caso clinico claudia profe2007
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Caso clínico
Gloria Viviana Ocampo Zuluaga
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Datos generales
►Nombre: José Fabio Nieto Ayala►Edad: 62 años►Antecedentes: personales: ninguno►Tóxicos: alcohol y tabaquismo
ocasional►Alérgicos: niega►Familiares: padre: ca de estomago;
madre: DM.
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Dx medico►Colecistitis vs. pancreatitis
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laboratorios
► Bilirrubinas total: 1.250► Bilirrubinas directa: 0.52► Creatinina: 2 ► Amilasa: 30 fosfatasa alcalina: 86► DHL: 340 TGP: 21► Hemoglobina: 15.1 leucocitos: 6.2► Plaquetas: 171.000 ► Ecografía abdominal: Vesícula biliar de paredes edematosas, engrosadas. Conclusión: colecistitis crónica reagudizada, litiasis,
vesícula obstruida.
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Examen físico
►Signos vitales : t/a: 128/89; pam (89); f/c: 120; f/r: 18; t: 36.5
►Cabeza: normocefalico con buena implantación capilar , con cabello despigmentado.
►Ojos: escleras ligeramente ictericas, teligio en ojo izq., conjuntivas pálidas, pupilas isocoricas, normoreactivas.
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►Nariz: mucosa nasal lesionada, con sng a libre drenaje por la cual drena material biliosos en moderada cantidad.
►Boca: mucosas orales semisecas, saliva espesa, anodoncia parcial en maxilar superior con presencia de prótesis.
Examen físico
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Examen físico►Tórax: ruidos cardiacos rítmicos,
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, se observa cicatriz hipergranulada en hemitorax superior der.
►Abdomen: con resistencia abdominal, álgido a la palpación de hemiabdomen superior der., no distensión, peristaltismo positivo, no signos de gray turner, ni cullen.
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Examen físico
►Genitourinario: no es posible evaluar, por referencia del usuario sin alteración
►Miembros superiores: con pulsos dístales presentes y rítmicos, con frialdad distal, y llenado capilar de 2 seg., con lev ssn a 20 gotas en mis.
►Miembros inferiores: pulsos dístales rítmicos, perfusion distal y llenado capilar 2seg,
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Tratamiento medico
►Dipirona x 1gr--------- 1 amp c/6h, Analgésico, antipirético y
antiinflamatorio débil. Contraindicaciones y advertencias: Úsese con precaución en pacientes con
discrasias sanguíneas y agranulocitosis (ulceraciones bucales, fiebre).
En uso prolongado, vigilar riesgo hematológico
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Tratamiento medico
► Ampicilina sulbactan x 1.5gr ---2 amp c/8h
► inhibidor de la betalactamasa
► precauciones► Riesgo de sobre
infección por microorganismos no susceptibles. Comprobar periódicamente función renal, hepática y sistema hematopoyético en tto. prolongado, especialmente en recién nacidos, prematuros y lactantes.
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► Indicaciones: Deshidratación. Reposición de electrolitos (Na+ y Cl). Prevención y tratamiento de shock. Traumatismo, quemaduras, obstrucción pilórica. Enfermedad de Addison. Deshidratación en los accidentes vasculares cerebrales
► Ssn x 2000cc 24h
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vesicula
► La vesícula biliar almacena la bilis, la concentra y la excreta en el momento adecuado. La motilidad de la vesícula biliar está adaptada para esta función.
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colecistitis
► es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.
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fisiopatología
calculos
Conducto cístico( dolor
en hcd, epigastralgia,
signos de Murphy(+)
Laboratorio normal)Ampolla de vater o
colédoco ( ictericia,
acolia, coluria,
pancreatitis)
Cistico ( sepsis,
leucositosis)
Dependiendo del lugar donde ubique la manifestaciones pueden ser:
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Signos y sintomas
► Dolor en HCD► Facies dolorosas► Distención
abdominal► Murphy(+)
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Tratamiento medico
► Nada via oral► Sng ► Controlar al dolor► Lev ► Cirugia
(colecistectomia)
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Cuidados de enfermeria
► Valorar el dolor► Dieta baja en grasas► Vigilar signos de
irritación peritoneal► Curva de
temperatura► Cuidados pos qcos
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PANCREAS
► Endocrina► Exocrina Islotes de langerhans:
celulas alfa ( glucagon)Celulas beta ( insulina)
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pancreatitis
► Es la inflamación del páncreas que origina alteración de la función exocrina
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Causas:► Ingesta de grasas► Alcoholismo► Trauma quirugico► Enfermedad biliar► hipercalcemia
Complicaciones► Infecciones sepsis► Insuficiencia renal► SDRA► CID
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FISIOPATOLOGIA
auto digestión
Pancreatitis necrotizante
Destrucción de capilares vasculares----
Pancreatitis hemorrágica
Vasoconstriccion periférica, aumento de la permeabilidad capilar. (edema)
Vasodilatación central, Shock hipovolemico
fosfolipasaelastasa
calicreina
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Manifestaciones clínicas
► Cuadro clínico (criterios de ramsom)
► Laboratorio► Ecografía► Tac► Laparotomía
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tratamiento
► asegurar el volumen circulatorio y ventilación
► corregir tras► oxigenación tornos
metabólicos ► control del dolor► NTP
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Cuidados de enfermeria
► Corregir el desequilibrio hidroelectrolitico
► Catéter central para monitorización y lev,
► Aliviar el dolor► Nada vía oral► SNG a libre drenaje► Antiácidos
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Plan de Antencion de Enfermeria
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Diagnostico de enfermeria
►Dominio: nutrición►Clase 1: indigestión►Dx: riesgo de desequilibrio nutricional
por defecto r/c Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos
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Cuidados de enfermería
►Dieto terapia: baja en grasas, baja en lácteos, baja en especias. segun descarte del dx
►Toma de LAB de control : bilirrubinas, transaminasas, amilasas.
►Vigilar signos de irritación peritoneal ( murphy, distencion abdominal, )
►Admón. Analgésicos( no opioides)►Control de signos vitales ( t/a, f/c, t)
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Dx de enfermería
►Dominio: confort►Clase: confort físico►Dx: dolor agudo r/c agentes lesivos
( biológicos)
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Cuidados de enfermeria
►Manejo del dolor ( admon de anlgesico según prescripción medica)
►Educación a la familia►Vigilar posiciones antalgicas en reposo
y marcha►Vigilar signos de irritación peritoneal►Sng a libre drenaje►Admon de antiacidos
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Dx de enfermería
►Dominio: promoción de la salud►Clase: manejo de la salud►Dx: disposición para mejorar la
nutricion r/c enfermedad biliar en proceso
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Cuidados de enfermería
►Educación a la familia : nutrición adecuada
►Ejercicio, estilos de vida saludable, prevención de complicaciones.
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