Ciudad, xx de xxxx de 20xx.

CIUDADANOREGISTRADOR MERCANTIL (detallar) DE LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL ESTADO _________________SU DESPACHO

Yo, Colocar Nombre, venezolano (a), mayor de edad, titular de la cdula de identidad nmero XX.XXX.XXX, de profesin Contador Pblico, de este domicilio, inscrito en el Colegio de Contadores Pblicos del Estado COLOCAR ESTADO bajo el N XX.XXX, manifiesto mi decisin de aceptar la designacin para ejercer la funcin de Comisario (detallar su condicin de principal o suplente, segn su designacin en el acta), contenido en el acta (detallar el tipo de acta y fecha) de la empresa (en formacin) (nombre de la empresa), para un periodo de (xxx) ao(s), que ejercer de conformidad con las disposiciones establecidas en el Cdigo de Comercio, los estatutos de la mencionada sociedad y el ordenamiento jurdico vigente.

_______________________Ldo. Xxxx XxxxCPC ####