cartera de servicios estandarizados ap.pdf

(PARA IR EN CONTRAPORTADA)

COORDINACIN Marta Aguilera Guzmn. Servicio de Programas Asistenciales Subdireccin General de Atencin Primaria.

COMISIN CIENTFICO TCNICA DE ATENCIN PRIMARIA Antonio Aureo Arribas Cacha. Asociacin de Enfermera de Atencin Primaria Susana Garca Bor. Servicio de Programas Asistenciales. Subdireccin General de Atencin Primaria. Carmen Goday Arean. Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria Francisco Gonzlez Sanz. Subdirector General de Atencin Primaria. Direccin General del Servicio Madrileo de Salud Jos Hernndez Garca-Alcal. Colegio Oficial de Enfermera de Madrid M Luisa Jimnez Gonzlez-Anleo. Servicio de Programas Asistenciales. Subdireccin General de Atencin Primaria. Susana Jones Dougan. Colegio Oficial de Mdicos de Madrid Ana Pastor Rodrguez-Moino. Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria Mercedes Ricote Belinchn. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria Francisco Jos Sez Martnez. Sociedad Espaola de Medicina General Fernando Snchez Perales. Asociacin Madrilea de Pediatra de Aencin Primaria Luis Vega Lpez. Servicio de Programas Asistenciales. Subdireccin General de Atencin Primaria.

TRATAMIENTO DE TEXTO Ruperta Honduvilla Poveda

Cartera de Servicios Abril 2007

NDICE GENERALPgina

Presentacin I.- Introduccin II.- Cartera de Servicios Estandarizados: definiciones, caractersticas, estructura y contenidos Cdigo Denominacin del Servicio 101 Promocin en la Infancia de Hbitos Saludables 102 Seguimiento del Desarrollo en la Infancia 103 Vacunaciones Sistemticas en la Infancia 104 Deteccin Precoz de Problemas en la Infancia 105 Atencin a Nios con Asma Activa 106 Atencin a Nios con Obesidad 107 Atencin Bucodental en la Infancia 201 Promocin de la Salud en la Adolescencia 301 Atencin a la Mujer Embarazada 302 Preparacin para el Parto y la Maternidad 303 Visita Puerperal 304 Informacin de Mtodos Anticonceptivos 305 Seguimiento de Mtodos Anticonceptivos Hormonales 306 Atencin a la Mujer en el Climaterio 307 Deteccin Precoz de Cncer de Crvix 308 Deteccin Precoz de Cncer de Mama 401 Vacunacin Antigripal 402 Vacunaciones en el Adulto 403 Promocin de Estilos de Vida Saludable en el Adulto 404 Deteccin de Problemas de Salud Prevalentes en el Adulto 405 Valoracin de Riesgo Cardiovascular en el Adulto 406 Atencin a Pacientes Adultos con Hipertensin Arterial 407 Atencin a Pacientes Adultos con Diabetes Mellitus 408 Atencin a Pacientes Adultos con Hipercolesterolemia 409 Atencin a Pacientes Adultos con Obesidad 410 Atencin a Pacientes Adultos con Cardiopata Isqumica 411 Atencin a Pacientes Adultos con Insuficiencia Cardaca 412 Seguimiento de Pacientes Adultos con Anticoagulacin Oral 413 Atencin a Pacientes Adultos con Asma 414 Atencin a Pacientes Adultos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 415 Atencin al Consumo de Tabaco en el Adulto 416 Atencin al Consumo de Alcohol en el Adulto 417 Prevencin y Deteccin de Problemas en Personas Mayores 418 Atencin a la Persona Mayor Frgil 419 Atencin al Paciente con Demencia 501 Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados 502 Atencin en Cuidados Paliativos 503 Educacin para la Salud en Centros Educativos 504 Educacin para la Salud con Grupos

3 4 9 14 16 18 20 22 25 26 28 30 33 34 36 37 39 40 41 42 44 47 49 51 53 55 58 60 63 66 69 70 73 75 78 79 81 84 87 89 92 941


505 506 507

Ciruga Menor Fisioterapia Deteccin de Riesgo de Maltrato Familiar

95 96 101 103 108 110 134 135 188 204 224 226

III.- Cartera de Servicios como herramienta de calidad Servicios y Criterios llave Estndares IV.- Cartera de Servicios como herramienta de gestin V.- Metodologa de evaluacin de Cartera de Servicios Estandarizados ANEXOS BIBLIOGRAFIA Profesionales que han participado en la elaboracin de Cartera de Servicios Hoja de sugerencias

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PRESENTACIN La Cartera de Servicios de Atencin Primaria tiene una larga trayectoria en el primer nivel asistencial, dando respuesta a problemas de salud prioritarios y necesidades sentidas por la poblacin. Ha tenido aspectos muy positivos en la atencin de los ciudadanos, aunque ha habido aspectos que pueden ser muy mejorables. Por ello, la nueva Cartera de Servicios de Atencin Primaria, que se presenta, no slo garantiza sino que mejora ostensiblemente los logros obtenidos en las anteriores ediciones. Adems, aborda las debilidades identificadas anteriormente y que han sido demandadas por los profesionales de Atencin Primaria. Esta Cartera de Servicios da contestacin a una de las lneas estratgicas del Plan de Mejora de Atencin Primaria 2006 2009 de la Comunidad de Madrid. En la priorizacin para abordar las lneas estratgicas del Plan, la revisin y actualizacin de la Cartera de Servicios se situ en una posicin preferente, en opinin de las Sociedades Cientficas y Colegios Profesionales, as como de los Equipos Directivos de las Gerencias de Atencin Primaria. Como novedad, la nueva Cartera est orientada a servicios de especial seguimiento, estableciendo estndares de calidad tanto para los indicadores de cobertura como para los criterios de buena atencin. Por ello, la Cartera, que se presenta, se denomina Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria. El establecimiento de estos estndares es un paso muy relevante en el desarrollo de la Cartera y generar gran satisfaccin en los profesionales, que venan reclamando estas mejoras, siendo la primera Comunidad Autnoma en establecerlos. Asimismo, por primera vez, se han establecido servicios y criterios llave, de tal manera que el cumplimiento de ciertos servicios o criterios estn condicionados al cumplimiento de otros. La Cartera de Servicios Estandarizados se incorporar a la aplicacin informtica, integrada en los Protocolos Asistenciales de la historia clnica. La explotacin de la informacin para la evaluacin se realizar por medios informticos, lo que permitir eliminar la carga de trabajo que supona hasta ahora a los profesionales. Para la elaboracin de la Cartera de Servicios, se ha contado con la participacin de 125 profesionales de las distintas Sociedades Cientficas y expertos en la materia, que han colaborado en las fases de definicin de los servicios que componen la Cartera, establecimiento de estndares de calidad y metodologa de evaluacin. Sus aportaciones han sido determinantes para mejorar la Cartera de Servicios. Fruto de todo este trabajo es la Cartera de Servicios Estandarizados que se presenta. Almudena Prez Hernando Directora General del Servicio Madrileo de Salud

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I.

Introduccin

La Cartera de Servicios de Atencin Primaria responde al catlogo de prestaciones a los ciudadanos del Sistema Nacional de Salud en funcin de los problemas de salud y necesidades sentidas por la poblacin. En ella se priorizan las actuaciones preventivas y de promocin de la salud - pilares fundamentales de la Atencin Primaria -, y la atencin a problemas de salud de alta prevalencia y susceptibles de ser atendidos por el primer nivel asistencial. El carcter dinmico de la Cartera de Servicios radica en una peridica revisin y actualizacin. Destacan como logros de la Cartera de Servicios los siguientes aspectos: oferta homognea de los servicios con indicadores de cobertura, criterios de inclusin y normas tcnicas (criterios explcitos de buena atencin); claridad en la oferta preferente de servicios a los ciudadanos; desarrollo de cultura de evaluacin con una metodologa que permite la comparacin entre reas Sanitarias y entre Unidades Asistenciales; y utilidad como herramienta de calidad mediante el ciclo evaluativo (evaluacin - implantacin de medidas de mejora de la calidad reevaluacin). Sin embargo, la Cartera de Servicios ha tenido sus debilidades como la falta de actualizacin a un ritmo adecuado, tanto en la adaptacin a las necesidades y demandas como en la revisin de normas tcnicas segn la medicina basada en la evidencia (MBE); carga de trabajo importante en el proceso evaluativo sin adecuacin a la aplicacin informtica implantada en los centros de salud; y deficitaria como herramienta de gestin, ya que nicamente se reflejaban las coberturas en el ndice sinttico. Por otro lado, la Ley 16/2003 de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud define la prestacin de atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud como los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores y de promocin y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos y la cartera de servicios como el conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. Para fortalecer los logros y disminuir las debilidades, en 2004, el Grupo Clnico Asesor de Atencin Primaria de la extinta Direccin General del Instituto Madrileo de la Salud decidi impulsar una revisin y actualizacin de la Cartera de Servicios tanto en la estructura de la oferta de servicios como en los componentes de cada uno de ellos (cobertura y normas tcnicas) con el fin de elevar a la Direccin General del Instituto Madrileo de la Salud una propuesta de Cartera de Servicios de Atencin Primaria para la Comunidad de Madrid. Posteriormente y por Decreto 14/2005, de 27 de enero, se integra el Servicio Madrileo de Salud en el Instituto Madrileo de la Salud, se modifica su denominacin y se establece su rgimen jurdico y de funcionamiento. El Servicio Madrileo de Salud es el responsable de la coordinacin del Plan de Mejora de Atencin Primaria 2006 2009, en cuyas lneas estratgicas se establece como prioridad la revisin y actualizacin de la Cartera de Servicios.

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En el citado Plan, se recoge la constitucin de las Comisiones Regional y Cientfico-Tcnica para el seguimiento de la implantacin y desarrollo de las lneas estratgicas. La Comisin Cientfico-Tcnica formada por los representantes de las Sociedades Cientficas y Asociaciones de Atencin Primaria y Colegios Profesionales, retom los trabajos elaborados por el Grupo Clnico Asesor y ha realizado la propuesta de esta nueva Cartera de Servicios. Por ltimo, el 16 de septiembre de 2006, se public en el BOE el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. Lgicamente, este Real Decreto se ha tenido en cuenta en la elaboracin de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid, estando en consonancia con la normativa vigente. La Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid oferta todos los servicios que contempla el Real Decreto en el primer nivel asistencial, aunque no todos estn reflejados en el documento de Cartera de Servicios de la Comunidad de Madrid, que a continuacin se presenta. Ello es debido a que la nueva Cartera est orientada a servicios de especial seguimiento, estableciendo estndares de calidad tanto para los indicadores de cobertura como para los criterios de buena atencin. Por ello, la nueva Cartera se denomina Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria. La Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid se define como la oferta de prestaciones y servicios de especial seguimiento a los ciudadanos, priorizados en funcin de los problemas de salud relevantes y necesidades sentidas por la poblacin madrilea, que son susceptibles de ser atendidos en el primer nivel asistencial y en los que, mediante el establecimiento de estndares, se tiene como finalidad garantizar la calidad de la atencin. Por lo tanto, no se intenta que la Cartera de Servicios Estandarizados sea exhaustiva en la inclusin de los servicios ni en la definicin de todos los criterios de buena atencin, sino que los profesionales trabajen segn las Guas y Protocolos que es donde se recogen y desarrollan las actividades que se deben realizar en los diferentes procesos, siendo la Cartera de Servicios Estandarizados una herramienta de mejora continua de calidad de la prctica asistencial. Asimismo, no se detallan todas las actuaciones de cada uno de los criterios o subcriterios. Este detalle se recoge en los requisitos de la evaluacin de la Cartera, que se reflejan en el apartado de Metodologa de Evaluacin. As, por ejemplo, cuando se establece un criterio o subcriterio de Plan Teraputico, no se especifica que se anoten recomendaciones de medidas higinico-dietticas ni la dosis/da y duracin del tratamiento farmacolgico, si procede. Lo mismo sucede cuando se establece un Plan de Cuidados como criterio o subcriterio de buena atencin, no se especifica que se anoten los objetivos definidos ni las intervenciones planificadas y realizadas. Estas especificaciones tienen que tenerse en cuenta en los criterios de evaluacin para dar por cumplido el criterio o subcriterio de buena atencin, tal y como se especifica en el apartado de metodologa de evaluacin. En la lnea que ha llevado la Cartera de Servicios de Atencin Primaria, se revisar anualmente por parte de la Comisin Cientfico-Tcnica en base a las sugerencias y aportaciones que se vayan recibiendo a lo largo del ao. Una vez valoradas, se incorporarn al

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documento aquellas que estn justificadas. De esta manera, se lograr que la Cartera de Servicios Estandarizados sea actualizada peridicamente y siga manteniendo el papel participativo de los profesionales involucrados. Asimismo, la primera evaluacin que se realizar en el ltimo trimestre de 2008, ser esencial para la revisin de los servicios, tanto en cobertura y criterios de buena atencin, como en los estndares establecidos que ahora se definen.

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Con el fin de aclarar la nueva orientacin de la Cartera, se ha establecido el siguiente Declogo:DECLOGO DE LA CARTERA DE SERVICIOS ESTANDARIZADOS ATENCIN PRIMARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID DE

La Cartera de Servicios Estandarizados recoge parte de toda la actividad asistencial. No es exhaustiva ni pretende ser exclusiva, en el sentido de que algunos de estos servicios son realizados conjuntamente por atencin primaria y atencin especializada. La Cartera de Servicios Estandarizados recoge las intervenciones relevantes que se establecen de especial seguimiento. La Cartera de Servicios Estandarizados se sustenta en Guas Clnicas o Protocolos, por lo tanto no es lo nico que se debe realizar. Se debe trabajar en funcin de las Guas o Protocolos y ello conllevar el cumplimiento de la Cartera de Servicios. Aspectos como distribucin de competencias (medicina/enfermera), criterios de derivacin a atencin especializada, objetivos teraputicos, estrategias de captacin, etc, no son incluidos en la Cartera de Servicios Estandarizados, por lo que se hace necesaria la realizacin e implementacin de dichas guas clnicas, en particular, o de programas en general. El cumplimiento de Cartera de Servicios Estandarizados se basa fundamentalmente en la historia clnica. Una historia clnica de calidad reflejar prcticamente el cumplimiento de los criterios de buena atencin de los servicios de Cartera. La Cartera de Servicios Estandarizados es actividad asistencial, es decir proceso y su metodologa de evaluacin obedece a una evaluacin de proceso. Por tanto no puede evaluar resultados en salud tanto intermedios como de impacto en salud. La Cartera de Servicios Estandarizados cumple una doble finalidad como herramienta de Calidad (ciclo evaluativo y deteccin de correcta realizacin del servicio) y de Gestin (medida del ndice Sinttico de compromiso y cumplimiento). La Cartera de Servicios Estandarizados no mide la competencia profesional individual. La evaluacin de la Cartera de Servicios Estandarizados mide la actuacin del Equipo de Atencin Primaria y de Unidades de Apoyo y no la de un colectivo o grupo profesional. La responsabilidad en los Servicios de Cartera es compartida y es difcil asignar un resultado de cartera de manera exclusiva a un estamento profesional. La Cartera de Servicios Estandarizados es representativa de todo el Equipo de Atencin Primaria y de Unidades de Apoyo. En este sentido, el trabajo de los miembros de la Unidad Administrativa (UNAD), trabajadores sociales, celadores, aunque no est representado de manera directa, repercute como agente facilitador, en la consecucin de muchos de los objetivos de cartera.

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La Cartera de Servicios Estandarizados, que a continuacin se presenta, consta de los siguientes apartados:

Definicin de la Cartera y los servicios de los que consta. Se definen el indicador de cobertura, los criterios de inclusin y los criterios de buena atencin para cada servicio. Definicin de los estndares de calidad y los servicios y criterios llave de buena atencin. Definicin del ndice sinttico tanto para el compromiso como para la evaluacin en los contratos de gestin. Definicin de la metodologa de evaluacin con los requisitos y criterios necesarios para el desarrollo en la aplicacin informtica.

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II. Cartera de Servicios Estandarizados: definiciones, caractersticas, estructura y contenidos La Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid se define como la oferta de prestaciones y servicios a los ciudadanos de especial seguimiento, priorizados en funcin de los problemas de salud relevantes y necesidades sentidas por la poblacin madrilea, que son susceptibles de ser atendidos en el primer nivel asistencial y en los que mediante el establecimiento de estndares se tiene como finalidad garantizar la calidad de la atencin. Se define Servicio Estandarizado como conjunto de actividades, tcnicas, tecnologas y/o procedimientos que desarrollan los profesionales de Atencin Primaria para prevenir o atender un problema de salud o una demanda asistencial y en los que mediante el establecimiento de estndares se tiene como finalidad garantizar la calidad de la atencin. Criterios para la seleccin de los servicios estandarizados que constituyen la Cartera El servicio debe estar contemplado en los objetivos de la Consejera de Sanidad y Consumo y especficamente en los del Servicio Madrileo de Salud y sujeto al marco referencial de prestaciones y cartera de servicios de la Ley 16/2003 de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud y del Real Decreto 1030/2006, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. . El servicio es priorizado en base a la atencin de un problema de salud con especial relevancia en la poblacin en funcin de su magnitud (alta prevalencia y/o incidencia) y/o su gravedad, o a una demanda de la poblacin madrilea. El servicio tiene la finalidad de abordar la prevencin o atencin de un problema de salud susceptible de ser atendido desde Atencin Primaria mediante actuaciones, tcnicas, tecnologas y/o procedimientos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica.

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Criterios para la elaboracin de los servicios que constituyen la Cartera El servicio debe estar definido cuantitativa y cualitativamente. o Cuantitativamente: mediante un indicador de cobertura cuyo numerador es el criterio de inclusin en dicho servicio y el denominador, la poblacin diana claramente especificada. Si no se dispone de un mtodo fiable de cuantificar la poblacin diana, la cobertura se establece mediante un ratio en el que el denominador es el nmero de profesionales susceptibles de realizar la actividad. o Cualitativamente: mediante criterios de buena atencin que cumplan los siguientes requisitos: ser objetivables, ser fcilmente medibles, gozar de evidencia cientfica, o al menos de consenso cientfico, poderse utilizar para una evaluacin retrospectiva y ser verificables.

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El servicio debe ser factible en funcin de la organizacin actual y de los recursos disponibles, o de los cambios organizativos y/o de la viabilidad en la adquisicin de nuevos recursos. El servicio debe ser evaluable cuantitativa y cualitativamente con los sistemas de informacin y registro disponibles en la actualidad.

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El registro por excelencia para la cuantificacin de la cobertura de los servicios est basado fundamentalmente en la aplicacin informtica disponible en los Centros de Atencin Primaria. El registro por excelencia para los criterios de buena atencin de los servicios es la historia clnica, excepto para aquellos servicios dirigidos a grupos de personas en los que resulta preciso crear un registro especfico. Los servicios de la Cartera se sustentarn en Guas Clnicas o Protocolos de la Comunidad de Madrid. De esta manera, la Cartera recoge dos tipos de Servicios: Servicios de base Poblacional: Servicios relacionados directamente con problemas de salud reales o potenciales mediante conjunto de actividades de prevencin primaria y/o secundaria, diagnsticas, teraputicas y/o rehabilitadoras, cuya cobertura se construye en funcin de la poblacin susceptible de ser incluida segn edad y sexo. Servicios de base Profesional: Conjuntos de procedimientos, tcnicas y tecnologas tiles para varios servicios poblacionales que son necesarios implantar o potenciar en la actualidad, dadas las necesidades y demandas de la poblacin madrilea. La cobertura se construye en funcin de la actividad realizada (intervenciones, visitas, sesiones,) por profesional implicado en su ejecucin. Metodologa de trabajo

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La metodologa de trabajo para la actualizacin se ha basado en la participacin y consenso de los profesionales de Atencin Primaria, mediante representacin tanto de los profesionales asistenciales como de los gestores y Sociedades Cientficas de Atencin Primaria. Con este fin se constituyeron grupos nominales de 6 a 8 personas para la realizacin de propuestas de un grupo de servicios similares. Las personas designadas fueron representativas de los profesionales involucrados en el desarrollo de las actuaciones. En este sentido, se plante la constitucin de Grupos de trabajo formados por: Responsables de Cartera de Servicios de las Gerencias de Atencin Primaria. Miembros del Grupo Clnico Asesor de Atencin Primaria o profesionales designados por las Sociedades Cientficas representadas en dicho grupo.

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Profesionales del Servicio de Programas Asistenciales de la Direccin General del extinto Instituto Madrileo de la Salud y actualmente Direccin General del Servicio Madrileo de Salud. Profesionales que formaron parte del Grupo de Trabajo de Cartera de Servicios del extinto INSALUD. En los Servicios en los que se estim pertinente, se incorporaron profesionales de la Direccin General de Salud Pblica.

Los grupos hicieron una propuesta de cada servicio en los siguientes trminos: Indicador cuantitativo: en los servicios de base poblacional se defini el indicador de cobertura en funcin de la poblacin susceptible de ser incluida en el servicio segn edad y sexo y a los criterios de inclusin; en los servicios de base profesional, se defini los profesionales involucrados en la realizacin de la actividad. La propuesta se argument por la efectividad demostrada o, en su defecto, por el consenso cientfico de los expertos, especificando la bibliografa y documentacin cientfica consultada. Criterios de buena atencin: segn los requisitos comentados ms arriba. La propuesta se argument por la efectividad demostrada o, en su defecto, por el consenso cientfico de los expertos, especificando la bibliografa y documentacin cientfica consultada.

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A continuacin se relacionan los cuarenta y dos servicios que componen la Cartera de Servicios Estandarizados, de los cuales treinta y dos son de base poblacional y diez de base profesional:Cdigo 101 102 103 104 105 106 107 201 301 302 303 304 305 306 307 308 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 501 502 503 504 505 506 507 Denominacin del Servicio Promocin en la Infancia de Hbitos Saludables Seguimiento del Desarrollo en la Infancia Vacunaciones Sistemticas en la Infancia Deteccin Precoz de Problemas en la Infancia Atencin a Nios con Asma Activa Atencin a Nios con Obesidad Atencin Bucodental en la Infancia Promocin de la Salud en la Adolescencia Atencin a la Mujer Embarazada Preparacin para el Parto y la Maternidad Visita Puerperal Informacin de Mtodos Anticonceptivos Seguimiento de Mtodos Anticonceptivos Hormonales Atencin a la Mujer en el Climaterio Deteccin Precoz de Cncer de Crvix Deteccin Precoz de Cncer de Mama Vacunacin Antigripal Vacunaciones en el Adulto Promocin de Estilos de Vida Saludable en el Adulto Deteccin de Problemas de Salud Prevalentes en el Adulto Valoracin de Riesgo Cardiovascular en el Adulto Atencin a Pacientes Adultos con Hipertensin Arterial Atencin a Pacientes Adultos con Diabetes Mellitus Atencin a Pacientes Adultos con Hipercolesterolemia Atencin a Pacientes Adultos con Obesidad Atencin a Pacientes Adultos con Cardiopata Isqumica Atencin a Pacientes Adultos con Insuficiencia Cardaca Seguimiento de Pacientes Adultos con Anticoagulacin Oral Atencin a Pacientes Adultos con Asma Atencin a Pacientes Adultos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Atencin al Consumo de Tabaco en el Adulto Atencin al Consumo de Alcohol en el Adulto Prevencin y Deteccin de Problemas en Personas Mayores Atencin a la Persona Mayor Frgil Atencin al Paciente con Demencia Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados Atencin en Cuidados Paliativos Educacin para la Salud en Centros Educativos Educacin para la Salud con Grupos Ciruga Menor Fisioterapia Deteccin de Riesgo de Maltrato Familiar Tipo de Servicio Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Profesional (Mdicos+Enfermeras) Profesional (Mdicos+Enfermeras) Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Poblacional Profesional (Mdicos+Enfermeras) Poblacional Poblacional Poblacional Profesional (Mdicos+Enfermeras) Poblacional Poblacional Poblacional Profesional (Mdicos+Enfermeras) Poblacional Profesional (EAP) Profesional (EAP) Profesional (Mdicos+Enfermeras) Profesional (Fisioterapeutas) Profesional (EAP)

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El formato para la descripcin de cada uno de los servicios que integran la Cartera es el siguiente:

Indicador de cobertura y criterio de inclusin y las aclaraciones pertinentes. Criterios de buena atencin (CBA), que incluyen: o El enunciado del criterio. o El enunciado de los tems que lo integran en los casos de criterios desagregados. o Las aclaraciones y excepciones en los casos que proceden.

Para todos los criterios de buena atencin se ha definido un estndar de cumplimiento. En el documento aparece el smbolo en el enunciado de cada uno los tems que lleva asociado el correspondiente estndar, y el smbolo (-) en el enunciado de las condiciones definitorias del propio criterio de buena atencin.

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Servicio 101: PROMOCIN EN LA INFANCIA DE HBITOS SALUDABLES

Criterio de Inclusin INDICADOR de COBERTURA N de nios de 0 a 14 aos que cumplen el criterio de inclusin N de nios de 0 a 14 aosSe contarn los nios de 0 a 14 aos, ambos inclusive, que hayan recibido una vez en los ltimos tres aos, informacin/consejo sobre, al menos, los siguientes aspectos:

Alimentacin. Prevencin de accidentes. Prevencin del tabaquismo. Consejo sobre exposicin solar.

Aclaracin: La informacin/consejo puede haber sido recibido por los nios incluidos en el servicio o por sus cuidadores.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN CBA 1 En los nios menores de 15 aos constar:

Consejo para la promocin de lactancia materna, al menos una vez antes de los 6 meses, y para la introduccin progresiva de alimentos, una vez antes de los 6 meses y otra entre los 6 y los 12. Consejo sobre alimentacin saludable (consumir diariamente frutas, verduras y lcteos y evitar exceso de grasas) a los nios de 1 a 14 aos, al menos una vez en los ltimos 3 aos.

Excepciones: Lactancia artificial establecida y necesidades dietticas especiales para el primer tem. CBA 2 En los nios menores de 15 aos constar, al menos una vez en los ltimos 3 aos, consejo sobre: Medidas de seguridad en el automvil adaptadas a la edad del nio. Prevencin de otros accidentes (intoxicaciones, atragantamientos, ahogamientos, quemaduras, precipitaciones).

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CBA 3 En los nios menores de 15 aos constar, al menos una vez en los ltimos 3 aos, consejo sobre prevencin del tabaquismo. Aclaraciones: Los menores de 12 aos recibirn consejo sobre prevencin del tabaquismo pasivo. Entre los 12 y 14 aos el consejo ser sobre prevencin del inicio en el hbito de fumar. CBA 4 En los nios menores de 6 meses constar haber recibido consejo sobre prevencin del sndrome de la muerte sbita del lactante. CBA 5 En los nios menores de 15 aos constar, al menos una vez en los ltimos 3 aos, consejo sobre prevencin de exposicin solar excesiva. CBA 6 En los nios entre 7 y 14 aos constar, al menos una vez en los ltimos 3 aos, consejo sobre promocin del ejercicio fsico y prevencin del sedentarismo.

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Servicio 102: SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA

INDICADOR de COBERTURA N de nios de 0 a 14 aos que cumplen el criterio de inclusin N de nios de 0 a 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn los nios de 0 a 14 aos, ambos inclusive, a los que se haya realizado al menos una vez en los ltimos tres aos, la determinacin del peso, talla y sus percentiles.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN CBA 1 En los nios menores de 15 aos constar la valoracin del estado nutricional/metablico, con la medicin de peso y talla y percentiles, al menos: CBA 2 En los nios menores de 13 meses constar la medicin del permetro ceflico y su percentil al menos dos veces en los primeros 3 meses y una vez entre los 3 y 11 meses. CBA 3 En los nios menores de 6 aos constar que se ha realizado una valoracin del desarrollo psicomotor. Dos veces en los primeros 3 meses. Una entre los 3 y 11 meses. Dos entre los 12 y 23 meses. Dos entre los 2 y 5 aos. Dos veces en los primeros 3 meses. Una entre los 3 y 11 meses. Dos entre los 12 y 23 meses. Dos entre los 2 y 5 aos. Tres entre los 6 y 14 aos.

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CBA 4 En los nios de 6 a 14 aos constar que se ha realizado una valoracin del comportamiento y el aprendizaje al menos una vez en los ltimos tres aos. Aclaraciones: La valoracin del comportamiento y aprendizaje debe contemplar los siguientes aspectos: Rendimiento escolar. Problemas de aprendizaje en el colegio. Adaptacin escolar. Problemas de conducta en clase, en casa o con los amigos. Dificultades para completar las tareas escolares.

CBA 5 En los nios menores de 15 aos constar un plan de cuidados en relacin con los problemas y/o situaciones identificados.

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Servicio 103: VACUNACIONES SISTEMTICAS EN LA INFANCIA

INDICADOR de COBERTURA N de nios de 0 a 14 aos que cumplen el criterio de inclusin N de nios de 0 a 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn los nios de 0 a 14 aos de edad, ambos inclusive, en los que conste al menos una dosis de vacuna segn el calendario vacunal vigente en la Comunidad de Madrid.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN Los nios menores de 15 aos habrn recibido las dosis de vacunas correspondientes a su edad de: CBA 1 Difteria, ttanos y tos ferina (DTP).

Excepciones: Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes. Sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas siguientes a una dosis previa. Para DTP, cualquiera de los siguientes si se produjo tras una dosis previa: - Encefalopata en los 7 das siguientes a la administracin de una dosis previa. - Fiebre > 40,5 C en las 48 horas siguientes. - Llanto de ms de 3 horas en las 48 horas siguientes. - Sncope o similar en las 48 horas siguientes. - Convulsin con o sin fiebre en los 3 das siguientes.

CBA 2 Poliomielitis. Excepcin: Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes.

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CBA 3 Haemophilus influenzae tipo b. Excepcin: Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes. CBA 4 Hepatitis B. Excepcin: Anafilaxia a una dosis previa o a algunos de los componentes. CBA 5 Sarampin, rubola y parotiditis. Excepciones: Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes, o al huevo. Inmunodepresin grave. Historia previa de trombocitopenia o prpura trombocitopnica. CBA 6 Neumococo. Excepcin: Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes. CBA 7 Meningitis C conjugada. Excepcin: Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes. CBA 8 Varicela. Excepciones: Antecedente personal de haber pasado la varicela. Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes. Inmunodepresin grave.

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Servicio 104: DETECCIN PRECOZ DE PROBLEMAS EN LA INFANCIA

INDICADOR de COBERTURA N de nios de 0 a 14 aos incluidos en el servicio N de nios de 0 a 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn los nios de 0 a 14 aos, ambos inclusive, a los que se haya realizado deteccin precoz de alteraciones visuales y, al menos, de hipoacusia o hipertensin arterial.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En los nios incluidos en servicio: CBA 1 Se realizarn las pruebas endocrino-metablicas antes del octavo da de vida. CBA 2 Se realizar una exploracin de los genitales masculinos como cribado de la criptorquidia en los primeros dos meses de vida y otra entre los 6 y los 11 meses de edad. Excepcin: Diagnstico establecido de criptorquidia. CBA 3 Se realizar una exploracin de caderas como cribado de la displasia evolutiva de caderas al menos una vez en el primer mes de vida, otra entre 1 y 6 meses y otra entre los 6 y los 11 meses. Excepcin: Diagnstico establecido de displasia de caderas.

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CBA 4 Se realizar una exploracin que incluya presencia/ausencia de cianosis, auscultacin cardiopulmonar, presencia/ausencia de hepatomegalia y palpacin de pulsos perifricos como cribado de cardiopatas congnitas al menos en dos ocasiones en menores de 3 meses. Excepcin: Diagnstico establecido de cardiopata congnita. CBA 5 Se realizar un cribado de alteraciones visuales en el primer mes de vida, a los 6 y 12 meses de edad, a los 4, 6, 11 y 14 aos. Excepcin: Diagnstico establecido de alteraciones visuales. CBA 6 Se realizar cribado de hipoacusia con la siguiente periodicidad:-

Cribado auditivo neonatal. Una vez en los primeros 3 meses. Una vez entre los 3 y 11 meses. Dos veces entre los 12 y 23 meses. Dos veces entre los 2 y 5 aos. Excepcin: Diagnstico establecido de hipoacusia.

CBA 7 Se realizar determinacin de las cifras de tensin arterial como cribado de hipertensin arterial al menos dos veces: una antes de los 6 aos y otra entre los 7 y los 14 aos. Excepcin: Diagnstico establecido de hipertensin arterial.

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Servicio 105: ATENCIN A NIOS CON ASMA ACTIVA

INDICADOR de COBERTURA N de nios de 0-14 aos que cumplen el criterio de inclusin 10% de nios de 0 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn los nios de 0 a 14 aos, ambos inclusive con Asma Activa. Aclaracin: En menores de 5 aos, diagnstico clnico definido como: Tres episodios de sibilancias de al menos un da de duracin, que hayan afectado al sueo, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador. En mayores de 5 aos: - Diagnstico clnico definido como uno de los siguientes: Tres episodios de sibilancias de al menos un da de duracin, que hayan afectado al sueo, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador. Sntomas recurrentes o continuos relacionados con asma (tos crnica de predominio nocturno o matutino, sibilancias, disnea nocturna, fatiga o tos con el ejercicio fsico, el fro o las emociones) en presencia de antecedentes personales o familiares de atopia. Sntomas con el ejercicio fsico. - Y al menos uno de los siguientes criterios funcionales: Diagnstico funcional por espirometra: Espirometra obstructiva con test de broncodilatacin (con broncodilatadores de corta duracin) positivo: aumento del volumen mximo espirado en el primer segundo de espiracin forzada (FEV1) >12% respecto al previo o >9% respecto al terico. Test de provocacin bronquial positivo con ejercicio: disminucin de FEV1 o disminucin de Flujo Espiratorio Mximo (FEM) > 15% sobre el valor basal. Variabilidad diaria del FEM 20%. Excepcin para la realizacin de espirometra: Falta de colaboracin Se incluirn tambin, a los pacientes diagnosticados previamente de asma con informe de un servicio sanitario, o presencia de crisis asmtica aguda con datos de insuficiencia respiratoria objetivada.

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CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En los nios incluidos en servicio constar: CBA 1 Informacin sobre:

Presencia de sntomas: tos crnica, disnea, sibilancias, opresin o tirantez torcica. Presentacin de los sntomas: Permanente o estacional, continuo o episdico, variacin del da a la noche y aparicin, duracin y frecuencia de los sntomas. Presencia o ausencia de factores predisponentes o agravantes. Presencia o ausencia de antecedentes familiares de enfermedades respiratorias o alrgicas. Presencia o ausencia de enfermedades atpicas: Dermatitis y rinitis en todos los nios y alergia/sensibilizacin alimentaria (huevo y leche de vaca) en < 3 aos Exposicin al tabaco.

Aclaraciones: Exposicin al tabaco: Se considera cumplido si consta: El consumo de paquetes/ao actual y pasado. Paquetes/ao = N cigarrillos/da x aos de consumo/20. Si existen periodos con diferente consumo, se calcular el valor medio de los mismos. Exposicin pasiva: al menos dos horas al da. CBA 2 Exploracin fsica que incluya:

Auscultacin cardiopulmonar, anualmente. Exploracin de piel en busca de dermatitis atpica, al menos una vez desde el diagnstico. Exploracin de mucosa nasal y conjuntival, anualmente.

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CBA 3 La situacin de la gravedad del asma al menos una vez al ao segn escala GINA 2006.Sntomas Asma intermitente Asma leve persistente Asma moderada persistente Asma grave persistente < una vez/ semana > una vez a la semana pero no diariamente Diarios Exacerbaciones Leves Pueden limitar la actividad y afectar al sueo Pueden limitar la actividad y afectar al sueo Frecuentes Sntomas nocturnos 2 veces/ mes > 2 veces/ mes FEV1 o FEM 80% terico 80% terico 60-80% terico 60% terico Variabilidad del FEV1 o FEM < 20% 20%-30%

> 1 vez/ semana Frecuentes

> 30%

Continuos

> 30%

Excepcin para la realizacin de espirometra: Falta de colaboracin.

CBA 4 Tener realizado, al menos una vez al ao:

Valoracin de la adherencia al plan teraputico. Revisin del tratamiento farmacolgico (pauta/frmaco/s). Consejo/informacin sobre exposicin/consumo de tabaco. Consejo/informacin sobre conductas de evitacin. Consejo/informacin sobre reconocimiento de la crisis y conducta a seguir. Consejo/informacin sobre el uso de inhaladores. Valoracin de la tcnica de uso de inhaladores.

Aclaraciones: Las actividades se aplicarn a los padres/ cuidadores/ nios. La adherencia al plan teraputico incluye la valoracin del cumplimiento del paciente del plan de cuidados y del tratamiento farmacolgico pautado.

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Servicio 106: ATENCIN A NIOS CON OBESIDAD

INDICADOR de COBERTURA N de nios de 2 a 14 aos que cumplen el criterio de inclusin 15 % de nios de 2 a 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn los nios entre 2 y 14 aos con ndice de Masa Corporal (IMC=peso/talla2) superior al percentil 95 (p 95).

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En los nios incluidos en servicio constar: CBA 1 Una anamnesis o valoracin funcional sobre los siguientes aspectos:

Antecedentes familiares de obesidad hasta 2 grado de consanguinidad. Estado nutricional metablico que incluya, al menos, n comidas/da y consumo diario de lquidos, frutas, verduras, lcteos, grasas y azcares. Rol/relaciones que incluya, al menos, actividades extraescolares. Actividad/ejercicio que incluya, al menos, tipo e intensidad de ejercicio y tiempo de actividades sedentarias (televisin, videojuegos o similares). Autoconcepto que incluya, al menos, existencia o no de problemas conducta y problemas de imagen corporal.

CBA 2 Al menos, dos controles al ao que incluyan:

Medicin de peso, talla, e ndice de masa corporal (IMC) con percentiles. Consejo/informacin sobre alimentacin. Consejo/informacin sobre actividad/ejercicio fsico. Consejo/informacin sobre actividades de ocio. Un plan de cuidados en relacin con los problemas y/o situaciones identificados revisado con periodicidad bianual.

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Servicio 107: ATENCIN BUCODENTAL EN LA INFANCIAINDICADOR de COBERTURA N de nios de 6 a 14 aos que cumplen el criterio de inclusin N de nios de 6 a 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn los nios entre 6 y 14 aos ambos incluidos si consta, al menos, una revisin bucodental en el ltimo ao realizada en la Unidad de Salud Bucodental.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN A los nios de 6 a 14 aos incluidos en el servicio: CBA 1 Se les realizar, al menos una vez al ao, una revisin bucodental que incluya:

Estado dental en el odontograma. ndices de caries: cod (denticin temporal: careados, obturados, dientes) y/o CAOD (denticin definitiva: careados, ausentes, obturados, dientes). Valoracin de hbitos inadecuados. Presencia/ausencia de alteraciones de la oclusin. Valoracin de la necesidad de tratamiento.

CBA 2 Se les instruir, al menos una vez al ao, en aquellas medidas higinico-dietticas convenientes para mantener su boca en estado saludable:

Importancia de la denticin temporal. Cepillado dental con pasta fluorada. Cariogenicidad de los alimentos: consistencia, composicin, frecuencia y horario de la ingesta.

CBA 3 Se les aplicar flor tpico de alta concentracin, si presentan un ndice cod mayor o igual a tres, o un ndice CAOD mayor o igual a uno, cuando concurra en ambos casos la presencia de caries no tratada. Excepcin: Intolerancia al flor.

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CBA 4 Se aplicar el sellado de fosas y fisuras cuando los primeros y segundos molares permanentes tengan fosas y fisuras profundas y su erupcin se haya producido en los 4 aos anteriores al momento de la exploracin. CBA 5 Se obturar el molar de los 6 aos cuando en el odontograma conste la presencia de caries en dicho molar. Excepcin: Cuando la pieza afectada tenga posibilidad de remineralizacin.

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Servicio 201: PROMOCIN DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA

INDICADOR de COBERTURA N de adolescentes de 15 a 19 aos que cumplen el criterio de inclusin N de adolescentes de 15 a 19 aos

Criterio de InclusinSe contarn los adolescentes de 15 a 19 aos, ambos incluidos, que hayan recibido al menos una vez, informacin/consejo sobre utilizacin de mtodos anticonceptivos y sobre consumo de alcohol y tabaco.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En los adolescentes de 15 a 19 aos constar:

CBA 1 Al menos una vez cada 2 aos, una anamnesis o valoracin funcional sobre los siguientes aspectos:

Consumo de tabaco, alcohol y drogas. Percepcin de la salud que incluya, al menos, higiene personal y autopercepcin de salud. Nutricin/metablico que incluya, al menos, n comidas/da, consumo diario de lquidos, frutas, verduras, lcteos, grasas y azcares, y presencia/ausencia de alteraciones de la conducta alimentaria. Actividad/ejercicio que incluya, al menos, tipo e intensidad de ejercicio y tiempo de actividades sedentarias (televisin, videojuegos o similares). Sexualidad que incluya, al menos, existencia o no relaciones sexuales, uso preservativo y problemas identificacin sexual. Rol/relaciones que incluya, al menos, las conductas de riesgo en seguridad vial. Autoconcepto, que incluya, al menos, presencia/ausencia de problemas de conducta, problemas de imagen corporal e influencia de la opinin social.

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CBA 2 Al menos una vez cada dos aos, haber recibido informacin y orientacin sobre:

Consumo de tabaco, alcohol y drogas. Alimentacin. Actividad/ejercicio. Mtodos anticonceptivos. Prevencin de infecciones de transmisin sexual. Prevencin de accidentes de trfico. Un plan de cuidados en relacin con los problemas y/o situaciones identificados.

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Servicio 301: ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA

INDICADOR de COBERTURA N de mujeres embarazadas que cumplen el criterio de inclusin 5% mujeres de 15 a 49 aos

Criterio de InclusinSe contarn las mujeres que tengan registrado el test positivo de embarazo y la fecha de la ltima regla.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN

CBA 1 Las mujeres embarazadas sern incluidas en el servicio antes de la duodcima semana (12 semanas) de gestacin. A las mujeres incluidas en servicio se realizar en la 1 visita: CBA 2 Valoracin del riesgo obsttrico, incluyendo al menos:

GAV (gestados, abortos, vivos) y desarrollo de embarazos y partos anteriores. Antecedentes de hijos con malformaciones o con discapacidades congnitas o perinatales. Consumo de frmacos, tabaco, alcohol y drogas. Factores psico-sociales que puedan interferir el desarrollo normal del embarazo.

Aclaracin: Se considera 1 visita la consulta realizada por un profesional de Atencin Primaria, en la que se establece y/o registra el diagnstico de embarazo o las visitas sucesivas dentro de los 7 das siguientes.

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CBA 3 Registro de:

Clculo de la edad gestacional. Actualizacin del estado vacunal. Anamnesis o valoracin funcional sobre: percepcin de la salud (actitud y nivel de conocimientos sobre el embarazo), nutricional-metablico (balance calrico, ingesta de lcteos y de lquidos), ejercicio (tipo, frecuencia e intensidad) y sexualidad (dificultades/problemas en relaciones sexuales). Peso. Tensin arterial.

CBA 4 Consejo-informacin sobre:

Alimentacin. Ejercicio fsico. Higiene postural. Consumo de frmacos, tabaco, alcohol y drogas. Molestias habituales durante el embarazo: nuseas y vmitos. Signos y sntomas de consulta urgente. Prevencin de los defectos del tubo neural (suplementos de cido flico). Prevencin de trastornos por dficit de yodo (aporte de 200 gr/da). Consejos para la prevencin de la infeccin por toxoplasma.

Aclaracin: Para la prevencin de infeccin por toxoplasma: evitar consumo de carne cruda (se puede tomar tras congelacin a -12C), lavado de vegetales y frutas, utilizacin de guantes de plstico en tareas de jardinera y evitar contacto con heces de gatos.

En las mujeres incluidas en servicio constarn una visita en el segundo y una en el tercer trimestre de gestacin que incluyan: CBA 5 Registro de:

Clculo de la edad gestacional. Anamnesis o valoracin funcional sobre: percepcin de la salud (actitud y nivel de conocimientos sobre el embarazo), nutricional-metablico (balance calrico, ingesta de lcteos y de lquidos), ejercicio (tipo, frecuencia e intensidad) y sexualidad (dificultades/problemas en relaciones sexuales). Peso. Tensin arterial. Presencia/ausencia de edemas en miembros inferiores.

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CBA 6 Consejo/informacin y revisin del plan cuidados sobre:

Alimentacin. Ejercicio fsico. Higiene postural. Consumo de frmacos, tabaco, alcohol y drogas. Molestias habituales durante el embarazo Signos y sntomas de consulta urgente. Prevencin de trastornos por dficit de yodo (aporte de 200 gr/da). Consejos para la prevencin de la infeccin por toxoplasma. Promocin de la lactancia materna.

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Servicio 302: PREPARACIN PARA EL PARTO Y LA MATERNIDAD

INDICADOR de COBERTURA N de mujeres embarazadas que cumplen el criterio de inclusin 5% mujeres de 15 a 49 aos

Criterio de InclusinSe contarn las mujeres embarazadas en que est registrada su inclusin en un grupo de Preparacin para la maternidad y el parto.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN CBA 1 Las mujeres embarazadas debern ser incluidas en el servicio antes de la 30 semana de gestacin. CBA 2 Las mujeres incluidas en el servicio debern asistir, al menos, al 70% de las sesiones. CBA 3 Las sesiones incluirn los siguientes contenidos:

Informativos de segundo trimestre de la gestacin, de preparacin para el parto y de recuperacin psico-fsica post-parto. Ejercicios fsicos anteparto y post-parto. Tcnicas dinmicas de relajacin. Cuidados del recin nacido. Promocin de lactancia natural.

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Servicio 303: VISITA PUERPERALINDICADOR de COBERTURA N de purperas que cumpen el criterio de inclusin 5% mujeres 15-49 aos

Criterio de InclusinSe contarn las mujeres purperas en que conste una visita realizada en el primer mes postparto.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN A las mujeres incluidas en servicio se realizar: CBA 1 Una visita en domicilio en los primeros 15 das despus del parto. Excepciones: Mujeres que se encuentren hospitalizadas durante el periodo de realizacin de la visita. A la visita en domicilio: preferencia de la madre de visita en centro de salud. CBA 2 Valoracin funcional: Percepcin de la salud: higiene de la purpera y del recin nacido, hbitos txicos, conocimiento de cuidados del recin nacido. Nutricional-metablico: balance calrico, ingesta de lcteos y de lquidos, conocimiento del paso de sustancias a la leche materna y conocimientos sobre alimentacin del recin nacido. Actividad-ejercicio: tipo, frecuencia e intensidad. Sexualidad-reproduccin: dificultades/problemas en relaciones sexuales. Eliminacin: ritmo miccional e intestinal y problemas asociados (hemorroides). Adaptacin/tolerancia al estrs: problemas de adaptacin al nuevo rol y valoracin del apoyo familiar. Autoconcepto: problemas de imagen corporal, sntomas de ansiedad/depresin.

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CBA 3 Exploracin fsica.

Palpacin de fondo uterino. Examen de loquios. Temperatura corporal. Examen del perin o incisin quirrgica en caso de cesrea. Exploracin de mamas.

CBA 4 Un plan de cuidados que incluya consejo/informacin sobre:

Signos de alarma: fiebre, hemorragia vaginal, aumento del dolor y/o de la temperatura en mamas. Higiene, alimentacin y descanso de la purpera. Ejercicio fsico. Ejercicios para la recuperacin del perin, ejercicios circulatorios y abdominales. Reanudacin de relaciones sexuales y anticoncepcin. Reconocimiento de depresin postparto. Actualizacin del calendario vacunal. Objetivos y actividades relacionados con los problemas detectados.

CBA 5 Un plan de cuidados que incluya consejo/informacin sobre:

Higiene y cuidados del recin nacido. Alimentacin del recin nacido: ventajas e idoneidad de la lactancia natural, tcnica de amamantamiento y problemas que pueden surgir durante la lactancia natural o sobre lactancia artificial cuando la madre lo haya decidido o no sea posible la lactancia natural.

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Servicio 304: INFORMACION DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS

INDICADOR de COBERTURA N de mujeres de 20 a 49 aos que cumplen el criterio de inclusin N de mujeres de 20 a 49 aos

Criterio de InclusinSe contarn las mujeres entre 20 y 49 aos en que conste haber recibido informacin sobre mtodos anticonceptivos en los ltimos dos aos.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las mujeres incluidas en el servicio se realizar, al menos cada dos aos CBA 1 Anamnesis o valoracin funcional sobre anticoncepcin y, en su caso, se registrar el mtodo utilizado. Excepciones: Mtodo anticonceptivo irreversible. Menopausia de ms de un ao de evolucin. Infertilidad femenina. CBA 2 Informacin y orientacin sobre: Mtodos anticonceptivos y pldora postcoital. Aclaracin: La informacin y orientacin sobre pldora postcoital estar dirigida a establecer su carcter de mtodo anticonceptivo de urgencia excepcional. Excepciones: Mtodo anticonceptivo irreversible. Menopausia de ms de un ao de evolucin. Infertilidad femenina. Embarazo actual o deseado.

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Servicio 305: SEGUIMIENTO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

INDICADOR de COBERTURA N de mujeres que cumplen el criterio de inclusin Criterio de InclusinSe contarn las mujeres que utilizan mtodos anticonceptivos hormonales en los ltimos 18 meses.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las mujeres que utilicen mtodos anticonceptivos hormonales: CBA 1 Deber constar en la primera visita anamnesis dirigida a descartar contraindicaciones absolutas y relativas:

Antecedentes personales del tipo: hepatopatas activas, cncer de mama, enfermedad tromboemblica, enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, dislipemia, diabetes, cefalea, obesidad, cncer ginecolgico y hemorragia uterina. Antecedentes familiares del tipo: cncer de mama, enfermedad tromboemblica, enfermedad cardiovascular y dislipemia familiar. Consumo de tabaco.

CBA 2 Deber constar en la primera visita:

Determinacin de tensin arterial. Informacin sobre pautas de administracin. Informacin sobre posibles efectos adversos. Consejo/informacin antitabaco.

Aclaraciones: Se considera 1 visita la consulta realizada por un profesional de Atencin Primaria, en la que se establece o conoce el uso de mtodo anticonceptivo hormonal. Se considera cumplida la actividad si se realiza en la primera visita o en los 30 das sucesivos.

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CBA 3 Se realizar un control antes de los 6 meses que incluya:

Adherencia al mtodo. Valoracin de los posibles efectos secundarios. Determinacin de tensin arterial. Consejo/informacin antitabaco.

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Servicio 306: ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIOCriterio de Inclusin INDICADOR de COBERTURA N de mujeres que cumplen el criterio de inclusinSe contarn las mujeres en la etapa de climaterio, definido como: amenorrea superior a seis meses o inferior a seis meses con alguno de los siguientes sntomas: sofocos, sudoracin, palpitaciones, sequedad vaginal o dispareunia.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las mujeres incluidas en el servicio constar: CBA 1 Anamnesis o valoracin funcional que incluya la evaluacin de los siguientes aspectos:

Sntomas vasomotores. Sueo/descanso: N horas/da, ritmo de sueo y efecto reparador. Autopercepcin/Autoestima/Estado de nimo: problemas o dificultades. Sequedad vaginal. Sexualidad: dificultades/problemas en relaciones sexuales. Incontinencia urinaria. Sangrado menstrual despus de 12 meses de amenorrea.

CBA 2 Consejo/informacin sobre:

Aporte diettico de calcio superior a 1.200 mgr/da. Ejercicio fsico. Riesgo de embarazo durante los 12 primeros meses de amenorrea.

Excepcin a consejo-informacin de riesgo de embarazo: Mujeres que lleven ms de 12 meses con amenorrea, mujeres con menopausia quirrgica o iatrognica, mujeres con ligadura tubrica. CBA 3 Un plan de cuidados o de actuacin en funcin de los problemas detectados y una revisin del mismo al menos una vez durante el ao posterior a su instauracin.

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Servicio 307: DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE CRVIX

INDICADOR de COBERTURA 1. Criterio de Inclusin 1. N de mujeres de 25 a 35 aos que cumplen el criterio de inclusin N de mujeres de 25 a 35 aosSe contarn las mujeres de 25 a 35 aos, ambos inclusive, en que conste tener realizada una citologa cervicovaginal en los ltimos 3 aos.

2. Criterio de Inclusin INDICADOR de COBERTURA 2. N de mujeres de 36 a 65 aos que cumplen el criterio de inclusin N de mujeres de 36 a 65 aosSe contarn las mujeres de 36 a 65 aos, ambos inclusive, en que conste tener realizada una citologa cervicovaginal en los ltimos 5 aos. Excepciones: Mujeres con histerectoma total. Mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales coitales.

CRITERIO DE BUENA ATENCIN CBA 1 Las mujeres de 25 a 65 aos debern tener registrado el resultado (normal o no) de:

Dos citologas cervicovaginales iniciales (exfoliativas con tincin de Papanicolau) consecutivas con un ao de intervalo entre ellas. Una citologa en los ltimos tres aos desde los 25 a 35 aos de edad. Una citologa en los ltimos cinco aos desde los 36 a 65 aos de edad.

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Servicio 308: DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE MAMA

INDICADOR de COBERTURA 1. N de mujeres de 50 a 69 aos en que consta informacin sobre realizacin o no de mamografa N de mujeres de 50 a 69 aos

1. Criterio de InclusinSe contarn las mujeres de 50 a 69 aos, ambos inclusive, en que conste informacin sobre si se ha realizado o no una mamografa en los ltimos 2 aos.

INDICADOR de COBERTURA 2. N de mujeres de 50 a 69 aos en que consta mamografa realizada en los ltimos 2 aos N de mujeres de 50 a 69 aos

2. Criterio de InclusinSe contarn las mujeres de 50 a 69 aos, ambos inclusive, en que conste la realizacin de, al menos, una mamografa en los ltimos 2 aos. Excepciones: Mujeres con mastectoma bilateral. Mujeres diagnosticadas de cncer de mama.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN CBA 1 En las mujeres de 50 a 69 aos en que no figure realizada una mamografa en los ltimos 2 aos constarn:

Valoracin del motivo de la no realizacin. La recomendacin de realizarse la prueba.

CBA 2 En las mujeres de 50 a 69 aos en que figure realizada una mamografa en los 2 ltimos aos, constar el resultado de la misma.

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Servicio 401: VACUNACIN ANTIGRIPAL

INDICADOR de COBERTURA 1. N total de personas 60 aos que cumplen el criterio de inclusin N total de personas 60 aos

1. Criterio de InclusinSe contarn las personas con edad 60 aos que hayan recibido la vacuna antigripal.

2. Criterio de InclusinSe contarn las personas menores de 60 aos que cumplan alguno de los criterios de riesgo de la Comunidad de Madrid y, en cuya historia clnica figure haber recibido la vacuna antigripal. Se consideran criterios de riesgo: Patologas de alto riesgo (enfermedad cardiovascular, pulmonar o metablica de evolucin crnica, VIH, inmunodeprimidos, sndrome nefrtico y glomerulonefritis crnica, enfermedad neuromuscular grave). Nios de 6 meses a 18 aos en tratamiento crnico con salicilatos en pocas de epidemia. Colectivos dedicados a servicios pblicos necesarios para la comunidad, (personal sanitario, polica, bomberos, maestros). Grupos que puedan transmitir la gripe a grupos de alto riesgo (personal sanitario, personal de residencias de ancianos y hospitales de crnicos, cuidadores o convivientes de personas de riesgo). Mujeres que vayan a estar en el segundo o tercer trimestre de gestacin en la temporada de la gripe. Si tienen alguna condicin de riesgo, se administrar en cualquier momento del embarazo. Viajeros a zonas epidmicas (coincidiendo con poca de gripe).

INDICADOR de COBERTURA 2. N total de personas menores de 60 aos que cumplen el criterio de inclusin

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CRITERIO DE BUENA ATENCIN CBA 1 Constar haber recibido anualmente la vacunacin de la gripe en:

Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin al Asma en Adultos. Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la Insuficiencia Cardaca. Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la Cardiopata isqumica. Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la Diabetes. Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin al Asma infantil. Los pacientes diagnosticados de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Excepcin: Existencia de contraindicaciones a la vacuna: Alergia al huevo, hipersensibilidad a algn componente vacuna.

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Servicio 402: VACUNACIONES EN EL ADULTO

INDICADOR de COBERTURA N de personas mayores de 14 aos que cumplen el criterio de inclusin N de personas mayores 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 14 aos de edad en que conste al menos una dosis de vacuna de hepatitis B, ttanos-difteria, neumococo o rubela.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN CBA 1 Habrn recibido vacuna del neumococo:

Las personas 60 aos. Las personas entre 15 y 59 aos incluidas en los servicios de EPOC, de diabetes, de insuficiencia cardaca y los diagnosticados de VIH.

Excepcin: Anafilaxia a alguno de los componentes.

El resto de las personas de 15 a 59 aos que han recibido la vacuna del neumococo pertenecern a alguno de los siguientes grupos: - Asplenia funcional o anatmica. - Cardiopatas crnicas. - Patologa pulmonar crnica (excepto asma). - Insuficiencia renal crnica. - Cirrosis heptica. - Fstulas de lquido cefalorraqudeo. - Implantes cocleares o susceptibles de recibirlos. - Inmunodeprimidos: leucemias, linfomas, mielomas, inmunodeficiencias congnitas.

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CBA 2 En las personas 24 aos constar en los ltimos 10 aos la primovacunacin completa frente al ttanos (al menos 3 dosis de toxoide tetnico o Td), o iniciada en el ltimo ao, o una dosis de recuerdo (Td dTp acelular) si primovacunacin completa previa. Aclaracin: En caso de primovacunacin incompleta no es necesario reiniciar la pauta, completando con Td hasta 3 dosis sin considerar el tiempo transcurrido desde la ltima dosis administrada. Excepciones: Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes. Sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas siguientes a una dosis previa.

CBA 3 Vacuna de Rubola:

Se vacunar frente a la rubola a las mujeres de 15 a 49 aos en que no exista constancia documentada de vacunacin o evidencia serolgica previa. Las mujeres a las que se haya administrado la vacuna frente a la rubola, habrn sido informadas sobre los riesgos potenciales de un embarazo en las 4 semanas siguientes a la vacunacin y constar el mtodo anticonceptivo seguro instaurado.

Excepciones: Anafilaxia a alguno de los componentes, o al huevo. Inmunosupresin grave. Historia previa de trombocitopenia o prpura trombocitopnica.

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CBA 4 Las personas mayores de 14 aos que han recibido la vacuna de hepatitis B pertenecern a alguno de los siguientes grupos: Contactos ntimos o convivientes con portadores de hepatitis B (HBs Ag). Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales. Reclusos y personal de instituciones penitenciarias. Personas con mltiples contactos homosexuales y/o heterosexuales. Personas con infecciones de transmisin sexual de repeticin y sus parejas. Personas con infeccin por virus de la hepatitis C. Pacientes con hepatopatas crnicas, incluida hepatitis C crnica. Personas que viajan a pases endmicos. Receptores de transfusiones y hemoderivados de manera repetida. Insuficiencia renal, preferentemente en fases iniciales y pacientes en hemodilisis. Trabajadores de salud y servicios relacionados. Usuarios de drogas por va parenteral. Parejas sexuales de usuarios de drogas por va parenteral. Personas que practican punciones percutneas (tatuajes, acupuntura, piercing). Personas en programas de trasplantes. Cardiopatas en que est prevista ciruga extracorprea. Vacunacin por calendario infantil.

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Servicio 403: PROMOCIN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EN EL ADULTO

INDICADOR de COBERTURA N de personas mayores de 14 aos que cumplen el criterio de inclusin N de personas mayores de 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 14 aos en las que conste en los ltimos 5 aos anamnesis o valoracin funcional sobre, al menos, 6 aspectos de estilos de vida: Alimentacin Ejercicio Hbitos txicos: alcohol, tabaco y otras sustancias Vivencia de etapa vital (*) Sexualidad Accidentes Ocio-tiempo libre Uso de recursos socio-sanitarios Relaciones interpersonales

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN CBA 1 Las personas incluidas en el servicio tendrn realizada una anamnesis o valoracin funcional en los ltimos 5 aos sobre:

Alimentacin, que incluya al menos: nmero de comidas, ingesta de lquidos y dieta mediterrnea. Ejercicio, que incluya al menos: tipo e intensidad del ejercicio. Consumo de tabaco, alcohol y drogas. Vivencia de etapa vital. Sexualidad, que incluya al menos: existencia o no relaciones sexuales, uso preservativo u otros mtodos de prevencin de infecciones de transmisin sexual, y presencia/ausencia de problemas. Accidentes. Ocio-tiempo libre, que incluya al menos tipo y dedicacin. Uso de recursos socio-sanitarios. Automedicacin, que incluya al menos: presencia/ausencia y tipo de medicamento. Relaciones interpersonales: presencia/ausencia de problemas en relaciones familiares, sociales y laborales.

(*) Etapa Vital: Cada una de las etapas de la vida que posee unas caractersticas propias y plantea diferentes necesidades y exigencias.

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CBA 2 En las personas incluidas en el servicio constar en los ltimos 5 aos:

Refuerzo de estilos de vida saludables. Consejo/informacin sobre: Consumo de tabaco. Consumo de alcohol y drogas. Dieta saludable (mediterrnea). Fomento del ejercicio fsico. Automedicacin responsable. Prevencin de accidentes. Sexualidad (incluyendo consejo/informacin sobre utilizacin del preservativo para evitar las infecciones de transmisin sexual). Uso racional de recursos socio-sanitarios.

CBA 3 Se instaurar un plan de cuidados en las personas en que se detecte algn problema y constar una revisin del mismo al menos al ao de su instauracin.

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Servicio 404: DETECCIN DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO

INDICADOR de COBERTURA N total de personas mayores de 14 aos que cumplen el criterio de inclusin N total de personas mayores 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 14 aos en que consten actividades de despistaje sobre cuatro o ms de los siguientes problemas de salud en los ltimos cinco aos: Consumo de Tabaco, Hipertensin Arterial, Hiperglucemia, Obesidad, Hipercolesterolemia, Consumo de Alcohol y Sedentarismo.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las personas mayores de 14 aos de edad constar: CBA 1 Cada 2 aos el hbito tabquico y la cuantificacin en paquetes/ao. Aclaracin: Paquetes/ao = N cigarrillos/da x aos de consumo/20. Si existen periodos con diferente consumo, se calcular el valor medio de los mismos. CBA 2 Cada dos aos el consumo de alcohol, cuantificado en gramos/da o semana. CBA 3 Una medicin de tensin arterial cada: 5 aos, si su edad es inferior o igual a 40 aos. 2 aos, si es superior a dicha edad.

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CBA 4 Cada cinco aos el clculo del ndice de masa corporal (IMC). Excepcin: Pacientes inmovilizados. CBA 5 Una determinacin de colesterol total: En los hombres entre 35 y 75 aos y mujeres 45-75 aos, cada cinco aos. En los hombres con edad inferior a 35 aos y mujeres con edad inferior a 45 aos, as como en las personas mayores de 75 aos, en una ocasin.

CBA 6 En las personas mayores de 45 aos constar cada cinco aos una determinacin de glucemia basal.

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Servicio 405: VALORACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL ADULTO

INDICADOR de COBERTURA N de personas que cumplen el criterio de inclusin N de personas de 40 a 65 aos

Criterio de InclusinSe contarn las personas de 40 a 65 aos, a las que se haya realizado una valoracin del riesgo cardiovascular global mediante las tablas SCORE de bajo riesgo. Excepcin: Pacientes enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca, enfermedad arterial perifrica o enfermedad cerebrovascular arteriosclertica (ictus isqumico o accidente isqumico transitorio) establecida.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN CBA 1 En las personas incluidas en el servicio constar la clasificacin segn el porcentaje de riesgo cardiovascular a los 10 aos, calculado mediante las tablas SCORE de bajo riesgo. Aclaraciones: Se clasifica al paciente segn el grado de riesgo que presente en:

Bajo riesgo de muerte cardiovascular: personas que no presentan factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensin arterial, dislipemia o diabetes). Moderado riesgo de muerte cardiovascular: personas con uno o varios factores de riesgo que le confieren un riesgo global actual (o extrapolado a los 60 aos) inferior a un 5% de desarrollar un evento cardiovascular mortal a lo largo de 10 aos (segn SCORE).

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Alto riesgo de muerte cardiovascular a los 10 aos, personas con:-

-

-

Varios factores de riesgo cardiovascular que les confieren un riesgo global actual (o extrapolado a los 60 aos) > 5% de desarrollar un evento cardiovascular mortal a lo largo de 10 aos (segn SCORE). Elevacin acusada de un solo factor de riesgo: o Colesterol total > 320 mg/dl o Colesterol-LDL > 240 mg/dl o Tensin arterial > 180/110 mm hg. Diabetes tipo 1 con microalbuminuria o diabetes tipo 2.

CBA 2 En las personas con bajo riesgo constar cada 5 aos, o al diagnstico de un nuevo factor, el porcentaje de riesgo cardiovascular a los 10 aos calculado mediante las tablas SCORE de bajo riesgo. CBA 3 En las personas con moderado riesgo constar cada 2 aos, o al diagnstico de un nuevo factor, el porcentaje de riesgo cardiovascular a los 10 aos calculado mediante las tablas SCORE de bajo riesgo. CBA 4 En las personas con alto riesgo constar cada ao el porcentaje de riesgo cardiovascular a los 10 aos calculado mediante las tablas SCORE de bajo riesgo.

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Servicio 406: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA)

INDICADOR de COBERTURA N de personas mayores de 14 aos que cumplen el criterio de inclusin 20% de personas mayores de 14 aos

Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 14 aos que cumplan uno de los siguientes criterios: Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo mximo de 3 meses, cuyo promedio sea TAS 140 y/o TAD 90 mm Hg. Pacientes con HTA severa: TAS 180 y/o TAD 110 mm Hg en una toma. Se incluirn tambin a los pacientes con diagnstico previo de HTA con informe de un servicio sanitario que lo acredite o en tratamiento con frmacos antihipertensivos.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las personas incluidas en el servicio constar: CBA 1 Valoracin inicial de:

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz: infarto de miocardio o muerte sbita en progenitores o familiares de primer grado varones < 55 aos y/o mujeres < 65 aos. Antecedentes personales: diabetes, dislipemias y enfermedad cardiovascular. Consumo de tabaco y alcohol. Anamnesis o valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin y ejercicio que incluya, al menos, presencia/ausencia de inters y conocimiento de conductas saludables, n comidas diarias, consumo diario de frutas, verduras, grasas y azcares, tipo e intensidad de ejercicio. Clasificacin segn niveles de tensin arterial (TA) y fase de repercusin visceral.

Aclaracin: Se considera cumplido el criterio de clasificacin de HTA segn el grado de repercusin visceral, si consta dicha fase o los diagnsticos correspondientes. Excepcin: Clasificacin de HTA en el momento del diagnstico o en el ao previo en pacientes con diagnstico previo de HTA.

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CBA 2 Una exploracin fsica en los dos ltimos aos que incluya al menos:

IMC. Auscultacin cardaca. Presencia/ausencia de edemas en miembros inferiores.

Excepcin: IMC en pacientes inmovilizados en domicilio. CBA 3 Tener realizado, al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad o en el ao previo, y con la periodicidad que en cada caso se especifica, las siguientes pruebas complementarias: Bienal:

Glucemia. Creatinina. Perfil lipdico (colesterol total, c-LDL, c-HDL, triglicridos). Sodio y potasio. cido rico. Sistemtico de orina.

Quinquenal: Electrocardiograma (ECG) informado. Excepciones: Analtica y ECG en el momento del diagnstico o en el ao previo en pacientes con diagnstico previo de HTA. Iones, cido rico y orina en el seguimiento. ECG en pacientes inmovilizados. CBA 4 Al menos dos veces al ao, un control que incluya:

Medicin de tensin arterial. Valoracin de la adherencia al plan teraputico. Revisin del tratamiento farmacolgico. Revisin del plan de cuidados. Consejo/Informacin sobre consumo de tabaco y de alcohol.

Aclaracin: La adherencia al plan teraputico incluye la valoracin del cumplimiento del paciente del plan de cuidados y del tratamiento farmacolgico pautado.

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Servicio 407: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON DIABETES MELLITUS


Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 14 aos que hayan sido diagnosticadas con uno de los siguientes criterios: Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl ms signos y sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso). Glucemia basal plasmtica igual o superior a 126 mg/dl en dos o ms ocasiones (120 mg/dl en sangre venosa o capilar). Glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 gr. de glucosa igual o superior a 200 mg/dl en dos o ms ocasiones. Se incluirn tambin a los pacientes con diagnstico previo de diabetes mellitus con informe de un servicio sanitario que lo acredite o en tratamiento con frmacos antidiabticos.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las personas incluidas en el servicio constar: CBA 1 Valoracin inicial de:

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz: infarto de miocardio o muerte sbita en progenitores o familiares de primer grado varones 14 aos en que est identificada la fase N de obesos > 14 aos

Debe constar especficamente la fase en que se encuentra: Precontemplativa: no ha pensado adelgazar en los prximos 6 meses. Contemplativa: piensa cambiar en los prximos 6 meses. Preparacin: pequeos cambios. Dispuesto a adelgazar en un mes. Accin: desde el momento que empieza la dieta hasta pasados 6 meses. Mantenimiento: desde los 6 meses hasta el ao.

INDICADOR de COBERTURA 2. N de obesos > 14 aos en fase de accin+mantenimiento N de obesos > 14 aos en fases de preparacin+accin+mantenimiento

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CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las personas incluidas en el servicio constar: CBA 1 Valoracin inicial de: Antecedentes familiares de obesidad hasta 2 grado de consanguinidad. Antecedentes personales de: hipertensin arterial, diabetes mellitus y dislipemia. Consumo de tabaco y alcohol. Anamnesis o Valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin, ejercicio, eliminacin y autoconcepto, que incluya, al menos, presencia/ausencia de inters y conocimiento de conductas saludables, n comidas diarias, consumo diario de frutas, verduras, grasas y azcares, tipo e intensidad de ejercicio, ritmo intestinal, presencia/ausencia de problemas de imagen corporal y presencia/ausencia de problemas de autoestima. CBA 2 Una exploracin fsica que incluya:

Permetro cintura abdominal e ndice cintura/cadera. Tensin arterial.

CBA 3 Tener realizado un estudio analtico bsico desde el diagnstico de la enfermedad o en el ao previo que incluya:

Glucemia. Perfil lipdico (colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicridos).

En las personas en fase de accin o mantenimiento:

CBA 4 Debe constar fecha de inicio del plan teraputico.

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CBA 5 Se realizar, al menos, un control al ao, que incluya:

Peso. Valoracin de la adherencia al plan teraputico. Revisin del plan de cuidados.

Aclaracin: La adherencia al plan teraputico incluye la valoracin del cumplimiento del paciente del plan de cuidados y del tratamiento farmacolgico pautado. Excepcin: Pacientes inmovilizados para el peso.

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Servicio 410: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON CARDIOPATA ISQUMICA

INDICADOR de COBERTURA N de personas > 35 aos que cumplen el criterio de inclusin 1,2% de personas > 35 aos

Criterio de InclusinSe contarn las personas con cardiopata isqumica diagnosticadas de infarto de miocardio o angina estable. Se excluyen los sndromes coronarios agudos y la angina inestable.

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las personas incluidas en el servicio constar: CBA1 Valoracin inicial de:

Tipo de cardiopata isqumica (infarto de miocardio o angina estable). Fraccin de eyeccin. Estado segn la Canadian Cardiovascular Society. Si ha recibido o no revascularizacin. Presencia/ausencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia y consumo de tabaco. Anamnesis o valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin, actividad/ejercicio y adaptacin/tolerancia al estrs, que incluya, al menos actitud y conocimientos ante su enfermedad, dieta mediterrnea, tipo e intensidad de ejercicio, presencia/ausencia de problemas de adaptacin personal, familiar y laboral.

Aclaraciones: Se considera cumplido el criterio de estado si consta expresamente la clase correspondiente segn la Canadian Cardiovascular Society: Clase 1: Angina tras una actividad fsica violenta, realizada con rapidez o prolongada o en deportistas.

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Clase 2: Angina: al caminar con rapidez o en terreno en pendientes. al caminar en un terreno plano, despus de una comida o con el tiempo fro o con tiempo ventoso o con estrs emocional. por la maana , despus de caminar. al subir ms de un tramo de escaleras a velocidad normal. Clase 3: Angina: al caminar en un terreno plano menos de dos manzanas. al subir un tramo de escaleras a velocidad normal. Clase 4: Angina al andar varios pasos o durante la higiene personal o en reposo. CBA 2 Tener pautado tratamiento con:

Antiagregantes. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) si disfuncin ventricular sistlica (fraccin de eyeccin menor de 40%). Estatina. Betabloqueantes si antecedentes de cardiopata isqumica tipo infarto.

Aclaraciones: Tratamiento antiagregante: de eleccin con cido acetil saliclico (AAS). En caso de contraindicacin a la aspirina (alergia, asma inducido por la aspirina, antecedentes de hemorragia digestiva, hemorragia importante reciente, lcera pptica activa o intolerancia grave) se utilizar otro antiagregante. Tratamiento con IECA: Se considera cumplido el criterio si el paciente presenta intolerancia a los IECA y realiza tratamiento con antagonistas del sistema reninaangiotensina (ARA II). Tratamiento con estatina: Se considera cumplido el criterio si el paciente presenta intolerancia a estatina y realiza tratamiento con otro hipocolesterolemiante.

Excepciones: Para IECA: Pacientes con intolerancia a los frmacos citados o que presenten contraindicaciones para la toma de los mismos: insuficiencia renal (creatinina plasmtica mayor de 3 mg/dl), hiperpotasemia (ms de 5,5 miliequivalentes/litro) estenosis bilateral de la arteria renal o hipotensin. Para betabloqueantes: Pacientes que presentan contraindicaciones: Bloqueo cardiaco (grados II y III), bradicardia intensa o shock cardiognico, disfuncin heptica clnicamente manifiesta, asma, EPOC, insuficiencia cardaca grave descompensada.

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CBA 3 Tener realizadas, con la periodicidad que en cada caso se especifica, las siguientes pruebas complementarias:

Electrocardiograma al menos una vez al ao. Glucemia, creatinina, sodio y potasio, al menos una vez al ao. Perfil lipdico (colesterol total, c-LDL, c-HDL, triglicridos) cada 6 meses.

CBA 4: Tener realizado, al menos dos veces al ao, un control que incluya:

Valoracin de la adherencia al plan teraputico. Reconocimiento de sntomas/signos de alarma. Revisin del tratamiento farmacolgico. Revisin del plan de cuidados. Consejo/Informacin sobre consumo de tabaco y de alcohol.


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Servicio 411: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA


Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 40 aos que cumplan con al menos uno de los siguientes criterios diagnsticos: Pacientes sintomticos con dos criterios mayores de Framingham, o uno mayor y dos menores. Criterios ecocardiogrficos de disfuncin ventricular. Se incluirn tambin a los pacientes con diagnstico previo de insuficiencia cardiaca con informe de un servicio sanitario que lo acredite Criterios de Framingham: MAYORES: Disnea paroxstica nocturna, ingurgitacin de venas yugulares, estertores pulmonares, cardiomegalia, edema agudo de pulmn, ruido de galope ventricular (tercer ruido), aumento de la presin venosa central, reflujo hepatoyugular. MENORES: edema de miembros inferiores, tos nocturna, disnea de esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural, capacidad vital igual a un tercio de la terica, taquicardia (mayor de 120).

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En los pacientes incluidos en el servicio constar: CBA 1 Valoracin inicial de:

Presencia/ausencia de: hipertensin arterial, diabetes, cardiopata isqumica y valvulopatas. Consumo de tabaco y alcohol. Anamnesis o valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin y ejercicio, que incluya, al menos, actitud y conocimientos ante su enfermedad, dieta mediterrnea y tipo e intensidad de ejercicio. Clasificacin funcional atendiendo al grado de disnea (clasificacin de la New York Heart Association - NYHA).

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Aclaraciones Clasificacin NYHA: Clase I: sin sntomas con actividad fsica habitual. Clase II: sntomas con la actividad habitual. Clase III: sntomas con actividad mnima, asintomtico en reposo. Clase IV: sntomas en reposo.

CBA 2 Tener pautado tratamiento al menos con:

IECA. Betabloqueante.

Aclaraciones: Se considera cumplido el criterio si el paciente presenta intolerancia a los IECA y realiza tratamiento con ARA II. Excepciones: Para IECA: Pacientes con intolerancia a los frmacos citados o que presenten contraindicaciones para la toma de los mismos: insuficiencia renal (creatinina plasmtica mayor de 3 mg/dl), hiperpotasemia (ms de 5,5 miliequivalentes/litro) estenosis bilateral de la arteria renal o hipotensin.

Para betabloqueantes: Pacientes que presentan contraindicaciones: Bloqueo cardaco (grados II y III), bradicardia intensa o shock cardiognico, disfuncin heptica clnicamente manifiesta, asma, EPOC, insuficiencia cardiaca grave descompensada.

CBA 3 Tener realizado con periodicidad semestral:

Una exploracin fsica que incluya: Peso, tensin arterial, ingurgitacin yugular, auscultacin cardiopulmonar, edemas en miembros inferiores (MMII). Reconocimiento de sntomas/signos de alarma. Valoracin de la adherencia al plan teraputico. Revisin del tratamiento farmacolgico. Revisin del plan de cuidados. Consejo/Informacin sobre consumo de tabaco y de alcohol.


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CBA 4 Tener realizadas las siguientes pruebas complementarias:

Al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad, y con periodicidad mnima anual, un estudio analtico bsico que incluya: Hemograma. Glucemia. Creatinina. Sodio y Potasio. Perfil lipdico (colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicridos). Perfil heptico (GOT, GPT, GGT, FA).

Una radiografa simple de trax informada desde el diagnstico de la enfermedad, debiendo constar la presencia/ausencia de cardiomegalia. Un ECG informado, al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad y con una periodicidad anual. Un ecocardiograma informado, al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad.

Excepcin: Inmovilizados para radiologa, ECG y ecocardiograma.

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Servicio 412: SEGUIMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON ANTICOAGULACIN ORAL

INDICADOR de COBERTURA N de personas que cumplen el criterio de inclusin

Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 14 aos en tratamiento con anticoagulantes orales (TAO).

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN En las personas incluidas en servicio constar: CBA 1 Valoracin inicial de:

Fecha de inicio del TAO. Patologa que ha originado la indicacin del TAO. Rango teraputico recomendado del INR. Duracin prevista del TAO. Tipo de anticoagulante oral utilizado. Medicamentos y enfermedades concomitantes.

CBA 2 Un control con periodicidad mnima bimestral que incluya:

Resultado de INR. Valoracin de la adherencia al tratamiento. Dosis de TAO hasta el siguiente control. Efectos adversos, signos de alarma y medidas especiales aplicadas. Fecha de prxima visita.


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Servicio 413: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON ASMAINDICADOR de COBERTURA N personas mayores de 14 aos que cumplen el criterio de inclusin 4% de las personas > 14 aos Criterio de InclusinSe contarn las personas mayores de 14 aos con presencia de, al menos, de uno de los siguientes sntomas: Tos crnica. Disnea. Sibilancias. Opresin torcica. Y al menos uno de los siguientes criterios funcionales: Espirometra con patrn obstructivo Volumen mximo espirado en el primer segundo de espiracin forzada/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) < 70% y FEV112% y mnimo 250 ml. Variabilidad diaria del flujo espiratorio mximo (FEM) >19% o reduccin del 1520% tras esfuerzo. Diagnstico mediante medidas de la hiperreactividad bronquial (metacolina, alergenos especficos) o prueba de la carrera libre. Se incluirn tambin, a los pacientes diagnosticados previamente de asma con informe de un servicio sanitario, o presencia de crisis asmtica aguda con datos de insuficiencia respiratoria objetivada.

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CRITERIOS DE BUENA ATENCIN

En las personas incluidas en el servicio constar: CBA 1 Valoracin inicial de:

Presencia de sntomas: tos crnica, disnea, sibilancias, opresin o tirantez torcica. Presentacin de los sntomas: Permanente o estacional, continuo o episdico, variacin del da a la noche y aparicin, duracin y frecuencia de los sntomas. Presencia o ausencia de factores predisponentes o agravantes. Presencia o ausencia de antecedentes familiares de enfermedades respiratorias o alrgicas. Exposicin al tabaco.

Aclaracin: Exposicin al tabaco: Se considera cumplido si consta: El consumo de paquetes/ao actual y pasado. Paquetes/ao = N cigarrillos/da x aos de consumo/20. Si existen periodos con diferente consumo, se calcular el valor medio de los mismos. Exposicin pasiva: al menos dos horas al da. CBA 2 Una exploracin fsica que incluya:

Auscultacin cardiopulmonar, anualmente. Exploracin de piel en busca de dermatitis atpica, al menos una vez desde el diagnstico. Exploracin de mucosa nasal y conjuntival, anualmente.

CBA 3 Tener realizado e informado:

Una radiografa de trax, al menos una vez desde el diagnstico de la enfermedad. Una espirometra o una medicin de la variabilidad FEM, al menos, cada dos aos. Un hemograma con frmula, al menos una vez desde el diagnstico de la enfermedad.

Excepcin: Pacientes encamados en domicilio, para la espirometra bienal.

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CBA 4 Tener realizada, al menos cada dos aos, una valoracin de la gravedad del asma basada en criterios clnicos y espiromtricos. Aclaracin:Leve intermitente Leve persistente CLASIFICACIN DEL ASMA Sntomas < 2 veces/semana, nocturnos < 2 veces/mes Funcin pulmonar normal Puede afectar a la actividad habitual Sntomas >2 veces/semana, nocturnos >2 veces/mes Funcin pulmonar normal Variabilidad FEM 20-30% Afecta a la actividad diaria Sntomas nocturnos > 1 vez/semana Funcin pulmonar: FEV1 o FEM >60% y 30% Sntomas continuos, vida diaria muy alterada Sntomas todas las noches Funcin pulmonar: FEV1 o FEM 30%

Moderada persistente

Grave persistente

CBA 5: Tener realizado, al menos una vez al ao:

Valoracin de la adherencia al plan teraputico. Revisin del tratamiento farmacolgico/pauta frmaco/s. Consejo/informacin sobre exposicin/consumo

cartera de servicios estandarizados ap.pdf

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