• Chichande Alexander

• Valdez Magna

• Javier Moran.

Dr. Rodrigo Vela Elizalde

TIPO: Directa HOSPITAL: Luis VernazaSALA: Santa TeresaCAMA: 16QUIEN HACE H.C.: Valdez Vallejo Magna

HISTORIA CLÍNICA

NOMBRES Y APELLIDOS: María Lucinda Morales Álvarez

EDAD: 87

SEXO: Femenino

RAZA: Mestizo

OCUPACION ANTERIOR: Ama de casa

OCUPACION ACTUAL: Ninguna

ESTADO CIVIL: Viuda

NUMERO DE HIJOS: 4

LUGAR DE NACIMIENTO: San Miguel Guaranda

LUGAR DE RESIDENCIA: Guayaquil

LUGAR DE PROCEDENCIA: Guayaquil

DIRECCION DOMICILIARIA: Martha de Roldos

INSTRUCCIÓN: Secundaria

FECHA DE INGRESO: 29/11/ 2013 H: 16:39pm

FECHA DE H.C.: 04/12/2013 H: 15:00 pm

Dolor Abdominal

Paciente de sexo femenino refiere que hace 2 semanas antes de su

ingreso presentó ictericia, coluria y acolia. El 29/11/2013 presenta

dolor abdominal tipo cólico, de gran intensidad 9/10, localizado en el

hipocondrio derecho, cuya aparición la asocia a la ingesta de

empanadas de harina, se automedica buscapina compuesta con lo

que cede aparentemente el dolor. Posterior a ello, y al cabo de 2

horas aproximadamente el cuadro de dolor reaparece además se

irradia a la región lumbar y escapular derecha, de tipo continuo,

intenso +++/ 4, y se acompaña de anorexia, náusea, vómitos intenso,

y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda

ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a emergencia en el

Hospital Luis Vernaza.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES HTA diagnosticada hace 2 años , tratada con ( Enalapril 10 mg )

Colecistitis aguda diagnosticada hace 2 años

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

FPM: 12 años Ciclos menstruales: Regulares (3dias/mes) Menopausia: 55 años FUM: 55 años Gestaciones: 4 Abortos: 0 Cesareas:0 Partos prematuros: 0 Partos normales: 4 Hijos nacidos vivos: 4 Hijos fallecidos: 0 Papanicolaou: se realizó hace 1 año con resultados normales Mamografía: se realizó hace 1 año con resultados normales

• No refiere

Padre: No refiere

Madre: No refiere

HÁBITOSFISIOLÓGICOS

Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos

Micción: 4 veces durante el día

Deposición: 2 veces día.

PATOLÓGICOS

Alcohol: NO

Tabaco: NO

Drogas: NO

Alergias: Ninguna

CONDICIONES SOCIO-

ECONÓMICAS Paciente vive en casa propia, junto a su hija mayor; la vivienda es de

hormigón armado.. Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y

todos los servicios básicos. Hay presencia de animales domésticos (un

perro) en el interior de la casa.

TA FC FR T(axilar) Peso Talla

AL INGRESO 94/60 88x’ 24x’ 39.6°C 60kg 1.58

AL REALIZAR HC 110/72 76x’ 18x’ 37° 60Kg 1,58

SIGNOS VITALES

•LLENADO CAPILAR: 2 seg.

o Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP.o Edad Aparente: Concuerda con la realo Actitud: De cúbito dorsal pasivoo Biotipo constitucional: Normosómica

Sistema tegumentario:

Piel: pálida. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de acuerdo con la edad

Faneras: implantación, forma y color normalesMarcha: eubásica. Facies: Somato-expresivo: álgica Psico-expresivo: intranquila

CabezaCRANEO: Forma Normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan

prominencias, depresiones o puntos dolorosos.

CARA: Piel hidrótica, color concuerda con el resto del cuerpo, cejas pobladas,

movimientos palpebrales normales

Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas, iris de color de color negro, reflejo de

acomodación y consensual presente.

BOCA: ausencia de ulceraciones. Orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño

normal, pared faríngea posterior normal.

Oídos: Pabellón auricular de implantación normal. Conducto Auditivo externo

permeable.

CuelloCorto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la del

resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y

pasivos conservados. Tiroides OA.

TóraxTORAX ANTERIOR

Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de

amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de

cicatrices.

PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se

encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal.

PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta

7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el

11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio

intercostal.

AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre

normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores.

TORAX POSTERIOR

INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos

respiratorios normales.

PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías,

expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal.

PERCUSIÓN: sonoridad.

AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.

A la inspección: En delantal, color de piel concuerda

con el resto del cuerpo, presencia de cicatriz subcostal

derecha de 10cm de longitud, diagonal (inferior a

superior y de lateral a medial), presencia de funda de

colostomía y sonda de Kehr en hipocondrio derecho.

A la auscultación: Ruidos hidroaereos presentes

10xmin.

A la palpación: De consistencia blanda, suave y

depresible, doloroso a la palpación superficial y

profunda. A la percusión: hipertimpanismo en el

espacio de Traube y el resto de abdomen timpánico

Región Genital

No valorada

Extremidades

Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la

presencia de cicatrices, movimientos articulares conservados. Muy escasa

pilificación. Turgencia y elasticidad conservada, músculos con tono y

fuerza normal.

• ESTADO DE CONCIENCIA: paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.

• ESCALA DE GLASGOW: 15/15• Repuesta ocular: 4• Respuesta verbal: 5• Respuesta motora: 6

• SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO.-

Aparentemente normal

• SISTEMA DIGESTIVO.- lo referido en enfermedad

actual

• SISTEMA ENDOCRINO y METABÓLICO.-

Aparentemente normal

• SISTEMA NEUROLÓGICO.- Aparentemente normal.

• SISTEMA LOCOMOTOR.- Aparentemente normal

El Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente

normales.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS

Cuadroclínico

DIGESTIVO RESPIRATORIO

HEMATOLOGICO

SISTEMICO

Dolor abdominal

+

Nausea/Vómito +

Ictericia + +

Palidez +

Diaforesis

Alza térmica + +

Entrada de aire disminuida

+

Murphy + +

CUADRO CLÍNICO COLELITIASIS COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS PANCREATITIS

Dolor abdominal + + + +

Nausea/Vómito + + + +

Ictericia +- +- -+ +

Palidez

Diaforesis +-

Alza térmica + +

Entrada de aire disminuida

+

Murphy + + + + +

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

COLELITIASIS COLECISTITIS

PANCREATITIS

QUIMICA SNGUINEA

Glucosa 130

Urea 40

Creatinina 0,74

TGO 33

TGP 56

LDH 195

Lipasa 635

Amilasa 287

Bilirrubina total 1,52

Bilirrubina directa 0,7

Bilirrubina indirecta 0,27

Calcio 1,20

Sodio 136

Potasio 5,1

BIOMETRIA HEMATICA

GB 5,82

Linfocitos 0,78

Neutrófilos 69,7

Eosinófilos 3,8

Hemoglobina 14,0

Hematocrito 42,7

Plaquetas 190,000

Exámenes de laboratorio

ECO ABDOMINAL

RM ABDOMINAL CORTE SAGITAL

RM ABDOMINAL

COLANGIORESONANCIA

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

COLECISTITIS

COLELITIASIS

COLEDOCOLITIASIS

COLANGITIS

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

04/12/2013 DH: 6d EDAD:87 años 1. NPO

2. CSV

3. Reposo relativo

4. Control y cuantificación de dren

y kehr

5. Ejercicios respiratorios con

insentivometro c/h

6. Dextrosa en s.s + 10cc de sol. K

a 100cc/h

7. Ranitidina 50 mg i.v c/8h

8. Ketorolaco 50mg i.v c/8h

9. Metroclopramida 10mg i.v prn

10. Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (4)

11. Reparar perdidas de drenaje de

Kehr cc x cc con lactato de

ringer c/6h

12. Enalapril 10mg P.O.QD

Dg: Coledocolitiasis/Colecistitis

Hidrocolecisto + Colangitis

Dg Post - Qx: colecistectomía + exploración de vías biliares

SPte al momento intranquila, refiere dolor de moderada

intensidad a nivel de herida quirúrgica

O

TA:120/70 FC:82xmin FR:18

Pte lúcida orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza

normocefálica, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas,

fotorreactivas, cuello móvil. MOH. Tórax corazón R1 y R2 de

tono e intensidad normal, rítmicos. Pulmones, murmullo

alveolar conservado. Abdomen, suave, depresible, doloroso a la

palpación en hipocondrio, flanco derecho y mesogastrio de

moderada intensidad ++/4, RHA+. Presencia de sonda de

colostomía en hipocondrio derecho. Herida quirúrgica limpia.

A

Pte al momento con dolor, con una ingesta de 24h de 2950 y

con una excreta de 1625, de lo cual el dren produce 155cc y el

kehr 220cc con una diruresis horarioa de 1.01cc/h

P Realizar curación

1. NPO

2. CSV

3. Control de ingesta y excreta.

4. Lactacto de ringer 1000 cc IV pasar a 100cc/h

5. Omeprazol 40mg IV QD.

6. Ampicilina+ IBL 3g IV c/6h

7. Keterolaco 30mg IV c/8h.

8. Pasar parte operatorio.

9. Valoración cardiológica

10. Visita preneastesica.

11.Expectativa quirúrgica.

12.Firmar autorización

13.Comunicar a cirujano de emergencia

1. NPO

2. CSV c/8h

3. Reposo relativo

4. Control y cuantificación de dren y kehr

5. Ejercicios respiratorios con insentivometro 10minc/h

6. Lactato de Ringer 100cc/h iv

7. Ranitidina 50 mg i.v c/8h

8. Ketorolaco 50mg i.v c/8h

9. Metroclopramida 10mg i.v prn

10.Ampicilina + IBL 3gr i.v c/6h (3)

11.Reparar perdidas de drenaje de Kehr cc x cc con lactato de ringer c/6h

12.Curacion