INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL GENERAL DE ZONA 30 IZTACALCOURGENCIAS PEDIATRIA

PACIENTE: CAMPERO MARTNEZ OSCAR MATEOCAMA: 9

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACINNombre: C.M.O.MEdad: 1 ao 2/12 Genero: masculinoEstado civil: solteroEscolaridad: ningunaReligin: Catlica. Ocupacin: ningunoOriginario y residente del D.FInterrogatorio indirecto con la madre Patricia MartnezElabor: Dra. Laura Elizabeth Lpez Solis R1MF

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESInterrogados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOSHabita en casa propia, cuenta con todos los servicios bsicos de urbanizacin (agua, luz, drenaje), con techo de concreto y piso de cemento, habitan 4 personas en 2 habitaciones, hacinamiento negativo, el paciente cuenta con cama propia, convivencia con animales negada, fauna negativa negada. Alimentacin: realiza 4 comidas al da, integrado a la dieta familiar, adecuada en calidad y cantidad. Verduras 7/7 Fruta 7/7 Cereales 3/7 Lacteos 7/7 Pollo 5/7 Res 2/7 Cerdo y pescado ocasional Leguminosas 2/7 Comida chatarra ocasional Agua 1L/da. Higiene: Bao diario, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de mano adecuado, aseo dental 2 veces al da. Refiere Inmunizaciones de acuerdo a la edad. Combe Negativo. Grupo y RH: desconocido.

ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y POSNATALESProducto de G:2 de madre de 19 aos, con control prenatal desde el segundo mes, recibiendo una consulta por mes, con ingesta de multivitaminicos, embarazo normoevolutivo, obtenido va vaginal a las 37 SDG, sin complicaciones, peso: 2530g, talla 50cm, Apgar 8/9, egresado junto con la madre Lactancia exclusiva los primeros 4 meses con frmula maternizada NAN1 y seno materno, ablactacin a los 4 meses con frutas, verduras a los 6 meses, integrado a la dieta familiar al ao. Sostn ceflico: 3meses, sedentacin: 5 meses, gateo: 8 meses, bipedestacin: 1ao, camina: an no. Control de esfnteres: no Lenguaje: palabras sencillas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOSAlrgicos, quirrgicos, traumticos, transfusionales y hospitalizaciones previas interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere la madre iniciar PA 2 das previos a la consulta por la maana con rinorrea hialina escasa, constante secundaria a exposicin a fro, agregandose tos seca intensa en accesos no cianozante ni emetizante predominio nocturno, ayer por la noche present fiebre 39C controlada con medios fsicos y paracetamol 100 mg DU, por lo que acude hoy a la UMF 21 donde diagnostican infeccin vas respiratorias altas probablemente viral con manejo a base de paracetamol solucin gotas 22 gotas c/8hrs y ambroxol jarabe 30 mg/5ml 2.5ml c 12/hrs, sin mejora continuando con fiebre 39C, actualmente con disfona, dificultad respiratoria refiere desde 1 hr previa a su ingreso manifestada por taquipnea de acuerdo a la madre motivo por el cual es trado al servicio, niega otra sintomatologa.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASSNTOMAS GENERALES: fiebre, hiporexia, irritabilidadRESPIRATORIO: lo referido en el padecimiento actualDIGESTIVO: interrogados y negadosGENITOURINARIO: interrogados y negadosMUSCULOESQUELETICO: interrogados y negadosPIEL Y ANEXOS: interrogados y negadosORGANOS DE LOS SENTIDOS Y SISTEMA NERVIOSO: interrogados y negados

EXPLORACIN FSICA

SIGNOS VITALESFC: 150 lpm FR: 48 rpmTEMPERATURA: 38.5 C Peso: 11 kg Talla 79 cm

INSPECCIN GENERAL

Paciente masculino irritable, mesomrfico, de edad aparente correspondiente a la cronolgica, consciente, irritable, adecuada hidratacin, con palidez de piel y tegumentos, no ciantico, integro, bien conformado, marcha no valorable

EXPLORACIN POR SEGMENTOS

CABEZA Y CUELLO: Crneo normocfalo, sin protrusiones ni hundimientos, fontanela anterior normotensa, pupilas isocoricas normorreflexicas, pabellones auriculares con adecuada implantacin, conductos auditivos sin alteraciones, narinas con escasa descarga anterior hialina, aleteo nasal discreto intermitente, cavidad oral con adecuada hidratacin, faringe hipermica ++, amgdalas sin alteraciones, sin exudados, sin descarga posterior, no adenomegalias, estridor larngeo, trquea central mvil.

TRAX: simtrico, normolneo, ruidos respiratorios disminuidos en ambos campos pulmonares, sin estertores ni sibilancias, no se integra sndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rtmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin soplos ni fenmenos agregados, tiros intercostales bajos discretos constantes, sin retraccin xifoidea, disociacin toraco-abdominal u otros datos de dificultad respiratoria.

ABDOMEN: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan megalias ni masas, peristalsis normal, timpnico a la percusin en marco clico, sin datos de irritacin peritoneal

GENITALES: ambos testculos presentes en bolsa escrotal, ni se observa fimosis.

EXTREMIDADES INFERIORES: simtricas, eutrficas, adecuado tono, movimientos activos normales, sin lesiones, llenado capilar inmediato