caso clinico dafnhe maravi ramos

HC No: 19876Paciente: Dafnhe Maravi Ramos Edad: 9 años 0 mesesOperador: Roy Ibarra Gutiérrez

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL

NIÑO

CURSO: EINA IIJefe de curso:

Dra. Carmen Quintana

Asesora: Dra. Rita salcedo

Alumno:Roy Ibarra Gutiérrez

Código: 07050032

Ciudad Universitaria, junio 2011

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SANUNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSMARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍAFACULTAD DE ODONTOLOGÍACLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑOCLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO

FICHA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑOFICHA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

1.1. ANAMNESISANAMNESIS

I. FILIACIÓNI. FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Dafnhe Nicolle Maravi Ramos

Fecha de Nacimiento : 11 de Mayo del 2002

Edad : 9 años y 0 meses

Género : Femenino

Lugar de nacimiento : Collique , Comas

Dirección actual : Jr. Gonzales Prada Nº 314 Collique

Distrito : Comas

Teléfono : 980779364

Nombre de la madre : Cecilia Ramos Reyes

II.II. MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

La madre acude a la consulta con la niña para que le revisen sus dientecitos

porque tiene muchos dientes picados y quiere que le realicen los tratamientos

que necesite.

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MOTIVO DE CONSULTA OPERADORMOTIVO DE CONSULTA OPERADOR

La madre acude a la consulta con su niña para que le examinen sus

dientes, y refiere haber observado que las piezas dentales presentan

lesiones cariosas múltiples, la niña no presenta sintomatología alguna.

III.III. EVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUDEVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD

GENERALGENERAL

III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES:III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES:Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes (-) Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-)

Corazón (-) Epilepsia (-) Cáncer(X)

Otra enfermedad:…..-…….

¿Cuál?: abuela (cáncer en el útero) Grado de parentesco: primario

III.2.ANTECEDENTES PERSONALES:Tipo de paciente: Bebe (-) Niño (X) Adolescente (-) Especial (-)

Otros (-)

III.2.1.Fisiológicos:III.2.1.Fisiológicos:

A)A) Antecedentes prenatales:Antecedentes prenatales: De la madre durante la gestación:De la madre durante la gestación:

a) Edad de la madre : 17 años

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b) ¿La madre tomó vitaminas? : SI ,además tomó calcio , acido fólico,

sulfato ferroso y PVM

c) ¿La madre tomó antibióticos? : No

d) Traumatismos físicos(-) Hemorragias(-) Rubeola(-)

B) Antecedentes natales (Del parto): El parto fue

A término (-) Post termino (-) Prematuro(X)

Eutósico (X) Cesárea (-) Fórceps (-) Traumático (-)

a) Peso del niño al nacer :

a) El niño presentó:

(-) Anoxia (-) Cianosis (-) Hemorragia (-) Dificultad de Succión

c) Presento alguna anomalía al nacer: (NO)

e) Enfermedad Actual

¿En este momento padece de alguna enfermedad?: No

Problemas alérgicos: Alergia, Síndrome de Obstrucción Bronquial

Aguda (SOBA)

C) Antecedentes Postnatales: ALIMENTACION: Mixta

Materna(X) Diurna(X) Nocturna(x) Tiempo: 2 primeros año

Formula (-) Diurna (-) Nocturna (-) Tiempo: ---

Mixta(X) Diurna(X) Nocturna(X) Tiempo: desde el 2ª año

Usó edulcorante: Azúcar(X) Miel (-) Cucharaditas: ½ cucharada

Alimentación mixta: Prefiere alimentos: sólidos

Mastica bien: SI Ingiere alimentos licuados: SI

¿Usó biberón? (no) ¿Usó chupón? (no)

III.2.2.Enfermedades de la infancia:III.2.2.Enfermedades de la infancia:

Respiratoria(X) Hematológica (-) Anemia (-) Diabetes (-)

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Renal (-) Dermatológica (-) Fiebre reumática (-)

Hepática (-)

Enf. Virales: Parotiditis (-) Varicela (-) Sarampión (-)

Rubeola (-) GEH (-) Epilepsia (-)

Otras: Síndrome de Obstrucción Bronquial Aguda (SOBA)

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si,

tratamiento de dermatitis solo en el 1° año

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? No

¿Ha tomado antibióticos?: No ¿Cual?: --

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.

Psicológico (-) Neurológico (-) Vitaminas (-) Vacunas completas: SI

III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:

TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES Caries (-) Exodoncias(-) Traumatismos(-)

¿Usó anestesia? No

Usó flúor (si) Tipo gel(X) Barniz (-)

Experiencia previa: agradable

III.2.4.Hábitos:III.2.4.Hábitos:

De higiene oral¿Se cepilla los dientes?: SI ¿Cuántas veces al día?: 2 veces /día

¿Usa pasta dental?: SI Hilo dental: NO

Supervisado al cepillarse: No Enjuagatorios: NO

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NocivosRechina los dientes (-) Succión labial (-) Interpone la lengua (-)

Se muerde el labio (-) Se muerde las uñas (-) Succiona el dedo (-)

Respira por la boca (-) ¿Usó chupón?: NO Otro hábito: ninguno

III.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocialIII.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocial

A. Del niñoPaciente colaboradora y extrovertida

B. De los padresCastigan (-) Amonestan (-) Sobreprotegen (-) Determinan límites(X)

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente de 9 años y 0 meses de sexo femenino con A.B.E.S.G.

que acude a la consulta para que le hagan una revisión de sus

piezas dentales porque presenta lesiones cariosas múltiples.

La paciente tiene como antecedente familiar una abuela que tuvo

cáncer al útero. La madre refiere haber tenido un parto prematuro

de forma natural.

Tomo leche materna durante los 2 primeros años, no uso biberón

y tomo alimentación mixta después de los 2 primeros años. La niña

tiene una frecuencia de cepillado de 2 veces al día con pasta dental

pero sin supervisión, no usa hilo dental.

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No ha recibido tratamiento odontológico anteriormente, no

presenta hábitos nocivos. Es una paciente colaboradora e

extrovertida.

EXAMEN CLINICO

2. EXAMEN CLINICO GENERALI. ECTOSCOPIAI. ECTOSCOPIA

ABESG, ABEN, ABEH

Peso: 22 kg

Talla: 1.30 cm

Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello

negruzco, bien implantado.

Tejido celular subcutáneo: proporcionalmente distribuido,

moderado.

II. EXAMEN CLINICO REGIONALII. EXAMEN CLINICO REGIONAL

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I.1. EXTRAORAL: Cráneo: mesocéfalo sin alteraciones

Cara: meso facial sin alteraciones

Perfil: convexo

Fascie: simétrica

Respiración: normal

A.T.M.: normal. No presenta dolor, ruido, ni desviación en apertura y

cierre.

Cuello: sin adenopatías en la palpación, cuello delgado isotónico y

simétrico, presenta movilidad adecuada.

I.2. INTRAORAL: Labios: Color rosado claro, delgados, simétricos, hidratados, sin lesiones

aparentes.

Carrillos : Color rosado coral y bien humectados, no presenta

alteraciones

Frenillos : De inserción media, frenillo central superior

aparentemente demasiado insertado entre las dos piezas

centrales superiores.

Paladar duro : En forma de U y medianamente profundo, presenta rugas

palatinas normales, de color rosa coral, rafe medio

centralizado.

Paladar blando: Color rosado coral, translucidez de vasos, sin alteración

aparente.

Orofaringe : Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula única y

central, móvil y de tamaño normal.

Lengua : De tamaño mediano, color rosado coral, buena irrigación,

saburra en tercio posterior, buena movilidad.

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Piso de boca: Depresible, buena irrigación, carúnculas sublinguales

permeables, frenillo lingual de buena inserción y tamaño.

Gingiva:

Encía libre : Color rosado coral, forma festoneada, sin

alteraciones.

Encía adherida: de color rosado coral, buena irrigación, de

contorno regular.

Saliva : fluida, cantidad normal, transparente, predominante serosa.

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El tratamiento será preventivo (educación para la salud, profilaxis) y correctivo de las lesiones cariosas con tratamiento endodóntico y/o resinas en todas las piezas afectadas.

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ANALISISDIENTE POR DIENTE

ARCADA SUPERIOR

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA:Pieza 16: De forma cuadrangular, coloración blanca amarillenta con

lesión cariosa en la cara oclusal hacia distal.

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Pieza 55: Presenta lesiones cavitadas en región ocluso-mesial y en cara

palatina de color negruzco, pieza de forma trapezoidal

Pieza 54: Presenta destrucción de toda la corona, remanente radicular

de color negruzco,

Pieza 14: De forma rectangular, de color blanquecino.

Pieza 53: De forma triangular, color blanquecino amarillento.

Pieza 12: De forma cuadrangular, color blanquecino amarillento.

Pieza 11: De forma cuadrangular, de color blanco amarillento.

HEMIARCA SUPERIOR IZQUIERDAPieza 21: De forma cuadrangular, de color blanco amarillento.

Pieza 62: De forma cuadrangular de color blanquecino amarillento.

Pieza 63: De forma triangular, de color blanquecino amarillento.

Pieza 64: Presenta destrucción de toda la corona, remanente radicular

de color negruzco.

Pieza 24: Presenta color blanquecino, de forma rectangular.

Pieza 65: Presenta lesiones cavitadas en región ocluso-mesial y en cara

palatina de color negruzco, pieza de forma trapezoidal Pieza 26: De forma cuadrangular, de color blanquecino-amarillento.

ARCADA INFERIOR

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA:

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Pieza 36: De forma cuadrangular, lesión cariosa en fosa central, lesión

cariosa en fisura de cara vestibular

Pieza 75: De forma cuadrangular, lesión cariosa en fosa central, lesión

cariosa en fisura de cara vestibular

Pieza 74: De forma cuadrangular, con lesión cavitada en cara ocluso-

mesial, de consistencia blanda y color pardo; que abarca esmalte y

dentina, con dolor a la exploración y al frío.

Pieza 73: de forma triangular de color blanco amarillento.

Pieza 32: de forma rectangular, color blanquecino.


HEMIARCADA INFEIOR DERECHA:Pieza 41: de forma rectangular, color blanquecino.


Pieza 83: De forma triangular de color blanco amarillento.

Pieza 84: De forma cuadrangular con lesión cavitada de color pardo en

zona ocluso-distal, de consistencia blanda, que abarca esmalte y

dentina, sin dolor al curetaje, ni al frio.

Pieza 75: De forma cuadrangular, con lesión cavitada en cara ocluso-

mesial, de consistencia blanda y color pardo; que abarca esmalte y

dentina, sin dolor a la exploración y al frío.

Pieza 46: De forma cuadrangular con lesión cariosa en fosas central, y

con lesión cariosa en vestibular.

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ANALISIS FOTOGRAFICO

MORDIDA OCLUSAL

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Tejidos blandos Encías de coloración rosada, sin alteraciones

Frenillo labial superior de inserción media y prominente de inserción baja.

Frenillos laterales de inserción normal.

Tejidos duros Dientes anteriores permanentes.

Dentición mixta.

Oclusión Línea media desviada hacia la derecha por presencia de frenillo central

superior.

Presencia de diastemas.

No presenta alteración en la mordida.

ARCADA SUPERIOR

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Tejidos blandos Encías de color rosa coral, sin presencia de alteraciones.

Presencia de rugas palatinas normales.

Línea de rafe medio notoria y simétrica.

Bordes de la papila incisiva sin alteraciones.

Bóveda palatina medianamente profunda

Tejidos duros Presenta 6 piezas dentarias deciduas.

Presenta 6 piezas dentarias permanentes.

Piezas 54 y 64 son remanentes radiculares.

Piezas 55 y 65 presentan lesiones cariosas cavitadas.

Forma de arcada Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

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ARCADA INFERIOR

Tejidos blandos Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones.

Piso de boca de buena irrigación.

Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros Presenta 6 piezas dentarias deciduas.

Presenta 6 piezas dentarias deciduas.

Piezas 74, 84y 85 con lesiones cariosas cavitadas.

Forma de arcada Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

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VISTA FRONTAL

El paciente es mesocéfalo.

Tez trigueña.

Presenta cara ovalada, simétrica, sin facies característica.

Tres tercios faciales simétricos, posee simetría bilateral.

Cabello largo, de color negro.

Cejas medianamente pobladas.

Labios simétricos y medianamente gruesos.

Cuello simétrico y corto.

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VISTA DE PERFIL

Presenta las siguientes características:

Cabeza de forma normo céfalo.

Forma de perfil es convexo.

Presenta los tres tercios faciales simétricos.

Cabello largo, de color negro.

Pabellón auricular de tamaño normal en relación al cráneo.

Cuello simétrico y corto.

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ODONTOGRAMA (FDI)ODONTOGRAMA (FDI)DENTICION DECIDUA

RR RR

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 63 64 65

8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

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DENTICION PERMANENTE

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

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ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y VERMILLON

(Índice higiene oral de ingreso)

Superior Inferior TI TM XM I M M I M1.6(V) 1.1(V) 2.6(V) 3.6(L) 3.1 (V) 4.6 (L)

3 2 3 3 2 3 4 12 2.3

Bueno ( ) Regular () Malo (X)

Índice de placa bacteriana: MALO 2.3

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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MODELOS DE ESTUDIO

FORMA

ARCADASUPERIOR INFERIOR

Ovoidea Trapezoidal

SIMETRIASimétrica Simétrica

PALADAR Medianamente profundo

………………..

D

I

E

N

T

E

FORMA regularRegular

TAMAÑO Medianos Medianos

PRESENTES

AUSENTES

--- ---

SUPRAVERSION --- ---

INFRAVERSION --- ---

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N·

POS I C I ON


S

BUCOVERSION --- ---LABIOVERSION --- ---

LINGUOVERSION --- ---MESIOVERSION --- ---

DISTOVERSION --- ---TORSIVERSION --- ---

APIÑAMIENTO --- ---DIASTEMAS EN PIEZAS 11,21 ………………..

ESPACIOSPRIMATE ------- ------

MODELOS DE ESTUDIO

SUPERIOR

INFERIOR

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OCLUSION DE LA DENTICION MIXTA

A. VERTICAL (frontal):

Overbite: 10%

B. TRANSVERSAL:

Línea media: ligeramente desviada hacia la derecha

Mordida cruzada posterior: no presenta.

C. SAGITAL(dentición mixta):

Derecha Izquierda

Clasificación de Tipo I Tipo I

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Angle

Relación canina Tipo I Tipo I

Overjet: 2mm

Mordida cruzada anterior: no presenta.

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ASESORAMIENTO

DIETETICO

FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA

DESAYUNO 7:15 am

Cocoa con 1 cda de azúcar , pan con

mantequilla

Té , pan con mantequilla

Té , pan con mantequilla ,

empanada

Yogurt y cereal

EXTRAS 10:15am10:25am

chesee trescaramelo(sparki)

Empanada- 1 plátano

CevicheChicle

Manzana2

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1:00 pm 2 helados de conoazucarado

mandarinas

ALMUERZO 1:30 pm

Alverja partida con ensalada de tomate

y cebollaRefresco de chicha

Tallarín con pollo

té

Arroz con pollo/ papa a la huancaína

EnsaladaAgua de hierbas

Cau cau de pollo

Refresco

EXTRAS 8:30 pm4 manzanas

Chocolate trianguloCaramelo Full

Chocolate triangulo

fruna

MaracuyáTriangulo

Taza de milo

Mandarina1 chicle

1 beso de Mosa

7 caramelos de limón1 wafer

CENA 9:00 pmAlverjas y sopa de

casaEstofado de

pollo

SalchipapaTé

Cau cauTé

EXTRASMás de

las 9:00pm

Chicha 1 Caramelo Canchita

ANALISIS DIETETICO

FORMA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA

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SOLIDOS

1 Caramelo sparki

2 Helados de

cono

1 Chocolate

triangulo

1 Caramelo Full

1 chocolate

triangulo

1 fruna

1 Caramelo

1 chicle

azucarado

1 chocolate

triangulo

1 chicle

1 beso de Mosa

7 caramelos de

limón

1 wafer

LIQUIDOS

1 taza de Cocoa

con azúcar

2 Refresco de

chicha azucarado

1 taza de milo1 vaso de

refresco

TOTAL(momentos

)5 2 3 2

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 12/4: 3

Promedio de 3 exposiciones diarias.

Consejo dietético

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Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Dafnhe Maravi Ramos de 9 años de edad, se aconseja a la madre Cecilia Ramos Reyes, que la niña

debe tener como máximo dos (02) exposiciones de azucares al día durante las

comidas principales, se le aconseja disminuir este numero de consumo de

azúcar como medida preventiva para evitar el inicio de caries.

La niña ingiere de manera elevada , azucares extrínsecos en las bebidas y por

medio de alimentos sólidos, por este motivo se le recomienda disminuir la

cantidad de alimentos azucarados y también cepillarse correctamente después

de cada alimento y con supervisión de la madre o padre según la técnica de

cepillado que se la recomendado y explicado .

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EXAMEN RADIOGRAFICO

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EXAMEN RADIOGRÁFICO

REGIÓN ATM

Cóndilos del ATM en buena posición con relación a cavidad glenoidea

REGIÓN MAXILAR

Senos nasales de gran volumen y tamaño definidos y claros Paladar duro de características aparentemente normales

REGIÓN MANDIBULAR

Conducto dentario inferior parcialmente definido

DIENTES

Presencia de dentición mixta en el paciente.

Pieza 22 en aparente giro versión y en posición ectópica para

su erupción que dificulta a pieza 23 para su erupción correcta.

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR 1: Experiencia de caries: “Odontograma”

Presencia de 8 superficies con lesiones cariosas

RIESGO ALTOFACTOR 2:

Índice de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillon.

RIESGO ALTOFACTOR 3:

Análisis dietético:

Promedio de 3 exposiciones diarias de alimentos

cariogénicos.RIESGO moderaro

El paciente presenta dos factores con riesgo alto

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

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DIAGNOSTICO EN ODONTOPEDIATRIA

1. Diagnostico de la salud general del paciente

Paciente de género femenino de 9 años con aparente buen estado de salud

sistémico y mental.

2. Motivo de la consulta.

La madre acude a la consulta con su niña para que le examinen sus dientes, y

refiere haber observado que las piezas dentales presentan lesiones cariosas

múltiples, la niña no presenta sintomatología alguna.

3. Susceptibilidad a la enfermedad o riesgo

3.1. De la susceptibilidad del paciente a la enfermedad general.

Paciente con riesgo bajo el tratamiento odontológico

3.2. De sus estructuras estomatológicas.

“Riesgo estomatológico alto”

4. I. Enfermedad de los tejidos blandos Paciente con gingivitis leve generalizada asociada a placa , zonas de sangrado

gingival por presencia de remanentes radiculares 54 y 64

II. Enfermedad de los tejidos durosCaries dental Lesiones cariosas reversibles:

Piezas : 14 (oclusal) y 24 (oclusal)

Lesiones cariosas irreversibles:

Lesiones cariosas incipientes:

Piezas: 75 (oclusal y vestibular), 74(oclusal y vestibular), 36(oclusal y

vestibular), 46 (oclusal y vestibular)

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Lesiones cariosas profundas:

Piezas:

55: pulpitis irreversible

65: Pulpitis irreversible

84: necrosis pulpar

85: necrosis pulpar

Remanente de piezas:

Piezas: 54 y 64

III. Oclusión:

Oclusión de Angle tipo I en lado derecho.

Oclusión de Angle tipo I en lado izquierdo.

Línea media dentaria desviada hacia el lado derecho en arcada superior

presencia de frenillo labial superior de inserción media y profunda de

inserción baja.

Presencia de diastema en piezas 11 y 21

Pieza 22 en aparente erupción ectópica hacia vestibular

Pronostico

Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico

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PLAN DE TRATAMIENTO

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PLAN DE TRATAMIENTO

1. FASE PREVENTIVA

a. Educación para la salud

- Asesoramiento dietético

- Control de placa bacteriana e índice de Higiene Oral.

- Fisioterapia (técnica de Bass modificada y uso de hilo

dental).

b. Profilaxis

c. Topicacion con FNa

d. Control periódico

2. FASE CORRECTIVAa. Exodoncias de piezas 54 y 64

b. Exodoncia de pieza 62 con interconsulta con cirugía y

ortodoncia

c. Sellantes : en piezas 14 y 24

d. Resinas en piezas : Piezas: 75 (oclusal y vestibular), 74(oclusal

y vestibular), 36(oclusal y vestibular), 46 (oclusal y vestibular)

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e. Tratamientos pulpares en piezas :

55: pulpotomia

65: pulpotomia

84: pulpectomia

85: pulpectomia

3. FASE DE CONTROLSe le revisara la posición luego de la erupción de la pieza 22 ,

con interconsulta con el ortodoncista para poder posicionar la

pieza en su correcto orden.

4. FASE DE MANTENIMIENTO

Control de la salud oral del paciente dentro de 6 meses

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caso clinico dafnhe maravi ramos

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