Facultad de Medicina, UNAM.Tercer Año.

Eliseo Cruz Gallardo.Dra. Marzia Bezzerri Colonna

Grupo: 3841. Julio 2013.

N. Exp: 183421 Nombre: VMQ. Sexo: Femenino. Edad: 54 años. Fecha de Nacimiento: 08-11-54. Lugar de Nacimiento: Veracruz. Lugar de Residencia: Distrito Federal. Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Hogar. Religión: Católica.

AHF: No reportados en el Expediente Clínico. APNP: No reportados en el Expediente Clínico. APP:

Diabética de 12 años de evolución.▪ Tratamiento con Metformina y Glibenclamida.

Hipertensión Arterial de 12 años de evolución.▪ Tratamiento con Metoprolol.

Tabaquismo desde los 25 años.▪ 10 cigarrillos diarios.

Quirúrgicos.▪ 2 Cesáreas.

Ingreso a Urgencias: 27-04-09 04:15 pm Periodo de Contingencia de Virus Influenza

AH1N1

Motivo de Consulta: Paciente femenino de 54 años de edad que es

llevada por sus familiares, al presentar dolor abdominal, vómito y diarrea.

Padecimiento Actual:

URGENCIAS: Inicia hace 1 mes (27-03-09) con adinamia, astenia, evacuaciones diarreicas, sin moco ni sangre, presencia de vómito en varias ocasiones de contenido gastroalimentario, acude al Hospital Juárez donde mandan medicamentos los cuales no especifica, sin presentar mejoría.

EVOLUCIÓN: Permanece con vómito y diarrea así como hiporexia e intolerancia a la vía oral. Actualmente permanece con misma sintomatología por lo que acude a esta unidad.

Signos Vitales: 04:15 pm TA: 130/90, FR: 18 rpm, FC: 80 lpm, Temp: 36.5,

Destrosxtrix: 240 mg/dL. Exploración Física: 04:15 pm

Consciente, orientada, palidez de tegumentos, acrocianosis, deshidratación de mucosas, tórax normolineo con precordio disminuido de intensidad rítmico, sin fenómenos agregados, campos pulmonares con hipoventilaciòn del hemitòrax izquierdo, sin estertores ni sibilancias, hemitòrax derecho con buena entrada y salida de aire.

Signos Vitales: 10:00 pm TA: 80/40, FC: 142 lpm, FR: 36 rpm, Temp.: 36.0

Exploración Física: 10:00 pm Consciente, orientada con alternancia de confusión y

desorientación, mucosas secas, laringoscopia con secreción seropurulenta hasta cuerdas vocales, vibraciones vocales y transmisión de voz incrementadas en hemitòrax izquierdo, submatidez a la percusión, disminución de ruidos respiratorios del mismo lado, ruidos cardiacos rítmicos con adecuada intensidad, taquicardico.

Abdomen con dermatosis localizada en pliegue abdominal, caracterizada por eritema, así como pústulas, despidiendo olor fétido.

28-04-09 29-04-09

TP: 18.5 TP: 19

Fibrinógeno: 674 TTP: 37.5

Leucocitos: 17.3 Leucocitos: 20.3

Neutròfilos: 85.6 Neutròfilos: 83.7

Glucosa: 195 Glucosa: 142

BUN: 31 BUN: 40

Creatinina: 1.29 Urea: 87

Creatinina: 1.1

Bilirrubina Total: 1.9

Bilirrubina Directa: 1.69

Albúmina: 2.1

29-04-09

Fosfatasa Alcalina: 384

GGT: 169

Triglicéridos: 431

LDL: 16.7

VLDL: 86

27-04-09 29-04-09Alcalosis Respiratoria compensada

NormoxemicaAcidosis Metabólica

Descompensada Normoxemica

GASOMETRÍAS

URGENCIAS: Choque Hipovolèmico no Oligohèmico

Descompensado. Infección de Vías Aéreas Respiratorias Bajas.▪ Neumonía Adquirida en la Comunidad.

Insuficiencia Renal a Estadificar. Desequilibrio Acido Base.▪ Acidosis Metabólica Descompensada Normoxemica.▪ Acidosis Láctica.

Desequilibrio Hidroelectrolìtico.▪ Deshidratación Severa.▪ Hiponatremia.▪ Hiperkalemia.

MEDICINA INTERNA: Choque Hipovolèmico. Desequilibrio Acido Base. Desequilibrio Hidroelectrolitico. Insuficiencia Renal Crónica.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Choque Séptico secundario a:▪ Neumonía Adquirida en la Comunidad Atípica.▪ Desequilibrio Acido Base: Acidosis Metabólica.▪ Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada.▪ A descartar Neumonía por Virus Influenza Porcina.

27-04-09 Ingresa a Urgencias.▪ Hora 16:45.▪ Catéter Subclavio.▪ Sonda Foley.▪ Sonda Nasogástrica.

28-04-09 Ingresa al Servicio de Medicina Interna.▪ Intubación Orotraqueal.

29-04-09 Ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos.▪ Hora 17:00.▪ Cae en Paro Cardiaco, se dan maniobras avanzadas de reanimación

sin respuesta, persistiendo con asistolia.▪ Defunción 19:50.

Hospital General Balbuena

Hospital Juárez de México

Hospital General “La Villa”

Se solicita autorización al familiar responsable de la paciente para la realización de una autopsia parcial de pulmón.

Se obtiene pulmón derecho.

Se estudia Pulmón Derecho que mide 19 x19 x 5 cm. Superficie externa, café con zonas negras, otras con

intensa congestión a nivel basal y se identifica en el lóbulo superior una lesión en pleura de color blanca, de consistencia firme y que mide 2 cm de diámetro mayor.

El Hilio no presenta alteraciones macroscópicas evidentes.

Al corte se observa parénquima pulmonar café que presenta 3 lesiones en el lóbulo superior, delimitadas, blancas y cavitadas, con centro de aspecto necrótico.

La mayor mide 3 cm de diámetro, esta ultima contacta con pleura.

Coexisten zonas congestivas y múltiples lesiones puntiformes blancas, de distribución difusa, la consistencia es firme.

ANTRACOSIS

EDEMA DE PULMÓN

HEMORRAGIA PULMONAR

CÉLULAS DE LANGHANS

GRANULOMA

INFILTRADO INFLAMATORIO POLIMORFONUCLEAR

Se realizó Técnica de Ziehl Neelsen para confirmar la presencia de Bacilos Acido Alcohol Resistentes.

Tuberculosis Miliar de Pulmón Derecho. Neumonía de Probable Etiología Bacteriana de

Predominio Basal. Pleuritis Fibrosa. Edema Pulmonar. Hemorragia Pulmonar. Émbolos Sépticos.

Inicia padecimiento hace dos meses con tos productiva con secreción blanquecina, astenia, adinamia y mal estado general.

Acude al H. Juárez, se le da tratamiento ambulatorio, presentando ligera mejoría, sin embargo persiste la tos.

Hace 15 días se intensifica la sintomatología la cual es valorada por un medico particular, administrando tratamiento ambulatorio.

Hace tres días aumenta la postración, dificultad respiratoria, la cual se incrementa progresivamente, motivo por el cual es traída a la institución.

Deberá realizarse inmediatamente después de conocerse el caso de TB y se repetirá al menos a los 3 y 6 meses durante el tratamiento.

A los contactos se les deben realizar los siguientes estudios: Clínico, epidemiológico, prueba cutánea de PPD

(especialmente en menores de 18 años). Bacteriológico en sintomáticos respiratorios y

radiográfico (en particular los menores de 5 años o enfermos de SIDA o inmunocomprometidos, y en adultos que lo requieran).

Se proponen pruebas inmunológicas nuevas como la medición de niveles de liberación o producción de interferón γ para la identificación de tuberculosis latente.

La quimioprofilaxis está indicada en contactos, particularmente menores de 18 años, con enfermos activos de TB, mientras que la vacuna BCG una estrategia que ha demostrado ser efectiva en la prevención de 65 a 85% para formas graves y 50% para la forma pulmonar.

En México es de carácter obligatorio y debe aplicarse durante el primer año de vida.

Para el control de infecciones intrahospitalarias se recomienda: Hospitalizar sólo en caso necesario. Uso de mascarilla por parte del personal de salud en

contacto continuo y el cubrebocas quirúrgico por el paciente.

Evitar el estigma del paciente en hospital y casa.

Todos los casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, así como los casos de TB-MDR son de registro y notificación obligatoria y oportuna por parte de las instituciones públicas y privadas que conforman el Sistema Nacional de Salud.

La notificación de casos probables de Tuberculosis se efectuará mediante los formatos y procedimientos de concentración que establezca el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades (CENAVECE) y el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE).

Los casos confirmados se registrarán en formato especial de estudio epidemiológico que establezca la norma y se adecue a las circunstancias de México.

La notificación debe ser mensual, en forma escrita en la Planilla Mensual de Notificaciones de Tuberculosis.

La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los pacientes enfermos, iniciar rápidamente el tratamiento y verificar que se cumpla, y controlar los contactos, para descartar la presencia de tuberculosis en ellos. Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan

pronto se confirme la enfermedad y coordinar con el paciente para que el tratamiento sea supervisado.

Evaluar los contactos del paciente. Realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez

descartada la tuberculosis en los contactos. Controlar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis.

Otras medidas que contribuyen a la prevención son: Vigilancia de sintomáticos respiratorios

Los equipos de Salud deben estar atentos a la los pacientes que consultan por tos o que consultan por otra patología pero tienen tos y debe examinarse el esputo de toda persona que tosa por mas de 15 días, o con síntomas importantes y expectoración cualquiera sea su duración. Vacunación de niños antes de los 7 días de vida para

prevenir las formas graves de tuberculosis. Controlar el esquema de vacunación de los niños en su

primer control luego del nacimiento verificando la presencia de vacunación BCG, y en caso negativo aplicarla.