CASO CLINICO N° 3

Filiación: Nombre: GGA Edad: 25 años Instrucción: Sec completa Ocupación: Obrero Estado civil: Soltero Lugar de nacimiento: Pacaipampa Lugar de procedencia: Los Ficus- Piura Fecha de ingreso: 23/05/15 Informantes: Paciente

Antecedentes: Niega patologías médicas Apendicetomía abierta 6 días antes de su ingreso. Niega uso y abuso de sustancias tóxicas. Viaja a Sullana mensualmente por 1 a 2 días. Niega contacto con personas enfermas Niega crianza de animales. Desde hace un año y medio en una constructora como obrero. Hábitos alimentarios: Dieta completa. Familiares: Mamá con DM II.

Enfermedad actualTE: 02 días Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo

Signos y síntomas principales: Dolor abdominal, sensación de alza térmica.

Paciente que hace seis días se le realizó una apendicectomía abierta, refiere que dos días antes de su ingreso por la noche, presentó dolor abdominal tipo urente sobre herida operatoria en FID, de intensidad 7/10, sin irradiaciones, que disminuyó luego de administración de analgésicos orales, pero presentando dificultad para conciliar el sueño.

Un día antes de su ingreso, el paciente presentó el mismo tipo de dolor al día anterior pero de intensidad 5/10, además notó eritematización sobre herida operatoria y se asoció anorexia junto con sensación de alza térmica de intensidad moderada, que disminuyeron durante el resto del día luego de ingesta oral de analgésicos.

Una hora antes de su ingreso, el dolor en la herida operatoria reapareció, y el paciente notó mayor intensidad de eritematización, asociándose secreción amarillenta mal oliente, razón por la cual acude a este nosocomio.

Niega: diarreas, estreñimiento, nauseas, vómitos, ictericia, disurea, coluria.

Funciones vitales:

Apetito: Hiporexia desde hace 02 días Sed: Aumetnada, 02Lts diarios Orina: Sin alteraciones, 700ml diarios. Deposiciones: 01 vez al día. Sueño: Insomnio. V Ponderal: Sin variaciones.

Examen físico:Paciente en REG, REH, REN, LOTEP, despierto, en decúbito dorsal activo, colaborador al examen.

PA: 100/60mmHg P: 75lpm R: 21rpm T: 37°C

Piel y mucosas: Normotérmica, normocrómica, mucosas levemente secas.

Aparato Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular, no ruidos agregados.

Aparato Cardio vascular: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no soplos, no edemas periféricos.

Aparato digestivo: Plano, herida operatoria compatible con incisión de Rocky Davis en FID, de 7cm de longitud, afrontada con sutura , bordes eritematosos, con secreción seropurulenta, con muy mal olor, doloroso a la palpación en FID, RHA ++/+++, timpanismo conservado.

Aparato Neurológico: ECG 15 puntos, moviliza 04 extremidades.

DiagnosticoListado provisional de Problemas Activos:

DM II con complicaciones vasculares periféricas en pie derecho

Presunción diagnostica:

Infección del sitio operatorio

Diagnóstico diferencial:

Celulitis

Exámenes auxiliares:Día de ingreso 23/05/15

Hemograma:

Leucocitos: 12 700 Hb; 14.6 Hto: 42.8%

Plaquetas: 424 000 mil/mm3 Seg: 90% Abast: 0% Linf: 04% Mon: 06%

Plan de trabajo: Drenaje de absceso Hospitalización Curación diaria Antibioticoterapia Analgesia Exámenes auxiliares: hemograma, examen de orina

Tratamiento de ingreso:1. Dieta blanda2. CFV3. SH4. Ciprofloxacino 200mg EV c/12 h5. Clindamicina 600mg EV c/6h6. Metamizol 2gr PRN dolor7. Curaciones diarias

Discusión:El presente caso clínico trata sobre un paciente varón de 25 años, obrero, sin antecedentes patológicos y con antecedentes familiares de DM II. Se refiere una apendicectomía seis días antes de su ingreso como dato importante para la enfermedad actual, ya que los síntomas empiezan en su PO4 y son directamente sobre la herida operatoria.

El día del ingreso se haya una herida operatoria con signos de flogosis e infección, con secreción purulenta mal oliente, además de un hemograma que muestra leucocitosis con desviación a la izquierda.

Se puede hablar de infección de sitio operatorio porque se observó dentro de los primeros 30 días, y si bien es típico que se inicien los síntomas dentro de los 5 a 10 días, sigue manteniéndose dentro del rango, además el drenaje espontáneo proveniente de la herida que presentó una hora antes del ingreso, los signos locales de infección (superficial) como eritematización, dolor y calor local, presencia de un

absceso durante el retiro de puntos de sutura, al estar en emergencia a su ingreso, durante el drenaje y curación de herida, dan toda la clínica característica de la Infección de sitio operatorio.

Si bien no se solicitó un cultivo, éste no es criterio para confirmar o descartar la presencia de infección, a menos que sea cuantitativo, además de ser clínica la presunción del diagnóstico.

Según el reporte obtenido, se trató de una apéndice supurada, siendo entonces aún una herida limpia contaminada, un tiempo operatorio de 2 horas, con un solo diagnóstico postoperatorio, con ASA II y siendo dado de alta sólo con tratamiento analgésico. El tipo de herida supone un 3-11% de posibilidad de infección, si se tiene en cuenta el SENIC el ser una cirugía abdominal, le da 1 punto y el porcentaje es de 3.6%, mientras que según la NNIS tiene 0 puntos con un porcentaje de 1% de infección.

Por otro lado existen una gran variedad de factores que aumentan el riesgo de infección y que debemos prevenir, teniendo tres premisas como base: disminución del recuento de colonias, estancia hospitalaria preoperatorio lo más corta posible, medidas de asepsia y antisepsia estrictas en sala (ya sea lavado de manos, uso de batas, tapabocas por el cirujano, y el adecuado lavado del área quirúrgica), no realizando cirugías electivas si el paciente presentase infección concomitante, la administración de antibiótico profilaxis, todo lo cual sí se llevó a cabo en el paciente, además de colocación de gasa estéril sobre la herida sin retirarla hasta las 24-48 horas después del procedimiento, lo cual parece no haberse respetado en el paciente durante la evaluación al día siguiente de la operación sin pasar las 24 horas.

La segunda premisa es en relación al estado de la herida al final de la cirugía, el uso de electrocauterio exagerado produce presencia de tejido necrótico favoreciendo la colonización bacteriana, además de la elección adecuada para cada tipo de tejido, siendo según el reporte operatorio las adecuadas en el paciente.

De los sistemas que miden los factores de riesgo (tipo de herida, SENIC y NNIS), ninguno tiene en cuenta el estado final de la herida, que es muy dependiente del cirujano y va a variar permanentemente, en general es importante poder identificar los que pueden ser modificados para así llevar al paciente a cirugía con el menor número de factores positivos, ya sean los valores de glicemias en pacientes diabéticos, infecciones concomitantes, nutrición adecuada para una adecuada cicatrización, el estado hemodinámico, respiratorio y hematológico, todos ellos evaluados y considerados normales en éste paciente.

Por otra parte, tenemos que en este caso se trató de una infección incisional superficial ya que sólo abarcó piel y tcsc, sin compromiso de la fascie, siendo por ello el tratamiento adecuado la apertura de la herida, drenaje de colección purulenta, curaciones diarias y antibioticoterapia, siendo todo ello dado en el paciente, con una estancia hospitalaria de 10 días y con tratamiento antibiótico Ciprofloxacino y Clindamicina cubriendo gérmenes Gram -, y anaerobios, recordando que el principal germen encontrado en esta patología es el Staphylococcus Aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Enterococcus, E coli.

Finalmente mediante un cierre por tercera intención, con continuación de tratamiento antibiótico el paciente fue dado de alta.

ANEXOS

Reporte operatorio:

- Hallazgos:Apéndice cecal en posición pélvica de 12x4cm, supurada en toda su extensión.

- Descripción de procedimiento:Asepsia, antisepsia, incisión de Rocky Davis, disección hasta hallazgos, liberación de apéndice, ligadura de base de apéndice con vicryl 0, exéresis de apéndice, revisión de hemostasia, cierre de aponeurosis con vicryl 0 y piel con nylon 3/0

- Tto profiláctico: Cefazolina 2gr EV STAT

Exámenes durante hospitalización: 23/05/15

- Hemograma:Leucocitos: 12700 / mm3Eri: 5.13 mill/ mm3Hb: 14.6 G/dLPlaquetas: 424,000 mil/mm3Segmentados: 90%Abastonados: 00%linfocitos: 04%monocitos: 06%Eosinofilos: 00%

26/05/15- Ex orina:

Leucocitos: 0 a 1x campoHematíes: 0 a 1 x campo

- Hemograma:Leucocitos: 9600 / mm3Eri: 4.65 mill/ mm3Hb: 13.5 G/dLPlaquetas: 522,000 mil/mm3

Segmentados: 66%Abastonados: 00%linfocitos: 20%monocitos: 7%Eosinofilos: 7%

- VSG: 15mm/hr- PCR: 5.7mg/dL

30/05/15- Hemograma:

Leucocitos: 9,210 mil/mm3Eri: 5.13 mill/ mm3Hb: 15.2 G/dLPlaquetas: 555,000 mil/mm3Segmentados: 70%Eosinofilos: 2%Abastonados: 00%Linfocitos: 23%Monocitos: 5%

- PCR: 1.6

Fuente Bibliográfica: Quintero G. Guías Para Manejo de Urgencias. Cap Ii: Infección del Sitio Operatorio. Año 2012

Pag 1070-1075. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibióticos versus placebo para la prevención de la

infección posoperatoria después de una apendicectomía. 2009. Disponible en : http://www.cochrane.org/es/CD001439/antibioticos-versus-placebo-para-la-prevencion-de-la-infeccion-posoperatoria-despues-de-una-apendicectomia.