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Sesión Interactiva 2
Utilidad de los parámetros PK/PD de losantimicrobianos en el tratamiento deinfecciones por microorganismosmultirresistentes
Dr. Santiago Grau. Servicio Farmacia. Hospital del Mar Dr. Andrés Canut. Servicio Microbiología. Hospital Universitario de Álava
SEIMC 2017
Caso 2. Tigeciclina
Paciente de 60 años, 145 Kg y 190 cm (IMC 40,2
Kg/m2, obeso C3).
Antecedentes
HTA
Hipercolesterolemia
Alérgico a betalactámicos
Medicación habitual: anti-HTA, estatina
SEIMC 2017
Historia clínica (1)
Intervenido de adenocarcinoma de colon.
Hemicolectomía derecha
A los 7 días presenta dehiscencia de sutura con
peritonitis. Antibioterapia (ciprofloxacino y
clindamicina) e intervención quirúrgica con sutura y
nueva anastomosis. Presenta mejoría clínica
SEIMC 2017
Historia clínica (2)
A los 14 días presenta nueva dehiscencia de sutura
con peritonitis fecaloidea y shock séptico, precisando
nueva intervención quirúrgica.
Se recogen hemocultivos y cultivos de líquido
peritoneal
Se inicia tratamiento antibiótico empírico con
tigeciclina (100 mg dosis carga, 50 mg/12h) y
ciprofloxacino (400 mg/12h)
SEIMC 2017
o En 2006 AEM la aprobó parael tratamiento de infecciónintraabdominal
o CMI90 E. coli 0,75 mg/Lo CMI90 E. faecalis 0,5 mg/Lo CMI90 B. fragilis 1 mg/L
SEIMC 2017
Pregunta 1
¿Cuál es el valor de AUC/CMI considerado
como óptimo para tigeciclina?
a) AUC/CMI ≥ 3.1
b) AUC/CMI ≥ 6,96
c) AUC/CMI ≥ 17,9
d) Todas son correctas
SEIMC 2017
AUC24 = 6,4 mg*h/L con 100 mg
Objetivos PK/PD para tigeciclina
EUCAST para establecer los puntos de corte (Rational
document)
1. AUC/CMI ≥ 7
2. AUC/CMI ≥ 12,96 (variable categórica, análisis CART)
Bhavnani et al. AAC 2010. Multivariante para predicción
eficacia en infección intraabdominal
3. AUC/CMI ≥ 3.1 (variable contínua)
SEIMC 2017
A la búsqueda del índice PK/PD
más adecuado
T>CMI
80% PTA
T>50% intervalo
T1/2 y efectopostantibiótico
AUC/CMI comoíndice óptimo
IPPB: 17,9
IIA: 6,96
Van Ogtrop ML et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:943-9
Meagher AK et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1939-45
Passarell JA et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:204-10
SEIMC 2017
Factores predictores éxito clínico con
tigeciclina
Un AUC/CMI<3,1 encombinación con otro factor desfavorable se
asoció con las menores probabilidades de éxito
clínico(0,316-0,481)
Bhavnani SM et al. AAC 2010;54:1207-12
SEIMC 2017
Necesidad reconsideración dosis tigeciclina
en IPPB
Xie J et al. IJAA 2014;18:62-7
SEIMC 2017
Necesidad reconsideración dosis tigeciclina
en IIA
Xie J et al. IJAA 2014;18:62-7
SEIMC 2017
Día 18
Los resultados microbiológicos revelan:
En líquido peritoneal
1.E. coli productor de BLEE (CTX-M). R a ciprofloxacino.
Tigeciclina CMI = 1 mg/L (EUCAST S si ≤ 1 mg/L)
2.Enterococcus faecalis. Tigeciclina CMI = 0,25 mg/L
(S según punto corte PK/PD no relacionado con la
especie, EUCAST)
SEIMC 2017
Pregunta 2
Sobre los valores de CMI a los antibióticos que
ofrecen los antibiogramas, es cierto:
a) La S o la R es suficiente
b) La reproducibilidad aceptada es ± 1 dilución del valor
final
c) Valores de CMI altos en el rango de la sensibilidad
pueden asociarse a peor evolución clínica
d) La b y c son ciertas
SEIMC 2017
Día 19
Se decide ante el resultado microbiológico retirar
ciprofloxacino y mantener tigeciclina (100 mg/día)
El paciente presenta mejoría inicial pero se mantiene
con leucocitosis (20.000 leucocitos/mm3), fiebre
persistente y no se puede retirar del todo las aminas
vasoactivas
SEIMC 2017
Exposición adecuada y CMIs elevadas en el
rango de sensibilidad
Considerando un AUC24 de 6,4 mg*h/L después
de 100 mg/día y un objetivo PK/PD de AUC/CMI
> 7 se obtendría una exposición adecuada hasta
valores de CMI = 1 mg/L
Siempre que las condiciones del paciente
(sepsis, inmunodepresión, etc.) no influyan en
una menor exposición al antibiótico….
SEIMC 2017
Pregunta 3
¿Qué factores influyen en la probabilidad de mala
respuesta clínica en las infecciones
intraabdominales tratadas con tigeciclina?
a) Peso < 94 kg
b) Presencia de Pseudomonas aeruginosa
c) AUC/CMI ≥ 3
d) Todas son correctas
SEIMC 2017
Si Enterobacteriaceae de inicio , AUC/CMI ratio ≥ 12,96 se asocia a respuesta favorableEn nuestro paciente con CMI más elevada en 1 mg/L, para alcanzar el objetivo PK/PD
deberíamos lograr un AUC de 13 mg*h/L (aumentar dosis)
SEIMC 2017
Efecto de la obesidad en la PK de antimicrobianos en
críticos (Alobaid AS et al. Intern J Antimicrob Agents 2016)
SEIMC 2017
No diferencias en
concentraciones
plasmáticas entre
obesos y no
obesos
Mayor probabilidad
de fracaso clínico en
las IIA en pacientes
con ≥ 94 kg
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Pacientes obesos
El resultado terapéuticono depende del IMC sino de la dosis de
tigeciclina administrada
Pai MP. JAC 2013
SEIMC 2017
Día 20
Se vuelven a extraer muestras del drenaje abdominal
para microbiología y se realiza TAC abdominal
TAC abdominal: mínima colección en región de
anastomosis, no subsidiaria de intervención
quirúrgica
Se decide aumento de la dosis de tigeciclina a 100
mg/12h (200 mg/día)
SEIMC 2017
Dosis elevadas de tigeciclina
mejoran la exposición
Si Enterobacteriaceae de inicio , AUC/CMI ratio ≥ 12,96 se asocia a respuesta favorable
En nuestro paciente con CMI más elevada en 1 mg/L, para alcanzar el objetivo PK/PD deberíamos lograr un AUC de 13 mg*h/L (aumentar dosis)
SEIMC 2017
Día 22 a 26
Los cultivos de microbiología recogidos dos días antes
revelan mismo resultado (E. coli BLEE y E. faecalis)
Paciente se encuentra afebril y disminuyen los
leucocitos (hasta normalizarse en día 26)
Imagen de control abdominal (día 26) no objetiva la
colección previa
Alta a planta de Cirugía General
SEIMC 2017
Pregunta 4
La evidencia disponible sobre el uso de dosis
elevadas de tigeciclina es
a) amplia
b) limitada
c) basada en estudios observacionales en pacientes críticos
d) b y c son correctas
SEIMC 2017
No hay diferencias significativas en efectos adversos entre dosis
habituales y dosis elevadas en pacientes críticos
SEIMC 2017
Eficacia y seguridad de tigeciclina en
pacientes con NIH
Xu L et al. Chemotherapy 2015-16;61:323-330
RR: 1,48 (IC 95%: 1,07-2,04; p=0,02)
SEIMC 2017
Efectos adversos
RR: 1,50 (IC 95%: 1,04-2,15; p=0,03)
Xu L et al. Chemotherapy 2015-16;61:323-330
SEIMC 2017
Seguridad altas dosis tigeciclina
Routsi C et al. IJAA 2015;45:90-3
Aumento de valores de INR y APTT Normalización de valores de forma rápida al discontinuar la tigeciclina
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Resumen
El paciente mejoró clínicamente
Dosis elevada de tigeciclina (200 mg/día)
Afebril y normalización de los leucocitos en día 26
Imagen de control abdominal en día 26 no
objetivó la colección previa
Alta a planta de Cirugía General
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