caso clinico nº1

Historia Clínica Nº: 19141 Paciente: Patricia Melgarejo C.

Operador: Diana Churata O. Tutor: Dr. Gilmer Torres R.

Facultad de Odontología – UNMSM EINA II

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UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú,

DECANA DE AMÉRICA

CASO CLÍNICO 01

Paciente: Patricia Melgarejo Churata

Alumna: Diana Churata Oroya

Tutor: Dr. Gilmer Torres

Turno: Lunes 2-6 pm

Ciudad Universitaria, 2011




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H I S T O R I A C L Í N I C A

E S T O M A T O L Ó G I C A D E L N I Ñ O

I. ANAMNESIS I.1 FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Patricia Alejandra Melgarejo Churata

Apelativo : Paty

Fecha de Nacimiento : 06/04/2005

Edad : 6 años 1 meses

Sexo : Femenino

Lugar de nacimiento : Lima – El Agustino

Lugar de procedencia : Lima

Grado de instrucción : 1ro de primaria

Numero de hermanos : 1

Orden que ocupa : segunda

Persona responsable : Lidia Churata

Parentesco : Su mamá

Domicilio : Calle Los naranjales Mz P lote 08

Distrito : San Miguel

Teléfono : 988136155

I.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)

Madre refiere que a su niña “le dolía un diente de abajo”

RELATO DEL MOTIVO DE CONSULTA (operador)

Madre menciona hace 2 meses la niña presentaba dolor pero ahora

le duele sólo por las noches o cuando come alimentos dulces. Antes

se le daba pastillas contra el dolor ahora ya no la toma.




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I.3 ANTECEDENTES

I.3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes (-) Corazón (-) Hepatitis(-) Cáncer (-)

Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-) HIV (-)

Epilepsia(-) Trastornos citogenéticos(-) Otra enfermedad (-)

I.3.2 ANTECEDENTES PRENATALES

- Edad de la madre en la gestación : 35 años

- Tomó vitaminas : NO

- Tomó medicamentos : NO

- Traumatismos físicos : NO

I.3.3 ANTECEDENTES NATALES

- Tipo de parto :Eutósico (Vía vaginal)

- Edad gestacional : A término

- ¿Presentó alguna anomalía al nacer? : NO

I.3.4 ANTECEDENTES POST NATALES

I.3.4.1 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS POST NATALES

I.3.4.1.1 ALIMENTACIÓN

Lactancia : Materna desde 0 mes

hasta 3 años

Frecuencia : a libre demanda

¿Usó endulzante? : Si

Azúcar (x) Miel(-) Tipo: 1 cucharaditas por taza

Alimentación mixta :Prefiere alimentos sólidos

Mastica bien : SI




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Ingiere alimentos licuados : SI

Necesita agua para pasar los alimentos: SI

I.3.4.1.2 HIGIENE

Inicio : 3 años (uso de cepillo)

¿Se cepilla los dientes? :SI

¿Cuántas veces al día? :1 con pasta dental

¿Supervisada al cepillarse? :NO

¿Usa enjuagatorios? :NO

I.3.4.1.3 HÁBITOS

Respiración: Nasal (x) Bucal (-) Mixta (-)

Rechina los dientes (-) Succión labial (-) Succión digital (-)

Interpone la lengua (-) Queilofagia (-) Onicofagia (-)

¿Uso chupón? NO

I.3.4.1.4 DESARROLLO PSICOMOTOR

Locomoción : normal y coordinada

I.3.4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS POST NATALES

Respiratoria(-) Neurológica(-) Digestiva(-)

Cardiovascular(-) Dermatológicas(-) Alergias(-)

Convulsiones Virales(-) Hematológicas(-) Virales(-)

Tratamientos sistémicos anteriores : NO

Tratamientos estomatológicos anteriores: Restauraciones

Experiencia previa : Positiva

I.3.4.2.1 VACUNACIÓN

Vacunas completas




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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo femenino de 6 años 2meses de edad, acude

a consulta debido a que presentó odontalgia hace 2 meses y

ahora presenta dos procesos fistulosos; no presenta

antecedentes patológicos personales ni familiares. Paciente

nació a término, no presentó anomalía al nacer. Recibió

lactancia materna pura hasta los 3 años, no recibió leche en

fórmula; uso endulzante (azúcar) 1 cucharaditas por taza,

prefiere alimentos sólidos, mastica bien, necesita agua para

pasar los alimentos. Se cepilla una vez al día con pasta dental;

no tiene hábitos nocivos. La niña presenta sus vacunas

completas. Es una paciente colaboradora, los padres

determinan límites. Ha recibido tratamiento odontológico

anterior con experiencia agradable, es respiradora nasal.

Paciente sin aparente riesgo al tratamiento odontológico.




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II. EXAMEN CLÍNICO

II.1 EXAMEN CLÑINICO GENERAL

Peso : 19 kg

Talla : 1.14 m

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Fascie : No característica

Piel y anexos : Tez trigueña, piel suave, tibia e

hidratada. Cabello de color negro lacio, liso, delgado. Cejas

escasas y negras, pestañas bien implantadas.

Tejido Celular Subcutáneo : en moderada cantidad y bien

distribuido.

II.2 EXAMEN PSÍQUICO ELEMENTAL

Clasificación del paciente según su conducta: Paciente Receptivo

II.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

II.3.1 EXTRA ORAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil (a/p) : recto

Músculos faciales : labios competentes

ATM : Apertura normal; sin ruidos ni dolor

en apertura, cierre y lateralidad.

Respiración : Nasal

Deglución : Típica

Fonación : sustitución de sonidos




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II.3.2 INTRA ORAL

II.3.2.1 TEJIDOS BLANDOS:

Labios : delgados, elásticos, tamaño pequeño, simétricos, color rojos rosáceos y humectados. Presencia de fisura a nivel de comisura labial.

Carrillo : color rosado coral, flexible,

hidratados con carúnculas permeables.

Frenillos : centrales y laterales de buena inserción

Paladar Duro : mucosa rosado pálido, rugas palatinas alargadas y delgadas, de color rosado isquémico.

Paladar Blando : color rosado coral con buena irrigación, depresible, hidratado y sin adenopatías.

Orofarínge :rosado, hidratado, simétrico,

vascularizado, úvula única móvil y centrada; amígdalas conservadas.

Lengua : normoglosa, móvil, simétrica, saburra

2/3 posteriores.

Piso de boca : rosado, hidratado, depresible, buena irrigación, conductos excretores de glándulas salivales muy permeables, frenillo lingual de inserción media.

Gíngiva : ligeramente inflamada.

Encía libre : color rosado pálido, de textura consistente.

Encía adherida : presencia de fístulas a nivel de Pza. 74 y 84




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Saliva : fluida, abundante y transparente.

II.3.2.2 TEJIDO DUROS:

Dientes : dentición mixta. Presencia de 24 piezas dentarias: 18 deciduas y 6 permanentes.

II.3.2.3 OCLUSIÓN

Relaciones Intermaxilares

Dentición mixta:

RELACIÓN MOLAR ANGLE

RMD : Clase I

RMI : Clase I

RELACIÓN CANINA

RCD : Clase I

RCI : Clase I

RELACIÓN INCISAL

Overjet : No Registrable

Overbite : No Registrable

LÍNEA MEDIA

Notoria desviación a la derecha

ARCO SUPERIOR : Forma ovalada

ARCO INFERIOR : Forma ovalada




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II.3.3 ODONTOGRAMA




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III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

III.1 Diagnóstico de salud general

Paciente de 6 años femenino con ABESG

III.2 Diagnóstico del estado estomatológico

Tejidos blandos:

Gingivitis marginal

Queilitis angular

Tejidos duros:

Fosas y fisuras profundas Pza. 16, 26, 36 y 46

Caries dental en esmalte: Pza. 55

Pulpitis reversible: Pza. 64 y 75

Necrosis pulpar: Pza. 51 y 85

Periodontitis apical crónica: Pza. 74, 84

Oclusión: Maloclusión clase I

Conducta: Receptiva




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IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

IV.1 Análisis de Modelos

IV.2 Análisis Fotográfico

IV.3 Análisis Radiográfico

IV.4 Análisis Dietético

IV.5 Análisis de Higiene Oral

IV.6 Análisis Microbiológico

IV.7 Análisis Salival




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ANÁLISIS DE MODELOS

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCADA Ovalada Ovalada

ANCHO BICANINO 36 mm 30 mm

ANCHO BIMOLAR 51 mm 46 mm

LONGITUD DE ARCO 41 mm 40 mm

PERIMETRO DE ARCO 105 mm 99 mm




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FORMA

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

ovalada Ovalada

Simetría SI SI

Paladar profundo ---

D

I

E

N

T

E

S

Forma cuadrangular rectangular

Tamaño grande grande

N

U

M

E

Presentes Total 12

(10D y 2P)

Total 14

(10D y 4P)

Ausentes 11, 12, 13, 14 15, 17,

18, 21, 22, 23, 24, 25,

27 y 28.

32, 33, 34, 35, 37, 38,

42, 43, 44, 45, 47 y

48

P

O

S

I

C

I

O

N

Supraversión --- ---

Infraversión --- ----

Torsioversión --- ---

Labioversión --- ---

Palatoversión --- ---

Linguoversión --- ---

Mesioversión --- ---

Distoversión --- 31 y 41

Apiñamiento --- ---

diastemas --- 31 y 41

CLASIFICACIÓN RELACION CANINA Clase I Clase I

ANGLE I, II, III. Clase I Clase I

RM: Clase I

RC: Clase I

RM: Clase I

RC: Clase I

Overjet: NR

Overbite: NR

Linea media: desviada

a la derecha 2mm




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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

SET FOTOGRÁFICO

FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL

Tejidos Blandos:

Mesofacial, simétrica sin facies características.

Cabello abundante, liso y negro.

Línea bipupilar paralela al eje horizontal

Cejas de implantación adecuadas medianas y separadas

Ojos grandes con ejes orbitarios paralelos y rectos , pupilas

color negro café , pestañas rizadas y conservadas

Pómulos poco pronunciados y simétricos

Cuello corto y delgado.




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ANALISIS FRONTAL

Apreciaciones básicas con respecto a la línea media:

Existe simetría a nivel los ángulos internos de los ojos. Existe

una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media.

Estudio de los tres tercios:

El tercio superior tiene la proporción ideal pero el tercio medio

se encuentra ligeramente disminuido con respecto al tercio

inferior que está aumentado.

Estudio de los cinco anchos oculares:

No existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima

longitud. Siendo el ancho central de mayor longitud. El ancho

de la nariz coincide con la distancia de los ángulos internos de

los ojos. El ancho bucal no coincide con la distancia entre

limbus mediales oculares.

33.3%

31.8%

34.9%




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FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL

Tejidos Blandos:

Perfil recto

Nariz mediana

Frente poco amplia

Mentón poco pronunciado

Pabellón auricular proporcional al tamaño de su cara.

Cuello cilíndrico, corto y delgado

Cabello lacio, oscuro.




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41.4 %

29.3 %

29.3 % 52.6%

47.4%

34.19%

18.41%

ANALISIS DE PERFIL

Estudio de los tres tercios:

Se observa que el tercio medio esta aumentado y el tercio

superior e inferior disminuido

Estudio de los dos tercios:

Los dos tercios inferiores presentan valores distintos a los que

normalmente les corresponden ( 43% para el tercio medio y 57%

para el tercio inferior)

Estudio del tercio inferior:

El espacio formado por el subnasal y el límite inferior del labio

superior no presenta valores similares a los que normalmente le

corresponde a este tercio inferior ( 1/3 y 2/3)

Estudio de perfil antero posterior y de la inclinacion mandibular:

Perfil Recto e inclinación mandibular hipodivergente




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ANÁLISIS DE SONRISA

Presencia de espacios negativos

No presenta exposición gingival

No hay presencia de arco de sonrisa

Línea media dental superior coincide con la línea media facial




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FOTOGRAFÍA DE FRENTE INTRAORAL

Tejidos blandos

Frenillo medio superior de inserción media. No se observan

frenillos laterales.

Lesión fistulosa a nivel de piezas 74 y 84.

Encía marginal ligeramente inflamada a nivel cervical de piezas

dentarias.

Tejidos duros

Pieza 51 presenta coloración amarillenta oscura

Incisivos centrales inferiores permanentes distalizados

provocan gran diastema.

Oclusión

Overjet: NR Overbite: NR

Mordida cruzada a nivel de piezas 52 y 82.

Desviación de la línea media inferior hacia la derecha.




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FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA

INTRAORAL

Tejidos blandos

Se observa frenillo lateral inferior de inserción media.

Lesión fistulosa a nivel de piezas 74.

Encía marginal ligeramente inflamada.

Tejidos duros

Pieza 31 distalizada, presenta mamelones pronunciados.

Oclusión

Relación molar: Clase I Relación Canina: Clase I

Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente

mesial del canino superior.




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FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA

INTRAORAL

Tejidos blandos

Se observa frenillo lateral inferior de inserción media.

Lesión fistulosa a nivel de piezas 84.


Tejidos duros

Pieza 51 presenta coloración amarillenta oscura

Pieza 41 distalizada, presenta mamelones pronunciados.

Oclusión

Relación molar: Clase I Relación Canina: Clase I

Mordida cruzada entre piezas 52 y 82.

Vertiente distal del canino inferior coincide con la vertiente

mesial del canino superior.




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FOTOGRAFÍA OCLUSAL SUPERIOR

Tejidos blandos

Paladar color rosa pálido con rugas palatinas prominentes

Papila incisal con aparente inflamación, rafe medio isquémico y

bien marcado.

Rugas palatinas bien delgadas y planas.

Encía marginal ligera inflamación a nivel cervical de piezas

dentarias

Tejidos duros

Tipo de arco: Ovalado

12 piezas dentales: 10 deciduas y 2 permanentes.

Piezas dentarias con procesos cariosos en diferentes estadios

de avance.




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FOTOGRAFÍA OCLUSAL INFERIOR

Tejidos blandos

Piso de boca humectado e irrigado

Frenillo lingual de inserción media.

Saliva fluida, transparente.


Tejidos duros

Tipo de arco: Ovalado

12 piezas dentarias: 8 deciduas y 4 permanentes.

Múltiples cavitaciones oclusales en molares deciduas.

Incisivos centrales inferiores distalizados provocando gran

diastema en piezas 31 y 41.




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ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Pieza 51: IRO (IM) compatible con material

restaurador, 2/3 RR (reabsorción radicular)

Dx Presuntivo: Necrosis Pulpar

Posibilidad de Tto: Pulpectomía

Pieza 64: IRL (OD), PAP (próximo a cámara

pulpar), 2/3 RR (reabsorción radicular)

Dx Presuntivo: Pulpitis Reversible

Posibilidad de Tto: Pulpotomía

Pieza 74: IRL (OD), ECP (evidente

compromiso pulpar), PCHA (pérdida de

continuidad del hueso cortical), 1/3 RR

(reabsorción radicular)

Dx Presuntivo: Periodontitis Apical Crónica





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Pieza 75: IRL (D) PAP (próximo a cámara

pulpar), IRL (M) en 1/3 externo, 1/3 RR


Dx Presuntivo: Pulpitis reversible

Posibilidad de Tto: Pulpotomía

Pieza 84: IRL (OD), ECP (evidente

compromiso pulpar), PCHA (pérdida de

continuidad del hueso cortical), 1/3 RR


Dx Presuntivo: Periodontitis Apical

Crónica


Pieza 85: IRL (OM), ECP (evidente

compromiso pulpar), 1/3 RR (reabsorción

radicular)

Dx Presuntivo: Necrosis Pulpar





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ANÁLISIS DIETÉTICO

PACIENTE : Patricia Melgarejo Churata Edad : 6 años y 1 mes ALUMNA: Churata Oroya Diana Código : 08050057

TUTOR : Dr. Gilmer Torres

ALIMENTO

HORA

1°DIA

2°DIA

3°DIA

4°DIA

DESAYU NO

7:30 am

2 panes con jamonada

1 taza de leche(2 cucharaditas de

azúcar)

2 panes con torreja

1 taza de leche (2 cucharadas

de azúcar)

1 pan con huevo 1 taza de quaker (2 cuacharaditas

de azúcar)

1pan con torreja de verdura

1 taza de té(2 cucharaditas

de azúcar)

EXTRAS

10:00

am 1 naranja

1 melón

1 plátano

2 galletas

ALMUER ZO

12:30 pm

1 plato de arroz c/estofado

1 vaso de agua 1 manzana

1 plato de arroz

c/picante de espinaca con

pollo 1taza de té (2 cucharaditas

de azúcar)

1 plato de arroz c/lentejas y

ensalada 1 taza de

maracuyá (2 cucharaditas de

azúcar)

1 plato de arroz

c/pescado y ensalada

1 taza limonada(2

cucharaditas de azúcar)

EXTRAS

4:15 pm

1 plátano 1 manzana

1 pirex con arroz con leche (3


uvas

CENA

8:00 pm

1 plato de sopa de sémola con

verduras

1 plato de arroz c/pepián

de choclo 1 vaso de agua

1 plato de arroz c/saltado de

brócoli 1 taza de té (2


1 pirex de mazamorra de

calabaza 1 taza de té (2 cucharaditas

de azúcar) 1 pan

EXTRAS

9:00 pm

1 vaso de leche(2 cucharaditas de

azúcar)

1 rodaja de

queso

1 plátano de seda

1 toffe 1 pan con

mermelada

TOTAL FINAL 6 4 6 6




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ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL

Índice de Higiene Oral (Greene y Vermillion)

SUPERIOR INFERIOR Promedio

M I M M I M Total I Total M

1.6 1.1 2.6 3.6 3.1 4.6

3 3 3 3 2 3 5 12

2.83




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ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO

(Streptococcus mutans,l actobacilos en saliva (Método de Matsukubo

modificado)

MÉTODO DE MATSUKUBO: Susceptibilidad de caries Se tomarán muestras de saliva no estimulada, mínimo 1 ml en tubos estériles, para su procesamiento inmediato. Las siembras se realizarán con micropipetas de 0.1 ml en tubos conteniendo 2 ml de Caldo Mitis Salivarius con bacitracina e incubando los tubos en plano inclinado a 37ºC. Las lecturas se harán luego de 24 horas, considerando el número de colonias adheridas. Toma de muestra: • Enjuague la boca del niño (para eliminar residuos alimenticios) • Obtener mínimo 3ml de saliva con un gotero. • Depositarlo en el frasco estériles • Rotular el tubo o placa • Llevarla de inmediato al laboratorio. • Recoger resultado

Lactobacillus:

Positivo (++)




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ANÁLISIS SALIVAL

Toma de muestra: • Enjuague la boca del niño (para eliminar residuos alimenticios) • Obtener mínimo 3ml de saliva con un gotero. • Depositarlo en el frasco estériles • Rotular el tubo o placa • Llevarla de inmediato al laboratorio. • Recoger resultado

pH salival: 7.0




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V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

V.1 Diagnóstico de salud general

Paciente de 6 años femenino con ABESG

V.2 Diagnóstico del estado estomatológico

Tejidos blandos:

Gingivitis marginal

Queilitis angular

Tejidos duros:

Fosas y fisuras profundas Pza. 16, 26, 36 y 46

Caries dental en esmalte: Pza. 55

Pulpitis reversible: Pza. 64, 75

Necrosis pulpar: Pza. 51, 85

Periodontitis apical crónica: Pza. 74, 84

Oclusión: Maloclusión clase I

Conducta: Receptiva




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VI. PLAN DE TRATAMIENTO

VI.1 Fase Educativa:

Fisioterapia oral (motivación, educación, profilaxis)

VI.2 Fase Preventiva:

Sellantes no invasivos Pza. 16, 26, 36

Sellante invasivo Pza. 46

VI.3 Fase Curativa:

Restauración con ionómero Pza. 55

Pulpotomía Pza. 64, 75

Pulpectomía Pza. 74, 84, 51 y 85

VI.4 Fase Rehabilitadora:

Coronas de acero: Pza. 64, 74, 84 y 85

Coronas de celuloide: Pza. 51

VI.5 Fase de mantenimiento:

Controles cada 2 meses

Transferencia:

Ortodoncia




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VII. PROGRAMACIÓN

1° CITA

Educación y motivación (APRESTAMIENTO)

Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)

Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)

Profilaxis

Asesoramiento dietético

2° CITA

Refuerzo de la fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del

hilo dental

Aplicación de sellantes no invasivo pieza 36

Pulpotomía pieza 75

3° CITA


hilo dental)

Pulpectomía piezas 74

4ª CITA


hilo dental)

Aplicación de sellante no invasivo pieza 26

Pulpotomía pieza 64

5ª CITA


hilo dental)

Aplicación de sellante invasivo pieza 46

Pulpectomía pieza 85




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6ª CITA


hilo dental)


7ª CITA


hilo dental)

Aplicación de sellante no invasivo pieza 16

Restauración con ionómero pieza 55

8º CITA


hilo dental)


9º CITA


hilo dental)

Corona de celuloide: Pza. 51

Corona de acero Pza. 64

10º CITA


hilo dental)

Corona de acero Pza. 74 y 75




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11º CITA


hilo dental)

Corona de acero Pza. 84 y 85

12º CITA:


hilo dental)

Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary)

Profilaxis

Fluorización

Alta de la paciente

caso clinico nº1

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