Nota de urgencias 25.07.14

SVM 67764701162F56OR

Se trata de femenino de 58 aos de edad la cual acude enviada de UMF 43 con DX de sangrado de tubo digestivo alto, cirrosis heptica, varices esofgicas.

APP: Diabtico en tx con insulina NPH 30u x1, HAS en tx con propanolol 1x1, cirrosis heptica en tx con espironolactona 100 mg diarios, furosemida 1x1, portadora de varices esofgicas, alrgicos negados, qx apendicetoma, colecistectoma, HTA.

PA: A las 07.30 del da de hoy con presencia de hematemesis, refiere salida de cogulos importantes 2 as como presencia de melena, ya tiene el antecedentes de hace un ao de STDA.

EF: Paciente el cual alerta, orientada, con palidez de tegumentos con mucosa oral semihidratada, con campos pulmonares murmullo vesicular presente, no agregados en estos momentos con ruidos cardiacos rtmicos, buen tono e intensidad, abdomen peristalsis presente, blando y depresible, no datos de IP, o ascitis a tensin, miembros superiores e inferiores sin alteraciones.

SV: 100/60, fc 100x, fr 20x.

IDX: Cirrosis heptica/varices esofgicas/HAS/DM2/STDA en estos momentos no activo.

Indicaciones

1.- Ayuno

2.- SVT Y CGE

3.- Sol Hartman 500 cc p/30 min

Sol Hartman 1000 cc p/12 hrs

4.- Medicamentos

Omeprazol 80 mg iv du post 40 mg iv cada 12 hrs

Espironolactona 50 mg cada 12 hrs

Propanolol 40 mg vo cada 24 hrs

Furosemida 1 ampo iv cada 24 hrs

Ocreotido 1 amp iv en 100 ml de ss pasar a 10 ml por hora

5.- Sol BHC, QS

6.- O2 a 3 l x min PRN

Semifowler

Control de lquidos

Vigilar datos de bajo gasto

7.- Ingresa a MI

2.- Cuestionamiento segn la gua de prctica clnica IMSS-038-08

Falto preguntar sobre los antecedentes heredo familiares.

Falto preguntar sobre los antecedentes no patolgicos.

Dentro de los antecedentes personales patolgicos falto preguntar tiempo de evolucin de las patolgicas, si lleva algn tratamiento de las varices esofgicas, fracturas previas, transfusiones.

Dentro del padecimiento actual falto preguntar si se acompa de otro signo o sntoma, datos de vasoespasmo o de bajo gasto.

Dentro de la exploracin fsica falto agregar complexin, reaccin pupilar, temperatura.

3.- Revisin bibliogrfica

DEFINICIN

Cirrosis hepticaSe trata de una alteracin crnica e irreversible que representa la etapa final de diversos procesos agudos o crnicos que afectan al hgado, si bien el concepto es fundamentalmente morfolgico donde se define como una alteracin difusa de la arquitectura del hgado por fibrosis y ndulos de regeneracin, clnicamente se puede sospechar por los antecedentes y los diversos datos clnicos que se pueden documentar. Se sabe que los cambios histolgicos condicionan una alteracin vascular intraheptica y una reduccin de la masa funcional heptica y como consecuencia se desarrolla hipertensin portal e insuficiencia heptica, dando como resultado final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y encefalopata heptica.

ETIOLOGA:

Consumo excesivo de alcohol.

Infeccin crnica por los virus de la hepatitis B y C.

Hemocromatosis hereditaria

Enfermedad de Wilson

Hepatitis autoinmune

Esteatohepatitis no alcohlica.

Colestasis obstructivas crnicas

Obstruccin crnica del drenaje venoso

Toxicidad por frmacos

En los nios la causa ms frecuente es la anormalidad congnita de la va biliar (atresia de va biliar, enfermedad de Alagille, enfermedad de Byler). Cuando no es posible determinar el factor etiolgico (5%) se denomina cirrosis criptogentica.

CLNICALa cirrosis compensada puede ser clnicamente latente, asintomtica y ser descubierta fortuitamente en un examen clnico efectuado por otro motivo. Otros pacientes se diagnostican cuando son explorados por sntomas inespecficos, o en el seguimiento de una hepatitis crnica viral, en algunos otros casos los datos son muy floridos aunados a los antecedentes de relevancia (ingesta intensa de alcohol).

Los signos y sntomas que pueden acompaar a la cirrosis son mltiples y muy variados, si bien no todos se presentan en todos los casos ni tiene un carcter patognomnico se pueden observar en la gran mayora de estos enfermos; los podemos clasificar por aparatos y sistemas:

SIGNOS Y SNTOMAS DE LA CIRROSIS HEPTICA

Sntomas generales:

- Astenia

- Adinamia

-Signos cutneos-ungueales

- Araas vasculares

- Telangiectasias

- Eritema palmar

- Hipertrofia parotdea

- Contractura de Dupuytren

- Acropaquia

- Uas en vidrio de reloj

- Desaparicin de la lnula (leuconiquia)

Exploracin abdominal

-Hepatomegalia

-Esplenomegalia

-Alteraciones endocrinas

- Atrofia testicular

- Disminucin de la libido

- Impotencia

- Ginecomastia

- Trastorno del ciclo menstrual

- Amenorrea

- Anormalidad de la distribucin del vello (axilas y pubis)

Manifestaciones hemorrgicas

- Equimosis

- Gingivorragias

- Epistaxis

- Hemorragia de tubo digestivo alto y/o bajo

Exmenes de Laboratorio

Las alteraciones relacionadas con el funcionamiento heptico se ponen en evidencia mediante la determinacin de una serie de parmetros analticos de fcil obtencin que permiten valorar si existe algn dficit en las funciones de sntesis y depuracin en las que interviene el hgado.

Disminucin de la sntesis

-Hipoalbuminemia

- Hipocolesterolemia

- Descenso de la tasa de pro trombina

- Anormalidad de la depuracin

- Hipergammaglobuliemia

Otras alteraciones

- Hiperbilirrubinemia

- Hipertransaminasemia

-Aumento de la gammaglutamil transpeptidasa.

DIAGNSTICO

El diagnstico de certeza se efecta mediante el examen histolgico del hgado. La ecografa abdominal puede revelar cambios de valor diagnstico que ahorren la prctica de una biopsia heptica, estos cambios son una estructura heterognea del hgado, asociada a veces con un contorno nodular, junto con signos de hipertensin portal, como aumento del calibre de la vena porta (>12 mm de dimetro), presencia de circulacin colateral y esplenomegalia.

La realizacin de una puncin biopsia heptica deber ser planteada solo en aquellos casos en los cuales las pruebas indirectas (como son las pruebas convencionales de funcin heptica y la ecografa abdominal) no permitan asegurar razonablemente la existencia de una cirrosis establecida.

En el diagnstico diferencial de la cirrosis deben tenerse en cuenta enfermedades como la pericarditis, constrictiva, la insuficiencia cardiaca, la infiltracin neoplsica masiva del hgado y el sndrome de BUdd-Chiari, entre otras. Para la valoracin integral del enfermoy sobre todo para evaluar las complicaciones se sugiere que en forma individual se solicite tambin: tele de trax, USG doppler de hgado, esplenoportografia, paracentesis diagnostica, paneneoscopia, etc.

Otras pruebas diagnosticas-Endoscopia digestiva superior: descarta la presencia de varices esofgicas y/o fundicas.

-Ultrasonido: Altamente sensible y especfico para cirrosis.

-Biopsia heptica: es el mtodo gold standard para diagnosticar fibrosis y cirrosis

Tcnicas no invasivas

-Elastografa transitoria basada en ultrasonografa: mide la elasticidad o rigidez del tejido heptico: una baja elasticidad o alta rigidez corresponde a fibrosis o cicatrizacin.

-Elastografa por resonancia magntica: tiene casi 100% de sensibilidad para deteccin de cualquier grado de fibrosis y puede ser til como prueba inicial para fibrosis evitando la biopsia TRATAMIENTO:

Estar encaminado a evitar el facto etiolgico, si es posible y posteriormente al manejo integral.

Evitar bebidas alcohlicas

Reposo

Dieta para hepatopata con 0.5 grs. de protenas de origen animal por Kg. de peso y restriccin de sodio de acuerdo a los electrolitos urinarios, restriccin de lquidos a 1200 ml en 24 hrs.

Diurtico (en caso de ascitis) con doble esquema (espironolactona y furosemida) 100 mgs-40 mgs en dosis nica por las maanas ajustando de acuerdo a respuesta.

Betabloquadores (propanolol, nadolol) ajustando la dosis de acuerdo a la disminucin basal de la frecuencia cardiaca (menor a 25%), evitando bradicardia sintomtica (