carta remesa reembolso - ibero · 2017. 1. 10. · fecha de recepcion de documentos fecha de envío...
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INFORMACIÓN GENERAL Responder por el asegurado
No. Póliza Póliza
Contratante Fecha
Titular: Certificado / No. de Socio
Afectado Número de siniestro
Padecimiento
DOCUMENTACIÓN ANEXA
FACTURA PROVEEDOR Importe Autorizado Copago Importe Autorizado
- - - - - - -
$0.00 - - - Total TOTAL -
SEGUIMIENTO Para uso exclusivo de SIS NOVA
Fecha de recepcion de documentos Fecha de envío al cliente
Fecha de envio a tramite de reembolso Importe del cheque
Fecha de respuesta por parte de SIS NOVA
COMENTARIOS
Carta Remesa
Inicial Complemento
Trámite
Reembolso Carta Pase
Tipo de Trámite
Otro
Aviso de accidente o enfermedad (formato aseguradora)
Informe médico (formato aseguradora)
Recetas y/o órdenes médicas
Estudios médicos e interpretación
Facturas y/o recibos originales
Formato .XML (Factura electrónica)
Nombre y firma de quien envia Nombre y firma de quien recibe
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INFORME MÉDICO
L O G O T I P O
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
EDAD SEXO
F M
CAUSA DE ATENCIÓN REFERIDO POR OTRO MÉDICO O UNIDAD
¿CUÁL?
HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO)ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA TRATAMIENTO MÉDICO REEMBOLSO
FIM
INSTRUCCIONES:
1.- ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MÉDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE.
2.- FAVOR DE NO DEJAR PREGUNTAS NI ESPACIOS SIN CONTESTAR.
3.- ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO CON TACHADURAS, ENMENDADURAS Y DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.
PREVENCIÓN EMBARAZO ENFERMEDAD ACCIDENTE SI NO
PADECIMIENTO ACTUAL
FECHA DE INICIO
DIA MES AÑO
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS
DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO CIE-10
FECHA DIAGNÓSTICO
DIA MES AÑO
CÓDIGO
(ESPACIO LIBRE)
TIPO DE PADECIMIENTO CONGÉNITO ADQUIRIDO AGUDO CRÓNICO
¿SE LE HA RELACIONADO CON ALGÚN OTRO PADECIMIENTO, ENFERMEDAD O ACCIDENTE?
SI NO ¿CUÁL?
RESULTADO DE EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS ( ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNÓSTICO)
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TRATAMIENTO
FECHA DE INICIO
DIA MES AÑO
NOMBRE DEL HOSPITAL TIPO DE ESTANCIA FECHA DE INGRESO
DIA MES AÑO
FECHA DE EGRESO
DIA MES AÑO
URGENCIA
HOSPITALARIA
CORTA ESTANCIA / AMBULATORIA
CÓDIGOCPT-4
DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO
¿HUBO COMPLICACIONES?
SI NO
DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES
OBSERVACIONES
ESPECIALIDAD
CÉDULA DE ESPECIALIDAD Ó CERTIFICACIÓNCÉDULA PROFESIONAL
PRESUPUESTO
(ESPACIO LIBRE)
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE
DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE
CIUDAD:
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL MÉDICO TELÉFONO:
R.F.C. CELULAR:
NÚMERO DE PROVEEDOR E-mail
NOTA.- LA INFORMACIÓN ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACIÓN MÉDICA QUE HE BRINDADO AL PACIENTE Y CONFORME AL CONOCIMIENTO Y LOS ESTUDIOS MÉDICOS QUE LE HE REALIZADO O SOLICITADO BAJO MI RESPONSABILIDAD, Y ASIMISMO POR LAS REFERENCIAS DEL PROPIO PACIENTE O DE SUS FAMILIARES.
AMIS JULIO, 2006.