MORFOFUNCIONAL II

CAPITULO: SISTEMA RENAL

CONVERSATORIO CLINICO

CASO CLINICO 05

Mujer blanca de 55 años de edad que tiene una historia de 14 años de diabetes mellitus y 20 años de hipertensión arterial; anteriormente se le brindo tratamiento para retinopatía diabética. La presión arterial media en la consulta externa es de 142 / 88 mm Hg , su peso 70,2 colesterol fue de 145 mg/ dl . El tratamiento de la presión arterial incluye hidroclorotiazida, 25 mg por dia, atenolol, 25 mg por día y clonidina, 0,1 mg dos veces al dia. Para el control de glucosa en sangre se utiliza glipizida cardiaca congestiva. Resultado de una prueba de creatinina en suero obtenido 1 dia antes de esta consulta es de 1,3 mg/dl, que es el mismo resultado obtenido hace tres meses. Los rangos de referencia para creatinina:0,7 a 1,3 mg/dl en hombres y de 0,6 a 1,1 mg/dl en mujeres.

PREGUNTAS DE APLICACIÓN CLINICA REFERENCIALES:

1. Tomando el caso clínico como referencia, realizar el análisis crítico reflexivo y siguiendo el procedimiento lógico integre los conocimientos desarrollados durante la semana en el caso con orientación de docente.

Mujer: 55 años

Diabetes 14 años Problema renal

Hipertensión arterial 20 años

Antecedentes:

Tratamiento para retinopatía diabética: es una complicación ocular de la diabetes que está causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina.

presión arterial media en la consulta externa es de 142 / 88 mm Hg. Su peso 70,2. Colesterol fue de 145 mg/ dl Normal 120 mg /dl. El tratamiento de la presión arterial incluye:

a) Hidroclorotiazida.b) Atenolol.

Para el control de glucosa se utiliza: glipizida. Resultado de una prueba de creatinina en suero obtenido 1 día antes de esta consulta es

de 1,3 mg/dl.

Análisis de los antecedentes:

Presión arterial elevada.

Colesterol normal.

Hidroclorotiazida: La hidroclorotiazida es un diurético que se usa para tratar la presión arterial alta y la retención de líquidos ocasionada por diversas afecciones, como la enfermedad del corazón. Hace que los riñones eliminen en la orina el agua y las sales innecesarias del cuerpo.

Atenolol: en un fármaco betabloqueante utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias cardíacas.

Glipizida: La glipizida se usa con dieta y ejercicio para tratar la diabetes tipo 2.

Creatinina: La creatinina es un compuesto orgánico generado a partir de la degradación de la creatina (que es un nutriente útil para los músculos). Es un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos que usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la masa de los músculos), y normalmente filtrada por los riñones y excretada en la orina. La medición de la creatinina es la manera más simple de monitorizar la correcta función de los riñones.

Medir la creatinina del suero es una prueba simple y es el indicador más común de la función renal. Una subida en los niveles de creatinina de la sangre solamente es observada cuando hay un marcado daño en los nefrones(RC). Por lo tanto esta prueba no es conveniente para detectar estados tempranos de enfermedad del riñón.

Diabetes 14 años Insuficiencia renal crónica

Hipertensión arterial 20 años

El problema renal que se ajusta más a este caso es Insuficiencia renal crónica causada por diabetes=Nefropatía Diabética.

La causa exacta de la nefropatía diabética se desconoce, pero se cree que la hiperglucemia no controlada lleva al desarrollo de daño renal, especialmente cuando también se presenta hipertensión. En algunos casos, los genes o antecedentes familiares suyos también pueden jugar un papel. No todas las personas con diabetes desarrollan esta afección.

Cada riñón está compuesto de cientos de miles de unidades filtradoras llamadas nefronas y cada nefrona tiene un montón de diminutos vasos sanguíneos, llamados glomérulos. Juntas, estas estructuras ayudan a eliminar los residuos del cuerpo. La presencia de demasiada azúcar puede dañar estas estructuras, haciendo que se vuelvan gruesas y cicatricen. Lentamente, con el tiempo, más y más vasos sanguíneos resultan destruidos. Las estructuras renales comienzan a tener filtraciones y la proteína (albúmina) empieza a salir en la orina.

Las personas con diabetes y con los siguientes factores de riesgo tienen mayor probabilidad de presentar esta afección:

Origen afroamericano, hispano o amerindio Antecedentes familiares de enfermedad renal o hipertensión arterial

Control deficiente de la presión arterial

Control deficiente de la glucemia

Diabetes tipo 1 antes de los 20 años

Tabaquismo

La nefropatía diabética generalmente viene acompañada de otras complicaciones de la diabetes, incluyendo hipertensión, retinopatía y cambios vasculares.

Una de las complicaciones de la nefropatía diabética es:

Enfermedad renal crónica

Es la pérdida lenta de la función de los riñones con el tiempo. La principal función de estos órganos es eliminar los desechos y el exceso de agua del cuerpo.

Causas

La enfermedad renal crónica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. En las etapas iniciales, puede que no haya ningún síntoma. La pérdida de la función por lo regular tarda meses o años en suceder y puede ser tan lenta que los síntomas no ocurren hasta que el funcionamiento del riñón es menor a una décima parte de lo normal.

La etapa final de la enfermedad renal crónica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). Los riñones ya no funcionan y el paciente necesita diálisis o un trasplante de riñón.

La enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal afectan a más de 2 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos.

La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son responsables de la mayoría de los casos.

Muchas otras enfermedades y afecciones pueden dañar los riñones, incluyendo:

Problemas con las arterias que llevan a los riñones o que están dentro de estos Anomalías congénitas de los riñones (como la poliquistosis renal)

Algunos analgésicos y otros fármacos

Ciertos químicos tóxicos

Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistémico y esclerodermia)

Lesión o traumatismo

Glomerulonefritis

Infección y cálculos renales

Nefropatía por reflujo (en la cual los riñones se dañan por el flujo retrógrado de orina hacia ellos)

Otras enfermedades del riñón

La enfermedad renal crónica lleva a una acumulación de líquido y productos de desecho en el cuerpo. Esta enfermedad afecta a la mayoría de funciones y sistemas corporales, incluyendo la producción de glóbulos rojos, el control de la presión arterial, la vitamina D y la salud de los huesos.

2. Que recomendaría a su paciente con esos niveles de creatinina.

Controlar la presión arterial es la clave para retrasar el daño mayor al riñón.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia.

El objetivo es mantener la presión arterial en o por debajo de 130/80 mmHg.

Otros consejos para proteger los riñones y prevenir cardiopatía y accidente cerebrovascular:

No fumar Consumir comidas bajas en grasa y colesterol

Hacer ejercicio regular (hable con el médico o enfermera antes de empezar)

Tomar fármacos para bajar el colesterol, si es necesario

Mantener el azúcar en la sangre bajo control

Siempre hable con el nefrólogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cerciórese de que todos los médicos que usted visita sepan que usted padece enfermedad renal crónica.

No comer carnes Rojas.

3. Compare la formula MDRD y la formula de Krokoff – Gault. MDRD: El Índice o tasa de filtrado glomerular (IFG o GFR por sus siglas en inglés: Glomerular Filtration Rate) es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman.

En la clínica, este índice es usualmente empleado para medir la función renal a nivel de glomérulo.

Los rangos normales de IFG, ajustados a la superficie del cuerpo, son:

Varones: 70 ± 14 mL/min/m

Mujeres: 60 ± 10 mL/min/m

Fórmula Cockcroft-Gault

La fórmula Cockcroft-Gault puede emplearse para estimar el aclaramiento de creatinina, que a su vez estima el IFG:

MORFOFUNCIONAL II

CAPITULO: SISTEMA RENAL

CONVERSATORIO CLINICO

CASO CLINICO 06

Paciente varón de 50 años de edad ingresa a emergencia para el tratamiento de neumonía. Es considerado un paciente de alto riesgo debido a su diabetes mal controlada, por lo que el quipo quiere admitirlo por unos días de antibióticos por vía intravenosa en lugar de tratarlo como paciente ambulatorio. A su ingreso, su BUN es 53 mg/dl y su creatinina sérica de 2.8 mg/dl. En los 4 días de evolución de enfermedad tiene déficit de ingesta de líquidos y alimentos dado malestar general progresivo.

El 1° día en emergencia, a pesar de recibir 2 litros d efluidos (ClNa), su BU se eleva a 59 mg/dl y su creatinina se eleva a 3.0 mg/dl, preocupa al personal de salud que su creatinina y BUN aumenten, a pesar de la administración de fluidos. La producción de orina, que fue inicialmente de 60 ml/hora, disminuye progresivamente en estas primeras 24 horas a menos de 500 ml/día. El día 2°,

se incrementa la dificultad para respirar y edema de miembros inferiores. Se decide suspender la administración de fluidos, los exámenes de laboratorios revelan que su creatinina se ha elevado a 6.3 y su BUN ha aumentado a 90 mg/dl. Paciente no responde a diuréticos, se brinda soporte ventilatorio con ventilador mecánico y se realiza tratamiento de hemodiálisis de emergencia.

PREGUNTAS DE APLICACIÓN CLINICA REFERENCIALES:

1. Tomando el caso clínico como referencia, realizar el análisis crítico reflexivo y siguiendo el procedimiento lógico integre los conocimientos desarrollados durante la semana en el caso con orientación de docente.

Varón de 50 años.

Ingresa por neumonía Streptococcus pneumoniae Insuficiencia Renal aguda

Diabetes mal controlada PACIENTE DE ALTO RIESGO

Insuficiencia Renal aguda

Prerrenal Intrarrenal Posrrenal

Las causas de insuficiencia renal se pueden dividir en 3:

a) Prerrenal: se da en un menor aporte sanguíneo al riñón. Esto puede ser la consecuencia de una insuficiencia cardiaca con un menor gasto cardíaco y una presión arterial baja o de trastornos asociados a un menor volumen sanguíneo y una presión arterial baja, como una hemorragia grave.

b) Intrarrenal: debido a anomalías dentro del propio riñón, incluidas las que afectan a los vasos sanguíneos, los glomérulos o los túbulos.

c) Posrenal: debido a una obstrucción del sistema colector urinario en cualquier lugar entre los cálices y la salida vesical. Las causas más comunes de obstrucción de la vía urinaria fuera del riñón son los cálculos renales debidos a las precipitación del calcio, urato o cistina.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

A. Pre-renales

1. Contracción del volumen del líquido extracelular (hipovolemia, deshidratación)

2. Insuficiencia cardíaca congestiva

3. Hipotensión

B. Renales

1. Necrosis tubular aguda

a. Post-operatoria

b. Nefrotoxicidad (antibióticos, metales pesados)

c. Eclampsia, sepsis

2. Varias

a. Glomerulonefritis aguda

b. Hipertensión maligna

c. Vasculitis

d. Nefropatía por ácido úrico

e. Síndrome urémico

C. Post-renales

1. Obstrucción de los uréteres (cálculos, coágulos, compresión extrínseca)

2. Obstrucción vesical (hipertrofia prostática, carcinoma)

La neumonía como interviene en la insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal aguda causada por glomerulonefrítis

La glomerulonefrítis aguda es un tipo de insuficiencia renal aguda intrarrenal causada por una reacción inmunitaria anormal que lesiona los glomérulos. En alrededor del 95 % de los pacientes con esta enfermedad, la lesión de los glomérulos tienen lugar 1 – 3 semanas depuse de una infección en otro lugar del organismo, habitualmente por ciertos tipos de estreptococos del grupo A. La infección puede haber sido una faringitis estreptocócica, una amigdalitis estreptocócicos. No es la propia infección la que daña al riñón. En cambio, a medida que se producen anticuerpos y los antígenos reaccionaran entre si hasta formar in inmunocomplejo insoluble que quedara atrapado en los glomérulos, en especial en la membrana basal de los glomérulos.

Una vez que se han depositado los inmunocomplejo en los glomérulos, muchas de las células de los glomérulos comienzan a proliferar, pero sobre todo las células mesangiales que se disponen entre el endotelio y el epitelio. Además un gran número de leucocitos queda atrapado en los glomérulos. Muchos de los glomérulos quedan bloqueados en esta reacción inflamatoria y los que no se bloquean están bien excesivamente permeables. Lo que permite a los eritrocitos y las proteínas salir de la sangre de los capilares glomerulares al filtrado glomerular. En los casos graves se produce un cierre total o casi todo el riñón.

La inflamación aguda de los glomérulos suele mejorar en 2 semanas, y en la mayoría de los pacientes lo riñones recuperan una función casi normal en las siguientes semanas o meses. Pero a veces se han destruido muchos glomérulos para su recuperación y un pequeño porcentaje de pacientes

sufrirá indefinidamente un deterioro renal progresivo que dará lugar a una insuficiencia renal crónica.

BUN y creatinina elevada

BUN (por sus siglas en inglés) corresponde a nitrógeno ureico en sangre. El nitrógeno ureico es lo que se forma cuando la proteína se descompone.

Creatinina sérica es un producto de degradación de la creatina, una parte importante del músculo. Este artículo aborda el examen de laboratorio para medir la cantidad de creatinina en la sangre.

Valores normales:

BUN (urea en la sangre): 7 a 20 mg/dl Creatinina en varón: 0,7 a 1,3 mg/dl

El paciente llega con el BUN y la creatinina elevada en 53 mg/ dl y 2.8 mg/dl respectivamente, esto se debe a que el paciente tiene una insuficiencia renal aguda por causa de la neumonía, por lo cual no había un buen filtrado glomerular.

Y después de dan dos litros de suero lo que empeora al paciente ya que presentaba la IRA hace que los valores de BUN y creatinina aumente, y el mismo hecho del suero causa los edemas en miembros inferiores.