Caso 2Caso 2Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano.UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla

MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015

Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.

Caso clínico

• Varón, 57 años• Antecedentes:

– Hipertesión arterial, diabetes mellitus y miocardiopatía dilatada– Insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis periódica a través de

catéter permanente.

• Durante la sesión de diálisis presentó fiebre sin otros síntomas, sin datos de sepsis grave.– Se toman Hemocultivos y se inicia tratamiento con vancomicina

y gentamicina IV quedando afebril. – No signos inflamatorios locales ni otra focalidad

Cuestiones

• 1. ¿Cual es el tratamiento antimicrobiano más apropiado?

• 2. ¿Cuando deben sospecharse complicaciones?

• 3. ¿Cual debe ser la actitud en relación con el catéter?

1. Antibioterapia empiricaGuías

IDSA 2009Guías ERBP*

2010Guías

SEDT 2010

Gram positivos Vancomicina GlicopeptidoCefazolina

Daptomicina

Daptomicina

Gram negativos GentamicinaCeftazidima

Aminoglucósido Cefalosporinas 3ªG

Aminoglucósido

Mermel et al CID 2009Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010

Vanholder et al , NDT plus 2010

*En función epidemiología local

1. Antibioterapia empiricaGuías

IDSA 2009Guías ERBP*

2010Guías

SEDT 2010

Gram positivos Vancomicina GlicopeptidoCefazolina

Daptomicina

Daptomicina

Gram negativos GentamicinaCeftazidima

Aminoglucósido Cefalosporinas 3ªG

Aminoglucósido

Mermel et al CID 2009Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010

Vanholder et al , NDT plus 2010

*En función epidemiología local

TTO empírico:

Vancomicina + Genta

• Hemocultivos: Staphylococcus aureus sensible a meticilina

• Que tratamiento??• ¿Seguimos con Vancomicina + Genta?

Vancomicina vs cefazolina en tratamiento de bacteriemia por S aureus en pacientes

hemodializados• Estudio de cohortes de 123 pacientes en HD, con bacteriemia por SAMS• Pauta: Vancomicina 15 mg/ kg inicial

– 77 tratados con vancomicina (500 mg post HD)

– 46 cefazolina ( 2- 3 g post HD)

• Fallo terapéutico a 12 semanas

Stryjewski et al, CID 2007; 44: 190-196

Vancomicina: limitaciones

• Menor actividad intrínseca frente a cocos grampositivos• Niveles subterapéuticos:

– Técnica diálisis: hemofiltración, reutilización filtros. – Características del paciente: peso (Obesidad), función renal

residual• Penetración tisular escasa (pulmón, SNC, vegetaciones)• Disminución de sensibilidad a los antimicrobianos

(SAMR, Enterococo VR)

Smith, Ann pharmacother 1999; 33:1329-35Pallotta KE, Sem Dial 2008

Fitzgibbons et al Am J Kidney Dis 2011

48-72 horas. Desescalar antibioterapia

Caso clínico: Evolución

• Había realizado tratamiento con vacomicina 21 días, permaneciendo afebril

• Una semana más tarde: Fiebre sin nuevos síntomas. Sin cambios en la exploración.– Nuevos hemocultivos S aureus SM, – Ecocardiografía (ETT) sin vegetaciones ni disfunción

valvular significativa.

• ????

2. ¿Infecciones complicadas?

• Fiebre y/o bacteriemia persistente > 48-72 h a pesar del tratamiento antimicrobiano correcto

• Especialmente en bacteriemias por S aureus y Candida sp.

• Incluye: tromboflebitis séptica, endocarditis, embolismos pulmonares sépticos, osteomielitis

• Estudios: Ecocardiografía, ecodopler, TAC• Tratamiento

– Retirada del catéter– Tratamiento antibiótico prolongado 4-8 semanas– Puede ser necesario tratamiento quirúrgico

Endocarditis

• Incidencia x 20-50 población general– Valvulopatía degenerativa, calcificada

• Mitral-aórtica

– Bacteriemia de origen vascular– Etiología S aureus

• Clínica atípica• Elevada mortalidad (x2)

Nucifora Eur H J 2007

Embolismos pulmonares sépticos

•Fiebre persistente, dolor pleurítico, hemoptisis•Neumonia recurrente•Nódulos cavitados

Espondilodiscitis

• En relación con bacteriemia previa (semanas)• Suele manifestarse con dolor (90%) y fiebre (50%)• Etiología estafilocócica predominante• Diagnóstico: PAAF cultivo /estudio histológico• Tratamiento médico-quirúrgico

– Compromiso medular

– Abscesos

3. Cuando retirar el catéter ?

3. Cuando retirar el catéter ?

• Decisión individualizada• Indicación:

– Signos externos de infección evidentes (inf tunel)

– Sepsis grave– Complicaciones sépticas hematógenas

• Tromboflebitis, endocarditis, embolismos pulmonares

– Microorganismos virulentos o de tratamiento difícil (multirresistentes)

• Staphylococcus aureus, Candida sp.

– Ausencia de respuesta al tratamiento conservador

Sellado del catéter con antimicrobianos

• Conseguir concentraciones elevadas en la luz del catéter

• Eficacia del 66% y 83%– Localización de la infección: endoluminal– Tipo de microorganismo: S coagulasa negativo >

Enterococo> Bacilos gramnegativos > S aureus

• Asociado a tratamiento intravenoso

Bestul, Pharmacotherapy, 2005; 25: 211-227, Maya Sem Dial, 2008. Segarra-Newnham Ann Pharmacother 2005; 39-311-318

Sellado de catéteres tunelizados en pacientes hemodializados

Estudio N Pauta Eficacia

Peterson et al, 2008prospectivo

64Enterococcus sp

Vancomicina 5mg/ml 61%

Maya et al, 2007Prospectivo

113S. aureus(40% SAMR)

Vancomicina 5mg/ml cefazolina 10 mg/ml

41%

Poole et al, 2004Prospectivo

83 Vancomicina 2,5 mg/ml, cefazolina 5 mg/ml

70%BGN 87%ECN 75%SA 40%

Krishmani et al, 2002 40 Vancomicina, cefazolina, gentamicina

51%

En resumen…• Cefazolina de elección en pacientes con S aureus MS• En Staphylococcus spp MR vancomicina con dosis

iniciales superiores y ajustar a niveles valle predialisis• CMI a vancomicina ≥ 2 debe utilizarse daptomicina• El sellado con antimicrobianos junto con tratamiento

sistémico es eficaz fundamentalmente en ECN• La persistencia de la bacteriemia 3º-7º días con

tratamiento antimicrobiano correcto es el mejor predictor de complicaciones sépticas