caso clinico infeciosas
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UNIVERSIDAD DEL CAUCA
CASO CLÍNICOINFECTOLOGÍA
GRUPO DE INFECCIOSAS
X SEM MEDICINA
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CASO CLÍNICO …
FI: 7 de marzo de 2011. (11:58)
Ingreso a: URGENCIAS PEDIATRIA HUSJ
Genero: Femenino
Edad: 9 meses.
Nombre: Y.D.Z.
HC: 1059600413
Origen y Procedencia: MORALES - CAUCA
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Datos de identificación
CASO CLÍNICO …
¨Fiebre e inflamación en mejilla izquierda¨
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Motivo de consulta
CASO CLÍNICO …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Paciente quien hace 12 días se torna irritable, presentando edema en región mandibular izquierda, con calor, eritema, asociado a fiebre alta no cuantificada.
Manejo con medidas caseras, mas acetaminofén (3x3) sin mejoría. Presenta astenia, adinamia e hiporexia.
Enfermedad actual
CASO CLÍNICO …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Consultan nivel I. Diagnostico de absceso en cara, inician oxacilina IV, cada 6 horas. No respuesta, cambian a clindamicina. Presenta diarrea, fiebre no cede.
Razón por la que remiten al HUSJ.
Paraclínicos nivel 1. Leu: 22.150, Neu: 55%, LINF: 34%, Hb: 8.7 g/dl, Hto: 22%, PLT: 558.000, PCR: negativo.
Enfermedad actual
CASO CLÍNICO …
Prenatales y post-natales: Madre de 14 años. CPN # 4, G1C1 por desproporción céfalo-pélvica, Peso: 3200 g, Talla: 49 cm, Vacunas: BCG, hepatitis B al nacimiento, Hib, DPT,
pneumococo y rotavirus 1ra dosis. (9ms)
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Antecedentes personales
CASO CLÍNICO …
Prenatales y post-natales: Desarrollo psicomotor: sostén cefálico 4 meses (ms),
giros 5 ms, sedestación 8 ms, bipedestación con apoyo a los 9 ms.
Antecedentes familiares: Abuela paterna diabética
Socioeconómicos: Área rural de morales, agua no potable, excretas en
letrina. Madre de 14 años, padre de 24 no reportado el caso a bienestar familiar.
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Antecedentes personales
CASO CLÍNICO …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Examen físico…
Signos vitales.
P PA FR T° Sat O2 Peso Talla
132 80/62 32 36.6 93% 8,35 70
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CASO CLÍNICO …
Examen físico…
OJOS Mucosa conjuntival pálida, húmeda, escleras anictericas
CARA Masa dolorosa, de 4x5 cms, bien delimitada, en región mandibular, con calor local, y eritema.
CUELLO Móvil, simétrico, ganglio linfático no doloroso de 0.5x0.5 cm en el lado izquierdo.
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CASO CLÍNICO …
Análisis
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CASO CLÍNICO …
Análisis
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T-E
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43 16
9 8 70
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CASO CLÍNICO …
Impresiones diagnosticas
1. Absceso en cara de tejidos blandos.
2. Lactante menor eutrófico.
Plan
1. Dieta para la edad.
2. Clindamicina 40 mg/día. Cada 6 horas.
3. Acetaminofén.
4. Calor local.
5. CH, PCR, y ECO tejidos blandos.
AUTOPSIA NUMERO 05-08
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EVOLUCIÓN
Plan;Drenaje de absceso, manejo quirúrgico.Pendiente reporte oficial ecografía.Continuar manejo antibiótico.Hospitalizar.
I Diagnosticas;1. Absceso en parótida izquierda por hallazgos ecográficos.
RE
VIS
TA P
ED
IAT
RÍA
Paciente hemodinámicamente estable, no SRIS.
Al examen Físico;No cambios.
Paraclinicos;Leu 11000PMN18,5%LINF 72,3%MONO 7,4%HB 7,9 g/dLHTO 26,3%VCM 60,7HCM 18,7RDW 22%PLT 806000
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PCR: 0,16
ECOGRAFÍA
Reporte no oficial de ecografía. Colección en parótida, lóbulo
inferior.
Absceso se encuentra ubicado en región izquierda, delante de parótida y ángulo
de la mandíbula. Semiológicamente no
correlaciona la posición anatómica con lo descrito en
la ecografía.
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VA
LO
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DIÁ
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ICA
No hay renitencia.
En el momento no posibilidad de drenaje quirúrgico por hallazgos al examen físico.
PLAN1. En espera reporte oficial de ecografía.
.
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Preguntas a desarrollar …
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PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Puntos a desarrollar…
1. ¿Cuándo considerar normal o anormal el crecimiento ganglionar en niños según el tamaño y región anatómica?
2. ¿El enfoque diagnostico y terapéutico en el nivel I, fue adecuado?
3. ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales en este caso?
4. ¿Son útiles las ayudas diagnosticas en este tipo de patologías?
5. ¿Cuándo está indicada la toma de biopsia, en este tipo de patologías?
Crecimiento
ganglionar
Diagnóstico y
tratamientoDiagnósticos
diferencialesParaclínico
s imágenes
Indicación biopsia
Crecimiento ganglionar…
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¿Cuándo considerar normal o anormal el crecimiento ganglionar en niños según el tamaño y región anatómica?
PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Crecimiento Ganglionar …
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• Mayor de 10 mm en su diámetro más largo. • Epitrocleares de más de 5 mm de diámetro. • En región inguinal sólo los mayores de 15. • Los supraclaviculares, ilíacos y poplíteos
palpables siempre se consideran anormales.
Crecimiento Ganglionar …
REVISTA DE PEDIATRÍA. Linfadenopatía en niños y adolescentes. Dr. Germán Soto, M.D., Pediatra Universidad del Bosque, Pediatra Cafam IPS y Sánitas EPS
PREGUNTAS A DESARROLLAR …
PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Crecimiento Ganglionar …
RN a 12 meses de edadNeonatos: Zona Inguinal (1,2 cm), CervicalInfantes: Zona Cervical (1,6cm), Inguinal3 semanas a 6 añosPequeños: Occipital y postauricularesGrandes: Cervicales y Submandibulares
PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Crecimiento Ganglionar …
Revisiones de textoCervicales y Axilares no deben exceder 1 cmInguinales no mayores a 1,5 cmOccipitales, pre-auriculares, submaxilares,
submentonianos, poplíteos y epitrocleares: INFECCION LOCAL O PROCESO INFLAMATORIO
PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Crecimiento Ganglionar …
Diagnóstico y tratamiento…
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¿El enfoque diagnóstico y terapéutico en el nivel I, fué adecuado?
PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Diagnóstico …
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Relacionada principalmente con infecciones bacterianas. Más del 80% de los casos se deben a S. aureus y S. pyogenes
Habitualmente son adenopatías de tamaño mayor a 2-3 centímetros y curso agudo
Diagnóstico …
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Adenopatía: tamaño (medir con regla), consistencia, movilidad, dolor a la palpación, fístulas cutáneas, signos inflamatorios locales.
Alteraciones cutáneas (exantema, lesiones cutáneas próximas a la adenopatía)
Diagnóstico …
PREGUNTAS A DESARROLLAR …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
Diagnóstico …
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• La Adenitis Cervical es causada principalmente por infección. Estafilococcica o Estreptococcica en un 80% y 40% respectivamente.
• HISTORIA CLÍNICA: Buscar infecciones o exposiciones a infecciones.
Diagnóstico …
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• EXAMEN FISICO: Tamaño (>3cm), consistencia, movilidad del ganglio, Piel, cavidad oral, faringe, oídos, nariz.
• La presencia de eritema y calor sugiere un proceso piogéno agudo y la fluctuación sugiere la formación de absceso.
• La VSG y PCR
Diagnóstico …
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DIAGNOSTICO EN NIVEL I
ABSCESO EN CARA
Diagnóstico …
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Tratamiento …
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• Iniciar empíricamente tratamiento antibiótico contra Staphylococcus aureus o Streptococcus Beta Hemolítico Grupo A
• Clindamicina, Oxacilina, Cefalexina, Amoxicillina/clavulonato
• Staphylococcus aureus Meticilino-Resistente - Vancomicina
Tratamiento …
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Clindamicina (40 mg/kg/día en 4 dosis)Cloxacilina (50-75 mg/kg/día en 4 dosis)Amoxicilina-clavulánico (40 mg/kg/día en 3 Dosis) Cefalosporinas de primera (cefadroxilo 30
mg/kg/día en 2 dosis) o segunda generación (cefuroxima-axetilo, 30 mg/kg/día en 2 dosis)
El tratamiento antibiótico debe mantenerse 10-14 días
ADENITIS CERVICAL. Fernando Baquero-Artigao, Teresa del Rosal Rabes, Maria Jesús García Miguel. Asociación Española de Pediatría. 2008
Tratamiento …
Diagnósticos diferenciales…
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¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales en este caso?
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Diagnóstico diferencial …
Abs
ceso
de
paró
tida
ABSCESO DE PAROTIDA
Localización.
Clínica: aumento del tamaño glandular brusco y doloroso, eritema local, fiebre y trismus.
Salida de pus por conducto de estenon.
unilateral.
Etiología: a) Infecciosa :S. aureus, S. pneumonie, S. pyogenes, H. influenzae, anaerobios y gram (-).
b) Litiasica y c) farmacología.
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Diagnóstico diferencial …
Ade
nitis
tu
berc
ulos
a
ADENITIS TUBERCULOSA
TBC extrapulmonar : 30 %
Linfadenitis: 70%
Cervicales : 80 %
Etiología: M. típicas y atípicas
Cticas : Unilateral, firme, indolora.
Evolución : subaguda y crónica
Conglomerados y fistulas.
Foco pulmonar primario presente 70%
Contacto: 60-90%
PPD (+) en la mayoría de los casos.
DX: cultivo, histopatológico, PPD, RX tórax.
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Diagnóstico diferencial …
Fie
bre
por
arañ
azo
de g
ato
ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO
Zoonosis de distribución mundial
Etiología: Bartonella henselae
Antecedente de mordedura o arañazo de gato.
Evolución : subaguda
Clínica: Linfadenitis regional, multiples (preauricular) , fiebre, anorexia, malestar general, mialgias.
Complicaciones: meningoencefalitis, hepatitis, neumonía y endocarditis.
DX: antecedente epidemiológico ,clínica, cultivo, estudio histopatologia, PCR, pruebas serológicas
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Diagnóstico diferencial …
Linf
omas
NEOPLASIAS
Lactantes y preescolares :
Linfomas (no-Hodgkin )
Leucemias
Neuroblastoma
Escolar:
Enfermedad de hodgkin
Clínica: adenopatías cervicales o supraclaviculares no dolorosas, más consistentes que las adenopatías inflamatorias y con rápido crecimiento
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Diagnóstico diferencial …
Qui
stes
tiro
glos
os
QUISTES TIROGLOSOS
Ubicación en la línea media.
Movimiento ascendente del quiste cuando al deglutir.
Desde el nacimiento
Paraclínicos e imágenes…
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¿Son útiles las ayudas diagnosticas en este tipo de patologías?
Adenopatías + Inflamación+ fiebre + sospecha etiología infecciosa indicar ATB betalactámicos durante 10 días.
Se espera regresión de volumen y sintomatología inflamatoria.
No rta en 2 sem’s CH, VSG, Rx tórax, eco de partes blandas, PPD, serología (EBV, CMV, VIH, ect.) y punción aspirativa. adenograma
En sospecha maligna
pcte escolar, mayor de 3 cm fijación a planos profundos supraclavicular o Rx tórax anormal
Derivar a centro especializado
Est. histológico y Tto oportuno.
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Paraclínicos e imágenes …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
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Paraclínicos e imágenes …
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Paraclínicos e imágenes …
ECOGRAFÍA DE REGIÓN FACIAL IZQUIERDA 08/03/2011
La glándula parótida izquierda se observa aumentada de tamaño de 35 x 20 mm y en su segmento anterior se observa una imagen de colección biloculada de 20 x 13 mm que sugiere absceso.
Se observan pequeñas adenopatías cervicales las cuales miden en promedio 5mm de dm en el lado izquierdo de cuello adyacentes a la parótida.
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Paraclínicos e imágenes …
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Paraclínicos e imágenes …
ECOGR
AFÍA
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Paraclínicos e imágenes …
TAC
Indicaciónbiopsia
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¿Cuándo está indicada la toma de biopsia, en este tipo de patologías?
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Indicación biopsia …
Manejo antibióti
co
No mejoría en 48 hrs
Absceso
Ecografía y
PAAF No absces
o
Cx pediátr
ica
Antibiótico IV
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Indicación biopsia …
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 2. ISSN 0718-091
Revisión de tema: «…incluida la decisión de biopsia, para definir si corresponde o no a una enfermedad neoplásica...»
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Indicación biopsia…
Es recomendable realizar biopsia ganglionar en: Después de 3 semanas de estudio sin diagnóstico
etiológico. No disminución de tamaño después de seguimiento de 4
a 6 semanas. Falta de regresión a tamaño considerado normal para la
edad del paciente y la localización, en 10 a 12 semanas. Radiografía de tórax anormal (presencia de adenopatías
mediastínicas). Localización cervical baja o supraclavicular.
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Indicación biopsia …
Se realizó una revisión 45 pacientes pediátricos con esta patología atendidos en el servicio de Otorrinolaringología en el periodo del 2002 al 2008.
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Indicación biopsia…
11% de nuestros pacientes se manejaron con observación y antibioticoterapia.
78 % fué sometido a drenaje quirúrgico más antibioticoterapia de forma inicial.
Otras series reportan tasas del 44% a 60%.
Sin embargo si en un espacio de 48 a 72 hrs. no hay resolución del cuadro deben de ser sometidos a manejo quirúrgico con incisión y drenaje del absceso.
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Indicación biopsia …
Tratado de Pediatría de la academia Americana de
Pediatría Adenopatías.George B. Segel y Caroline Breese Hall
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Indicación biopsia…
No exista etiología definida. No se recomienda la punción con aguja fina para la
biopsia de los ganglios linfáticos superficiales y accesibles.
Definir M. tuberculosis como micobacterias atípicas, indicación de biopsia escisional, no incidir ni drenar.
Aumenten tamaño, dolor, y fluctuantes, aspirar. (Bartonella henselae)
Conclusiones
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Conclusiones …UNIVERSIDAD DEL CAUCA
El criterio clínico siempre deberá prevalecer sobre las ayudas diagnosticas.
La principal etiología relacionada con el aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, es la infecciosa, de origen bacteriano, razón por la cual es uso de antibióticos esta indicado en esta patología.
Conclusiones …
Es una patología que requiere de una evaluación continua por parte del personal medico y de salud.
La biopsia de un ganglio linfático se podrá realizar cuando no exista etiología definida, con el objetivo de realizar otros exámenes complementarios.
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CASO CLÍNICOINFECTOLOGÍA
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… gracias
El futuro de los niños es siempre hoy. Mañana será tarde.