caso clinico cirugia
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Universidad Alas Peruanas
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CASO CLINICO
PROFESORA: (LIC) ZOILA CASTRO AVILA.
ALUMNA : PALMIR LINARES AMASIFEN.
SERVICIO : HOSPITALIZACIÓN DE CIRUGÍA.
TRABAJO : CASO CLINICO.
CICLO : IX.
2009
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Universidad Alas Peruanas
CASO CLÌNICO
VALORACIÓN
A.) DATOS GENERALES :
1. NOMBRE : Izquierdo Guaranda Bolívar.
2. ETAPA DE VIDA : Adulto mayor
3. EDAD : 75
4. SEXO : Masculino
5. LUGAR DE NACIMIENTO: Piura
6. SERVICIO : Hospitalización de Cirugía
7. NUMERO DE CAMA : 327
8. FECHA DE EINGRESO : 06-10 -09
9. MOTIVO DE INGRESO
Paciente ingresa al servicio de emergencia por la obstrucción de su
colostomìa después es trasferido al servicio de cirugía.
10. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES:
Cáncer de recto mas próstata
Hipertensión
11.DIAGNOSTICO MEDICO:
Sub. oclusión en Remisión
12.TRATAMIENTO MEDICO:
CLNA 9%1000 CC I- II -III ½
Metamizol 1gr ev c/8h.
Ranitirina1 amp. c/8h
Captopril 1tab.PRN.
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B.) Datos subjetivos:
Paciente se encuentra en su unidad, acompañada de su esposa, motivo de
ingreso fue por su “Obstrucción de Colostomia” se le realiza la entrevista, paciente
refiere que todo empezó con un dolor abdominal intenso, vómitos y mareos.
Hace 5 meses tuvo su operación del colon, y pocos meses después tuvo su
obstrucción de colostomìa motivo por el cual ingreso por emergencia y luego le
derivaron a hospitalización de cirugía.
Paciente refiere que no puede comer por las nauseas frecuentes que tiene,
también refiere que no va ser la misma persona porque, no va poder realizar sus
actividades
Datos objetivos:
Paciente, adulto mayor, sexo Masculino se encuentra en su unidad postrada en
cama, se encuentra LOTEP. Ventilando espontáneamente, despierto, buen
estado de higiene, con un Glasgow de 15. Con un peso: 56 Kg. Talla: 1.69. y
IMC: 19.delgadez.
Paciente se observa con vía periférica MSD, con colostomia Y sonda vesical. se
realiza el examen físico cèfalo o caudal .
Se realiza control de funciones vitales: PA: 120/70 mmHg, FR: 20 x FC: 80x,
STO2: 97,Tº=365
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
1. CABEZA
Cabeza: Escaso cabello
Cara: pómulos pronunciados.
Ojos: Pupilas isocoricas, fotoreactivas, movimiento oculares
conservados.
Orejas: No se palpan ganglios , no cerumen en el
Conducto auditivo externo.
Boca:, Falta piezas dentarias
Nariz: Permeables.
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2. Cuello: Cilindro, móvil.
3. Tórax: Cilíndrico simétrico.
Plumones: presenta ruidos normales. PA: 120/70 mmHg, FR: 20 x
FC: 80x, STO2: 97
4. Abdomen: Blando depresible, no dolor a la palpación
Alteraciones digestivas: Presenta Vómitos Ocasionales,
presenta colostomia MSI
5. Miembros superiores: Adelgazado, esta con vía
perifèria MS D
6. Miembros inferiores: Adelgazados ,fuera de tono, movilidad
Conservada , esta con sonda vesical.
Piel: Piel hidratada, llenado capilar normal, , T 36.5 (axilar),
pies y manos tibios, presenta ,palidez marcada
en las extremidades, por enfriamiento
periférico.
DOCUMENTOS
Examen del laboratorio
HB :10g/dl
Eritrocitos :3920.00ml
Leucocito :9120.00 mil/min3
Creatinina :0.92
Glucosa :107 ml/dl
Urea :36
Cáncer de recto mas próstata
Hipertensión
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Caso Clínico
DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION
NOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolívar EDAD: 75
DIAGNOSTICO MEDICO: Cáncer De Recto Mas Próstata
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DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACION
Desequilibrio
nutricional por defecto
R/C intolerancia
digestiva
manifestado por
vómitos y
estancamiento del
peso(56KG)
El paciente
seguirá
recibiendo
la
alimentación
adecuada
para su
estado de
salud
evitando
alguna
posible
desnutrición
Monitoreo y valoración de las FV (P/A, FC, FR,
T°, Pulso).
Valorar diariamente el estado Nutricional Control
de peso diario
Colocar Sonda Nasogàstrica para la alimentación
Cambiar los esparadrapos de fijación siempre
que
estén mojados o manchados
Se cambiará la sonda y de orificio
nasal para prevenir lesiones nasales, se
debe comprobar su permeabilidad.
Ofrecer dieta liquida baja en grasas
Cuidar la higiene bucal
Realizar C.B.H
El paciente recibe su
alimentación
adecuadamente por sonda.
Caso Clínico
DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION
NOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolívar EDAD: 75años
DIAGNOSTICO MEDICO: Cáncer De Recto Mas Próstata
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN RESULTADO
ESPERADO
Riesgo de infección
R/C proceso
invasivo.(vía
periférica, sonda
vesical, bolsa
colostomìa)
Paciente
disminuirá el
riesgo de
infección con
el apoyo de
salud
Monitoreo y valoración de las FV (P/A, FC, FR, T°, Pulso).
Limpiar y curar las zonas de puntos de inserción utilizando
las medidas de bioseguridad en cada procedimiento o
contacto para el paciente.
Valorar, vigilar y observar signos de infección..
Evaluar la el color de la piel, si hay presencia de
enrojecimiento.
Ver si están permeable.
Administrar antibióticos según prescripción medica
Brindar una dieta hipo proteica.
Brindar información a los familiares acerca del los cuidado.
Mantener al paciente en buen estado de higiene general.
El paciente
disminuyo el riesgo
de infección
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Caso Clínico
DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCIONNOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolívar EDAD: 75años
DIAGNOSTICO MEDICO Cáncer De Recto Mas Próstata
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN RESULTADO
ESPERADO
Ansiedad y/o
temor R/C
amenaza de
cambio en el
estado de la
salud,
amenaza de
cambio en el
estado de su
rol)
Paciente
manifestara
disminución
de la
tensión
emocional y
sentirá más
seguro
Brinde soporte espiritual
Facilite visita de familiares allegados
Coordine con servicio social
Brindarle oportunidad de un reencuentro consigo mismo,
sus ideales, metas y algún intercambio con alguna persona
de su confianza.
Explique al paciente en términos comprensibles, sobre su evolución,
tratamiento, procedimientos a que va a ser sometido y los cambios
de ambiente.
Crear ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo la
expresión de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalización
Escuche dudas y/o temores del paciente
Permanezca al lado del paciente
en los momentos de mayor preocupación.
Permitía la colaboración de la familia en su cuidado y/o atención
Paciente
manifiesta
una fascie
tranquila.
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Caso Clínico
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