caso clinico nº2
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Paciente niña de 6 años 2 mesesTRANSCRIPT
Historia Clínica Nº: 19858 Paciente: María Huallpa Ayma
Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
Facultad de Odontología – UNMSM EINA II
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UNIVERSIDAD NACIONAL
MAYOR DE SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA
CASO CLÍNICO 02
Paciente: María Huallpa Ayma
Alumna: Diana Churata Oroya
Tutor: Dr. Gilmer Torres
Turno: Lunes 2-6 pm
Ciudad Universitaria, 2011
Historia Clínica Nº: 19858 Paciente: María Huallpa Ayma
Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.
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H I S T O R I A C L Í N I C A
E S T O M A T O L Ó G I C A D E L N I Ñ O
I. ANAMNESIS I.1 FILIACIÓN
Nombre del Paciente : Huallpa Ayma Maria
Apelativo : Mari
Fecha de Nacimiento : 19/02/2005
Edad : 6 años 2 meses
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Lima
Grado de instrucción : 1ro de primaria
Numero de hermanos : 4
Orden que ocupa : tercera
Persona responsable : Antonia Ayma
Parentesco : Su mamá
Domicilio : Av. Maria Auxiliadora 150
Distrito : San Miguel
Teléfono : 988136155
I.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)
Madre refiere querer que a su niña “le curen sus caries”
RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (operador)
Madre menciona querer que se le haga un tratamiento integral a su
niña por observar caries en muchas piezas dentarias.
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I.3 ANTECEDENTES
I.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis(-) Cáncer (-)
Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-) HIV (-)
Epilepsia(-) Trastornos citogenéticos(-) Otra enfermedad (-)
I.3.2 ANTECEDENTES PRENATALES
- Edad de la madre en la gestación : 30 años
- Tomó vitaminas : NO
- Tomó medicamentos : NO
- Traumatismos físicos : NO
I.3.3 ANTECEDENTES NATALES
- Tipo de parto :Eutósico (Vía vaginal)
- Edad gestacional : A término
- ¿Presentó alguna anomalía al nacer? :NO
I.3.4 ANTECEDENTES POST NATALES
I.3.4.1 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS POST NATALES
I.3.4.1.1 ALIMENTACIÓN
Lactancia :Materna desde 0 mes
hasta 1 1/2 años
Frecuencia: a libre demanda
¿Usó endulzante? : Si
Azúcar (x) Miel(-) Tipo: 1 cucharaditas por taza
Alimentación mixta :Prefiere alimentos sólidos
Mastica bien : SI
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Ingiere alimentos licuados : NO
Necesita agua para pasar los alimentos :SI
I.3.4.1.2 HIGIENE
Inicio : 3 años (uso de cepillo)
¿Se cepilla los dientes? : SI
¿Cuántas veces al día? : 2 con pasta dental
¿Supervisada al cepillarse? : NO
¿Usa enjuagatorios? : NO
I.3.4.1.3 HÁBITOS
Respiración: Nasal (-) Bucal (-) Mixta (x)
Rechina los dientes (x) Succión labial (-) Succión digital (-)
Interpone la lengua (-) Queilofagia (-) Onicofagia (-)
¿Uso chupón? SI 1 ½ año
I.3.4.1.4 DESARROLLO PSICOMOTOR
Locomoción : normal y coordinada
I.3.4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POST NATALES
Respiratoria(-) Neurológica(-) Digestiva(-)
Cardiovascular(-) Dermatológicas(-) Alergias(-)
Convulsiones Virales(-) Hematológicas(-) Virales(-)
Tratamientos sistémicos anteriores : NO
Tratamientos estomatológicos anteriores: NO
I.3.4.2.1 VACUNACIÓN
Vacunas completas
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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de sexo femenino de 6 años 2meses de edad, acude
a consulta debido a que presenta caries en muchas piezas; no
presenta antecedentes patológicos personales ni familiares.
Paciente nació a término, no presentó anomalía al nacer.
Recibió lactancia materna pura hasta los 1 1/2años, no recibió
leche en fórmula; no uso endulzante, prefiere alimentos
sólidos, mastica bien, necesita agua para pasar los alimentos.
Se cepilla dos veces al día con pasta dental, no usa hilo dental
ni enjuagatorios. Presenta respiración mixta rechina sus
dientes. La niña presenta sus vacunas completas. Es una
paciente colaboradora, los padres castigan y amonestan. No
ha recibido tratamiento odontológico anterior.
Paciente sin aparente riesgo al tratamiento odontológico.
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.1 EXAMEN CLÑINICO GENERAL
Peso : 21 kg
Talla : 1.13 m
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH
Fascie : No característica
Piel y anexos : Tez trigueña, piel suave, tibia e
hidratada. Cabello de color negro lacio, liso, delgado. Cejas
escasas y negras, pestañas bien implantadas.
Tejido Celular Subcutáneo : en moderada cantidad y bien
distribuido.
II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL
Clasificación del paciente según su conducta: Paciente Receptivo
II.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
II.3.1 EXTRA ORAL
Cráneo : Mesocéfalo
Cara : Mesofacial
Perfil (a/p) : convexo
Músculos faciales : labios incompetentes
ATM : Apertura normal; sin ruidos ni
dolor en apertura, cierre y lateralidad.
Respiración : Mixta
Deglución : Típica
Fonación : sustitución de sonidos
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II.3.2 INTRA ORAL
II.3.2.1 TEJIDOS BLANDOS:
Labios : delgados, elásticos, tamaño pequeño, simétricos, color rojos rosáceos y humectados.
Carrillo : color rosado coral, flexible,
hidratados con carúnculas permeables.
Frenillos : centrales y laterales de buena inserción
Paladar Duro : mucosa rosado pálido, rugas palatinas alargadas y delgadas, de color rosado isquémico.
Paladar Blando : color rosado coral con buena irrigación, depresible, hidratado y sin adenopatías.
Orofarínge : rosado, hidratado, simétrico,
vascularizado, úvula única móvil y centrada; amígdalas conservadas.
Lengua : normoglosa, móvil, simétrica, saburra
2/3 posteriores.
Piso de boca : rosado, hidratado, depresible, buena irrigación, conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, frenillo lingual de inserción media.
Gíngiva : ligeramente inflamada.
Encía libre : color rosado pálido, de textura consistente.
Encía adherida : presencia de fístulas a nivel de Pza. 64
Saliva : fluida, abundante y transparente.
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II.3.2.2 TEJIDO DUROS:
Dientes : dentición mixta. Presencia de 21 piezas dentarias: 18 deciduas y 3 permanentes.
II.3.2.3 OCLUSIÓN
Relaciones Intermaxilares
Dentición mixta:
PLANOS TERMINALES
PTD : Escalón mesial
PTI : Escalón mesial
RELACIÓN CANINA
RCD : Clase I
RCI : Clase I
RELACIÓN INCISAL
Overjet : No Registrable
Overbite : No Registrable
LÍNEA MEDIA
Conservada
ARCO SUPERIOR : Forma ovalada
ARCO INFERIOR : Forma trapezoidal
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II.3.3 ODONTOGRAMA
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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
III.1 Diagnóstico de salud general
Paciente de 6 años femenino con ABESG
III.2 Diagnóstico del estado estomatológico
Tejidos blandos:
Gingivitis marginal
Tejidos duros:
Fosas y fisuras profundas Pza. 46
Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85
Caries dental en dentina: Pza. 84
Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65
Periodontitis apical crónica: Pza. 64
Oclusión: Maloclusión clase I
Conducta: Receptiva
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IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
IV.1 Análisis de Modelos
IV.2 Análisis Fotográfico
IV.3 Análisis Radiográfico
IV.4 Análisis Dietético
IV.5 Análisis de Higiene Oral
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ANÁLISIS DE MODELOS
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCADA Ovalada Trapezoidal
ANCHO BICANINO 33 mm 26 mm
ANCHO BIMOLAR 41 mm 35 mm
LONGITUD DE ARCO 25 mm 26 mm
PERIMETRO DE ARCO 75 mm 71 mm
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FORMA
ARCADA SUPERIOR INFERIOR
ovalada Trapezoidal
Simetría SI SI
Paladar profundo ---
D
I
E
N
T
E
S
Forma cuadrangular rectangular
Tamaño grande grande
N
U
M
E
Presentes Total 10
(10D)
Total 11
(8D y 3P)
Ausentes 11, 12, 13, 14 15,16, 17, 18,
21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 y
28.
32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 42,
43, 44, 45, 47 y 48
P
O
S
I
C
I
O
N
Supraversión --- ---
Infraversión --- ----
Torsioversión --- ---
Labioversión --- ---
Palatoversión --- ---
Linguoversión --- 31 y 41
Mesioversión --- 51 y 61
Distoversión --- ----
Apiñamiento --- 31, 72, 41 y 82
diastemas --- ---
CLASIFICACIÓN RELACION CANINA Derecha: Clase I Izquierda: Clase I
PLANOS
TERMINALES
Derecha: Escalón mesial Izquierda: Escalón mesial
PT: Escalón
mesial
RC: Clase I
PT: Escalón
mesial
RC: Clase I
Overjet: NR
Overbite: NR
Linea media: Conservada
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
SET FOTOGRÁFICO
FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL
Tejidos Blandos:
Mesofacial, simétrica sin facies características.
Cabello abundante, liso y negro.
Línea bipupilar paralela al eje horizontal
Cejas de implantación adecuadas medianas y separadas
Pabellones auriculares de inserción media y de acuerdo a la
edad
Pómulos poco pronunciados y simétricos
Cuello corto y delgado.
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ANALISIS FRONTAL
Apreciaciones básicas con respecto a la línea media:
Existe simetría a nivel los ángulos internos de los ojos. Existe
una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media.
Estudio de los tres tercios:
El tercio superior se encuentra aumentado en relación al
tercio medio e inferior cuyos valores son ligeramente menores.
Estudio de los cinco anchos oculares:
No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima
longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho
de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de
los ojos. El ancho bucal coincide con la distancia entre limbus
mediales oculares.
35.6%
31.5%
32.9%
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FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL
Tejidos Blandos:
Perfil convexo
Nariz mediana
Frente amplia
Mentón poco pronunciado
Pabellón auricular proporcional al tamaño de su cara.
Cuello cilíndrico, corto y delgado
Cabello lacio, oscuro.
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ANALISIS DE PERFIL
Estudio de los tres tercios:
Se observa que el tercio superior y medio se encuentran
disminuidos mientras el tercio inferior aumentado.
Estudio de los dos tercios:
Los dos tercios inferiores presentan valores distintos a los que
normalmente les corresponden ( 43% para el tercio medio y 57%
para el tercio inferior)
Estudio del tercio inferior:
El espacio formado por el subnasal y el límite inferior del labio
superior no presenta valores similares a los que normalmente le
corresponde a este tercio inferior ( 1/3 y 2/3)
Estudio de perfil antero posterior y de la inclinacion mandibular:
Perfil Convexo e inclinación mandibular hipodivergente
32.6 %
32.6 %
34.8%
44.8%
55.2% 34.5%
20.7%
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ANÁLISIS DE SONRISA
Presencia de espacios negativos
Presenta exposición gingival
No hay presencia de arco de sonrisa
Línea media dental coincide con la línea media facial
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FOTOGRAFÍA DE FRENTE INTRAORAL
Tejidos blandos
Frenillo medio superior de inserción media. Se observan
frenillos laterales.
Lesión fistulosa a nivel de pieza 64.
Encía marginal ligeramente inflamada a nivel cervical de piezas
dentarias.
Tejidos duros
Incisivos inferiores permanentes lingualizados y apiñados por
falta de espacio en el arco.
Oclusión
Overjet: NR Overbite: NR
Línea media conservada.
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FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA
INTRAORAL
Tejidos blandos
Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción
media.
Lesión fistulosa a nivel de piezas 64.
Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros
Pieza 31 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco,
presenta mamelones pronunciados
Oclusión
Plano terminal: Escalón mesial
Relación canina: Clase I
Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente
mesial del canino superior.
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FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA
INTRAORAL
Tejidos blandos
Se observa frenillo lateral superior e inferior de inserción
media.
Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros
Pieza 41 lingualizada y apiñada por falta de espacio en el arco,
presenta mamelones pronunciados.
Oclusión
Plano terminal: Escalón mesial
Relación canina: Clase I
Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente
mesial del canino superior.
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FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR
Tejidos blandos
Paladar color rosa pálido con rugas palatinas prominentes
Papila incisal con aparente inflamación, rafe medio isquémico y
bien marcado.
Rugas palatinas bien delgadas y planas.
Encía marginal ligera inflamación a nivel cervical de piezas
dentarias
Tejidos duros
Tipo de arco: Ovalado
10 piezas dentales deciduas
Piezas dentarias con procesos cariosos en diferentes estadios
de avance.
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FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR
Tejidos blandos
Piso de boca humectado e irrigado
Frenillo lingual de inserción media.
Saliva fluida, transparente.
Encía marginal ligeramente inflamada.
Tejidos duros
Tipo de arco: Trapezoidal
11 piezas dentarias: 8 deciduas y 3 permanentes.
Múltiples cavitaciones oclusales en molares deciduas.
Incisivos centrales inferiores lingualizados y apiñados por falta
de espacio en el arco.
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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Pieza 55: IRL (OM), PAP (próximo a cámara
pulpar)
Dx Presuntivo: Pulpitis reversible
Posibilidad de Tto: Pulpotomía
Pieza 64: IRL (OD), ECP (en cuerno
pulpar), EEP (ensanchamiento del espacio
periodontal), PCHA (pérdida de
continuidad del hueso cortical
Dx Presuntivo: Periodontitis Apical
Crónica
Posibilidad de Tto: Pulpectomía
Pieza 65: IRL (OM), PAP (próximo a cámara
pulpar)
Dx Presuntivo: Pulpitis reversible
Posibilidad de Tto: Pulpotomía
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ANÁLISIS DIETÉTICO
PACIENTE : María Huallpa Ayma Edad : 6 años y 2 mes ALUMNA: Churata Oroya Diana Código : 08050057
TUTOR : Dr. Gilmer Torres
ALIMENTO
HORA
1°DIA
2°DIA
3°DIA
4°DIA
DESAYU NO
10:00 am
1 taza de leche(2 cucharaditas de
azúcar)
1 taza de leche (2 cucharadas
de azúcar)
1 taza de quaker (2 cuacharaditas
de azúcar)
1 taza de leche (2
cucharaditas de azúcar)
EXTRAS
------------- ------------- ----------------- ----------------
ALMUER ZO
1:00 pm
1 plato de arroz c/ olluquito
1 plato de arroz con pollo
1 plato de arroz c/estofado de
pollo
1 plato de arroz
c/pescado frito
EXTRAS
4:00 pm
Galletas 1 manzana I vaso de yogurt 1 plátano
CENA
8:00 pm
Arroz a la cubana
1 plato de arroz con pollo
1 plato de arroz c/estofado de
pollo
1 sopa de fideos
EXTRAS
--------------
---------------
-------------- -------------
TOTAL FINAL 4 3 4 4
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ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL
Índice de Higiene Oral (Greene y Vermillion)
SUPERIOR INFERIOR Promedio
M I M M I M Total I Total M
1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6
3 3 3 3 3 3 6 12
3
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V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
V.1 Diagnóstico de salud general
Paciente de 6 años femenino con ABESG
V.2 Diagnóstico del estado estomatológico
Tejidos blandos:
Gingivitis marginal
Tejidos duros:
Fosas y fisuras profundas Pza. 46
Caries dental en esmalte: Pza. 74, 75 y 85
Caries dental en dentina: Pza. 84
Pulpitis reversible: Pza. 55 y 65
Periodontitis apical crónica: Pza. 64
Oclusión: Maloclusión clase I
Conducta: Receptiva
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VI. PLAN DE TRATAMIENTO
VI.1 Fase Educativa:
Fisioterapia oral (motivación, educación, profilaxis)
VI.2 Fase Preventiva:
Sellante no invasivo Pza. 46
VI.3 Fase Curativa:
Restauración con ionómero Pza. 74, 75 y 85
Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84
Pulpotomía Pza. 55 y 65
Pulpectomía Pza.64
VI.4 Fase Rehabilitadora:
Coronas de acero: Pza. 55, 65, 64
VI.5 Fase de mantenimiento:
Controles cada 2 meses
Transferencia:
Ortodoncia
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VII. PROGRAMACIÓN
1° CITA
Educación y motivación (APRESTAMIENTO)
Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)
Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)
Profilaxis
Asesoramiento dietético
2° CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental
Aplicación de sellantes no invasivo pieza 46
Recubrimiento pulpar indirecto + Resina Pza. 84
Restauración con ionómero pieza 85
3° CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Pulpotomía pieza 55
4ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Pulpotomía pieza 65
Pulpectomía pieza 64
5ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Corona de acero pieza 55
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6ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Corona de acero 64 y 65
7ª CITA
Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del
hilo dental)
Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)
Profilaxis
Fluorización
Alta de la paciente