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UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍAPROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN
CASO CLÍNICOPOLITRAUMATISMO FRACTURA DE FÉMUR
AutorasT.S.U. Flores, Miriam
T.S.U. González, JaquelineT.S.U. Urdaneta, Yurany
Profesora:Lcda. Varilla, Francisca
Maracaibo, Agosto de 2012
CASO CLÍNICOPOLITRAUMATISMO FRACTURA DE FÉMUR
I PARTE
DATOS DEL PACIENTE
1. DATOS DE INGRESO
Nombres y Apellidos: R.A.A.C.
Procedencia: Cabimas
Servicio: Hospitalización 1
Edad: 38 años.
Nº de expediente clínico: 1124
Género: M.
Diagnóstico Médico Actualizado: Accidente automovilístico tipo
volcamiento el día viernes 19-10-2012.
2. ANTECEDENTES
Familiares:
Madre Diabética + Hipertensa.
Padre: Niega
Personales:
Alergias a las carnes rojas.
Hábitos Psicosociales:
Niega.
Inmunidad:
[3]
Vacunas Completas
3. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Estado Civil: Soltero.
Religión: Evangélica.
Ocupación: Obrero.
Nivel Educativo: 6to grado.
Grupo de Convivencia: 7 personas.
Tipo de Vivienda: Casa.
Servicios Básicos: Completos.
Ingresos: Sueldo de Bs. 1.900,00
4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO
El usuario llega a la emergencia del Hospital con politraumatismo y
fractura del fémur derecho, motivo por el cual se decide su ingreso y
operación.
[4]
II PARTE
BASES TEÓRICAS
1. POLITRAUMATISMO
1.1. DEFINICIÓN
Trauma: La Organización Mundial de la Salud lo define como lesión
corporal a nivel orgánico, intencional o no intencional, resultante de una
exposición aguda a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de
tolerancia fisiológica.
Trauma severo: Es una lesión traumática que pone en riesgo la vida
con deterioro hemodinámico, respiratorio y/o neurológico.
Politraumatizado: Coexistencia de lesiones traumáticas múltiples
producidas en un mismo accidente y con riesgo vital para el paciente.
Presencia de dos o más fracturas de las cuales al menos una de ellas
representa un riesgo vital para el paciente
1.2. CLASIFICACIÓN
Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo
importante para su salud inmediata.
Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser
tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
[5]
Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben
ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones
irreversibles.
1.3. Causas
Generalmente, las causas asociadas a politraumatismo son:
Accidentes de tránsito.
Arrollamiento.
Armas de fuego.
Heridas punzopenetrantes o no penetrantes.
Caídas de altura.
Accidentes laborales
1.3. SÍNTOMAS
Si bien los signos y síntomas estarán determinados por el/los sistema/s
comprometido/s y por la severidad del compromiso, un denominador común
lo constituyen los derivados de la injuria directa o indirecta de la vía aérea y
la ventilación.
En el caso clínico que se desarrolla, el politraumatismo fue producto de
un accidente automovilístico; por lo que puede resumirse las causas como se
observa en la tabla a continuación.
Tabla 1
Lesiones en el Traumatismo por Accidentes de Transito
Mecanismo del Traumatismo
Tipo de Lesión a Sospechar
Impacto Frontal Deformación del volante Huella de la rodilla en el tablero Estallido radiado de parabrisas Fractura de columna cervical
[6]
Contusión miocárdica. Neumotórax Ruptura Tx de la aorta, de hígado o bazo Fractura o luxación post de cadera y rodilla
Impacto Lateral Del Automóvil
Esguince cervical contralateral Fractura de columna cervical Neumotórax Ruptura de la aorta, del diafragma, del hígado o bazo (dependiendo del lado del impacto) Fractura de pelvis o acetábulo
Colisión con Impacto Posterior
Lesión de columna cervical Lesión de tejidos blandos en cuello
Eyección fuera del vehículo
La eyección fuera del vehículo impide la predicción del tipo de lesión pero le confiere al paciente un riesgo mayor pues lo expone a sufrir todo tipo de traumatismo
1.4. TRATAMIENTO
ABCDE del politraumatizado
El tratamiento del lesionado con lesiones múltiples requiere la
identificación y tratamiento prioritario de ciertas lesiones, y el objetivo inicial
es señalar en la primera valoración del enfermo aquellas lesiones que
amenazan la vida del enfermo. Esta primera valoración, siempre que se lleve
a cabo de manera reglada, debe identificar tales lesiones, como por ejemplo:
obstrucción de la vía aérea.
traumatismos torácicos con dificultad respiratoria.
hemorragia interna o externa severa.
traumatismos abdominales.
La valoración ABCDE (del inglés Aiway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure) en castellano, vía Aérea, Ventilación, Circulación,
Discapacidad, Exposición, es la estructura básica de este curso. Esta
primera valoración debe llevarse a cabo en no más de 2 á 5 minutos. El
tratamiento de aquellas lesiones que se consideran que amenazan la vida
[7]
del enfermo debe realizarse de manera simultánea al diagnóstico de las
mismas.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE
LA URGENCIA VITAL
A. Asegurar vía aérea permeable y control cervical. El control de la vía
aérea se consigue con la maniobra de elevación de la mandíbula y la
eliminación del contenido oral de cuerpos extraños y secreciones;
colocaremos una cánula orofaríngea (Guedel); administraremos oxígeno a
alto flujo con mascarilla o procederemos a la intubación orotraqueal. La
inmovilización cervical mediante la colocación de un collarín rígido, se debe
hacer siempre hasta que hayamos descartado lesión a nivel cervical.
B. Asegurar correcta ventilación/oxigenación y descartar neumotórax a
tensión. Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetría de la
ventilación, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartaremos la
presencia de neumotórax a tensión con compromiso respiratorio y circulatorio
significativos; en este caso está indicada la punción en el 2º espacio
intercostal, línea medioclavicular mediante un catéter tipo Abbocath
grueso(nº 14), por encima del borde superior de la 3ª costilla, confirmando el
diagnóstico (oiremos la salida de aire) y mejorando el estado crítico del
enfermo. Una vez estabilizado el paciente en el Sº de Urgencias, se avisará
al Cirujano Torácico para que proceda a colocar un tubo de drenaje pleural.
C. Asegurar control hemodinámico. Debemos controlar inmediatamente
la hemorragia externa identificando los puntos sangrantes y aplicaremos
compresión local directa con apósito estéril. Procederemos a canalizar 2 vías
periféricas de grueso calibre (G14). Si existe shock hipovolémico se
infundirán rápidamente soluciones coloides como Expafusín o Hemocé en
sobrecarga de 2000 ml en 10-20 minutos, valorando la respuesta
hemodinámica y repetir si es preciso.
[8]
D. Valoración neurológica. Debemos valorar fundamentalmente el nivel
de conciencia y la existencia de focalidad neurológica para descartar la
presencia de lesiones intracraneales con efecto masa y de lesiones
espinales. En caso de estado de shock y traumatismo craneal no hay que
priorizar la valoración neurológica, ya que es poco probable que el TCE sea
la causa, debiendo dirigir todos los esfuerzos a buscar otro origen de la
hipovolemia. Colocaremos la cabeza a 30º. Hiperventilaremos si el paciente
tiene un deterioro neurológico agudo, previo a la realización de TC y/o la
evacuación de la lesión ocupante de espacio. Utilizaremos Manitol en caso
de aparición de signos de hipertensión intracraneal.
E. Desnudar al paciente y colocar sondas. Si es posible, inmovilización
de miembros afectados
1.5. COMPLICACIONES
Las medidas inmediatas sólo resuelven las situaciones de emergencia,
pero la solución definitiva aún no está resuelta. La lista de problemas por
resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable.
Fracturas expuestas, a menudo infectadas.
Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo).
Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.
Fracturas pelvianas.
Lesiones urológicas: vesicales y uretrales.
Fracturas de columna, a menudo inestables.
Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables
(paraplejia).
Lesiones de troncos nerviosos periféricos.
Extensas pérdidas de piel (escalpes).
Quemaduras de segundo y tercer grado.
[9]
Amputaciones, con frecuencia infectadas, entre otros.
1.6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Inmovilización completa de columna cervical o columna completa.
Oxigenoterapia.
Intubación orotraqueal.
Vía venosa y sueroterapia.
Obtención de muestras sanguíneas.
Administración de analgesia.
Colocación de sonda vesical y nasogástrica.
Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca
y respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis,
EKG y otros signos.
Administración de medicación pertinente.
Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler,
Semifowler.
Evitar situaciones que aumenten la presión intracraneal.
Aspiración cavidad bucal.
Aspiración broncopulmonar.
Inmovilización fracturas.
Hiperventilación.
Drenajes torácicos.
Curas locales de heridas.
Medidas de reanimación.
Aseo del paciente.
Taponamiento compresivo de hemorragias.
Desnudar al paciente.
Apoyo emocional.
[10]
Abrigar al paciente.
Control de temperatura externa.
Registro de aportes y pérdidas.
Educación Sanitaria
2. FRACTURA DE FÉMUR
2.1. DEFINICIÓN
Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano
ubicado por debajo del trocánter menor.
Una fractura femoral es la rotura·del hueso del muslo, llamado fémur. El
fémur también se denomina hueso del muslo. Va desde la cadera hasta la
rodilla y es el hueso más largo y fuerte del cuerpo. Por lo general, se requiere
de mucha fuerza para romper el fémur.
2.2. CLASIFICACIÓN
De acuerdo con el nivel de la fractura se clasifican en:
Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas
ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del
cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano
inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano
en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el
macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.
[11]
Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente
inferior al trocánter menor.
2.3. CAUSAS
Traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico) y son asociadas a
lesiones importantes de tejidos blandos y heridas abiertas.
Baja energía y fuerzas indirecta en ancianos (osteopénicos o
debilitados por tumores)
Normalmente, una fractura femoral es causada por el traumatismo
directo en el hueso. El traumatismo incluye:
Caídas
Golpes
Colisiones
Torceduras severas
2.4. SÍNTOMAS
Los síntomas incluyen:
Dolor inmediato y severo
Inflamación y moretones alrededor del área de la fractura
Incapacidad para caminar y/o rango limitado de movimiento en la
cadera y rodilla
Deformidad de la pierna, como acortamiento o torceduras anormales en
la pierna lesionada
2.5. TRATAMIENTO
[12]
El tratamiento dependerá de la severidad de la lesión. El tratamiento
incluye:
Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir
anestesia y/o cirugía
Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso
Los aparatos que pueden ser usados para sostener el hueso en su
lugar mientras sana incluyen:
Una férula - rara vez usada y sólo en pacientes muy jóvenes
Una placa de metal con tornillos (requiere cirugía)
Una varilla directamente en medio del hueso (requiere cirugía)
Pernos metálicos que atraviesan el hueso, con un armazón en la parte
exterior de la pierna que sostienen los pernos y el hueso fracturado en su
lugar (requiere anestesia general o anestesia local)
2.6. COMPLICACIONES
Se producen a lo largo del proceso del tratamiento de lafractura.
Enfermedad tromboembólica
Retracción isquémica de Volkman
Atrofia ósea aguda de Südeck
Necrosis ósea avascular
Alteraciones de la consolidación
Retardo de la consolidación
Pseudoartrosis
Flebitis
Embolia Pulmonar
2.7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
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Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en
cuidados de enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva.
No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un
miembro de la familia para el cuidado del enfermo.
Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y
técnicas indicadas por el médico.
Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se sentirá
muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico.
Prevenir escaras.
Diaria evacuación intestinal.
Abundantes líquidos.
Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.
Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y
alcohol.
Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad
ambiental.
Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le
agobie con problemas económicos, familiares, etc.
Control médico semanal y ello por razones médicas, psicoafectivas y
de control de cumplimiento de sus instrucciones.
Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la
enfermedad del paciente.
[14]
III PARTE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Paciente masculino de nombre R.A., de 38 años de edad, nacido en
Cabimas, Estado Zulia, neurológicamente orientado en sus tres esferas,
afebril, hidratado con ligera palidez cutánea y en mucosas.
Tórax simétrico, normoexpansible. Murmullos vesiculares audibles en
ambos campos pulmonares, sin agregados. Abdomen blando, depresible a la
palpación.
Herida quirúrgica con poca secreción, se le realiza cura interdiaria y se
le cumple tratamiento médico, pendiente interconsulta con Fisiatría.
[15]
2. PLAN DE CUIDADOS REAL
Diagnóstico Enfermero y/o Problema
Interdependiente
Resultado Esperado Usuario / Enfermero
Intervenciones Ejecución Evaluación
Dx.
Deterioro de la Movilidad Física
R/C:
Deterioro musculoesquelético
E/P
Limitaciones de la capacidad para las habilidades motoras groseras.
Cambios en la marcha.
El usuario en un lapso de 6 meses puede tener más habilidades en la
parte motora
Medir los signos vitales.
Administrar tratamiento por orden médica
Educar a la familia en el cuidado personal
Ayudar al usuario a realizar ejercicios según orden médica
C
C
C
C
RH:Mejoría
FR:Se
mantiene
IE:Apropiada
Dominio 4, Clase 2.
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3. PLAN DE CUIDADOS POTENCIAL
Diagnóstico Enfermero y/o Problema
Interdependiente
Resultado Esperado Usuario / Enfermero
Intervenciones Ejecución Evaluación
Dx.
R/C:
E/P
RH:
FR:
IE:
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ANEXOS
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POLITRAUMATISMO
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FRACTURA DE FÉMUR
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[21]