Un hombre de 71 aos de edad con insuficiencia cardiaca congestiva y la miocardiopata isqumica fue admitido en el hospital a causa de un dolor repentino en el pecho, sudoracin y dificultad para respirar.El paciente tena hipertensin, hiperlipidemia, diabetes mellitus, y la miocardiopata isqumica y tena una historia de infarto de miocardio (un infarto de miocardio inferoposterior, que haba ocurrido 29 aos antes, y un miocardio apical, que haba ocurrido 14 aos antes y para los que la angioplastia percutnea con baln de la primera rama marginal de la arteria circunfleja izquierda se haba realizado).Nueve aos antes de la admisin actual, una prueba de esfuerzo cardaco con cintigrafa revel una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 33% y un defecto anterolateral reversible;posterior cateterismo cardaco revel una enfermedad grave en la arteria coronaria derecha y en las ramas de la arteria circunfleja.Siete meses antes del ingreso actual, la ecocardiografa revel que la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo haba empeorado hasta el 22%, y una prueba de esfuerzo cardaco posterior con cintigrafa (realizada en este hospital) revel un ventrculo izquierdo dilatado considerablemente, con amplio, denso inferior y lateral cicatrices y asociada isquemia inferoapical mnimo.Once semanas antes del ingreso actual, la ecocardiografa transtorcica (realizada en este hospital) revel una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 23%, la dilatacin de la aurcula izquierda (dimensin anteroposterior, 39 mm) y el ventrculo izquierdo (dimensin diastlica final, 55 mm), difuso hipocinesia de ambos ventrculos (leve en la derecha y graves en la izquierda), mitral leve y regurgitacin tricspide, y ningn derrame pericrdico.Tres semanas ms tarde (8 semanas antes del ingreso actual), el paciente fue visto en la clnica cardiaca-arritmia de este hospital para ser evaluado para la colocacin de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI).Inform disnea de esfuerzo que era consistente con un New York Heart Association (NYHA) clase funcional de la Segunda.No tena palpitaciones, sntomas presincopales, eventos sincopales, ortopnea o disnea paroxstica nocturna.Su peso era estable.Sus medicamentos eran aspirina, irbesartn, carvedilol, hidroclorotiazida, mononitrato de isosorbida, la atorvastatina, la metformina, la sitagliptina y loratadina.Era alrgico a la penicilina y las cefalosporinas, lo que caus una erupcin, y se inform de la tos con el uso de inhibidores de la angiotensina-la enzima convertidora de.l estaba casado y tena hijos adultos.Tena una historia de tabaquismo de 45 paquetes-ao, pero haba dejado de fumar 29 aos antes, y haba disminuido recientemente el consumo de alcohol a partir de 10 bebidas por semana para 4 en el consejo de sus mdicos;no us drogas ilcitas.Varios familiares tenan diabetes mellitus.En el examen en esa visita, la presin arterial fue 110/70 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto, y el ndice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en m) 28.1.La presin venosa yugular era de 6 cm de agua;el resto del examen era normal, sin soplo cardaco o roce.Se aconseja la colocacin de un DAI.Diez das antes del ingreso actual, un sistema DAI bicameral se inserta a travs de la vena axilar izquierda.Vancomicina intravenosa se administr inmediatamente antes del procedimiento.Inmediatamente despus del procedimiento, el paciente fue ingresado en el hospital para el monitoreo de rutina.Las radiografas de trax que se obtuvieron despus del procedimiento y la maana siguiente mostraron el generador de impulsos ICD en el lado izquierdo del pecho, con puntas de plomo ICD se proyectan sobre la aurcula derecha y el ventrculo derecho, as como los pulmones claros y inflados, agrandamiento leve de la silueta cardiaca (que era estable, en comparacin con la silueta visto en las radiografas anteriores), y sin derrame pleural o neumotrax.Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en laTabla 1TABLA 1Datos de laboratorio.. A la maana despus de la colocacin de la CIE, se realiz dispositivo de repeticin de interrogacin, y todas las mediciones se encontraban dentro de los lmites aceptables.El paciente fue dado de alta ese mismo da.Durante los prximos 9 das, seal el dolor posicional leve ocasional en el lugar de colocacin de la CIE que se alivia con paracetamol.No se observaron cambios en la piel o hinchazn en el lugar de colocacin de la CIE.A las 6 de la tarde del da de la admisin actual, molestias en el pecho medioesternal y diaforesis asociado y disnea leve desarrollaron repentinamente mientras el paciente estaba viendo la televisin.El dolor se agrava por el movimiento y la inspiracin profunda, no irradiar, posiblemente fue mejorada por inclinarse hacia adelante, y era distinto del dolor en el lugar de colocacin de la CIE que se haba informado anteriormente.El paciente no tena dolor de cabeza asociado, mareo, palpitaciones, tos, nuseas, vmitos, fiebre o escalofros.Dio dos tabletas de acetaminofn para el dolor, y despus de que se prolong durante ms de 1 hora, busc atencin mdica.A su llegada a la sala de urgencias, aproximadamente 3,5 horas despus de la aparicin de los sntomas, el paciente tiene el dolor en reposo a 0 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor ms severo.El dolor medioesternal poda ser reproducida con la inspiracin profunda;se tiene que el dolor a las 7 de 10.En el examen, la temperatura era de 36,1 C, la presin arterial 130/70 mm Hg, el pulso de 78 latidos por minuto e irregular, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, y la saturacin de oxgeno de 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente.La piel estaba fra, sin inflamacin o hematoma sobre el sitio de colocacin de ICD.Tiras adhesivas sobre la incisin estaban intactos.El primer y segundo ruidos cardacos eran normales, sin ningn murmullo, y los sonidos respiratorios disminuyeron ligeramente en las bases.No se registr la presin venosa yugular, y el resto del examen era normal.Telemetra cardiaca mostr ritmo sinusal con contracciones ventriculares prematuras ocasionales.Los niveles sanguneos de electrolitos, calcio y fsforo fueron normales;otros resultados de la prueba se muestran en laTabla 1.Dr. Anand M. Prabhakar:posteroanterior y radiografas de trax laterales (Figura 1FIGURA 1. Las radiografas de trax) mostr un nuevo derrame pleural izquierdo, sin otros cambios clnicamente significativos, en comparacin con la radiografa de trax que se obtuvo inmediatamente despus del procedimiento.La silueta cardiomediastinal estaba dentro de los lmites normales, y los cables ICD pareca estar en una posicin similar a la que en la radiografa anterior.Dr. Clapham:ecografa cardiaca, realizado junto a la cama por el personal al servicio de urgencias, revel rastrear derrame pericrdico y disminucin de la funcin contrctil del ventrculo.Un electrocardiograma (ECG) mostr ritmo sinusal a un ritmo de 66 latidos por minuto, con nuevas elevaciones del segmento ST en el ECG conduce II, III, aVF, V3y V4(Figura 2FIGURA 2Electrocardiograma.).La aspirina, sulfato de magnesio, y la insulina se administraron.Veintisis minutos ms tarde, aproximadamente 3 horas despus de la presentacin del paciente, el dolor severo se repiti.El fentanilo se administra por va intravenosa.Aproximadamente 30 minutos despus de la aparicin de este dolor, aturdimiento, mareo, diaforesis, nuseas, y la hipotensin transitoria (presin arterial, 67/44 mm Hg) producido, con un pulso de 59 latidos por minuto.Estos sntomas espontneamente mejora en cuestin de minutos;la presin arterial sistlica aument a 92 mm Hg y, posteriormente, oscil entre 80 y 92 mm Hg, y el pulso oscil entre 57 y 64 latidos por minuto.La vancomicina se administr.Cinco horas despus de la presentacin, el paciente fue ingresado en el servicio de cardiologa.A su llegada, la presin arterial fue 120/55 mmHg, y el pulso de 65 latidos por minuto, con un descenso inspiratorio de la presin sistlica de menos de 5 mm Hg.Los ruidos respiratorios disminuyeron en la base izquierda, la presin venosa yugular era de 9 cm de agua, y haba ruidos cardacos normales, sin roces o murmullos;el resto del examen era sin cambios.Una radiografa de pecho de repeticin se mantuvo sin cambios, en comparacin con una radiografa obtenida en la admisin.Aproximadamente 13 horas despus de la presentacin del paciente, se llevaron a cabo procedimientos de diagnstico.DIAGNSTICO DIFERENCIALDr. David M. Dudzinski:Diez das despus de este 71-aos de edad, el hombre se haba sometido a la colocacin de ICD, se presenta con dolor agudo en el pecho pleurtico, hipotensin intermitente, nuevas elevaciones del segmento ST inferior y anterior en el ECG, clnica y los hallazgos radiolgicos que sugieren un nuevo derrame pleural izquierdo, y la evidencia de un nuevo derrame pericrdico en la ecografa de noche.El paciente tambin tena hipotensin intermitente, con el sndrome global en rpido desarrollo.Una serie de posibilidades puede explicar esta constelacin de hallazgos;Voy a considerar estos y destacar los diagnsticos probables y potencialmente letales.Infarto De MiocardioDada la historia de la enfermedad isqumica del corazn y mltiples factores de riesgo cardaco de este paciente, la aparicin repentina de dolor en el pecho y las nuevas elevaciones del segmento ST plantea problemas que puede haber tenido un infarto agudo de miocardio.La hipotensin puede resultar de una anterior o infarto de miocardio inferior debido a incremental de disfuncin sistlica ventricular izquierda, infarto ventricular derecho concomitante en un paciente con un infarto de miocardio inferior, o una complicacin mecnica de un infarto subaguda, tales como rotura del msculo papilar.Un infarto del ventrculo derecho es poco probable en este caso porque no hay elevaciones del segmento ST clnicamente significativas estuvieron presentes en el ECG conduce V1o V4Ry porque el signo de Kussmaul (el aumento paradjico de la presin venosa yugular con la inspiracin)1no se inform.La presencia de nuevas elevaciones del segmento ST inferior y anterior, que abarca varios territorios coronarios, puede argumentar en contra de s mismo un evento isqumico agudo.Es importante sealar que, aunque el paciente tena una prueba negativa para la troponina T en la presentacin (3,5 horas despus de la aparicin de los sntomas), este resultado no excluye necesariamente el infarto de miocardio.La naturaleza del dolor torcico pleurtico de este paciente hace un sndrome coronario agudo poco probable.2Este paciente tambin present con mxima intensidad del dolor al inicio;pacientes con dolor isqumico clsicamente presente con un patrn temporal crescendo de dolor, mientras que los pacientes con la aorta, pericarditic, o dolor pleurtico tienen ms probabilidades de presentar con mxima intensidad en el inicio.2Sndrome artico agudoUn sndrome artica aguda de la aorta ascendente puede resultar en una diseccin en la arteria coronaria derecha;esto podra producir las elevaciones del segmento ST en el ECG inferiores visto en este caso y un derrame pericrdico hemorrgico, lo que podra haber causado la hipotensin del paciente y dolor pleurtico.No est claro por qu este paciente tendra dolor pleural debido a una complicacin de la diseccin, pero no el dolor severo o desgarro en el pecho o en la espalda que es caracterstico de la diseccin artica.Sin embargo, la presin de pulso del paciente puede haber ampliado (de 110/70 mm Hg a 120/55 mm Hg), aumentando la posibilidad de que tena insuficiencia artica aguda, que puede verse en pacientes con diseccin.3La presin arterial igual en ambos brazos, pulsos radiales simtricos, ausencia de murmullo asociada con insuficiencia artica, y el mediastino aguda y nonwidened en la radiografa de todo pesan en contra de un diagnstico de sndrome artico agudo en este paciente.Quizs el factor ms convincente que argumenta en contra de este diagnstico es la ausencia de dolor en reposo 3,5 horas despus de la aparicin de los sntomas.Pleuritis y pericarditisOtras condiciones cardiopulmonares que pueden causar dolor torcico pleurtico incluyen neumotrax, neumona, pleuropericarditis, y la embolia pulmonar.El neumotrax es una complicacin conocida de implantacin percutnea de dispositivos electrofisiolgicos, debido a la proximidad de las venas de acceso a los vrtices pulmonares.En este paciente, el ICD se coloca a travs de la vena axilar, y neumotrax ms comnmente se produce cuando el dispositivo se coloca a travs de la vena subclavia.4Adems, neumotrax no se detect en cualquiera de los dos radiografas que se obtuvieron inmediatamente despus de la colocacin del dispositivo, y que sera inusual para un neumotrax hemodinmicamente significativa relacionada con el procedimiento a primera manifiestos 10 das despus de la colocacin.Un neumotrax espontneo es posible en este paciente dada su larga historia de fumar, aunque neumotrax espontneo primario por lo general se produce en la segunda a cuarta dcadas de la vida, y este paciente es de 71 aos de edad5;Adems, ha conocido sin antecedentes de enfermedad pulmonar que aumentara la probabilidad de neumotrax.El neumotrax puede producir tales hallazgos ECG como elevaciones del segmento ST, y neumotrax a tensin puede afectar el retorno venoso y con ello causar hipotensin.Un derrame pleural puede ocurrir simultneamente con neumotrax, pero no est claro cmo un derrame pericrdico se habra desarrollado en este paciente.La neumona con derrame paraneumnico es otra posible causa de la enfermedad de este paciente, dada la leucocitosis leve y dolor pleural.Aunque bacteriemia y sepsis pueden causar hipotensin, la infeccin por s solo no da cuenta de los cambios en el ECG y la ecografa que se vean en este caso.La embolia pulmonar puede causar dolor agudo pleurtico, hipotensin y derrame pleural, y los pacientes afectados puede en ocasiones se presentan con elevaciones del segmento ST inferiores o precordiales en el ECG.6La embolia pulmonar puede ser consecuencia de una trombosis de la vena de la pierna despus de un procedimiento reciente y breve hospitalizacin o de armar vena trauma y la estasis local despus de la introduccin de cables intravenosos durante la colocacin de la CIE.La ausencia de hipoxemia, taquicardia y presin del ventrculo derecho a hacer una embolia pulmonar poco probable en este caso.Este paciente tiene pleuropericarditis?La inflamacin aguda, tanto de la pericrdico y superficies pleurales puede causar dolor pleurtico y difundir elevacin del segmento ST en el ECG.Serosal inflamacin a menudo resulta en la acumulacin de lquido transudativo, que puede causar derrames pericrdicos y pleurales.La elevacin del segmento ST asociados con pericarditis aguda suele ir acompaada de la depresin del segmento PR, que no se observ en este caso.7No est claro si un nuevo serositis primaria producira suficiente lquido pleural para ser detectables en el examen.Adems, la mayora de las causas de serositis difusa se asocian con una presentacin indolente, que no es consistente con presentacin aguda de este paciente.Las complicaciones de la CIE implantacinPodran las caractersticas de la presentacin de este paciente pueden atribuir a la colocacin de ICD?Las complicaciones de la colocacin ICD estn bien descritos, yICD migracin de plomo o desalojo se produce dentro de unos pocos das despus de la implantacin en aproximadamente de un 0,14 a un 1,2% de los pacientes8-11;la incidencia global de la CIE desalojo plomo es ms alta en las primeras semanas despus de la implantacin, antes de que ocurra la fibrosis miocrdica en el sitio de la punta de la CIE plomo.En casi el 11% de los pacientes con desalojo plomo, otro evento adverso relacionado (por ejemplo, cardaco perforacin y taponamiento, neumotrax, o paro cardaco) o en el hospital se produce la muerte.9Es importante sealar que la radiografa de trax no es muy sensible en la deteccin de la migracin de plomo.Sin embargo, cuando comparamos las radiografas de trax obtenidas sobre la admisin actual con las radiografas obtenidas 1 da despus de la implantacin de la CIE (no se muestra), s parece haber una diferencia sutil en las posiciones de los clientes potenciales con respecto a la silueta cardiaca.Perforacin del miocardio ventricular derecho generara elevaciones del segmento ST inferiores como una manifestacin de la lesin cardiaca directa.El resultado fisiolgico inmediato de perforacin de pared libre es hemopericardio, lo que explicara el hallazgo de derrame pericrdico en la ecografa y el dolor pleurtico.La hipotensin puede ser el resultado de un taponamiento cardaco debido al derrame pericrdico, pero esto es poco probable en un paciente que tiene una presin relativamente normal yugular venosa, sin pulso paradjico y bradicardia relativa (aunque este paciente estaba recibiendo carvedilol, que puede atenuar la taquicardia compensatoria) .. De la nota, la fisiologa taponamiento puede estar asociada con grandes derrames pleurales12Dependiendo de la trayectoria anatmica del plomo desalojado, estructuras intratorcicas tales como la pleura y los pulmones pueden ser perforadas, lo que resulta en hemotrax con hipotensin relacionada con la prdida de sangre a paso ligero;sin embargo, un aumento de la presin venosa yugular argumenta en contra de un diagnstico de la deplecin de volumen.Durante la evaluacin diagnstica de un paciente que ha tenido cualquier procedimiento mdico o quirrgico reciente, el mdico debe considerar y descartar complicaciones periprocedimiento.Las manifestaciones de la migracin de plomo ICD son proteica y pueden ser sorprendentemente sutil;de hecho, tanto el examen general y examen de ultrasonido de cabecera inicial en este caso pueden ser interpretados engaosamente lo ms normal.Sin embargo, los hechos ocurridos despus de una perforacin de plomo pueden evolucionar rpidamente, y un examen de ultrasonido o examen global normal en cualquier punto en el tiempo no se puede descartar una perforacin.Para hacer un diagnstico de perforacin de plomo, se requiere un alto ndice de sospecha, y la estrategia de diagnstico debe tener en cuenta todos estos factores y expedita descartar otras posibilidades letales, incluyendo la diseccin artica y la embolia pulmonar.Creo que el diagnstico ms probable en este caso es la migracin de plomo ICD y posterior perforacin del miocardio y la pleura, lo que resulta en hemopericardio y hemotrax.Este diagnstico vincula claramente a todos los signos y sntomas asociados con la presentacin de este paciente.Con el fin de confirmar el diagnstico, me gustara realizar una tomografa computarizada axial (TAC) para definir la posicin de liderazgo, repetir el interrogatorio dispositivo para confirmar los cambios en la impedancia del cable y el umbral de captura, y la ecocardiografa formales para evaluar el derrame pericrdico y la evidencia de la fisiologa de taponamiento.13 , 14Dr. Eric S. Rosenberg(Patologa): Dr. Ptaszek, cul fue su impresin cuando evaluado este paciente?Dr. Leon M. Ptaszek:Aunque hubo numerosas explicaciones posibles para el dolor de pecho de este paciente, estbamos ms preocupados por la posibilidad de una complicacin procesal.En particular, nos preocupaba que el plomo ICD haba emigrado de su lugar de implantacin y perforado el miocardio, lo que resulta en derrame pericrdico y pleural.Perforacin de plomo debe ser abordado de inmediato, ya que puede precipitar el taponamiento cardaco potencialmente mortal en cuestin de minutos.Los primeros signos clnicos de la perforacin de plomo pueden ser sutiles e inespecficos, por lo que una rpida y evaluacin centrado se requiere, incluso en ausencia de signos de taponamiento en el examen fsico.DIAGNOSTICO CLINICOPerforacin del miocardio por una ventaja de desfibrilador automtico implantable, causando derrames pericrdicos y pleurales.DIAGNSTICO DEL DR. DAVID M. DUDZINSKILa migracin de una ventaja de desfibrilador automtico implantable, lo que resulta en el infarto de perforacin, hemopericardio y hemotrax.LOS ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS Y DE IMAGENDr. Rosenberg:Dr.Ptaszek, lo que hizo su presentacin de la evaluacin?Dr. Ptaszek:interrogatorios dispositivo de rutina que se realiz por la maana despus de la implantacin CIE revel que todas las mediciones de plomo estaban dentro de los lmites normales.Interrogatorio dispositivo Repita sobre la admisin actual revel varias mediciones anormales (Tabla 2TABLA 2Medidas para de Desfibrilador Automtico Implantable Conductores.).El voltaje del electrograma cardiaca que fue detectada por el electrodo en la punta del electrodo ventricular haba cado por casi un orden de magnitud desde la implantacin.Adems, la impedancia del cable haba disminuido considerablemente desde la implantacin.La estimulacin del ventrculo no se puede lograr, incluso con el mximo rendimiento.En conjunto, estos resultados son consistentes con el contacto comprometida entre la punta de plomo y el miocardio.El siguiente paso en la evaluacin de este paciente era obtener una tomografa computarizada del trax para determinar si la punta del electrodo ventricular haba emigrado a travs de la pared ventricular.Dr. Prabhakar, podra mostrarnos las tomografas computarizadas?Dr. Prabhakar:axial seleccionada y las imgenes de TC reformateado del trax, obtenida sin la administracin de material de contraste, mostr una alta densidad de derrame pleural izquierdo, con una ventaja de ICD perforar el pericardio y la grasa adyacente.La alta densidad de la izquierda derrame pleural es consistente con un hemotrax (Figura 3FIGURA 3TC Imgenes del pecho.).Dr. Ptaszek:Aunque la presencia de la punta del cable ventricular fuera de la pared miocrdica fue confirmada por la TC, la migracin de plomo no puede ser manejado sobre la base de la formacin de imgenes hallazgos solo.Correlacin cuidadosa entre los hallazgos de imagen y repetir el interrogatorio se requiere dispositivo antes se puede formar una estrategia de tratamiento.Es posible ver una punta de plomo se encuentra ms all de la frontera de infarto en la TC sin encontrar ninguna evidencia de cambio en las mediciones de plomo o derrame pericrdico;esto se denomina con frecuencia una perforacin plomo asintomtica y no necesariamente requiere de la revisin de la iniciativa.15Los cambios en las mediciones de plomo que se vean en este caso tambin se pueden observar si el cable se separa del miocardio, pero permanece en el interior del corazn.Tambin es importante recordar que los cambios en las mediciones de plomo pueden revelar la migracin de plomo, incluso en ausencia de hallazgos en las imgenes definitivas.DISCUSIN DE LA GESTINDr. Gus J. Vlahakes:La cuestin clave en la gestin de una perforacin de plomo es estar preparado para una descompensacin o un desastre en el momento la iniciativa se extrae.Extraccin de una ventaja de migrada se realiza en la sala de operaciones;el paciente debe recibir anestesia general y puede controlar con ecocardiografa transesofgica.En la mayora de los casos, una ventaja asociada con una perforacin puede ser retirado sin sangrado sustancial en el pericardio.En este caso, ya que el paciente tena una ventaja de ICD con un dimetro grande y la sangre en el pericardio que deba ser evacuado, me prepar y se cubre al paciente en caso de que el esternn se necesita para ser abierta.Abr la parte subxifoideo del pecho;con la retraccin de la membrana hacia los pies y la retraccin de la parte anterior del esternn, el plomo ICD podra verse fcilmente perforar el pice del ventrculo derecho y una banda superpuesta de la grasa epicrdica.La punta de plomo, que haba penetrado en el pericardio y grasa epicrdica, tambin haba excavado en el espacio pleural y se deja aproximadamente 1 unidad de sangre para recoger en el lado izquierdo del pecho.El plomo migrado fue colocado en traccin y corte;que habamos planeado tener el equipo de electrofisiologa quitar el viejo lder y sustituirlo por uno nuevo al da siguiente.Cuando el plomo ICD recogido en el corazn, el sitio de salida del miocardio espontneamente sellada.Para asegurarse de que estaba completamente sellada, reforc el sitio de salida con una sutura.A continuacin, la sangre fue evacuado de tanto el pericardio y el espacio pleural izquierdo, y el drenaje de tubo se estableci en cada sitio.La incisin quirrgica se cerr.El paciente toler bien el procedimiento, sin efectos adversos.Dr. Clapham:Despus de la intervencin quirrgica, el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos de ciruga cardaca y, poco despus, a la unidad de bajada.El da despus del 2, se someti a la revisin del sistema de la CIE, con la eliminacin transvenoso de la vieja derecha ventricular plomo ICD y la colocacin de una nueva pista;se fue a casa en el da postoperatorio 4. En una visita a la clnica 1 mes despus del alta, el paciente report sentirse ligeramente fatigado, pero por lo dems bien.Camina 1-2 miles varios das a la semana.Dr. Hasan Bazari(Medicina): Es la historia de la miocardiopata isqumica de este paciente una contraindicacin para la implantacin del dispositivo?Dr. Ptaszek:No.De acuerdo con datos extensos del registro, hay un claro beneficio asociado con la implantacin de DAI en un paciente con miocardiopata isqumica con sntomas NYHA clase II (a pesar del tratamiento mdico mximo) y una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 35% o menos.Esta relacin riesgo-beneficio se determin sobre la base de los resultados en los pacientes no muy diferente a la paciente se describe en este caso.Dr. Lloyd Axelrod(Medicina): Existen factores de riesgo conocidos para la perforacin de plomo?Dr. Ptaszek:Algunos factores de riesgo para la perforacin de plomo, incluyendo el sexo femenino y un bajo ndice de masa corporal, se han descrito.Algunos datos sugieren que la fibrosis miocrdica, que se observa con frecuencia en pacientes con miocardiopata isqumica, puede ser protectora contra la perforacin.Hipertrofia ventricular y la diabetes, ambos de los cuales estn asociados con fibrosis, pueden estar asociados con tasas reducidas de perforacin.15Un mdico:En qu momento de dejar de preocuparse de que podra producirse una perforacin?Dr. Ptaszek:La perforacin es ms probable que ocurra en cuestin de das o semanas despus de la implantacin del dispositivo.Perforaciones que se producen 1 mes o ms despus de la implantacin son raros, pero se han reportado.EL DIAGNSTICO FINALLa perforacin de la pared del ventrculo derecho por una ventaja de desfibrilador automtico implantable.