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CASO CLÍNICO

HOSPITAL: HSMSI – MINSA DEPARTAMENTO: PEDIATRÍA

SERVICIO: PEDIATRA

SÁNCHEZ MORÓN KATHERYNE.RAMOS HERNANDEZ ERIKA.

ANAMNESIS TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta FILIACION:

APELLIDOS Y NOMBRES: T.P.X EDAD: 8 MESES. SEXO: Femenino RAZA: mestizo FECHA DE NACIMIENTO : 25/05/2014 LUGAR DE NACIMIENTO: HSMSI LUGAR DE PROCEDENCIA: PARCONA. NOMBRE DE LA MADRE : P.G.Y DNI: 40193527 EDAD: 20 años NOMBRE DEL PADRE: T.M.G.R DNI: 80632655 EDAD : 24 años DIRECCION: PSJE JONATHAN A 11 – PARCONA ICA. TRAIDO AL HOSPITAL POR: MADRE GRADO DE CREDIBILIDAD : ALTA

ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD : Aprox 2 días. INICIO: brusco CURSO: Progresivo SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Dificultad respiratoria. Tos.

RELATO: Madre del menor refiere que su hija presentó desde

hace 2 días , tos no productiva esporádica , asociado a irritabilidad, motivo por el cual es traído a la emergencia del HSMSI , donde lo nebulizan 3 veces y le dan como tratamiento deflazacort (8 gotas vía oral c/ 8 horas) , pero paciente no volvió a su reevaluación, retirándose sin alta médica.

Al día siguiente a lo anterior se agrega: dificultad respiratorio, «cianosis generalizada», no responde a estímulos externos, por el estado de inconciencia; motivo por el cual refieren haberle dado respiración boca a boca en 3 oportunidades al cual respondió con llanto; posteriormente es traído de inmediato a la EMG del hospital SMSI , a donde llega en brazos de su madre quien llora y no responde al interrogatorio.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Orina: Color amarillo claro. Deposiciones: de características normales Sueño: aumentado.

ANTECEDENTES PERSONALES

Prenatales: DATOS GENERALES DE LA MADRE

Edad: 20 años Talla :156cm

Menarquia : 12 años aprox.

Régimen Catamenial : 3-4/28 días, sin cólicos, ni dolor.

Inicio de Relaciones Sexuales : 15 años aprox.

Número de Parejas Sexuales : 1 (Actual pareja)

Métodos Anticonceptivos: No refiere .

PRENATALES:DATOS GENERALES DE LA MADRE

N° de gestaciones G1 P1001, CPN solo dos controles prentatales .

Enfermedades de la madre: o Sangrado vaginal hasta los 3 meses de

gestación.o No refiere otras enfermedades.

PRENATALES:DATOS GENERALES DE LA MADRE

Suplemento de sulfato ferroso en un control. Antecedente familiares :

Padre: diagnostico de diabetes Mellitus . Antecedentes personales: ninguna

Hábitos nocivos : ninguno

ANTECEDENTES

Natales:

Parto eutócico atendido por obstetriz en hospital. Llanto inmediato. APGAR 8´ 9´5 LA verde fluido. Peso al nacer. 3655. Contacto de piel a piel. Profilaxis con vit k y ciprofloxacino oftálmica.

POSNATALES

Alimentación: LME hasta la actualidad. L.Mixta: niega. Ablactancia desde los 5 meses. Inmunizaciones: madre refiere vacunas

completas para la edad. BCG (RN) POLIO : 1-2-3 Completa. DPT 1-2 Falta la última Pentavalente.

Desarrollo psicomotor

Control cefálico: No recuerda. Control torácico: No recuerda. Gateo: 5 meses. Desarrollo lenguaje: ---- Marcha: No camina . Inicio de escolaridad: ------ Rendimiento escolar :-----

ANTECEDENTES

Patológicos: personales

Hospitalizaciones anteriores: No refiere. Enfermedades anteriores : Niega. Tratamientos quirúrgicos :Niega. Transfusiones : Niega Alergias :Ninguna Accidentes y lesiones : Ninguno Enfermedades hereditarias : Ninguno No malformaciones

ANTECEDENTES Familiares

Padre : vive de 24años. No refiere enfermedades

Madre: vive de 20 años , no refiere enfermedades

Hermano: 1- nació el 11-08-2013, parto eutócico.

CONSTITUCIÓN DEL HOGAR:

Numero de adultos : 2Numero de hermanos : 1 Situación conyugal : conviviente.Relaciones interpersonales: estables .

Hábitos nocivos : no refiere

ANTECEDENTES

SOCIOECONÓMICOS

Situación jurídica de la familia: padres convivientes .Nivel de ingresos familiares:1000 soles presupuesto de alimentación : 650 soles Grado de instrucción:

madre: secundaria completa padre: secundaria completa

Ocupación de padres: padre construcción.madre: ama de casa

Condiciones de vivienda: adobe y esteras ;4 habitaciones habitantes 06.

Cuenta con luz, agua y desagüe.

Crianza de animales: no

ALIMENTACIÓN : variada, a predominio de carbohidratos.Vestimenta: en buen estado de conservación e higiene .

ANTECEDENTES

Epidemiológicos:

TBC: NiegaDengue: NiegaPaludismo: NiegaViajes: no refiere

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FISICO GENERAL 1.-EXAMEN ECTOSCÓPICO. Lactante menor de sexo femenino ,

AREG,AREN,AREH , hipoactiva ,por momentos irritable, con dificultad respiratoria ,con cánula binasal a 2 litros x min.

2.-FUNCIONES VITALES

FC: 100 x min. FR: 52x min. T°: 36.8°C ( axilar) Sat O2: 80%

3 ANTROPOMETRIA PESO: 8560 TALLA: 60 cm

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

Peso /edad: 107.69% Eutrófico Talla/edad:87.27% desnutrición crónica grado

II Peso/talla:125.72%. Eutrófico.

4.-EXAMEN DE LA PIEL Y FANERAS:

1. Piel : T-H ,semiseca, elasticidad conversada. Rosada, llenado capilar menor de 2 seg. Cabello negro de , regular cantidad y buena

implantación. Uñas de características normales, llenado capilar

menor de 2 segundos. Signo de pliegue negativo.

5.-TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Poca cantidad de distribución uniforme, no presenta edemas.

6.-LINFOGANGLIONAR: No se palpa adenopatías submaxilares , cervicales, ni axilares o inguinales.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cráneo : Normocefalo , no lesiones , ni masas.

Ojos: Posición normal dentro de la orbita. Cejas

simétricas en poca cantidad . No edema de parpados Reflejo fotomotor presente.


Nariz: Tabique central. Surco naso geniano simétrico. Mucosa nasal seca .

Oído:

Pabellones auriculares simétricos. Conductos auditivos externos permeables.


Bucofaríngea:

Mucosa húmedas . Comisura labial simétrica. Lengua algo seca. Presencia de Orofaringe congestiva.

Cuello: Simétrico. central y móvil Tráquea central , no se palpa tiroides, ni ganglios

linfáticos a este nivel.

EXAMEN FISICO REGIONAL: Aparato respiratorio:

INSPECCION: Tórax simétrico, polipnea, no deformaciones . Retracción xifoidea, subcostal, intercostal , tiempo espiratorio prolongado con frecuencia respiratoria de 22 x min.

PALPACION: vibraciones vocales presente PERCUSION: sonoridad conservada en ambos hemitorax. ASCULTACION: Murmullo vesicular pasa disminuido en ambos

campos pulmonares se auscultan subcrepitos a predominio de bases de ACP y algunos sibilantes espiratorios.

BP : 6 puntos moderado . Mayor de 6 meses 52 rpm 2 . Sibilantes espiratorio . 1 Cianocis : 0 Retracción : mas de dos paquetes musculares.

3


APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCION: región precordial sin alteraciones PALPACION: no se palpa frémito PERCUSIÓN: matidez cardiaca conservada ASCULTACION: ruidos cardiacos rítmicos, de

buena intensidad, no se auscultan soplos. FC 100 x min Pulsos periféricos simétricos y rítmicos.


EXAMEN DE ABDOMEN:

INSPECCION: Levemente distendido , no circulación colateral

PALPACION: blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda, no visceromegalia ni masas.

PERCUSION: sonoridad conservada ASCULTACION: Ruidos hidroaéreos (+) de 3-5x min de

buena intensidad

APARATO GENITO URINARIO:

Genitales externos femeninos .


Extremidades:

miembros superiores e inferiores simétrico no edema

Neurológico:

Paciente en decúbito dorsal con Tono y fuerza muscular conservado, hipoactivo, y por momentos irritable.

SIGNOS SÍNTOMAS

1. Dificultad respiratoria.2. Tos no productiva esporádica.3. Irritabilidad por momentos.4. Cianosis5. Polipnea 6. No respuesta a estímulos ( en

casa)7. Piel y Mucosas orales secas.8. Orofaringe congestiva.9. Retracción xifoidea,

subcostal,intercostal.10.Murmullo vesicular disminuido

en ambos campos pulmonares.11. Subcrepitos a predominio de

bases de ACP.12. Sibilantes espiratorios escasos.13.Tiempo espiratorio prolongado.14.FR: 52- Sat O2 : 80 %.15.BP : 6 16.Abdomen Levemente

distendido.

Tos no productiva esporádica.Hipoactividad.Apetito disminuido.Sed aumentada.No respuesta a estímulos ( en casa)

Otros Datos:

1. CPN inadecuados.2. LA: Verde fluido.3. Falta última dosis de

pentavalente.4. Abuelo diabetico.5. Bajo nivel socioeconómico.

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMES

Síndrome de dificultad respiratoria.

Síndrome obstructivo bronquial agudo.

Síndrome Metabólico: hipoglicemia.

Hipoactividad. Cianosis. Polipnea.

o Síndrome de deshidratación Piel seca Mucosas orales secas .

Síndrome Nutricional. Talla/edad : inadecuado.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

SOBA :

D/C Bronquiolitis complicada, D/C aspiración de cuerpo extraño.

Deshidratación leve. Desnutrición crónica grado II.

PLAN DE TRABAJO Se hospitaliza en pediatría. NPO. Dextrosa 5% x 1000 cc pasar a x gtas por min.

Cl K 20 % amp 12cc Cl K 20 % amp 8 cc

Dexametasona 2.5 mg EV stat. Oxigeno a 2 litros por min para mantener Sat > 94%. Nebulización con 5cc de suero fisiológico mas 3 gotas

de Salbutamol por 10 min c/ 4 horas. CFV- CFB BHE s/s hemograma completo, VSG , PCR, Rx Tórax.

18/04/2023CEM

AI Los Ángeles SA

33

EVOLUCIONES

FECHA : 02-02-2015

18/04/2023 34

HEMOGRAMA COMPLETO HEMATOCRITO 32.5 %

HEMOGLOBINA 10.8 %

RCTO DE HEMATIES

RCTO DE LEUCOCITOS 20 000 / mm 3

MIELOCITOS 0 %

METAMIELOCITOS 0 %

ABASTOMADOS 1 %

SEGMENTADOS 57 %

NEUTROFILOS 58 %

EOSINOFILOS 2 %

MONOCITOS 2 %

LINFOCITOS 38 %

02-02-2015 03: 49 AM 18/04/2023

CEMAI Los Ángeles SA

35

INDICACIONES:1. Se hospitaliza en pediatría.2. NPO.3. Ceftriaxona 440 mg EV C/

12 h.4. Dexametasona 1.5 mg EV C/

8 h.5. BHE6. Monitoreo

Cardiorespiratorio permanente.

Lactante de 8 meses de vida con CBN 02 a 2 litros por min, vía Periférica en mano derecha.EXAMEN : MEG , FC: 139 X min, FR: 52 x min Sat O2: 92%.CRANEO : Normocefalo.PIEL: T-H-E llenado capilar < 2”.APARATO CARDIOVASCULAR: RCR no soplos .

DIAGNOSTICO : • SOBA.• BRONQUIOLITIS COMPLICADA.

PLAN DE TRABAJO: 1. Ceftriaxona 100 mg /kg/ día.2. Dexametasona 0.1 mg/kg/dosis.

APARATO RESPIRATORIO : Tiraje sub costal , retracción xifoidea , tiempo espiratorio prolongado , Mv pasa disminuido en ACP, subcrepitos basales en ACP.ABDOMEN : B/D RH(+) No masas no VCM.NEUROLOGICO : Responde a estímulos externos.

02-02-2015 07: 17 AM 18/04/2023


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INDICACIONES:1. UVI – PEDIATRIA.2. NPO 3. DEXTROSA 5 % 1000 cc 19 gtsx

CL NA 20 % 12 CC.CL K 20 % 8 cc

4. Ceftriaxona 440 mg EV C/12 h.5. Dexametasona 1.2 mg EV C/ 8 h.6. NBZ con 3CC SH 3% + 4 gotas de

salbutamol c/ 4 horas.7. Metamizol 214 mg EV Condicional a T >

38.58. BHE9. Monitoreo Cardiorespiratorio

permanente.10. O2 POR CBN 2-3 litros por minuto para

mantener saturación > 92%

FLUJO DE LIQUIDOS : 112.14 cc/kg /díaFLUJO DE DIURESIS: 6 cc / kg/ hFLUJO DE DEPOSICIONES : 4 CC/kg/hLactante de 8 meses de vida con CBN 02 a 2 litros por min, vía Periférica en mano derecha.

EXAMEN : MEG , FC: 100 X min, FR: 52 x min Sat O2: 90%.CRANEO : Normocefalo.PIEL: T-H-E llenado capilar < 2”.APARATO RESPIRATORIO : Tiraje sub costal , retracción xifoidea , tiempo espiratorio prolongado , Mv pasa disminuido en ACP, subcrepitos basales en ACP.

DIAGNOSTICO : • SOBA: BRONQUIOLITIS COMPLICADA.• NEUMONIA

PLAN DE TRABAJO: 1. NPO 2. LIQUIDOS 160 cc /kg/día.3. Ceftriaxona 100 mg /kg/ día.4. Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis.5. NBZ B26. Oxigenoterapia

APARATO CARDIOVASCULAR: RCR no soplos .ABDOMEN : B/D RH(+) No masas no VCM.NEUROLOGICO : Responde a estímulos externos.

02-02-2015 04: 02 PM -TARDE18/04/2023


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INDICACIONES:

1. UVI – PEDIATRIA.2. CONTINUAR INDICACIONES.

BH: 9 horas FLUJO DE LIQUIDOS :95cc/kg /díaFLUJO DE DIURESIS: 0.9 cc / kg/ hFLUJO DE DEPOSICIONES 0.9 CC/kg/h

Lactante de 8 meses de vida, en UVIP con CBN 02 a 2 litros por min, vía Periférica en mano derecha.

EXAMEN : REG , FC: 143 X min, FR: 52 x min Sat O2: 96%. T: 37 C PIEL: T-H-E llenado capilar < 2”.APARATO RESPIRATORIO : Tiraje sub costal , Mv disminuido en ACP a predominio de HTD, subcrepitos basales en ACP.

DIAGNOSTICO : • SOBA.• BRONQUIOLITIS COMPLICADA.

PLAN DE TRABAJO: 1. NPO 2. LIQUIDOS 160 cc /kg/día.3. Ceftriaxona 100 mg /kg/ día.4. Dexametasona 0.4 mg/kg/dosis.5. NBZ B26. Oxigenoterapia

APARATO CARDIOVASCULAR: RCR no soplos .

ABDOMEN : B/D RH(+) No masas no VCM.NEUROLOGICO : Responde a estímulos externos.

02-02-2015 09: 40 PM 18/04/2023


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INDICACIONES:1. NPO.2. LME superizada , si llorar

demasiado.3. Continuar Dextrosa mas agregados

.4. NBZ Cl Na 3% mas 4 gts de

Salbutamol c/ 4 horas.5. Metamizol 214 mg IM PRN 38.5 6. BHE.7. Monitoreo continuo de Sat y FC

C/6h en hoja aparte.8. Monitoreo de cianocis si presenta.9. O2 x CBN si Sat < 90%.10. Continuar demas indicaciones.11. s/s lamina periférica, constantes

corpusculares, parasitologico seriado , test de grahan.

Lactante FC : 146 X FR: 40 X Sat 95% .paciente que acudió día previo a la hospitalización donde padres refierieron que menor estaba jugando en el suelo con juguetes y pedazos de globo, y se pone morado, niega episodios anteriores de tos o fiebre.madre refiere q acudió a emg lo nebulizan 3 veces y se va sin reevaluación. Ayer por la noche menor presento tos, dificultad respiratoria polipnea .r < 2”.Actualmente presenta tos se pone eritematoso y desatura al llorar.

DIAGNOSTICO : • SOBA : • D/c bronquiolitis complicada.• D/c aspiración de cuerpo extraño-

globo. • D/c síndrome coqueluchoide.• Anemia .• Desnutrido crónico

Exámen: Activo, reactivo, afebril, con ligera polipena , ligera retracción subcostal, roncantes y algunos sibilantes.

02-02-2015 10: 26 PM 18/04/2023


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INDICACIONES:

1. Cl Na 9% 80 CC EV STAT.2. Maniobras de reanimacion inicio

10:26 pm 3. Epinefrina 0.1 ml EV 3 bolos

DIAGNOSTICO :

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.

• SOBA • D/c bronquiolitis complicada.• D/c aspiración de cuerpo

extraño- globo. • D/c síndrome coqueluchoide.• Falla multiorgánica.• Anemia .• Desnutrido crónico

Lactante Sat 74% paciente presenta tos exigente con cianocis perioral , dificultad respiratoria, presentó cuadro de cianosis marcada, se realiza maniobras de primeros auxilios , ventilacion con bolsa y mascara.Al presentar FC : <60 X min , re realiza masaje cardiaco, continua la cianocis , se procede a intubacion edotraqueal , no hay mejoría por lo que se aplica epinefrina 2 bolos de acuerdo a peso, paciente persiste cianótico , presenta dilatación pupilar , no hay reflejo corneal. Se realiza RCP Basico y avanzado sin mejoría , se determina muerte de lactante.pasa a la morgue para necropsia de ley, paciente menos de 24 horas hospitalizado, se comunica a policia. 11:00 PM se culmina con el RCP.

La aspiración de un cuerpo extraño es una urgencia pediátrica y ocurre principalmente entre 1 y 3 años de edad.

El objetivo de este trabajo es presentar la sintomatología, hallazgos clínicos, radiológicos y la terapéutica empleada en nuestro hospital de pacientes con diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño desde 1995 a 2011.

El grupo de edad fue desde el nacimiento hasta los 16 años.

74%

70%

42%

26%

Frecuencia de síntomas

tos sensacion de ahogamiento cianosis estridor

Se encontraron 337 pacientes:

1. En los cuales predominó el sexo masculino (205).

2. La mediana de edad fue de 23 meses.

3. Los cuerpos extraños más frecuentes fueron: Las semillas con 192 (57%) Los objetos metálicos 18,3%.

4. Del total de casos : El sitio de localización más frecuente fue el bronquio derecho (37,7%). En el 21% el dx de referencia fue

erróneo, ya que se manejó como una infección respiratoria. Todos los cuerpos se extrajeron por broncoscopia rígida. No hubo defunciones.

En nuestra experiencia, los lactantes mayores son el grupo etario más afectado, presentándose con tos y dificultad respiratoria súbita.

DISCUSION En los pacientes entre 0-3 años de edad se presentó la

mayor cantidad de casos. Presentando al momento de la aspiración la tríada:

tos, dificultad respiratoria y cianosis. Los objetos orgánicos fueron los más aspirados, siendo las

semillas el mayor porcentaje, debido a que los niños exploran y se llevan a la boca objetos para conocer su textura. En estos pacientes la vía aérea es estrecha, la dentadura no está completa y losmecanismos de protección son inmaduros, por lo que al llorar, reír o toser pueden broncoaspirar estos objetos.

En los pacientes mayores de 8 años los cuerpos inorgánicos como el plástico y el metal fueron los más aspirados

Los CE se pueden dividir en orgánicos e inorgánicos, siendo en nuestra casuística los más frecuentes, los orgánicos con 203 casos, sobre todo en niños menores de 3 años. De estos, el maní fue el más común; este es una semilla que suele producir un ácido graso saturado que irrita la mucosa traqueal y bronquial, originando abundantes secreciones.

Otro de los objetos orgánicos que puede producir una reacción bronquial importante es el frijol, ya que al estar en contacto con las secreciones, se hidrata y suele duplicar su tamaño rápidamente, empeorando la sintomatología del paciente

Algunos cuerpos extraños, sobre todo los de origen orgánico como las se

millas y las nueces, pueden migrar directamente

a la vía aérea con el reflejo tusígeno y alojarse en la laringe,

o bien ocluyendo por completo la vía aérea. Estos cuerpos

orgánicos no se visualizan en las radiografías, ya que no son radiopacos.

En el caso de los cuerpos inorgánicos, como las

piezas metálicas, la radiografía de tórax puede mostrar la localización ap

roximada del objeto Anatómicamente, el bronquio

derecho tiene una posición más vertical y es más corto com-

parado con el bronquio izquierdo, lo cual facilita el paso del

cuerpo extraño a este sitio.

La producción de secreciones se

encuentra relacionada con la localización del cuerpo extraño,

siendo mayor en la región subglótica, ya que tiene abundantes

glándulas productoras de moco.

Por lo cual, el abordaje de un paciente con síntomas de sospecha (tos, estridor, cianosis, dificultad respiratoria) deberá basarse principalmente en:1. Historia clínica concisa: Acto presenciado o no, inicio de los síntomas, y la asociación de estos con otras causas como fiebre, sialorrea y odinofagia.

2. La exploración física: Presencia de cianosis, tipo de estri-dor, fase inspiratoria o espiratoria prolongadas, sibilancias, hipoventilación.

3. Hallazgos radiológicos: Atelectasias, datos de sobredis-tensión, neumotórax, neumomediastino y la presencia del objeto cuando es radiopaco

Un hallazgo de importancia fue que la radiografía de tórax

era normal en el 40,5% de los casos, por lo que podemos decir

que esto no excluye el diagnóstico de aspiración de cuerpo

extraño, dado que los cuerpos orgánicos no son radiopa-

cos y en ocasiones no se manifiestan radiográficamente.

La broncoscopia rígida es el método diagnóstico y de tratamie

nto ideal en manos de un experto.

GRACIAS

caso clinico erika final pediatria medicin legl

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