas formas clnicas. Por ello la pes'uisa y la atencin terap&utica debe ser

lo más pronta posible para aprovecar al má*imo la plasticidad cerebral 'ue poseeel cerebro.

! continuacin se presenta el caso clnico de la paciente ".P.$.C, de ++ años de

edad, diagnosticado de etraparesia mi*ta secundaria a encefalitis

desmielinizante, la cual a limitado su vida resultando en un paciente dependiente

para sus actividades de la vida diaria.

MARCO TEÓRICO

Parálisis Cerebral (PC)

$efinicin-

La Parálisis Cerebral (PC) es un trastorno global de la persona consistente en

un desorden permanente y no inmutable del tono muscular, la postura y el

movimiento, debido a una lesin no progresiva en el cerebro antes de 'ue su

desarrollo y crecimiento sean completos. Esta lesin puede generar la alteracin

de otras funciones superiores e interferir en el desarrollo del "istema /ervioso

Central.

" Confederacin !"P!CE. 0onzález, ., et. al. 1221".

La PC describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la

postura, causantes de limitacin de la actividad, 'ue se atribuyen a trastornos no

progresivos 'ue ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los

trastornos motores de la PC se acompañan a menudo de trastornos sensoriales,

cognitivos, de la comunicacin, perceptivos y3o de conducta, y3o por un trastorno

convulsivo.



45a* %, 0oldstein %, #osenbaum P, Leviton !, Panet /, $an 5, et al. Proposed definition and classification of cerebral

palsy, !pril 1226. $ev %ed Cild /eurol 12267 89- 69+:;.<

Las caractersticas esenciales son-

• Es un trastorno de predominio motor. !un'ue puede ser acompañado de

otros d&ficit o anormalidades.• La lesin no es progresiva, pero sus manifestaciones clnicas pueden

e*perimentar cambios con relacin al crecimiento y desarrollo del niño.

• La localizacin de la lesin es cerebral.

• =curre en etapas de crecimiento acelerado del cerebro (Entre los > a 6

años donde el ?6@ del cerebro se estima completado).

"Dra. Karin Kleinsteuber Sáa, Dra. María de los Ángeles Avaria Benaprés, Dra. Ximena arela !strada. #$%&'. (arálisis)erebral. *evista (ediatría !le+trni+a, ol %%, - #, /%012%0".

Epidemiologa-

"e a estimado una incidencia mundial de PC de 1 a 1,6 por +.222 reci&n

nacidos vivos con escasa variacin entre pases desarrollados y en desarrollo con

una mayor frecuencia en pases en desarrollo. En Estados Anidos cada año ay

cerca de +2.222 casos nuevos de PC.

La prevalencia de PC en nuestro pas se tiene registro del año +??2 donde 1 de

cada +222 reci&n nacidos vivos presentan este diagnostico.

Etiologa-

E*isten mBltiples causas susceptibles de producir un cuadro de PC 'ue, en

funcin del momento en 'ue acontecen, podemos clasificar en factores prenatales7

factores perinatales7 y factores postnatales.

En cada uno de los momentos, son de destacar los siguientes factores-

Tipo de factor Factor

•

e!orra"ia !ater#a$• ipertiroidis!o !ater#o$• Fiebre !ater#a$• Corioa!#io#itis$ (I#fecci%# de las

!e!bra#as place#tarias & del l'idoa!#i%tico e rodea al feto de#tro del*tero)$

• I#farto place#tario$



Factores pre#atales+• E,posici%# a to,i#as o dro"as$• I#fecci%# por s'filis- to,oplas!a-

rb.ola- cito!e"alo/irs- 0erpes-0epatitis- o por el /irs de lai#!#odeficie#cia adirida (1I)$

• I#fartos cerebrales por oclsi%# de/asos arteriales$

• Dis"e#esias o !alfor!acio#escerebrales$

• Factores "e#.ticos$

Factores peri#atales+

• Pre!atridad$• Asfi,ia peri#atal por #a alteraci%# e#

la o,i"e#aci%# cerebral$ (Co#sbsi"ie#te e#cefalopat'a0ipo,icois.!ica)$

•

iperbilirrbi#e!ia$• I#feccio#es peri#atales$

Factores post#atales+

• Tra!atis!os cra#eales$• Me#i#"itis$• E#cefalitis$• e!orra"ia i#tracra#eal$• I#farto o !erte parcial del te2ido

cerebral$• idrocefalia$• Neoplasias i#tracra#eales$

"(ére3 4il, *osa. #$$5'. Síndromes 6 apo6os. (anorámi+a desde la +ien+ia 6 desde las aso+ia+iones. )apítulo X7 (arálisis )erebral 6 Dis+apa+idad 7ntele+tual. Madrid8 9!A(S".

isiopatologa-

La inDuria cerebral afecta grupos de neuronas en áreas primarias del control

motor (sistema piramidal) o centros moduladores del movimiento (sistema

e*trapiramidal y cerebelo), además se pueden afectar áreas cerebrales no

relacionadas directamente al control motor lo 'ue da cuenta de las deficiencias

asociadas. El compromiso de estos grupos de neuronas determina deterioro de

movimiento o movimientos involuntarios y falta del control inibitorio 'ue eDercen

sobre las motoneuronas en la m&dula espinal.



La lesin cerebral 'ue da origen a una Parálisis Cerebral implica una alteracin

de las neuronas o vas motoras 'ue eDercen una accin inibitoria sobre la

motoneurona alfa del asta anterior de la m&dula espinal, con un desbalance entre

los impulsos e*citatorios e inibitorios 'ue se eDercen sobre &sta.

Clasificacin-

ay tres criterios clasificatorios sobre los 'ue e*iste amplio consenso-

• )riterio topográ:i+o, 'ue ace referencia a la zona anatmica afectada.

• Criterio nosolgi+o, en referencia a los sntomas neurolgicos respecto del

tono muscular, las caractersticas de los movimientos, el e'uilibrio, los

refleDos y los patrones posturales.

• Criterio :un+ional1motri3, referido al grado conDunto de afectacin

neuromotora.

Criterio Tipo de cadro Caracter'sticas

opográfico

• etraparesia o

etraplegia.

• $isparesia ,

diplegia oparaplegia.

• emiparesia o

emiplegia.

• %onoparesia o

monoplegia.

• !fectacin de los miembros

superiores e inferiores.

• !fectacin mayor de los

miembros inferiores.

• !fectacin de ambos miembros

de uno u otro Fado del cuerpo.

• !fectacin de un Bnico

miembro, superior o inferior.

Criterio Tipo de cadro Caracter'sticas• Espástico. • ono muscular aumentado

(ipertona). !fectacin de lamusculatura antigravitatoria.$ificultades para disociar losmovimientos de las diferentespartes del cuerpo.



/osolgico

• $iscin&tico o

atetoide.

• !tá*ico.

• ormas mi*tas.

• %ovimientos involuntarios

acentuados, gesticulacinfacial y dificultades en lamovilidad bucal. El cuadro seacentBa cuando el suDeto se

activa emocionalmente ycuando trata de realizar movimientos voluntarios.

• !fecta a la coordinacin de los

movimientos, a su precisin yal e'uilibrio.

• La mayor parte de los cuadros

de PC reBnen dos o más de lascaractersticas citadas en los

tipos anteriores.

uncional

• Leve.

• %oderada.

• 0rave.

• Capacidad de la deambulacin

autnoma. Capacidad demanipulacin de obDetospe'ueños al menos con una delas manos.

• !fectacin de dos o más

miembros. $esplazamientosautnomos muy limitados. "ere'uiere la utilizacin deayudas t&cnicas para ladeambulacin y lamanipulacin. "e re'uierenayudas para la realizacin deactividades de la vida diaria.

• !fectacin de los cuatro

miembros. "in posibilidades demarca autnoma y capacidadmanipulativa.

"(ére3 4il, *osa. #$$5'. Síndromes 6 apo6os. (anorámi+a desde la +ien+ia 6 desde las aso+ia+iones. )apítulo X7 (arálisis )erebral 6 Dis+apa+idad 7ntele+tual. Madrid8 9!A(S".

%anifestaciones clnicas-

(arálisis )erebral !spásti+a8



• %ovimientos e*agerados, rgidos, bruscos y lentos, por las dificultades para

contraer los grupos musculares de forma aislada.

• El intento de mover un grupo muscular provoca un movimiento global

incontrolado.

• #epertorio de movimientos reducido por las dificultades e*istentes para

realizarlos.

• !dopcin de posturas anormales permanentes por retracciones de

determinados grupos musculares.

(arálisis )erebral Dis+inéti+a o Atetoide8

• %ovimientos espasmdicos involuntarios permanentes, 'ue aumentan con

la activacin emocional y la fatiga, y 'ue se atenBan en reposo,

desapareciendo durante el sueño.

• La ipotona inicial se transforma en ipertona al intentar controlar los

movimientos.• Los movimientos voluntarios son serpenteantes y rotatorios.

• $ebilidad en el esfuerzo, (por eDemplo en la prensin).

• Limitacin de los movimientos finos.

• 5aDo nivel de destreza manual.

• $ificultades para mantener el e'uilibrio y para la coordinacin de

movimientos. !Bn cuando los movimientos voluntarios son posibles, las

dificultades de coordinacin los acen imprecisos y torpes.

(arálisis )erebral Atá;i+a8

• "e producen dificultades para determinar la direccin y la intensidad de la

fuerza en los movimientos ($ismetra) y para determinar el momento de

inicio de un movimiento y su finalizacin ($iscronometra).

• Las dificultades de coordinacin y control afectan a la motilidad ocular.

• !l intentar realizar un movimiento se produce temblor. (emblor intencional).

• Fncapacidad para eDecutar movimientos sucesivos y antagnicos.

($isdiadococinesia).

<tros trastornos aso+iados a parálisis +erebral8



• $&ficit intelectual.

• Epilepsia.

• $&ficit visual y auditivo.

• rastornos del lenguaDe y del abla.

• rastornos de aprendizaDe.

• rastornos del sueño.

• rastornos psi'uiátricos.

<tras +ompli+a+iones de la parálisis +erebral8

• =rtop&dicas- Contracturas mBsculo:es'uel&ticas7 Lu*acin de cadera7

Escoliosis7 =steopenia7 racturas patolgicas.

• Problemas digestivos- #efluDo gastroesofágico7 $ificultades para la

alimentacin7 $esnutricin7 Constipacin.

Problemas respiratorios- ipersecrecin bron'uial persistente7 os crnica7/eumonas7 !spiracin.

$iagnstico-

El diagnstico de PC es principalmente clnico. Los estudios complementarios

tienen como finalidad identificar la causa cuando &sta no es evidente por la istoria

clnica, determinar magnitud y localizacin del daño a trav&s de neuroimágenes,

descartar causas progresivas como enfermedades neurometablicas o

neurodegenerativas y detectar trastornos asociados y3o complicaciones.

actores a tomar en cuenta para el diagnstico-

• istoria clnica, factores de riesgo pre, peri y posnatales.

• Galorar itos del desarrollo y la calidad de respuesta.

• =bservar la actitud y la actividad del niño en prono, supino, sedestacin,

bipedestacin y suspensiones.

• =bservar los patrones motores, la motricidad fina y gruesa.

• E*amen del tono muscular.

• E*amen de los #=, clonus, signos de 5abinsHi.

• Galoracin de los refleDos primarios y de refleDos posturales.

"ignos cardinales de la e*ploracin indicadores de PC-

• #etraso motor.

• Patrones anormales de movimiento.

• Persistencia de los refleDos primarios.

• ono muscular anormal.



ANTECEDENTE3 DE4 PACIENTE

• No!bre+ ".P.$.C

• Fec0a de #aci!ie#to+ 1I de !gosto del 122>.

• Edad+ ++ años.

• Rt+ 1+.>9?.666:8

• Pre/isi%#+ onasa 5

• Escolaridad+

ANTECEDENTE3 FAMI4IARE3

0rupo familiar del paciente-

E# color a5l se e#ce#tra# los i#te"ra#tes fa!iliares e /i/e# co# ella$

Cabe señalar 'ue tambi&n son parte de la familia del paciente 8 ermanos, 1

mayores (ermanas) y 1 ermanos menores (ermana y ermano), los cualesviven Dunto a sus padres y la paciente, actualmente residen en el sector de 5elloto

1222 (Juilpu&). /inguno de ellos presenta antecedentes mrbidos. 0rupo familiar

constituido. El sustento del ogar es otorgado por el padre, 'uien se desempeña

como trabaDador independiente.



!ntecedentes mrbidos familiares-

Pare#tesco Patolo"'a%adre /o presenta.

Padre /o presenta.

ermanos /o presentan.

ANAMNE3I3 REMOTA

!ntecedentes prenatales-

• Caractersticas del embarazo- Embarazo programado y controlado, refieren

un embarazo normal sin complicaciones (ecografa normal).

!ntecedentes perinatales-

• ipo de parto- Cesárea.

• Caractersticas- #ealizado con anestesia a las >I semanas de gestacin el

cual fue programado.

• Edad gestacional- >I semanas.

• Peso- >,>I2 Kg.

• alla- 8;,6 Cm.

• PC- >; centmetros.

• !P0!#- ?:?

!ntecedentes postnatales-

Gacunas al da segBn el programa de inmunizaciones. ! los ++ meses

comienza con decaimiento y fiebre. !l consultar con el m&dico se

diagnostica una infeccin urinaria. !l da siguiente, la paciente sufre

convulsiones por lo 'ue es llevada a m&dico donde se le realiza un escáner

y una #%/ dando como resultado una encefalitis desmielinizante. Estuvo

en coma durante 8 das en la Clnica #eñaca, y luego trasladada al ospital

de niños de Giña del %ar donde estuvo 12 das. ace más de 6 años 'ue

no sufre una crisis epil&ptica. Priscilla posee además una ipermetropa y

una lu*acin de cadera iz'uierda.

ANTECEDENTE3 ACTUA4E3

$iagnstico- etraparesia mi*ta secundaria a encefalitis desmielinizante

ármacos-



erapias- Controles m&dicos con neurlogo rancisco Cabellos asta la feca.

!siste al instituto eletn de Galparaso asta la feca de forma esporádica.

ANAMNE3I3 PRÓ6IMA

Paciente ".P.$.C de ++ años de edad, con diagnstico de etraparesia mi*ta

secundaria a encefalitis desmielinizante, llega en compaña de su padre siendo

trasladada en silla de ruedas. Fngresa al Centro de Estimulacin emprana y

/euroreabilitacin Fnfantil AKAP!M el da ++ de /oviembre del 12+8 para el

maneDo de su tetraparesia mi*ta mediante intervencin neuroHin&sica.

E1A4UACIÓN 7IN83ICA

=bservacin-

• Contacto inicial- La paciente ingresa en compaña de su padre en silla de

ruedas. !legre y sociable, presenta buena cone*in con el medio y la gente

'ue la rodea comunicándose al momento de realizarle preguntas con frases

cortas como 4si< 4no< 4bien< entre otros. "e observa un poco distrada al

momento de la evaluacin por los otros pacientes 'ue se encuentran en el

gimnasio. En cuanto a la postura en la silla de rueda se aprecia una

inclinacin de cabeza acia la dereca la mayor parte del tiempo y se

observa un baDo control en el movimiento de ella para mantener la mirada

acia el frente, por lo general genera un aumento de la e*tensin de ella.

"e observa un baDo control de tronco. Los miembros superiores se

encuentran principalmente en abduccin y leve rotacin e*terna de ombro,

codos en fle*in y muñeca en fle*in. En miembro inferior se observa una

rotacin interna de cadera, generando un contacto entre los bordes internos

de ambas rodillas y tobillo en inversin y fle*in plantar.

Fnspeccin-

• Coloracin de la piel- Presenta una coloracin omog&nea sin presencia de

irritaciones.

• Presencia de lesiones- /o se observa presencia de cicatrices piel en buen

estado.

• Caractersticas del tra*- ra* sim&trico sin alteracin en la piel.



• Caractersticas columna- /o se observa alguna alteracin a nivel del ra'uis

como una escoliosis.

Palpacin-

• idratacin de la piel- Piel suave e idratada.

• emperatura- /ormal.

Evaluacin motora-

• Evaluacin postural-

"edente- Es un sedente asistido por su silla de ruedas o terapeuta, ya 'ue

el paciente no logra el sedente independiente debido a su escaso control

a*ial.

En una vista anterior-: Cabeza- Cabeza en e*tensin y cuello en fle*in: E*tremidades superiores- ombros en leve rotacin e*terna, codos en

fle*in, antebrazos en pronacin, muñecas en leve e*tensin y mano en

puño.: ronco- !nteriorizado.: Pelvis- En anteroversin.: E*tremidades inferiores- le*in y rotacin interna de cadera: Puntos de apoyo- Fs'uion y 13> de la regin posterior del muslo.: 5ase de sustentacin- "uperficie 'ue ocupan las 8 ruedas de la silla y

levemente en los apoya pies.: Centro de gravedad- $esplazado acia anterior cae dentro de la base de

sustentacin.

En una vista posterior-: Cabeza- En e*tensinEn una vista lateral-: Cabeza- E*tensin de cabeza y fle*in de cuello.: E*tremidades superiores- ombro en rotacin interna, codos flectados, y

muñecas en leve e*tensin.: ronco- !nteriorizado, con solamente apoyo del ra'uis lumbar al respaldo

de la silla.: Pelvis- !nteroversin.: E*tremidades inferiores- Caderas y rodillas en fle*in, tobillos en leve

fle*in plantar. 5pedo- /o logrado, la paciente no logra mantenerse con apoyo sobre una

superficie por lo cual no es evaluado. "upino-



: Cabeza- E*tensin de cabeza y cuello con inclinacin dereca y rotacin a

la iz'uierda.: E*tremidades superiores- #otacin e*terna de ombros, fle*in de codos,

pronacin de los antebrazos y con la muñeca dereca en fle*in y la

iz'uierda en e*tensin.

: ronco- Leve rotacin acia la iz'uierda.: Pelvis- En retroversin.: E*tremidades inferiores- le*in y rotacin interna de cadera, fle*in de

rodillas y tobillos en inversin y fle*in plantar.: Puntos de apoyo- Fnterescapular, ra'uis lumbar, pelvis y tobillos.: 5ase de sustentacin- odo su cuerpo: Centro de gravedad- $esplazado acia caudal e iz'uierda.

Prono-

: Cabeza- E*tensin de cabeza y cuello.

: E*tremidades superiores- %ismo patrn de la postura en supino.: ronco- %ismo patrn de la postura en supino.: Pelvis- En anteroversin.: E*tremidades inferiores- %ismo patrn de la postura en supino.: Puntos de apoyo- !ntebrazos, tronco, pelvis y rodillas.: 5ase de sustentacin- odo su cuerpo por anterior, e*cepto cuello y

cabeza, pierna iz'uierda por debaDo de la rodilla y pie iz'uierdo.: Centro de gravedad- $esplazado acia caudal e iz'uierda.

• ono 3 rofismo-

Para medir el tono se utilizaron las movilizaciones pasivas y para

obDetivarlo la Escala de !sNort %odificada.

ono e*tremidades superiores-

!rticulacin !sNort

!rticulacin del ombro En todos los movimientos !sNort +,e*iste un leve aumento del tono frente ala movilizacin pasiva, 'ue semanifiesta por una resistencia mnimaal final del recorrido articular. ! la

e*tensin no se aprecia un aumento deltono.

!rticulacin del codo En los movimientos de fle*o:e*tensin !sNort +, e*iste un leve aumento deltono frente a la movilizacin pasiva, 'uese manifiesta por una resistenciamnima al final del recorrido articular. !



la e*tensin no se aprecia un aumentodel tono.

!rticulacin de la muñeca !l realizar los movimientos de fle*oe*tensin se aprecia un !sNort 2 en

la iz'uierda y un !sNort + en ladereca donde e*iste un leve aumentodel tono frente a la movilizacin pasiva,'ue se manifiesta por una resistenciamnima al final del recorrido articular

ono e*tremidades inferiores-

!rticulacin !sNort

!rticulacin de la cader a O

!rticulacin de la rodilla ! la fle*in !sNort 1, e*iste unaumento del tono frente a lamovilizacin pasiva, 'ue se manifiestapor una resistencia en más de la mitaddel recorrido articular. ! la e*tensin

!sNort +, e*iste un leve aumento deltono frente a la movilizacin pasiva, 'uese manifiesta por una resistenciamnima al final del recorrido articular

!rticulacin del tobillo ! la fle*in plantar !sNort 2, tononormal y a la dorsifle*in se aprecia

una disminucin del rango articular.

ono tronco-

ay una disminucin del tono apreciable por el escaso control a*ial del

paciente.

rofismo e*tremidades superiores-

/o e*isten diferencias aparentes entre una e*tremidad y su contralateral.

rofismo e*tremidades inferiores-

/o e*isten diferencias aparentes entren una e*tremidad y su contralateral.

rofismo disminuido en ambas e*tremidades inferiores.



• #=%"-

"e midieron los rangos articulares de e*tremidades superiores e inferiores de

manera subDetiva, para esto se realizaron movilizaciones pasivas comparando con

el lado contralateral.

La movilidad activa se encuentra disminuida por un aumento del tono al realizar

alguna accin por eDemplo en miembro superior el alcance.

Los #=%" pasivos no se encuentran disminuidos ya 'ue al realizar los

movimientos en cada articulacin se llega al rango completo a e*cepcin de la

muñeca dereca acia la e*tensin y en ambos tobillos a la dorsifle*in.

• E'uilibrio muscular-

5aDa activacin de la musculatura a*ial en general.

• #=S-

• $eformidades-

El primer orteDo del pie iz'uierdo se encuentra en una desviacin lateral por

debaDo del resto de los dedos. Presenta un pie con disminucin del arco

longitudinal y con desviacin del retropi& acia valgo.

• Control postural- "e evaluaron sobre man terap&utico.

#eacciones de e'uilibrio- /o están presentes. El paciente no logra realizar

carga con sus miembros inferiores y presenta un escaso control a*ial.

#eacciones de enderezamiento- Presentes pero enlentecidas. "olo se

encuentran presentes las reacciones de cabeza:tronco y tronco:pelvis.

#eacciones de apoyo- Están presentes pero enlentecidas frente al

estmulos nocivos de desestabilizacin.

• $"% 3 %2 3 !G$ 3 rasferencias-

Evaluacin sensorial-

áctil- Presenta una ipersensibilidad al utilizar diferentes te*turas sobre

sus miembros superiores, inferiores y tronco. Paciente per:responsivo.



Propioceptivo- Claramente alterada al no lograr un control de su cuerpo en

el espacio.

Gestibular- Para la evaluacin vestibular se utilizaron cambios de posiciones

y balanceo sobre man terap&utico. La paciente muestra agrado al realizar

los distintos cambios de posiciones y el balanceo sobre el man terap&utico.

!uditiva- "in presencia de alteraciones. /o mostraba una reaccin de

agrado o desagrado frente a los diferentes estmulos.

Gisual- Para la evaluacin visual se utilizaron obDetos de distintos tamaños,

y obDetos con luces, acercándolos y aleDándolos de la cara del paciente.Es capaz de seguir con la mirada y con la cabeza algunos segundos en el

plano transversal y vertical los obDetos para luego generar un movimiento

acia la fle*in o e*tensin de cabeza y cuello.

• Evaluacin cognitiva : conductual-

Fnteraccin con el medio- Paciente presenta buena interaccin con

su terapeuta y su familia sonriendo e interactuando con las personas

'ue a ella le generan confianza.

LenguaDe e*presivo- "e logra comunicar a trav&s de palabras con las

personas 'ue la rodean.

LenguaDe comprensivo- Paciente comprende las indicaciones 'ue se

le solicitan y las realiza.

Conducta- Paciente presenta poca motivacin. iene una conducta

tran'uila en general.

• Evaluacin social-

Paciente interactBa con las personas 'ue le generan confianzaprincipalmente su grupo familiar. /o as en el centro donde se siente un

poco más retrada de lo 'ue actBa en su ogar.

=tras evaluaciones pertinentes-

Evaluacin respiratoria-



: I#specci%#+: orma del tra*- "im&trico: Estado de la piel- "in alteraciones.: ipo de respiracin- /asal.

: %ovilidad respiratoria- Costo:$iafragmática.

: Palpaci%#+: #esistencia torácica- ra* blando.: E*pansin torácica- $isminuida.: r&mitos- "in presencia de fr&mitos.

: Percsi%#+: ipo de sonido- "onoridad normal.

: Ascltaci%#+: %urmullo pulmonar- Presente, pero disminuido acia las bases.: #uido tra'ueobron'uial- "e aprecia una disminucin de la fase

inspiratoria.: #uidos agregados- "in presencia de ruidos agregados.

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