Disfonía histérica

La disfonía histérica, también llamada disfonía psicógena, de conversión o

mudez de conversión, es una alteración en que se afectan repentinamente todos

parámetros vocales, es decir, la intensidad, el timbre, el tono y el ataque. Dicho

trastorno vocal puede provocar desde una opacidad del timbre hasta una pérdida

total de la voz (mutismo). Su diagnóstico se realiza por la exclusión de

alteraciones orgánicas, endocrinológicas o funcionales. Esta disfonía es

provocada por conflictos emocionales no resueltos que, generalmente, coincide

con cambios bruscos en la vida de una persona. Por otro lado, esto también se

puede explicar por angustia logofóbica (miedo a hablar). Además, se pueden

mencionar otros factores predisponentes de este cuadro como la sensibilidad

excesiva (hipersensibilidad emocional), fragilidad emocional, estados ansiógenos,

fóbicos y/o depresivos.

En cuanto a su incidencia, representan un 5% de las disfonías

disfuncionales y se da en mayor frecuencia en mujeres de entre 20 y 50 años

(80%) que en hombres. (Le Huche)

Características

En este tipo de patología, a los parámetros vocales, estos se ven afectados

de igual forma que en una disfonía disfuncional. La voz, en relación a la

intensidad, presenta un descenso, expresándose como un susurro; el tono se

agrava y el timbre se opaca.

Cabe destacar que ante el examen laringoscópico, los pliegues de las

cuerdas vocales se observan normales, sin embargo, se puede ver

descoordinación entre la respiración y la fonación. Además, los repetidos sucesos

de este tipo de disfonía suelen derivar en lesiones orgánicas del aparato fonador.

1

En cuanto a los pacientes, en etapas iniciales, no rechazan el realizar

intentos comunicativos, sino que los hacen en forma disfónica o susurrada. Al

pasar el tiempo, los pacientes tienden a desarrollar un bloqueo mental contra el

habla ya que en sus experiencias diarias no intentan “activar” su sistema de voz

(Pratter, 1995).

Tratamiento

Este tipo de disfonías suelen tratarse, principalmente a nivel psicológico, y

también foniátrico.

La primera corriente a describir será la de Le Huche. Este postula tres

sugerencias terapéuticas posibles de llevar a cabo por un foníatra. No obstante las

dos primeras que se mencionan a continuación, no cuentan con la total aceptación

por parte del autor por parecer demasiado invasivas. La primera, tiene como

objetivo principal la recuperación vocal inmediata durante la primera sesión.

Además, requiere de testigos que avalen la capacidad vocal del paciente. Para lo

anterior, se plantean diversas maniobras que elicitan producciones orales. A modo

de ejemplo se mencionaran las regularmente usadas:

Maniobras violentas y dolorosas como el arrancamiento de un trozo de la

mucosa de la epiglotis.

Intervenciones simuladas e impresionantes como la falsa extracción de un

pólipo o falsa irradiación con ampolletas de colores.

Sugestiones simples como la que se realiza bajo hipnosis.

Cabe destacar, que este tipo de tratamiento no considera el componente

psicológico de la patología y sólo centran la atención del paciente en su síntoma.

Además, esta intervención trae consigo una satisfacción al terapeuta al

proporcionar resultados inmediatos.

Con respecto a la segunda forma de tratamiento, también consiste en la

recuperación inmediata de la voz pero sin utilizar técnicas invasivas y dolorosas.

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Es así como, mediante diferentes subterfugios reaparece la fonación normal

en el paciente. Cuando sucede lo anterior, el sujeto entra en un estado de shock,

que el terapeuta aprovecha para orientarlo hacia la concientización de su

problema psicológico. Con esto, logra una posterior derivación al profesional

pertinente (psicólogo o psiquiatra), sin ocasionar un rechazo por parte del

paciente.

Ahora bien, la terapia aceptada por Le Huche aborda la disfonía dejando de

lado su rápida desaparición y considerando su tratamiento como un proceso

paulatino de desconversión. Para esto propone una serie de principios que se

describen a continuación:

Establecer un rapport adecuado entre paciente y terapeuta.

Se hará saber al paciente acerca de su real estado vocal, lo que implica en

la mayoría de los casos, comprobar la indemnidad de los órganos. Para

esto, el Fonoaudiólogo le solicitará diversos exámenes como una

laringoscopia indirecta.

Explicar al paciente de manera simple y clara el carácter conversivo de su

patología de modo que admita los factores emocionales subyacentes a su

problema.

Dejar que el paciente exprese libremente lo que le angustia, sin que sienta

presión por parte del foniatra. A su vez, este debe hacerle saber que su

ayuda será incondicional.

Explicar al paciente que algunas personas ocultan estados emocionales

extremos, somatizándolos. En este caso el problema se ve reflejado en una

disfonía o afonía.

Al momento de recuperar la voz, el terapeuta tiene el deber de ser

“cómplice” del paciente, en el sentido de ocultar la real causa de su disfonía

y proporcionarle las herramientas necesarias para sobrellevar su

enfermedad en su círculo social.

En relación a la terapia propiamente tal, existen una serie de tácticas

factibles de realizar:

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1. Una adecuada relajación le permitirá emitir pequeños sonidos que

comprobarán la normalidad de su aparato fonador. Para esto se le pide al

paciente que flectar su cabeza hacia delante y se le realiza un masaje laríngeo

para facilitar su emisión.

2. A continuación, se le pide que emita un sonido grave o agudo según la

conducta de esfuerzo del paciente.

3. Luego, se comenta con el paciente lo sucedido, analizando el grado de

normalidad y dificultad de la emisión.

4. Mas tarde, se le pedirá al paciente una segunda emisión que puede ser de dos

formas. La primera, se da cuando el sonido emitido es mejor que el inicial. Si

esto ocurre, puede que el paciente recupere su voz a los pocos minutos y se

motivará a realizar nuevas emisiones que van desde un sonido prolongado

hasta el habla normal. Frente a lo anterior, se recomienda al paciente una

reeducación vocal que disminuya el riesgo de adquirir nuevas disfonías, sin

dejar de lado el factor psicológico subyacente. La segunda forma ocurre

cuando el sonido es cualitativamente inferior o no se produce. En este caso no

se insiste en nuevas emociones y se orienta el tratamiento hacia el control de

su alteración emocional por medio de técnicas de relajación.

Es necesario mencionar que en la disfonía histérica conseguir la relajación

del paciente no es dificultoso por lo que la sugestión en él resulta exitosa. Sin

embargo, ser debe tener cuidado al intentar solucionar el problema vocal,

realizarlo en forma paralela al psicológico ya que se corre el riesgo de producir

una nueva conversión haciendo el cuadro más complejo.

En consecuencia, según Le Huche, la reeducación vocal que se lleva a

cabo en estos casos produce en el paciente una serie de beneficios. En primer

lugar, aparte de recuperar su actividad vocal, la verá incrementada y conseguirá

un equilibrio psicológico duradero. En segundo lugar, los éxitos de esta terapia

vocal ayudan al paciente a la concientización de la necesidad de pedir ayuda

cuando aparezcan nuevas conversiones psicológicas. En este caso, no se

considera un fracaso terapéutico, sino un signo premonitor para búsqueda de

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ayuda profesional. En tercer lugar, el paciente aprende a controlar y superar su

disfonía por sus propios medios haciéndolo más autónomo y seguro de sus

capacidades. Por último, y a modo de reflexión, se plantea que si bien la terapia

vocal mejora la disfonía del paciente, no actúa sobre los factores causales. Por lo

tanto, se hace imprescindible que se incorpore a un tratamiento psicológico, si la

terapia fonoaudiológica por sí sola es insuficiente.

Por otra parte la corriente de Pratter, propone regular la función de los

pliegues vocales, mediante producciones fonatorias vegetativas como toser, reír,

aclarar la garganta, tatarear, bostezar y suspirar. Lo anterior tomando como base

la inadecuada aducción de las cuerdas vocales que postula este autor. De igual

forma, él recomienda seguir una serie de pasos susceptibles de modificar a las

diferentes demandas del paciente:

1. Informar al paciente acerca de su afección, obviando los motivos

sicológicos; que es frecuente y que la terapia se basará en redescubrir la

voz anterior. En esta parte, la actitud del terapeuta no debe ser tan

optimista en cuanto a la recuperación.

2. El paciente debe realizar suaves intentos de fonación vegetativas,

registrándose en una grabación.

3. Repetir la actividad anterior en la cuál el paciente tuvo éxito, sin exigirle

demasiado. En este punto el terapeuta puede reforzar positivamente al

paciente, indicándole que ya esta comenzando a reencontrar su voz.

4. Cuando una de las actividades anteriores esté afianzada, se puede trabajar

con la prolongación de esta emisión, hasta alcanzar una vocal.

5. Luego que logre todas las vocales, se comienza a trabajar en sílabas,

precediéndolas con una aspiración para facilitar su producción. En el caso

en que el paciente presente dificultad en esta tarea, se sugiere volver a las

emisiones vegetativas.

6. Cuando el paciente ya esté produciendo series de sílabas sin sentido,

pedirle que repita palabras que empiecen con una vocal y luego otras

palabras que comiencen en consonante, antes de realizar ejercicios con

frases u oraciones.

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7. Si el paciente asiste a la terapia acompañado, invitar a esta persona a

participar y para que, de esta manera, el paciente instaure una

conversación con ella. Lo anterior tiende a estabilizar la capacidad de

producción de voz. Si el paciente viene sólo, se sugiere telefonear a un

familiar.

8. El 50% de los pacientes requiere sólo de una sesión para llegar a esta

etapa. Sin embargo, el resto pude necesitar varias semanas o meses y una

pequeña parte, pueden tener problemas emocionales tan graves, como

para recurrir a una psicoterapia.

Pronóstico

El pronóstico de estos trastornos de voz es más favorables si el paciente

logra adquirir una buena producción de voz en la primera sesión; en caso

contrario, el terapeuta debe seguir intentando una producción vocal aceptable

aunque la sesión dure más de media hora, en casos de terapia individual y más de

una hora en terapias grupales.

Por último, se debe recordar que existe una alteración psicológica de base,

por lo cual el pronóstico, generalmente, depende de las características del

trastorno emocional y de cómo la persona logre superar la vivencia o

acontecimiento estresante que desencadenó la patología. Es así como el

tratamiento psicológico o psiquiátrico es un factor importante en la evolución de

este cuadro.

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ANEXOS

Sintomatología esencial:

1- _____ ¿Presenta timbre de la voz alterado subsiguiente a

estados de ansiedad, emociones violentas y/o miedos?

2- _____ ¿No tiene lesiones en zonas laríngeas ni antecedentes

de cuadros inflamatorios u orgánicos de otra índole?

3- _____ ¿Habla con voz susurrada?

4- _____ ¿Remite la disfonía en un corto período de tiempo casi

repentinamente?

Factores predisponentes:

1. _____ El niño es excesivamente sensible.

2. _____ Manifiesta labilidad emocional.

3. _____ Tiene tendencia a mantener estados emocionalmente,

ansiógenos y depresivos.

Diagnóstico diferencial:

i. _____ No evidencia alteraciones

anatómico – laríngeas.

ii. _____ No evidencia alteraciones

funcionales.

iii. _____ No evidencia alteraciones

endocrinológicas.

Reseñar otras características que se consideren importantes:

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Disfonía Funcional Hipertónica

Introducción

La voz corresponde a una cualidad innata de cada individuo, algo así como

un sello personal que lo distingue de otros. Se define como el sonido producido

por la acción conjunta de 3 sistemas: fonador, respiratorio y Resonador. De esta

forma, para que la voz exista, se requiere una columna de aire, que ascienda por

el tracto respiratorio y fluya entre dos cuerdas vocales sanas, provocando su

vibración. Allí se genera el tono fundamental, el cual al continuar su camino

ascendente, es enriquecido por el amplio sistema resonador, constituyéndose así

la voz.

Ahora bien, cuando existe alguna alteración de la vía utilizada en la

producción vocal, puede gatillarse una patología conocida como disfonía. Esta

ultima, nombrada vulgarmente ronquera, consiste en la pérdida del timbre normal

de la voz. Generalmente se produce por una alteración de la vibración de las

estructuras laríngeas, y su grado máximo, es decir perdida total de la voz, se

denomina afonía.

En relación a la clasificación de las disfonías, existen las de tipo orgánico y

funcional, según su etiología. Las primeras están relacionadas generalmente con

lesiones a nivel de la cuerda vocal, mientras que en las de origen funcional, no se

aprecian lesiones visibles por laringoscopia.

En este trabajo, nos referiremos a las disfonías funcionales,

específicamente a la de tipo hipertónico. Esta última se caracteriza por una tensión

excesiva a nivel de las cuerdas vocales, lo que impide la movilidad normal de

éstas; y por consiguiente altera la emisión de la voz. Detallaremos aquí la

descripción de este tipo de disfonía, planteando su definición, causa, síntomas y

tratamiento.

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Descripción de la patología

Para una buena emisión de la voz, es necesaria una coordinación precisa

de los músculos laríngeos, que permitirán el correcto funcionamiento de los

pliegues vocales. Un equilibrio adecuado entre los músculos fonatorios da por

resultado un cierre de las cuerdas que no es demasiado tenso, ni demasiado laxo.

Muchos trastornos tienen su origen en que las cuerdas vocales están

hiperaducidos a causa de una hipertensión muscular, que da por resultado

disfonías con características específicas. En dicha alteración, se ve alterado en

mayor cuantía el sexo femenino y los profesionales de la voz. Además la edad de

frecuencia máxima es alrededor de los 30 años.

En esta alteración resulta bastante arriesgado realizar un modelo de cómo

aparecen los trastornos, pero hay una serie de características en común, como lo

son (Pratter):

Aparición paulatina.

Variabilidad de los trastornos presentados, según hora del día o día de la

semana.

Influencia de la fatiga y preocupaciones.

Efecto de procesos patológicos de las vías aéreas.

Tiempo de utilización de la voz.

Así, es como el paciente refiere dos clases de problemas: por un lado, los

relacionados con sus posibilidades vocales y, por otro, los concernientes a las

sensaciones que experimenta con su órgano vocal.

1) _ Ronquera

_ Irregularidad del timbre

_ Ineficacia en la voz de llamada

_ Disminución del rendimiento al cabo de un tiempo de utilización de la voz.

2) _ Sensación de un obstáculo en la garganta

_ Irritación, picazón y/o quemazón

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_ Mucosidades molestas, que intentan eliminar con carraspeo

_ Fatiga o dolor en misiones prolongadas

_ Sensación de esfuerzo respiratorio.

En la exploración con laringoscopia, se observa ( Le Huche):

1.- Pliegues vocales en estado normal.

2.- Pliegues enrojecidos, presentan una mucosa engrosada por una reacción

edematosa, con aspecto abotargado. Es denominado también corditis

hipertrófica simple difusa de Garel.

3.- La mucosa de los pliegues se encuentra roja, también con irregularidades,

granulaciones esparcidas que dan al borde libre un aspecto dentado. Es

llamada corditis hipertrófica de Wirchow.

4.- Existencia de secreciones, a menudo adherentes.

5.- Aspecto hipertrófico de las repliegues vestibulares.

En la exploración con laringoestroboscopia, se observa:

1.- Se aprecia una disminución en la amplitud vibratoria de los pliegues

vocales.

2.- La vibración no compromete a la totalidad longitudinal de la glotis,

originando un aspecto de vibración reducido o con hiato en la zona media.

Producto de la fuerte compresión de una apófisis contra la otra y de que la

contracción de los músculos vocales impide que se abra la comisura anterior.

3.- Se observa una homogeneidad del engrosamiento de la mucosa de los

repliegues.

En la exploración del comportamiento vocal, se observa:

· En voz conversacional

1.- Esfuerzo torácico

2.- Profusión de las yugulares

3.- Crispación del rostro

4.- Fatiga y un rápido sofoco cuando se habla de forma prolongada

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5.- Diplofonía o voz de bandas, ya que la tensión involucra a toda la zona

laríngea.

· En lectura simple los comportamientos anormales se acentúan

· En voz proyectada

1.- Intensidad aumentada y violencia en la emisión del enunciado

2.- Golpe glótico

3.-Insuficiencia en cuento al tono, irregularidad del timbre e inestabilidad del registro

· En voz cantada

1.- Disminución de la amplitud vocal, más hacia los agudos

2.- En general el timbre mejora

3.- Defectuoso manejo de la pared abdominal

Finalmente podemos afirmar que una disfonía disfuncional puede curarse

perfectamente de manera espontánea, sobre todo si se intervienen los factores

desencadenantes. Sin embargo, es muy frecuente que la disfonía se agrave hasta

hacerse permanente, estabilizándose durante años (esa voz es la suya). La

alteración vocal también puede incrementarse con el paso de los años hasta llegar

a una afonía en un contexto de sobreesfuerzo vocal.

Lamentablemente, muy a menudo aparecen complicaciones laríngeas, que

harán inevitable recurrir a un tratamiento quirúrgico debido al riesgo respiratorio

que representan. Así, un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolución hacia

una alteración vocal grave, que constituye una limitación importante en la vida de

una persona.

Etiología

En relación a la patogenia de las disfonías hipertónicas existen diversas

hipótesis. No obstante, consideramos de mayor utilidad fijar nuestra atención, no

en las causas, sino que en los factores que favorecen y desencadenan el

patrón de tensión muscular. A continuación se explican en detalle dichos

factores, los cuales (según Le Huche) se enmarcan en el contexto del círculo

vicioso de sobreesfuerzo vocal.

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Círculo vicioso de sobreesfuerzo vocal: Se origina cuando la persona, por

alguna razón (factor desencadenante), percibe que su voz no logra ser eficiente,

por lo que adopta un comportamiento vocal de apremio, el que provoca tensión

en el aparato fonador. A su vez, el factor favorecedor permite que se mantenga

la tensión. De esta manera, cuanto más difícil sea realizar la producción vocal

se producirá un mayor esfuerzo y cuanto más se esfuerce más compleja será

la emisión vocal. Debido al mantenimiento del círculo vicioso en el tiempo se

producen lesiones en la mucosa laríngea lo que complicarán más el

comportamiento fonatorio.

Por otra parte, en relación a las características distintivas del círculo de

sobreesfuerzo vocal Le Huche señala la existencia de:

1.- Alteración de la actitud general: Caracterizada por pérdida de verticalidad

corporal y crispaciones (exceso de tensión).

2.- Acometida en golpe glótico.

3.-Aparición de sensaciones subjetivas especiales: Entre las que se encuentran la

sensación de ineficacia en las emisiones, sensación de falta de aire, tensión,

dolor, picazón y a veces ausencia de percepción de percepción del sobreesfuerzo

que realiza.

4.- Alteraciones laríngeas y extralaríngeas: Tales como irritación de la mucosa

laríngea y excesivo trabajo de la musculatura perilaríngea, lo que origina

episodios de dolor (miositis de esfuerzo).

5.- Disminución de la manejabilidad de la voz y del aparato fonador.

6.- Alteración vocal.

Factores desencadenantes: Como se esbozó anteriormente estos son

acontecimientos que dan el punto de partida para la constitución del círculo de

sobreesfuerzo vocal. Estos pueden ser de tipo orgánicos o psicológicos. A

continuación, se señalan aquellas que producen con mayor frecuencia.

1.- Procesos ORL patológicos.

2.- Factores psicológicos.

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3.-Debilitamiento general.

4.-Tos.

5.-Periodo PRE-menstrual.

6.-Embarazo.

7.-Disfonía terapéutica.

Factores favorecedores: Los factores desencadenantes antes mencionados

no son condición suficiente para la presentación del círculo vicioso de

sobreesfuerzo vocal. Es necesario además que existan condiciones anómalas

producto tanto de las características propias del sujeto como del estilo de vida

que este lleva. A continuación mencionaremos los que se producen con mayor

frecuencia:

1.-Obligación socioprofesional de hablar o cantar.

2.-Características psicológicas.

3.-Problemas emocionales.

4.-Consumo de alcohol y/o tabaco.

5.-Procesos ORL crónicos.

6.-Alteraciones en el feed-back auditivo (hipoacusia).

7.-Técnica vocal defectuosa.

8.-Exposición a ruido intenso.

9.-Exposición al polvo, a vapores irritantes y al aire acondicionado.

10.-Presencia de un disfónico en el entorno.

11.-Presencia de un hipoacúsico en el entorno.

12.-Antecedentes de patología.

Diagnóstico

Para llevar a cabo el diagnostico de cualquier patología, es necesario

realizar una evaluación exhaustiva al paciente, con el fin de evitar cualquier error.

La patología vocal no es la excepción, y por lo tanto, frente a ella el especialista

debe evaluar la condición integral del individuo.

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Este proceso comprende en primer lugar, el compendio de información

entregada por el sujeto en la entrevista, como la historia de su enfermedad, los

síntomas que experimenta en relación a la fonación y al órgano vocal propiamente

tal. Y en segundo lugar, se realizan los medios objetivos de evaluación como la

fibroscopía, estroboscopía y videofluoroscopía, entre otros. A partir de estos dos

puntos ya es posible realizar el diagnóstico y definir qué tipo de disfonía es según

las características que posea.

En el caso particular de las disfonías funcionales hipertónicas, el

diagnóstico se funda en la constatación de un patrón anormal de cierre de las

cuerdas vocales. Por otra parte, en examen estroboscopico, se visualiza un

movimiento rápido de las cuerdas vocales y de corta amplitud. Estos dos signos le

permiten al otorrinolaringólogo diagnosticar disfonía funcional hipertónica.

Evaluación Fonoaudiológica

Evaluación orofacial

La evaluación orofacial se realiza a partir de la observación clínica. Para los

efectos de la terapia de voz, se requiere evaluar los siguientes aspectos:

Cara.

Nariz.

Labios.

Dientes.

Paladar.

Mandíbula.

Lengua.

Cuello.

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Evaluación postural

Según Inés Bustos, la postura es trascendental a la hora de la fonación,

pues todo el cuerpo contribuye en el acto de fonar. La evaluación se realiza en

posición parada, sentada y acostada; y es importante visualizar todas aquellas

desviaciones anómalas (flexiones y rotaciones) que pudieran perjudicar a la

fonación.

Respiración

Tipo respiratorio: a través de observación y palpación de hombros,

tórax y abdomen.

Modo respiratorio: a través de observación y/o espejo de Glatzel.

Coordinación fonorespiratoria: observación en habla espontánea,

series automáticas, lectura, etc.

Fuerza y duración del soplo: con instrumentos como velas, pelotas

de ping-pong, etc.

Fonación

Extensión tonal, tono óptimo y tono habitual: para evaluar estos

tres puntos, en primer lugar debemos evaluar la extensión tonal. Esto

se hace pidiendo al paciente que enumere disminuyendo el tono

hacia los graves y aumentándolo hacia los agudos. En segundo

lugar, calculamos el tono óptimo, que corresponde a una cuarta

sobre el tono más grave. Y finalmente, el tono habitual es aquel que

el paciente usa más a menudo. Se evalúa a través de grabaciones.

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Intensidad: la evaluación se realiza a partir de emisiones en habla

espontánea.

Timbre: se evalúa en hable espontánea.

Ataque vocal: se observan, en habla espontánea, el comienzo de

las emisiones del paciente.

Fuerza de cierre glótico: a través de tos, aclaramiento de garganta

y producción de vocales.

Tiempo máximo de fonación: Se pide al paciente que realice una

emisión vocálica prolongada y se saca un promedio a partir de tres

intentos.

La realización de la evaluación fonoaudiológica permite conocer todos

aquellos aspectos que están alterados y que dicen relación con las emisiones

vocales. A partir de los resultados de esta evaluación, el terapeuta está en

condiciones de comenzar la terapia, y modificar las alteraciones.

Tratamiento

Luego de visto en detalle todo lo relacionado con las disfonías funcionales

hipertónicas, nos parece pertinente dar alternativas de solución a las

características de esta patología, con el propósito de lograr un funcionamiento

vocal adecuado.

Es por esto que el tratamiento de este tipo de disfonías tiene por objetivo

reducir el exceso de tensión existente predominantemente a nivel laríngeo, ya que

esta resulta ser la principal característica de esta enfermedad.

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Basándonos en lo anterior, existen dos enfoques de tratamiento para la

disfonía hipertónica Pratter y Le Huche. Sin embargo, ambos poseen una misma

tendencia, la que va dirigida a proporcionarle al paciente una voz con todos los

parámetros adecuados a sus características personales.

Lo esencial a la hora de iniciar un tratamiento, tomando en cuenta a ambos

autores, es explicar en forma íntegra y didáctica (gráficos, dibujos, láminas etc.) el

mecanismo de producción de la voz. Con esto nos referimos tanto a la patología

misma y como también a todos aquellos factores que intervienen, como lo son los

factores favorecedores, desencadenantes y el círculo vicioso. Además se les

proporcionara una breve descripción de la técnica que se utilizará en su

rehabilitación, con el fin de lograr una mayor motivación y participación de parte

del paciente.

Es así como el plan de tratamiento consigna los siguientes puntos:

Respiración

Relajación.

Fuerza de soplo

Tono y variación de volúmenes

Dosificación del soplo

Coordinación fonorespiratoria

Emisiones áfonas

Emisiones sonoras

Lectura.

Y se trabajan de la siguiente manera:

Relajación: se trabaja basándose en diferentes técnicas como por ejemplo:

imaginería, segmentaria, masoterapia entre otras.

Técnica respiratoria: se utiliza para cambiar el tipo respiratorio y para aquello

se da el modelo teniendo en cuenta que este debe ser costodiafragmático.

Duración de soplo: la idea en este paso es que el paciente inspire un tiempo y

luego espire, dosificando la salida del mismo.

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Fuerza de soplo: se trabaja controlando la fuerza del soplo a distintas

distancias y con diferentes elementos.

Emisiones áfonas: aquí se trabajan las vocales pero solo con articulación y

soplo sin sonido.

Emisiones sonoras: se trabajan las vocales pero esta vez con sonido incluido,

cuidando raspar, soplar y considerando la duración.

Variación de tono y volumen: aquí se hace variar el tono desde lo más grave a

lo más agudo, cambiando también la intensidad hasta el mayor nivel que

pueda llegar el paciente.

Coordinación fonorespiratoria: aquí se trabajan los días de la semana,

palabras, frases cortas, frases largas y oraciones en general.

Lectura: se trabaja la lectura salmoneada (sin variación de tono), almenas (dos

tonos), bautizo (tres tonos), acrópolis (cinco tonos), escala (ocho tonos) y

lectura normal.

Conclusión

La voz como bien es sabido, es el vehículo mediante el cual se logran

expresar tanto los sentimientos como el pensamiento es por ello que su

indemnidad es vital. Sin embargo, debido a que la voz es el resultado de la

interacción de múltiples estructuras como la laringe, cuerdas vocales,

resonadores, flujo de aire, etc. Es que cualquier alteración influye en la correcta

expresión de ésta.

Es así como en este trabajo se busco explicar con claridad una de las

patologías que puede afectar la voz, la disfonía hipertónica. En lo referente a la

enfermedad se caracteriza por un aumento exacerbado del tono muscular de las

cuerdas vocales lo que se traduce finalmente en un cierre de éstas bastante

brusco y fuerte (golpe glótico) lo que trae como consecuencia final la presencia de

esta patología.

Es por todo esto lo anterior que nos pareció necesario dar a conocer

medidas tanto preventivas como paliativas para este tipo de patología. Y dejar en

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claro que la recuperación es completamente factible siempre y cuando se tome

conciencia tanto del tratamiento como de un cambio en el estilo de vida.

Parálisis Cordales

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La Parálisis Cordal es una lesión que ocurre sobre el nervio recurrente, lo

que provoca inmovilidad transitoria de la cuerda vocal y del cartílago aritenoides

inervado por él, además de conducir a disfonías, en la mayor parte de los casos.

El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva

todos los músculos intrínsecos, excepto al cricotiroideo. En el lado derecho nace a

nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del tórax,

dando la vuelta por debajo del cayado aórtico, por lo cual lesiones toráxicas o

mediastínicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales.

La interrupción de la inervación de la laringe puede ser central o periférica,

y parece que la mayor parte de las parálisis cordales se deben a interrupciones de

las fibras que van del nervio periférico a la laringe, sea este el nervio superior

laríngeo o el nervio laríngeo recurrente. Por el trayecto del vago y los nervios

laríngeos, una parálisis cordal puede ser explicada por una lesión de la base del

cráneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafío de efectuar el diagnóstico

etiológico, debido a que puede tratarse de una patología potencialmente grave

para el paciente.

En general, la laringe está hecha para la función esfinteriana, considerando

que el único músculo intrínseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse,

hace girar la apófisis vocal del aritenóides, abriendo la glotis; mientras que todos

los otros músculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervación que proviene del

nervio vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio laríngeo superior da una

rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la

subglotis. Si se produce parálisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a

aspirar por abolición del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el

músculo cricotiroideo, por lo que su parálisis produce hipotonía cordal en fonación.

Además, la contracción de fibras oblicuas del cricotiroideo contralateral, producen

rotación de la comisura hacia el lado opuesto a la lesión.

Dentro de los tipos de Parálisis Cordales que pueden existir se encuentran

las siguientes: Parálisis unilateral recurrencial, Parálisis bilateral recurrencial,

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Parálisis unilateral combinada, Parálisis bilateral combinada y Parálisis unilateral

del nervio laríngeo superior. De estas, las más frecuentes son las de tipo unilateral

(52%) que las bilaterales (48%), y dentro de las unilaterales, son más frecuentes

las de la cuerda vocal izquierda que derecha.

Fisiopatología

Las Parálisis Cordales afectan seriamente las funciones de la laringe,

alguna de las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente como por

ejemplo la perdida de la función protectora del árbol respiratorio. Otras, en tanto,

causan serios trastornos sociales como la alteración de la voz.

Las cuerdas vocales pueden adoptar diferentes posiciones al afectarse su

inervación, desde la abducción a la aducción completa. Entre ellas se describen 6

posiciones: Abducción completa, Abducción leve, intermedia, paramediana,

mediana y hendidura glótica.

Si se paraliza el nervio laríngeo recurrente, la cuerda se va hacia una

posición paramediana, porque se pierde la fuerza abductora, sin embargo, si se

altera también el laríngeo superior, se va hacia una posición más intermedia por

perdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). Otros autores plantean que en la

lesión del nervio laríngeo recurrente, lo primero que se afecta son las fibras

abductoras más débiles, por esto la posición más frecuente en parálisis cordal es

la paramediana o mediana.

Etiología

La Parálisis Cordal es un signo de enfermedad, cuya causa puede

encontrarse desde la corteza cerebral, hasta la musculatura intrínseca de la

laringe. Según su origen, estas se pueden clasificar en: Congénitas y Adquiridas,

existiendo para ésta última, múltiples causas. Sólo una lesión simétrica bilateral de

la corteza cerebral puede causar una parálisis laríngea, ya que las fibras se

entrecruzan en la parte alta de la médula. Lesiones extensas del núcleo ambiguo,

21

también pueden causar parálisis cordales, siendo en este caso más frecuente la

parálisis bilateral que unilateral.

Parálisis cordales congénitas: Corresponden aproximadamente al 10% de las

anomalías laríngeas congénitas. Se pueden reconocer en los recién nacidos,

generalmente por estridor laríngeo (43%). En estos casos, pueden existir otras

anomalías congénitas asociadas como hidrocefalia. En los recién nacidos, muchas

veces las parálisis son idiopáticas, asociándose algunos factores como son la

hipoxia, los partos traumáticos, entre otros.

Parálisis cordales adquiridas: Estas patologías se deben a una lesión en el

nervio vago periférico en el 90% de los casos. La lesión se encuentra en el nervio

laríngeo recurrente en un 78%, por ser más largo su recorrido, en cambio, el

nervio laríngeo derecho, sólo se lesiona en el 16% de los casos y ambos se ven

afectados en un 6%.

Principales Causas de las Parálisis Cordales:

En adultos:

Enfermedades malignas (33% de los casos): Cáncer de pulmón (50%),

cáncer de esófago (20%), cáncer de tiroides (10%).

Traumas quirúrgicos (8%): Cirugía de glándula tiroides (13%) siendo la

causa más frecuente de parálisis unilateral recurrencial, cirugía de columna

cervical anterior (2%), cirugía de arteria carótida (4%), disección radical de

cuello, mediastinoscopía, cirugía de cavidad faríngea, laringectomía parcial,

cirugía cardiaca.

Idiopáticas: Es aquella que permanece más de 18 meses sin causa

aparente.

22

Traumas no quirúrgicos: Intubación por tubo endotraqueal, accidentes

automovilísticos, fractura de cráneo, herida de cuello penetrante,

insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma aórtico, arteria pulmonar

dilatada.

Inflamatorias (8%): Tuberculosis, tromboflebítis yugular, tiroidítis subaguda,

meningítis, gripe, difteria, fiebre tifoidea.

Neurológicas: Enfermedad cerebro vascular, epilepsia, enfermedad de

Parkinson, esclerosis múltiple, poliomelítis, Guillian Barre, síndrome de

Charcot-Merié-tooth.

Misceláneas: Anemia hemolítica, trombosis de la vena subclavia, sífilis,

enfermedad del colágeno, miastenia gravis, ingestión de plomo y arsénico.

Anquilosis cricoaritenoidea: Secundaria a infección por sífilis o tuberculosis,

trauma o artrítis reumatoide.

En niños:

Traumas quirúrgicos (43%).

Idiopáticas (35%).

Neurológicas (16%).

Traumas no quirúrgicos (5%).

Clasificación de las Parálisis Cordales

23

I Parálisis Cordal Unilateral Recurrencial

Se refiere a la inactividad de todos los músculos intrínsecos de un lado de

la laringe (salvo el cricotiroideo). Se caracteriza por la situación en posición

paramediana de la cuerda vocal que se acompaña de un acortamiento de su

longitud, incurvación y adelantamiento del aritenoides con respecto al opuesto. La

respiración no se ve alterada, pues la cuerda sana conserva su movilidad normal.

En cuanto a la voz, esta disminuye su intensidad, se acorta el tiempo de fonación

y la frecuencia fundamental baja, apreciándose además la existencia de

diplofonía. La laxitud del plano profundo genera una onda mucosa errática,

asimétrica y un retraso del tiempo del inicio de la ondulación en el lado afectado.

Esta característica es apropiada para una parálisis establecida, sin compensación.

En la parálisis bien compensada, que cursa sin atrofia muscular

encontramos una cuerda vocal en línea paramediana o mediana sobre la que se

realiza una oclusión completa, esto hace que la difonía sea mínima,

manteniéndose una extensión vocal próxima a la normalidad, una intensidad

suficiente y un tiempo de fonación prolongado. Si al inicio de la parálisis la cuerda

vocal se sitúa en posición intermedia la incompetencia glótica puede acompañarse

no sólo de una alteración severa de la voz sino además de alteración más o

menos acusada.

II Parálisis Cordal Bilateral Recurrente

Se caracteriza por la posición de ambas cuerdas en posición paramediana,

y aún en algunos casos en situación mediana. El síntoma característico es la

disnea intensa. Las c.v. conservan tono muscular, por lo que la ondulación de la

mucosa es simétrica, lo que provoca la producción normal de la voz en la mayoría

de los casos; en otros hay una frecuencia fundamental elevada que se normaliza

con la corrección quirúrgica. Cuando la situación es paramediana hay aducción

mínima dado que antes hubo una casi total aducción que se produce antes de la

salida del flujo aéreo. Durante la inspiración se aprecia la disminución del área

24

glótica, lo cual es debido a la presión negativa inspiratoria y a la configuración de

la vertiente superior de la cuerda vocal que facilita la aproximación. Durante la

espiración se observa el aumento del área glótica, pues el flujo aéreo separa las

cuerdas vocales.

III Parálisis Unilateral Combinada

En la parálisis combinada los nervios afectados son, el nervio recurrente y

el nervio laríngeo superior o simplemente su rama externa. Cuando se afecta el

nervio recurrente y la rama externa de la laringe superior, la cuerda vocal

paralizada se sitúa en posición intermedia o lateral. El momento inicial de la

parálisis se caracteriza por la aspiración de líquidos, esto va disminuyendo a

medida que se va compensando. La voz es muy débil y con marcado componente

aéreo.

Cuando la lesión afecta al vago antes de la salida del nervio laríngeo

superior se produce una alteración importante de la deglución por afectación de la

rama interna sensitiva, la aspiración es muy acentuada cursando con crisis de tos

y procesos infecciosos traqueobronquiales.

Cuando la parálisis combinada es de origen nuclear se suma a ella la

disfunción del hemivelo correspondiente que aparece descendido con respecto al

opuesto, no elevándose por la fonación, haciéndose evidente el signo de la cortina

y la ausencia de reflejo faríngeo ipsilateral.

IV Parálisis Bilateral Combinada

La parálisis bilateral combinada es poco frecuente. Se afecta el nervio

recurrente y la rama externa del nervio laríngeo superior, lo que provoca una

alteración funcional grave dado que la posición en situación intermedia de ambas

cuerdas genera una glotis muy amplia. La respiración no se ve afectada pero la

voz está muy alterada, la aspiración y la ineficiencia de la tos son de tal grado que

25

en muchos casos obligan a una traqueotomía preventiva, por lo menos hasta su

compensación parcial.

Cuando se afecta completamente el nervio laríngeo superior la situación

suele requerir de medidas terapéuticas extremas dada la severa disfuncionalidad

deglutoria que genera.

V Parálisis Unilateral del Nervio Laríngeo superior

Este es un cuadro clínico muy infrecuente, se caracteriza por la contracción

del haz oblicuo del músculo cricotiroideo indemne desplaza la región anterior del

cartílago cricoides hacia el lado sano lo que produce la desviación de la comisura

posterior hacia el lado paralizado. A este signo se le añade una asimetría en la

ondulación entre ambas cuerdas vocales debido a la menor elongación pasiva de

la mucosa de la cuerda afectada por la ausencia de tensión y la menor elongación

activa de vida a la parálisis del cricotiroideo. La voz se altera con un acortamiento

de la extensión vocal por pérdida de frecuencias agudas, pudiendo acompañarse

de bitonalidad, monotonía y fatiga vocal.

Evaluación y Diagnóstico de las Parálisis Cordales

En líneas generales el especialista avezado le basta oír la voz del paciente

y percibir la cortedad de la duración de la misma, el componente aéreo y la

bitonalidad para establecer que se encuentra ante una parálisis de cuerda vocal

en la mayoría de los casos. Sin embargo, la valoración correcta para determinar la

causa, la ubicación de ésta, emitir un pronóstico y realizar un planteamiento

terapéutico obliga a un estudio clínico muy detenido.

El interrogatorio debe ser cuidadoso, profundizando en las sensaciones que

percibe el paciente y en como define los síntomas que le llevan a consultar. La

información sobre la forma de comienzo, brusco o progresivo, los hechos o

circunstancias con los que se relaciona, la concomitancia inicial o no con una

enfermedad intercurrente o con una operación y la posible presencia de otros

síntomas no directamente relacionados con la función laríngea son datos que bien

26

ponderados pueden confirmarnos en el diagnóstico u orientarnos en una línea

determinada, lo que puede reducir en gran medida el costo de la investigación. Es

importante valorar en los casos de parálisis crónica la fluctuación o no de los

síntomas y los posibles cambios en la sintomatología, así como variaciones en el

grado de repercusión a lo largo del tiempo.

La exploración física inicial debe realizar una valoración general de los

movimientos laríngeos, ascenso y avance con la deglución, palpación del espacio

intercricotiroideo durante la producción de frecuencias agudas, así como el efecto

sobre las cualidades de la voz con el giro del cuello o con la compresión de las

alas tiroideas. La palpación del cuello en busca de masas patológicas, así como la

valoración funcional de los pares craneales bajos es obligada por la posible

asociación de la parálisis laríngea con la de alguno de aquellos.

El examen endoscópico debe ser sistematizado de forma que obtengamos

el máximo de información, tanto respecto a la función laríngea como al estado

funcional del velo, orofaringe e hipofaringe. De los métodos de exploración de los

que se disponen la fibroscopia por vía trasnasal, dado que se realiza bajo

circunstancias fisiológicas normales, es el procedimiento que más datos aporta.

En su discurrir hacia el interior nos informa sobre la función velar y sus posibles

desviaciones de la normalidad, sobre la sensibilidad al tacto de la orofaringe,

hipofaringe y vestíbulo laríngeo y sobre la retención o no de saliva en el seno

piriforme y la posible aspiración. El examen así realizado permite valorar la

configuración general de la laringe, la configuración glótica y el comportamiento

mecánico durante la producción de diversas maniobras. El pedir al paciente que

realice una inspiración profunda, la fonación sostenida de las vocales, el silbido, la

fonación repetida de ji-ji, la locución de palabras de varias sílabas y la locución

mantenida son maniobras recomendables mediante las cuales podemos valorar el

grado de abducción y aducción; la posibilidad o no de sostener el tono, la

capacidad articulatoria de la laringe y las variaciones sobre la locución normal, los

mecanismos compensatorios por parte de la cuerda vocal, la banda ventricular y la

faringe, así como identificar la existencia de movimientos anormales o sincinecias.

27

La valoración estroboscópica, preferentemente realizada con laringoscopio

rígido, puede aportar datos sugerentes de reinervación y denervación en el

seguimiento de los pacientes; su empleo completa la valoración visual. En los

casos de denervación se observa un cierre incompleto, predomina la fase abierta

del ciclo y es manifiesta una asimetría de la ondulación de la mucosa y de la

amplitud del desplazamiento hacia afuera de la cuerda paralizada. Con la

reinervación se aprecia un aumento del grado de oclusión, una fase abierta,

comparativamente más corta, reduciéndose el grado de asimetría en la ondulación

de la mucosa y en la amplitud.

El estudio instrumental debe recoger los siguientes datos: tiempo de

fonación, intensidad máxima, frecuencia fundamental, rango frecuencial,

componente y flujo aéreo.

Diagnóstico Diferencial

Respecto al diagnóstico diferencial deben considerarse las siguientes

posibilidades: fijación aritenoidea, luxación aritenoidea, parálisis central o parálisis

periférica, parálisis recurrencial, parálisis combinada, trastornos musculares,

sincinesias y paresias.

El diagnóstico diferencial entre parálisis periférica y parálisis central y

trastorno neuromuscular, la historia clínica y el examen físico general permiten

habitualmente llegar a establecer de qué tipo se trata. La profundización en el

estudio neurológico llevará a la confirmación y a la identificación de la causa. En

los casos de parálisis periféricas la asociación de síntomas o disfunciones obvias

facilitan la identificación topográfica de la lesión.

La dificultad mayor en lo que ha diagnóstico se refiere la constituyen las

parálisis incompletas o paresias, así como la valoración de la reinervación

aberrante. También es complicado el establecer un pronóstico sobre su posible

compensación o irreversibilidad. Este último aspecto es importante en relación al

posible tratamiento y a su adecuación en el tiempo. En este sentido la aplicación

de la electomiografía a pesar de las limitaciones y dificultades de realización juega

28

un papel decisivo en muchos casos. Cuando se dan circunstancias posiblemente

traumáticas y existe inmovilidad de una o de las dos cuerdas, el diagnóstico

diferencial entre fijación y parálisis no es fácil: en particular en los casos de

inmovilidad bilateral en los que pueden concurrir fijación y parálisis. En estos

casos tanto la electomiografía como la laringoscopía directa exploratoria, bajo

anestesia general, combinada o no con electromiografía pueden ser necesarios

para aclarar el diagnóstico. Un caso de fusión intercordal evidente sin fijación de

los aritenoides sobre su articulación, determinada por palpación y movilización de

los mismos, puede no resolverse si nos limitamos a la corrección quirúrgica de la

fusión y existe una parálisis sobreañadida. La situación contraria, la fusión sin

parálisis puede ser tratada por aritenoidectomía y pexia con reducción de masa o

cordectomía posterior y encontrarnos después con una buena movilidad de una

cuerda, la no operada, y el defecto innecesario que creamos con dicha operación

sobre la otra cuerda.

Tratamiento de las Parálisis Cordales

El tratamiento de las parálisis cordales va dirigido a corregir tanto la

disfunción vocal como la aspiración, la disnea y la ineficacia tusígena, por lo tanto

la indicación como el tipo de tratamiento a emplear y el momento en el que es

aconsejable realizarlo varía mucho de unas circunstancias a otras y de un tipo de

parálisis a otras. La indicación depende en gran medida tanto del grado de

disfunción como de la demanda del paciente, la cuál está condicionada en

muchos casos, por el tipo de vida que hace y por la necesidad o no, inmediata o

diferida, de una función lo más próxima a la normalidad. Existen variados

enfoques y clases de tratamiento para una parálisis cordal, dividiéndose en

tratamiento quirúrgico, médico y foniátrico.

29

Tratamiento Quirúrgico: En el ámbito de la cirugía de cuerdas vocales, son

muchas las técnicas utilizadas por los médicos a la hora de intentar una mejoría

en el paciente con parálisis.

Dentro de esta variada gama de técnicas, unas han dado buen resultados y

otros no, llegando ha ser el tratamiento mas utilizado y defendido la inclusión de

parafina en los repliegues vocales. Este método diseñado por (Brinnings, 1911y

colaboradores) consta de una serie de inyecciones las cuáles se aplican de

medio a un centímetro cúbico, según las necesidades, de parafina a 46 grados. La

inyección debe practicarse cerca de la apófisis muscular del aritenoides y en la

parte externa del repliegue vocal a fin de rechazar toda la masa muscular de

éste. Antes de practicar otra inyección deben transcurrir tres a cuatro semanas.

El enfermo estará en reposo vocal absoluto durante una semana. es importante

considerar que el método de inyecciones de parafina no debe practicarse antes

de los seis meses del inicio de la parálisis, y esta formalmente contraindicado en

laringitis crónica y en músculos parcialmente móviles.

La técnica de medialización a través de tiroplastía consiste que mediante

anestesia local el cirujano realiza la remoción de una porción de cartílago tiroides

en dónde se inserta un implante de silastic. De esta forma se logra la

medialización de la cuerda vocal paralizada.

Otra técnica quirúrgica algo más contemporánea es la propuesta por Payr,

el cuál propone una incisión horizontal en la ala tiroídea, separando los músculos

que recubren la zona. Una vez el cartílago de ala descubierto se practica una

sección del mismo de forma rectangular en la posición que corresponda al

repliegue vocal. Este rectángulo de cartílago sólo queda unido al resto del ala

tiroidea por su borde superior. Haciendo bisagra en este lado se hunde el

rectángulo y se fija en esta posición por medio de dos puntos de sutura. De esta

manera el rectángulo cartilaginoso empuja hacia dentro toda la masa del músculo

vocal. Denecke (1964) propone otra intervención que consiste en seccionar el

tendón del músculo aritenoídeo lateral y fijar el aritenoides en la línea media por

30

medio de una sutura y una cuña de cartílago tomada del borde superior del ala

tiroidea.

Ogura (1961) propone una incisión horizontal del cuello a nivel del espacio

cricotiroídeo, hasta llegar al ala tiroidea. El pericondrio es entonces despegado

hasta el borde inferior del ala. Luego se incide por el mismo sitio el ala tiroidea y

se extirpa toda la porción inferiorposterior del ala, de forma triangular, junto con el

asta menor, después de separarla de su pericondrio interno. El pericondrio interno

se sutura de nuevo con seda, recuperando el músculo su movilidad en pocos días.

Guerrrier (1962) hace una ventana de 15x2 mm en el ala del cartílago

tiroides del lado paralizado, en la proyección del repliegue vocal. Hunde este

cartílago y lo mantiene introducido con otro trozo de cartílago extraído del borde

superior.

Todas las intervenciones intentan acercar el músculo paralizado a la línea

media, para así facilitar que el repliegue vocal sano llegue a contactar con él y

poder conseguir una buena fonación. Existen otro y tipo de operaciones que

quieren dar movilidad al músculo paralizado a base de anastomosis musculares.

Tratamiento Médico: En el año 1953 Moore y Psaki, recomiendan la aplicación

de estimulación eléctrica son útiles a la hora del tratamiento médico en parálisis.

Ellas logran restablecer el metabolismo muscular, evitar la desaparición de la

miosina y la proliferación del conjuntivo. que producen la irreparable atrofia y

acortamiento del músculo. También es posible observar la disminución de la

fosfatasa y del potasio, cosa que puede evitarse con las corrientes eléctricas.

Gutzmann (1957) propone el masaje vibratorio armónico, cuidadoso sobre

el esternón con un número de impulsos múltiple del todo emitido por el paciente.

También se utiliza una bomba de aire de Breitung reforzada con estímulos

interrumpidos de corriente continua, con el electrodo de collar de Flatau. A veces,

en los casos que los repliegues vocales están a diferente nivel, practica una

dilatación interna de la glotis por medio del gancho de Reichert modificado.

31

Tratamiento Foniátrico: Es de amplio consenso entre los distintos autores y

especialistas que el tratamiento foniátrico es de que arroja mejores resultados y el

que da un mayor porcentajes de recuperaciones vocales. Toda la gama de

ejercicios propuestos tienen por fin la suplencia de la función del lado paralizado,

por los músculos activos extrínsecos de la laringe y de la faringe.

La terapia foniatrica comienza por ejercicios de respiración abdominal

amplios y profundos a fin de aumentar el volumen total de aire capaz de ser

espirado. Cuando el paciente ha aumentado su tiempo de espiración, se hacen

ejercicios de fonación sobre las vocales /E/, /I/, es decir, agudas, procurando que

el sujeto las emita a unos tres tonos por encima de su nivel habitual de hablar, al

mismo tiempo, se aprieta las alas del cartílago tiroides con el objeto de conseguir

un cierre glótico mas efectivo y se procura bascular lateralmente la laringe

elevando el lado paralizado; Así los repliegues vocales quedan al mismo nivel y

aprenden a contactar de nuevo. Esta misma nivelación puede conseguirse

inclinando lateralmente la cabeza hacia el lado sano. En pocas sesiones se

notará que la voz sale más timbrada, más intensa y más duradera.

Para reforzar más aún la voz se ejecutaran ejercicios de golpes de glotis y

movimientos bruscos de brazos, como lo recomienda Froecheils. Este método

se basa en que cuando se contraen bruscamente un grupo de músculos, otros

tienden a contraerse reforzando la acción del primer grupo, Es sabido que cuando

se hace un esfuerzo con los brazos, la glotis se cierra en fuerte contracción.

Para ello, el paciente se coloca de pie con los pies algo separados. Hace

una profunda inspiración mientras eleva sus puños fuertemente cerrados por el

lado del cuerpo, hasta las axilas. Entonces, de una manera brusca y fuerte, da un

puñetazo en dirección al suelo al mismo tiempo que emite un grito. Estos

ejercicios deben realizarse unas 4 0 5 veces al día, durante unos cinco minutos.

La mejoría es bastante rápida .A los seis días, por término medio, el paciente ha

adquirido una voz suficiente para sus necesidades sociales. En algunos casos la

mejoría es tal, que el paciente puede volver a cantar.

32

El tratamiento rehabilitador va dirigido a desarrollar una mejor percepción

física de la relación entre el elemento efector y el vibrador , mejorar el control de

la respiración y el soporte aéreo , reducir al mínimo posible los mecanismos

compensatorios hiperquinéticos y a utilizar el área de frecuencias en las que se

puede mantener mas fácilmente el tono vocal .

Terapia Vocal en Parálisis Cordal

El trabajo de rehabilitación se basará en los siguientes seis puntos:

Esquema Corporal Vocal.

Ejercitación de la Musculatura del Cuello.

Ejercicios de Respiración y Tonificación Glótica.

Trabajo Específico de la Función Laríngea de Esfínter y de Deglución.

Periodo Preparatorio de la Voz.

Trabajo Vocal.

Esquema Corporal Vocal

Es el descubrimiento propioceptivo de todos los órganos que entran en

juego en la producción de la voz. Todo aprendizaje motor voluntario se basa en el

conocimiento del propio cuerpo. Por lo tanto, para poder comprender, sentir y

poner en juego voluntariamente los diferentes músculos implicados en la emisión

vocal, es básico y necesario un conocimiento previo del cuerpo como unidad.

Este apartado se trabaja inicialmente mostrando gráficamente todas las

estructuras participantes en la fonación. Posteriormente, mediante la ejercitación

en un principio consciente y repetida se llegará a la adquisición inconsciente y

automática de la función que se está trabajando.

33

Los puntos clave sobre los que se construirá un nuevo esquema corporal

serán los siguientes:

o Postura.

o Verticalidad.

o Caja Torácica.

o Cintura Escapular.

o Mandíbula.

o Órganos de Articulación y Resonancia.

Al paciente se le enseñará un adecuado reparto de fuerzas y presiones. Se

pedirá un perfecto apoyo de pies en el suelo, de pelvis y de diafragma sobre los

abdominales.

Ejercitación de la Musculatura del Cuello

En este punto, se realizan ejercicios muy concretos para aumentar el tono

de los músculos supra e infrahioideos. También se trabajan los músculos de la

nuca (extensores y elevadores de la cabeza), los músculos laterales del cuello

(flexores), y que en su conjunto actúan como rotadores.

Estos ejercicios tonifican y relajan esta musculatura, que muchas veces se

encuentra contracturada por el esfuerzo para hablar, a nivel cervical.

Los ejercicios se deben realizar en posición sentado con la pelvis bien

colocada, la espalda recta y apoyada contra el respaldo de la silla, los hombros

relajados y las manos descansando sobre las piernas.

34

Ejercicios

Flexionar la cabeza hacia delante sobre el esternón, levantarla, mirar al

frente, flexionar la nuca sobre la espalda estirando mucho la zona anterior del

cuello, enderezarla cabeza, mirar al frente y repetir.

Cabeza recta en el centro y mirando hacia delante, rotar la cabeza hacia la

derecha mirándose el hombro y dar rebotes en el mismo lado, de derecha a

izquierda. Luego, volver al centro y hacer lo mismo hacia el otro lado.

Colocar el mentón entre el esternón y el hombro y luego sin parar en el

centro, flexionar la nuca sobre la espalda como si se quisiera tocar el hombro.

Para hacerlo al otro lado, se debe pasar la cabeza completamente flexionada

sobre el pecho y repetir.

Cabeza flexionada sobre el pecho y extender hacia delante y arriba con los

labios juntos y protruídos. Permanecer 2 – 3 segundos y volver a la posición

inicial.

Flexionar la nuca sobre la espalda, manteniendo el cuello bien estirado,

abriendo y cerrando varias veces la mandíbula, llevándola lo más adelante

posible.

Colocar la cabeza recta y la punta de la lengua bien apoyada contra los

incisivos inferiores. Llevar la mandíbula abajo y adelante diciendo “ics, ics...”.

Rotación completa de la cabeza, en 360º hacia un lado y luego al otro, en

forma lenta.

Ejercicios de Respiración y Tonificación Glótica

Como en toda reeducación vocal, el trabajo respiratorio va a ser un punto

esencial dentro del tratamiento. El objetivo será instaurar el tipo respiratorio

costodiafragmático para conseguir un soplo espiratorio constante con una presión

uniforme, eficaz y prolongada (presión subglótica) y buen apoyo abdominal.

35

Se trabajará los dos tiempos de la respiración, pero con algunas variaciones

específicas, ya que en este tipo de pacientes se pretende enseñar la respiración

costodiafragmática, pero a la vez buscar una tonificación del vestíbulo laríngeo y

del esfínter glótico a través de todas las partes de la reeducación.

Por esto, se van a trabajar muchos ejercicios de fuerza y empuje,

aprovechando la pausa inspiratoria.

Inspiración. Se invitará al paciente a dejar venir el aire desde el exterior

hasta la base de los pulmones, dilatando la parte inferior del tórax, debiendo notar

el desplazamiento hacia fuera del diafragma frontal, lateral y posterior, así como

de los músculos abdominales y dorsales, y con ello la apertura de la parte inferior

de la caja torácica.

Esta toma de aire debe ser lo más libre posible, sin movimientos bruscos de

la base del cuello, hundimientos o ascenso esternocostal, movimientos de

hombros, contracción de músculos anteriores del cuello o de la cara, etc., pero

exigiendo que esta inspiración sea lo más rápida posible (la inspiración con

intención vocal debe ser un tiempo corto y rápido, pero muy suave y profundo).

Pausa (apnea inspiratoria). En los ejercicios respiratorios sin fonación se

debe observar una postinspiración de 3 a 5 segundos para evitar la

hiperventilación y que el paciente acuse sensación de mareo. Esta pausa se

aprovecha en la reeducación de las parálisis unilaterales en abducción para

estimular y potenciar la función de esfínter glótico, a la vez que se enseñará al

paciente a apoyarse firmemente sobre la pared abdominal y la zona lumbo – sacra

manteniendo el diafragma bajo.

También se estimulará en este tiempo la dilatación costolateral y posterior

con un buen apoyo pélvico.

36

Espiración. Deberá cumplir las premisas básicas de toda reeducación

vocal y ser lenta controlando al máximo el retorno del diafragma a la posición de

reposo. Se exigirá mantener la apertura superior de la caja torácica (esternón,

clavícula, primeras costillas, hombros), es decir, un perfecto control y posición de

la cintura escapular, mientras se va dejando salir el aire.

Se enseñará a finalizar la espiración con un apoyo eficaz, solicitando una

contracción suave y mantenida de la musculatura abdominal, dorsolumbar,

perineal y glútea, evitando así el hundimiento de la zona esternoclavicular y el

esfuerzo sobre la musculatura perilaríngea.

Una vez realizado este apoyo respiratorio final, se ha de distendir el

diafragma rápidamente para permitir de nuevo la entrada de aire (inspiración) y

comenzar el ciclo.

La salida del aire en la espiración se trabajará de manera especial para

tonificar muy selectivamente los músculos cricoaritenoideo posterior e

interaritenoideo. Se deberá dejar salir el aire de forma interrumpida utilizando

sonidos oclusivos sordos, primero solos y luego sucedidos o precedidos de

vocales (sin voz), y se irán aumentando paulatinamente las secuencias. Se

trabajarán los ejercicios de respiración en las posiciones: decúbito dorsal, decúbito

lateral, decúbito abdominal y sentada.

Ejercicios

Decúbito Dorsal

Piernas flexionadas, apoyando los pies contra la camilla. Se deben apoyar

la parte dorsal y lumbar contra la camilla, pegando bien la pelvis. Luego, inspirar

por nariz, retener y hacer esfuerzo como para pujar.

Con las piernas estiradas sobre la camilla, el paciente deberá levantar

alternadamente las piernas unos 30 cms. durante el tiempo de retención (2 – 3

ejercicios). Luego bajar y espirar.

37

Piernas estiradas. El terapeuta coloca una mano bajo la nuca de paciente.

Se le pide que inspire y que levante la cabeza levemente durante la pausa. Luego

que empuje la mano del terapeuta mientras este le opone resistencia durante 3 – 4

segundos, descansar la cabeza y espirar.

Decúbito Lateral

El paciente se ubica en la camilla con las piernas ligeramente flexionadas,

con la cabeza apoyada sobre una almohadilla o su brazo. Se coloca un peso

sobre las costillas inferiores para que note el desplazamiento laterocostal. Al

inspirar, se hará notar que el diafragma se expande hacia delante y las costillas

lateralmente. En la pausa, se solicitará que mantenga las costillas abiertas por

unos 4 – 5 segundos. Luego se ejercita el otro lado.

Decúbito Abdominal

Se colocará al paciente boca abajo, con la cabeza de lado apoyada sobre

una almohadilla, los brazos flexionados con las manos apoyadas sobre las

costillas flotantes posteriores. Al momento de inspirar, el paciente deberá empujar

firmemente el diafragma anterior contra la camilla. La idea de este ejercicio es

mejorar la dilatación posterior del diafragma.

Posición Sentada

Se trabajará la respiración y tonificación enérgica y selectiva de la

laringofaringe en su conjunto. El paciente deberá estar sentado en una silla de

respaldo recto, con los pies bien apoyados en el suelo y frente a un espejo para

tener control visual.

En la inspiración se controlará el desplazamiento del diafragma colocando

las manos del terapeuta en la zona anterior y laterocostal del diafragma del

38

paciente, a la vez se le dirá que sienta el apoyo de la parte posterior al respaldo de

la silla.

Durante la ejecución de estos ejercicios se le solicitará al paciente dos tipos

de emisiones:

Áfonas: generalmente bruscos golpes de glotis.

Fónicas: para trabajar, además del cierre glótico, la función de vibración de las

cuerdas vocales al adosarse, aunque sea momentáneamente.

Ejercicios

Sentado en la silla, con las manos sobres la piernas. Inspirar, en la pausa

se levantan levemente las piernas y se hace movimiento de tijeras (2 – 3) y espirar

diciendo “ic” sin voz, primero en un soplo continuo y posteriormente en forma

entrecortada “ic, ic, ic...”.

En caso de mucha fuga glótica se realiza el ejercicio anterior, pero con los

brazos entrecruzados detrás de la nuca y con algunas modificaciones. Se apoyará

fuertemente la nuca entre las manos hacia atrás y se harán los movimientos de

tijeras con las piernas. Se realizará espiración diciendo “cuuuuuc” sin voz.

Posteriormente se harán con sonido, utilizando sílabas con consonantes velares y

vocales agudas (“ki – ku”, “gui, gu – gui”, “ji – je – ju”), etc.

Paciente bien sentado en la silla y el terapeuta con una mano en la nuca del

paciente. Inspirar, en la pausa empujar con la cabeza la mano del terapeuta y

diciendo “cric – cric – cric”, “quic – quic – quic” y “cuc – cuc – cuc”. También se

debe hacer combinaciones con “g”, “gl”, “gr”, “cl”, etc.

El terapeuta colocará la mano sobre la frente del paciente y este ejercerá

resistencia contra la mano, al mismo tiempo que emitirá sílabas tonificantes: “guic

– guic – guic”. También se pude realizar flexionando levemente la cabeza hacia el

lado de la cuerda afectada y haciendo presión. Se realizan secuencias de 3 – 4

sílabas con cada espiración, para luego alargar las secuencias hasta decir 10 – 15

sílabas por espiración.

39

Manos entrelazadas a la altura de los hombros. Codos levantados en

posición horizontal, dedos entrelazados, inspirar y espirar estirando fuertemente

de los dedos de las manos entre sí y diciendo con fuerza “quic – quic...”.

Manos con los puños cerrados a nivel del pecho, inspirar y espirar llevando

bruscamente los brazos hacia atrás como si se quisieran tocar los codos entre sí

por detrás de la espalda. Al mismo tiempo se debe ir diciendo sílabas con fonemas

oclusivos sordos y sonoros: pikiti, pokata, gupete, etc.

Sujetar con el brazo estirado hacia abajo del lado enfermo un peso de 2 – 3

kg. Inspirar e irlo levantando hasta la altura del pecho e ir diciendo: “criiiiic,

cruuuuc”, alargando la vocal al máximo y terminando en consonante oclusiva.

Trabajo Específico de la Función Laríngea de Esfínter y de Deglución

Estas dos funciones se trabajan en forma conjunta. La mayoría de los

ejercicios se han trabajado previamente en la respiración. Sin embargo, hay

algunos que son de carácter más específico, sobre todo para aquellos pacientes

que sufren de aspiraciones o en aquellos en lo que la cuerda se encuentra muy

alejada de la línea media. Estos ejercicios se realizan en dos posiciones: sentada

y de pie.

Ejercicios

Posición Sentada

Se pide al paciente que inspire por la nariz y abra la boca. Se toma su

lengua con una gasa, se estira suavemente y se le pide que vaya diciendo:

Aj – aj – aj.

Ej – ej – ej.

Ja – ja –ja.

40

Je – je – je.

Paciente con la lengua fuera sin sujetarla y se le pide que tosa.

Sujetar un peso de 2 – 3 kg., con el brazo de la cuerda paralizada, boca cerrada,

inspirar por la nariz, apretar fuertemente la lengua contra el paladar y deglutir

saliva, y cabeza ligeramente inclinada hacia delante (ejercitación de músculo

digástrico).

Manteniendo un peso de 2 – 3 kg., con el brazo de la cuerda vocal

paralizada, con los maxilares apretados, pegar y despegar rápidamente el dorso

de la lengua, produciendo ruido de chasquido (ejercitación de músculo milohioideo

elevando el hueso hioides).

Sentado perfectamente en la silla, inspirar y en la pausa inspiratoria sujetar

fuertemente con las manos la silla haciendo fuerza hacia arriba, como si quisiera

levantarla. Luego, relajar y soltar bruscamente el aire diciendo “quic”.

Posición de Pie

Inspirar y empujar un objeto pesado con las dos manos, por ejemplo una mesa.

Detener el empuje y espirar diciendo “ka.........a............k, ku.........u.........k, etc.”

Empujar contra la pared con el brazo de la cuerda vocal paralizada e ir diciendo

combinaciones silábicas tonificantes mientras se empuja: “tic, tuc, etc.”.

Período Preparatorio de la Voz

Con el trabajo de la función de respiración, de esfínter y de deglución, ya se

habrán tonificado y preparado la laringe para el trabajo de voz propiamente dicho.

Aquí se ejercitan 3 aspectos específicos:

Cierre glótico sostenido y vibración de la mucosa cordal.

Características acústicas: tono, timbre, intensidad, entonación y melodía de la voz.

Coordinación fonorrespiratoria.

41

Cuando se trabajan concretamente estos aspectos, se debe hacer en

posición sentada y de pie. Se estimulará la tonicidad cordal, pero de una manera

más suave: pidiendo al paciente que durante las vocalizaciones apoye su nuca o

su frente contra la mano del terapeuta que opone una resistencia leve, o apoye su

nuca contra una pequeña almohada colocada contra la pared (en posición de pie),

y sostenga un peso de 2- 3- 4 kg. (esto únicamente en posición sentada) mientras

va haciendo los ejercicios.

Se puede ayudar a mejorar el cierre cordal (de forma momentánea) con

manipulaciones laríngeas, de dos maneras:

Si no hay diplofonía: se toma suavemente la laringe del paciente entre el pulgar,

por un lado, y el índice y el medio, por el otro, intentando acercar las alas tiroideas

entre sí, a la vez que se controla el empuje exagerado de la laringe hacia delante

que suelen realizar estos pacientes.

Si hay diplofonía: se hará que el paciente incline ligeramente su cabeza hacia el

lado de la cuerda vocal paralizada, se toma su laringe entre los dedos (pulgar

contra el ala tiroidea de lado afectado, índice y medio sobre el ala tiroidea del lado

sano), con el pulgar se empuja el ala tiroidea del lado afectado hacia arriba

(suavemente) y con el índice y medio se acciona cuidadosamente hacia abajo el

ala tiroidea del lado sano, al mismo tiempo que se acercan entre sí.

A medida que la emisión vocal vaya saliendo más regular y sostenida, se

abandonan estas manipulaciones.

Trabajo Vocal

Todos los ejercicios de voz se deberán acompañar de estimulación auditiva

para lograr una mejor tonicidad cordal a través del reflejo cocleorrecurrencial, bien

sea un instrumento musical o la voz del terapeuta.

42

Ejercicios

Paciente sentado, espalda y cabeza rectas, y hombros y brazos relajados.

Con el instrumento musical se dará el tono adecuado, que puede ser su frecuencia

fundamental o bien uno o dos tonos por encima. En caso de que el tono del

paciente fuera muy agudo, se haría mantener su tono fundamental, pero sin

ascender al final hacia el agudo.

Al espirar se pedirá sonorizaciones con fonemas oclusivos posteriores /k/,

guturales /g/ y vocales cerradas /i/, /u/, /e/, pero manteniendo el sonido, alargando

sobre la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la sílaba, llevando

la entonación hacia el agudo en forma interrogativa.

QUIIIIIIC? CUUUUC? GUEEEEC?

Se va aumentando el número de series en cada espiración y se van

introduciendo todas las vocales:

CAAAC? QUEEEC? QUIIIC? COOOC?

CUUUC?

Se irá quitando el apoyo sobre la oclusiva sorda final, manteniendo el cierre glótico

sobre la vocal:

GUUU? GUIII? GAAA? GUEEE? GUIII? GOOO?

, etc.

Se pueden utilizar combinaciones de estas consonantes con /l/ y /r/, /gl/, /cl/,

/gr/, /cr/, para favorecer la resonancia.

43

Hacer grupos intercalando la vocal /i/ antes de cada sílaba:

I CLAC? I CLEC? I CLIC? I CLOC? I CLUC?

Combinaciones de 3 sílabas con notas correlativas ascendentes y descendentes

(legatos). Se trabajarán los músculos cricotiroideos y cricoaritenoideo lateral:

CRU

(Mi)

CRU

(Mi)

CRU

(Re)

CRU

(Re)

CRU

(Do)

CRU

(Do)

Luego subir y bajar sobre la vocal:

I

(Mi)

QUI

(Mi)

I

(Re)

I

(Re)

QUI

(Do)

I

(Do)

Hacer saltos de 3.ª:

44

CLU

(Mi)

CLU

(Mi)

CLU

(Do)

CLU

(Do)

Ir subiendo hasta hacer una 5.ª correlativa (Do,

Re, Mi, Fa, Sol), alargar la nota más aguda unos

segundos y luego bajar:

CRE

(Sol)

CRE

(Sol)

CRE

(Fa)

CRE

(Fa)

CRE

(Mi)

CRE

(Mi)

CRE

(Re)

CRE

(Re)

CRE

(Do)

CRE

(Do)

Se pasará a ir adaptado palabras y pequeñas frases en voz hablada, pero

siempre llevando la entonación de la última sílaba hacia el agudo, para procurar el

45

cierre cordal al final de la espiración y que no haya desonorización brusca. Al

mismo tiempo se exige un apoyo diafragmático – abdominal al final de la

espiración:

QUÉ TAL? QUIÉN ES? QUÉ QUIERES?

Se darán listas de palabras con estos sonidos tonificantes (/c/, /g/, /cl/, /cr/, /gl/,

/gr/) bisílabos, trisílabos, etc.

Se pedirá al paciente que las lea de 3 en 3 en una sola espiración:

QUIÉN COCO CARLOS

Se irá aumentando el número de palabras y su extensión que hay que decir

en una sola espiración.

En este ejercicio, si el paciente está sentado, se le hará sujetar un peso de

2 – 5 kg en el brazo del lado de la cuerda paralizada para estimular la tonicidad

cordal.

Si está de pie, se le indicará que empuje suavemente contra la pared con el

brazo de la cuerda vocal paralizada, mientras va leyendo, o apoye la nuca contra

una pequeña almohada que se colocará detrás de la cabeza del paciente.

Cuando se haya obtenido un tono de voz correcto y una intensidad

aceptable, se abordará el trabajo de voz proyectada. Esta ejercitación se hará

preferiblemente de pie observando una postura y verticalidad correctas: pies

perfectamente apoyados en el suelo, pelvis apoyada también teniendo la

sensación que descansa sobre los talones y hombros relajados, y, guardando la

apertura de la parte superior del tórax, se le hará decir: series automáticas,

números, días de la semana, meses del año, etc., controlando rigurosamente el

trabajo de la musculatura abdominal dorsal y glútea.

Luego se trabajarán cambios bruscos y lentos de intensidad: empezar a

bajar intensidad e ir aumentando, y viceversa. Después lectura de expresiones

que requieran aumento y descenso de intensidad y de entonación.

46

Paralelamente a este trabajo de voz hablada, se trabajará la voz cantada,

mediante pequeñas canciones, adaptándolas a las posibilidades vocales del

paciente.

Finalmente, se llegará a la lectura directa por parte del paciente, tanto en

prosa como en verso, exigiendo buena entonación, ritmo, melodía y cambios de

intensidad.

Consideraciones Finales

El tiempo que exige una reeducación vocal de parálisis cordal es muy

variable, ya que depende muchos factores:

Momento de inicio del tratamiento. Cuanto más pronto se empiece, mucho más

rápida será la respuesta al tratamiento.

Etiología. Se recupera mucho antes una parálisis de origen idiopático de etiología

posiblemente vírica, inflamatoria o a frigore que una provocada por una sección

total o parcial del nervio recurrente.

Ejercitación por cuenta del paciente en su casa.

Estado general: ya que, como se ha visto, los ejercicios que se deben realizar son

algo violentos y requieren un buen estado general del paciente.

Motivación y necesidades vocales del paciente.

Cáncer Laríngeo

Introducción

47

El cáncer laríngeo es una de las patologías vocales más destructiva e

invalidantes para quienes lo padecen. Esto es, porque no sólo está afectado el

funcionamiento vocal, sino que además se afecta un proceso vital como es la

respiración. Por otro lado, además de las afecciones orgánicas y funcionales que

conlleva el cáncer, éste también produce un inmenso shock psicológico-

emocional tanto en el paciente, como en su familia.

Según lo anterior, el terapeuta de la voz debe conocer a cabalidad todos los

procesos anatómicos-funcionales del cáncer laríngeo y sus implicancias afectivas

en el paciente laringectomizado, para así entregar un tratamiento integral a todas

las necesidades del individuo. Por esta razón, el objetivo del siguiente trabajo, es

entregar la información necesaria que debe conocer el fonoaudiólogo al

enfrentarse con una persona que padezca de cáncer laríngeo, con el fin de

brindarle un trato efectivo y funcional en su vida.

En primer lugar se expondrá la definición del cáncer laríngeo, sus

síntomas, causas y métodos de diagnóstico. A continuación, se presentará la

clasificación que reciben los tumores y el tratamiento médico que se da en cada

caso. Para finalizar, se presenta la rehabilitación fonoaudiológica del paciente

laringectomizado y su pronóstico. Por último, se entrega una breve conclusión de

lo planteado en nuestro informe.

Definición

Se denomina cáncer laríngeo a las células tumorales que se encuentran en

cualquier parte de la laringe (la glotis, supraglotis o subglotis).

La mayoría de los cánceres laríngeos son de células escamosas. Los

subtipos son queratinizado y no queratinizado pobremente diferenciado. En la

glotis, en la mayoría, de los casos se encuentran tumores escamosos

queratinizantes bien diferenciados. El sitio más frecuentemente comprometido es

el tercio anterior de las cuerdas vocales. Los tumores subglóticos tienden a ser

48

carcinomas escamosos pobremente diferenciados. En general la frecuencia de

metástasis es inversamente proporcional al grado de diferenciación.

Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el

Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%).

El cáncer laríngeo se da más frecuentemente en personas mayores de 55

años. Es más común en hombres y en afro-americanos. Cada año

aproximadamente 12.000 personas reciben el diagnóstico de cáncer laríngeo en

Estados Unidos, de acuerdo con el Instituto Nacional del Cáncer. Casi 4.000

personas mueren de la enfermedad anualmente, declara la Sociedad Americana

del Cáncer.

En U.S.A., se notifican 40.000 casos nuevos anuales de cánceres de

cabeza y cuello, dentro de los cuales el cáncer laríngeo ocupa el 4º lugar con

11.000 casos.

En Chile no tenemos datos de incidencia. La información epidemiológica

disponible, se relaciona exclusivamente con la mortalidad. El cáncer laríngeo

ocupa el 13º lugar como causa de mortalidad específica dentro de todos los

cánceres estudiados, por medio de los certificados de defunción.

Sintomatología

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de cáncer laríngeo.

Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los

síntomas pueden incluir:

o Tos de larga duración.

o Dolor de garganta de larga duración.

o Sensación de un nudo en la garganta.

o Dificultad para la tragar.

49

o Atragantarse con frecuencia con los alimentos.

o Dolor al tragar.

o Dificultad al respirar.

o Respiración ruidosa.

o Dolor de oído de larga duración.

o Un nudo, o protuberancia en el cuello.

o Pérdida de peso injustificada.

o Mal aliento.

Los síntomas del cáncer laríngeo pueden parecerse a otras condiciones o

problemas médicos. Por esta razón, se debe realizar el examen correspondiente

para efectuar el diagnóstico médico

Tomando en cuenta la región anatómica que se afecte los pacientes presentan

síntomas diferentes:

1- Supraglotis: El paciente suele acudir por pequeñas molestias a la deglución en

vacío, sensación de pinchazos a nivel laríngeo, siempre localizados en el mismo

sitio, y cada vez más agudos. Estos enfermos muchas veces son diagnosticados

de faringitis. Se debe desconfiar de todo varón que sin haber tenido nunca

molestias faríngeas, las tiene de forma persistente y siempre en el mismo punto,

sobre todo si entre los antecedentes figura fumar y beber. En estos casos se

deben agotar las exploraciones antes de quedarnos con un diagnóstico de

faringitis.

    Al cabo de unos meses la sintomatología se acentúa, la voz adquiere una

resonancia distinta, las molestias en la deglución son mayores y puede aparecer la

50

adenopatía cervical. En casos avanzados la deglución es muy dificultosa, los

desgarros son sanguinolentos, hay fetidez de aliento y puede existir disnea. A la

palpación puede haber desaparecido la crepitación laríngea con un angostamiento

del espacio tirohioídeo.

2-Glotis: Generalmente su diagnóstico es más precoz que en las otras

localizaciones pues en seguida llama la atención la disfonía, que siempre debe ser

valorada por el otorrinolaringólogo si no remite con tratamiento en 15 días. La

afonía es más rara, y puede deberse a una gran masa tumoral, o a una parálisis

de ambas cuerdas vocales en abducción. La disnea está presente en tumores

grandes, o por parálisis bilateral en adducción. El dolor es raro, y cuando aparece

como otalgia refleja (mediada por el X par), indica extensión tumoral extralaríngea.

Lo mismo podemos decir de la disfagia y las hemoptisis.

3-Subglotis: Son tumores poco frecuentes y de sintomatologías tardía. El primer

síntoma suele ser la disfonía por una parálisis de cuerda vocal similar a la parálisis

recurrencial. Se trata de una disfonía de carácter bitonal, y a la palpación la

crepitación laríngea es normal, sin deformidades. Esta disfonía es persistente y

progresiva, con sensación de fatiga al hablar, con tos irritativa asociada, refiriendo

el paciente que tiene la sensación de algo que quiere arrancar y no lo puede

conseguir. En otras ocasiones refiere sensación de disnea que se localiza en la

región laríngea, producida por un obstáculo que dificulta la inspiración.

Si la afectación subglótica es por invasión de un tumor extralaríngeo, por

ejemplo tiroideo, el primer síntoma será la parálisis de cuerda vocal unilateral ó

bilateral por compresión o infiltración tumoral de uno o los dos recurrentes.

También podemos encontrar una deformidad traqueal, que puede ser la causa de

la disnea. De aquí la importancia que tiene el conocimiento de esta sintomatología

y pensar en todas estas posibilidades y en la necesidad de una cuidadosa

palpación, y a continuación hacer deglutir al paciente para notar el desplazamiento

supero – inferior del cartílago tiroides. .

 

51

4-Hipofaringe: Es la región anatómica situada entre faringe y esófago. Guarda

una íntima relación con la laringe, que está situada en su cara anterior. Es un tubo

de músculo esquelético que tiene una importancia capital en el paso de los

alimentos. Sin embargo, la principal característica es la falta de síntomas, y en su

mayor parte es la presencia de una adenopatía cervical la que hace sospechar el

tumor.

    En casos avanzados puede aparecer la disfagia, por invasión de la boca

esofágica, la disfonía por invasión de la laringe, y la otalgia irradiada. En este

último caso, el paciente presenta dolor en un oído, sin trastornos de la deglución y

generalmente en su historia aparece la extracción de algún molar. Los pasos a

seguir serían la otoscopia seguida de laringoscopia indirecta, fijando la atención en

base de lengua y seno piriforme. .

 

Etiología

Se desconoce la causa exacta del cáncer laríngeo. Sin embargo, existen

determinados factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de que una

persona desarrolle la enfermedad.

Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

- El consumo de tabaco. 

- El abuso del alcohol. 

- La mala  nutrición. 

- La enfermedad de reflujo gastroesofágico

- El papilomavirus humano. 

- El sistema inmunológico debilitado.

52

Un factor de riesgo es cualquier cosa que pueda aumentar las

probabilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Puede ser una

actividad como fumar, la dieta, su historia familiar o muchas otras cosas. Distintas

enfermedades, incluyendo los cánceres, tienen factores de riesgo diferentes.

Aún cuando estos factores pueden aumentar los riesgos de una persona,

éstos no necesariamente causan la enfermedad. Algunas personas con uno o más

factores de riesgo nunca contraen la enfermedad, mientras otras la desarrollan sin

tener factores de riesgo conocidos.

Pero el saber los factores de riesgo de cualquier enfermedad puede ayudar

a guiar a los pacientes en las acciones apropiadas, incluyendo el cambio de

comportamiento y el ser monitoreado clínicamente para la enfermedad.

Según estudios de casos y controles se han determinado algunos factores

de riesgo destacables: sexo masculino, mayor de 55 años, tabaquismo crónico,

alcoholismo y exposición a asbesto. Últimamente se está dando gran importancia

al reflujo gastroesofágico (faringo-laríngeo), que se potencia con el tabaquismo en

la génesis del cáncer laríngeo.

De todos los factores estudiados el más consistente es el tabaquismo, que

se asocia con todas las localizaciones, especialmente con el cáncer glótico. El

alcohol se potencia con el tabaco en el cáncer supraglótico. De esta forma, las

personas que fuman o consumen tabaco en cualquiera de sus presentaciones

corren el riesgo de desarrollar tumores en la garganta. El consumo de alcohol

excesivo aumenta el riesgo del cáncer y quienes practican el hábito de fumar y

consumir alcohol están bajo un riesgo extremo de desarrollar cáncer de garganta.

Diagnóstico del Cáncer Laríngeo

El cáncer laríngeo es diagnosticado luego de tres etapas principales que se

describen a continuación:

1.- Historia Clínica:

53

En primer lugar se debe tomar en cuenta la historia clínica del paciente, en la cual

se deben valorar los síntomas más frecuentes de un carcinoma de laringe:

- Disfonía: Aparece precozmente en los tumores de cuerda vocal y debe hacer

sospechar sobretodo en pacientes de más de 45-50 años, fumadores y con una

evolución de más de 15 días.

- Disfagia: Este síntoma es característico de los tumores supraglóticos del margen

laríngeo y del seno piriforme.

- Disnea: Esta característica aparece ya en etapas más avanzadas de cáncer y su

presencia indica que el mismo ha alcanzado un gran tamaño.

- Dolor: Aparece en los tumores supraglóticos y del seno piriforme, y se manifiesta

como otalgia refleja que aumenta con la deglución.

2.- Exploración:

Luego, si los datos de la historia clínica indican una posible presencia de tumor

en la zona laríngea, se procede a realizar una exploración. Ésta consta de tres

métodos:

- Inspección: en este aspecto se valorará el ascenso de la laringe en la deglución.

En este sentido, se debe tomar en cuenta que la falta de movilidad indica fijación

laríngea por tumor extralaríngeo.

- Palpación: se realizará una exploración con la mano para detectar exteriorización

tumoral o la ausencia de crepitación laríngea contra la columna. Esto indicará

tumoraciones extendidas al seno piriforme y región retrocricoídea. Se palparán

también las cadenas submaxilar, yugular y supraclavicular en busca metástasis,

con sus características de dureza y fijación.

- Laringoscopía: esta maniobra es fundamental para el diagnóstico del cáncer de

laringe y permite la visualización del tumor en la mayoría de los casos. Se llama

laringoscopía indirecta a aquella que necesita una fuente luminosa y un espejo

54

frontal que refleja la luz sobre la laringe a través del espejillo laríngeo. A veces se

ve dificultada por el reflejo nauseoso y precisará de anestesia tópica de base de

lengua y faringe, tras la cual se podrá, en muchos casos, hacer una toma de

biopsia del tumor. En ocasiones, las características del paciente y la existencia de

reflejos nauseosos impiden la realización de ésta. También hay zonas de la

laringe que se ven mal, como son el ventrículo y la subglotis. En tales casos se

debe de recurrir a la visualización directa de la laringe bajo anestesia general con

el microscopio operatorio. Esta técnica, llamada laringoscopía directa, permite la

exploración de la laringe, la toma de biopsia e intervenciones quirúrgicas.

Laringoscopía Indirecta.

3.- Diagnóstico por Imagen:

Una última etapa, son los métodos de visualización por imagen. Estos permiten

complementar el estudio clínico, ya que muestran zonas no accesibles por otros

medios. Las técnicas habitualmente usadas son: Radiografía simple, Tomografía

Convencional, Laringografía con Contraste, Xeroradiografía, Tomografía Axial

Computarizada (TAC) y Resonancia Nuclear Magnética (RNM).

55

Clasificación del Cáncer Laríngeo

Tumor Primario (T)

TX: Tumor Primario que no puede ser estudiado.

T0: Sin evidencia de tumor primario.

Tis: Carcinoma in situ.

Para el adecuado diagnóstico y tratamiento del Cáncer Laríngeo se creó

una nomenclatura denominada T (Tumor) N (Linfonodo – ganglios) M (metástasis)

del American Joint Comité of Cáncer (AJCC). Esta clasificación varía según la

localización anatómica específica; en general, T1 a T3 describen el tamaño de la

lesión primaria y T4 indica afectación de una estructura vital de la cabeza y el

cuello, como la base de lengua, un nervio craneal o el cartílago tiroides.

56

Tumor laríngeo de células pequeñas, redondas y azules.

Supraglotis

T1: tumor limitado a un subsitio* de la supraglotis con movilidad normal de

cuerdas.

T2: tumor invade la mucosa de más de un subsitio* adyacente de la supraglotis

o glotis o regiones por fuera de la supraglotis (mucosa de la base de lengua,

valléculas, pared medial del seno piriforme) sin fijación de la laringe.

T3: tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda o invasión de cualquier

área post-cricoidea, y tejido pre-epiglótico.

T4: tumor invade a través del cartílago tiroides, y/o se extiende a los tejidos

blandos del cuello, tiroides y/o esófago.

*Subsitios incluyen:

bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas),

aritenoides,

epiglotis suprahioídea,

epiglotis infrahioídea,

repliegues ariepiglóticos (cara laríngea).

Glotis

T1s: cáncer in situ.

T1: tumor confinado a cuerda vocal con movilidad conservada.

57

T1a: afecta a una cuerda.

T1b: afecta a dos cuerdas.

T2: extensión a otras regiones (supra o subglotis) con movilidad normal o

alterada.

T2a: movilidad normal de cuerdas.

T2b: movilidad alterada.

T3: tumor confinado a la laringe con fijación de cuerda (una o dos).

T4: tumor se extiende a través del cartílago o más allá de los límites de la

laringe.

Subglotis

T1: tumor limitado a la subglotis.

T2: tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o

alterada.

T3: tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda.

T4: tumor invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o se extiende a

otros tejidos más allá de la laringe.

Linfonodos (ganglios) Regionales (N)

58

NX: linfonodos regionales que no pueden ser estudiados.

N0: Ausencia de linfonodos metastáticos.

N1: metástasis en un linfonodo ipsilateral, 3 cm. o menos en su diámetro

mayor.

N2: metástasis en un linfonodo ipsilateral, mayor de 3 cm. pero menor de 6 cm.

en su diámetro mayor, o en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno

más de 6 cm. en su diámetro mayor.

N2a: metástasis en un linfonodo único más de 3 cm. pero no más de 6 cm. en

su diámetro mayor.

N2b: metástasis en unos linfonodos ipsilaterales múltiples, ninguno mayor de 6

cm. en su diámetro mayor.

N2c: metástasis en linfonodos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de

6 cm. en su diámetro mayor.

N3: metástasis en un linfonodo, mayor de 6 cm. en su diámetro mayor.

En la evaluación clínica, la dimensión de la masa ganglionar debe ser medida.

La mayoría de las masas mayores de 3 cm. en su diámetro no son ganglios únicos

sino la confluencia de varios, o tumores en el tejido blando del cuello.

Los linfonodos de la línea media se consideran homolaterales.

Metástasis a distancia (M)

MX: Las metástasis a distancia no pueden ser estudiadas.

59

M0: No hay metástasis a distancia.

M1: Metástasis a distancia.

Etapas o estadios del Cáncer de Laringe

Una vez que ha sido diagnosticado el cáncer de laringe es preciso verificar

si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del organismo. Se

requiere establecer la etapa en que se encuentra el cáncer para determinar el

tratamiento. Así se tiene:

Etapa I

El cáncer se encuentra en el área donde comenzó y no se ha diseminado a los

linfonodos o ganglios.

Supraglotis: el cáncer se encuentra sólo en el área de la supraglotis y las cuerdas

se mueven normalmente.

Glotis: el cáncer se encuentra sólo en las cuerdas vocales y éstas se mueven

normalmente. El cáncer no se ha extendido a la subglotis.

Etapa II

El cáncer se encuentra sólo en la laringe y no se ha extendido a los

linfonodos.

Supraglotis: el cáncer se encuentra en más de un área de la supraglotis, pero las

cuerdas se mueven normalmente.

Glotis: el cáncer se ha extendido a la supraglotis o a la subglotis, o ambas. Las

cuerdas pueden moverse o no normalmente.

60

Subglotis: el cáncer se ha extendido a las cuerdas vocales, las cuales pueden o no

estar afectadas en su movilidad.

Etapa III

- El cáncer no se ha diseminado afuera de la laringe, pero se altera la

movilidad de las cuerdas, o el cáncer se ha diseminado a los tejidos próximos a la

laringe.

- El cáncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y

este linfonodo mide menos de 3 cm.

Etapa IV

El cáncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o

tejidos del cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos.

El cáncer se ha extendido a más de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o

ambos lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide más de 6 cm.

El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL

CÁNCER LARÍNGEO.

Tratamiento Médico del Cáncer de Laring e:

Después de que el cáncer es diagnosticado y clasificado en etapas, el

equipo médico puede recomendar una o más opciones de tratamiento. Para crear

el plan de tratamiento, los 2 factores más importantes a considerar son el tipo y la

etapa (extensión) del cáncer. Sin embargo, el equipo médico tomará en cuenta la

edad, estado de salud general y preferencias personales del paciente.

Los 3 métodos principales de tratamiento médico son: la cirugía, la

quimioterapia y la radioterapia. Algunas veces, el mejor plan de tratamiento

61

incluye 2 de estos métodos o más. En ocasiones, el tratamiento está dirigido a

aliviar los síntomas. Esto se llama tratamiento paliativo.

a) Cirugía:

En el tratamiento de los cánceres laríngeos habitualmente se utilizan

diversas operaciones. Según el tipo de tumor y su etapa, podrán utilizarse una o

más de ellas para extirpar el cáncer y parte del tejido laríngeo circundante, y para

ayudar a restaurar la apariencia y función de los tejidos afectados por el

tratamiento.

► Laringectomía total: En este procedimiento se extirpa toda la laringe,

incluyendo los músculos intrínsecos y membranas, el hueso hioides y uno o dos

anillos traqueales. Al hacerlo, la tráquea se lleva hacia la piel del cuello como un

estoma (u orificio), a través del cual el paciente respirará. Para mantener el

diámetro del estoma y permitir su cicatrización se instala una cánula (tubo), que en

un primer lugar será plástica y posteriormente de metal. Además, el paciente

deberá portar por algún tiempo una sonda nasogástrica para su nutrición, hasta la

cicatrización de la faringe y la piel.

Las complicaciones potenciales de una laringectomía total pueden incluir el

sangrado excesivo, infecciones de la herida, escaras en la herida, fístulas y, en

raras ocasiones, la ruptura de los vasos sanguíneos.

62

► Laringectomía parcial: Con frecuencia, se pueden extirpar los cánceres más

pequeños de la laringe sin eliminar toda la laringe. Existen procedimientos

diferentes de laringectomía parcial. La diferencia entre estos procedimientos es en

las áreas de la laringe que deben extirparse. Sus objetivos son los mismos:

conservar la mayor cantidad posible de laringe natural y a la misma vez extirpar el

cáncer.

Cordectomía, en la que sólo se extrae la cuerda vocal afectada. Luego de la

operación se forma una cicatriz que sustituye al repliegue vocal extirpado. La

cuerda vocal sana intenta o llega al tejido cicatrizal durante la fonación,

produciéndose una voz normal o casi normal en la mayoría de los casos.

Laringectomía supraglótica, en la que se extraen todos los tejidos ubicados por

encima de las cuerdas vocales. Si la cirugía se realiza de forma adecuada y la

cicatriz formada es buena, la voz prácticamente no se ve afectada.

Hemilaringectomía, en la que se extrae sólo la parte derecha o izquierda de la

laringe.

b) Radioterapia: La radioterapia utiliza rayos de alta energía (como rayos X o

gamma) y partículas (como neutrones y electrones) para destruir las células

cancerosas.

Radioterapia externa: Es la radiación suministrada desde afuera del cuerpo, que

es enfocada sobre el cáncer. Este tipo de radioterapia se utiliza con mayor

frecuencia para tratar el cáncer de la laringe. La radioterapia externa contra los

cánceres laríngeos se suele suministrar en fracciones (dosis) diarias, cinco días a

la semana, durante siete semanas aproximadamente.

Radioterapia interna: También conocida como braquiterapia, utiliza material

radiactivo colocado directamente en el cáncer o en las cercanías. La braquiterapia

puede ser utilizada sola o en combinación con la radioterapia externa. Rara vez se

la utiliza para el tratamiento del cáncer de laringe.

63

La radioterapia a menudo es utilizada como tratamiento primario (principal)

del cáncer de la laringe, en especial si el cáncer es lo suficientemente pequeño

como para ser destruido por la radiación sin cirugía. La radioterapia es una

alternativa a la laringectomía parcial para el tratamiento de los cánceres

pequeños, particularmente para los pacientes que desean preservar una mejor

calidad de voz. También se utiliza para tratar pacientes cuya salud general está

tan decaída que no pueden ser sometidos a una cirugía.

Después de la cirugía, la radioterapia puede ser utilizada como tratamiento

adicional para destruir depósitos muy pequeños de células cancerosas que no se

pueden ver y extirpar durante la operación. La radioterapia también puede ser

utilizada para paliar (aliviar) los síntomas del cáncer de la laringe, tales como el

dolor, el sangrado, la dificultad para tragar y los problemas causados por las

metástasis en los huesos.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves

en la piel, sequedad en la boca, dolor de garganta, empeoramiento inicial de la

ronquera, dificultad para tragar, disminución del sentido del gusto, posible

dificultad respiratoria por inflamación de la laringe y cansancio. La mayoría de

estos efectos secundarios desaparecen después de un corto período de tiempo.

La quimioterapia puede empeorar los efectos secundarios de la radiación. La

radiación administrada a los ganglios linfáticos grandes situados cerca de las

glándulas salivales puede causar que la boca se vuelva permanentemente seca.

Además de ser molesta, la sequedad bucal puede propiciar las caries.

Dependiendo del plan de radiación esperado y del estado en el que se encuentren

los dientes del paciente, pudiera ser necesario sacarle algunos o todos los dientes.

c) Quimioterapia: La quimioterapia sistémica utiliza medicamentos contra el

cáncer que se suministran por vía venosa o por vía oral. Estos medicamentos

entran al torrente sanguíneo y llegan a todas las partes del cuerpo, lo que hace

que este tratamiento sea útil para tratar el cáncer que ha hecho metástasis (se ha

propagado) a órganos más allá de la cabeza y el cuello. La quimioterapia también

64

se ha utilizado como tratamiento paliativo contra los cánceres irresecables

(demasiado grandes como para extirparse totalmente) de la cabeza y el cuello que

la radioterapia no ha podido controlar.

Los medicamentos utilizados en la quimioterapia destruyen las células

cancerosas pero también dañan algunas células normales, lo que puede concluir

en efectos secundarios. Los efectos secundarios temporales de la quimioterapia

pueden incluir náuseas y vómitos, pérdida del apetito, caída del cabello y úlceras

bucales. Como la quimioterapia puede dañar las células que producen sangre en

la médula ósea, los recuentos de células sanguíneas pueden bajar. Esto puede

resultar en:

Un mayor riesgo de infección (debido a la disminución de los glóbulos blancos)

Sangrado o hematomas después de pequeñas cortaduras o lesiones menores (por

la disminución de las plaquetas)

Dificultad para respirar (por la disminución de los niveles de glóbulos rojos)

El cansancio también es muy común y su causa puede ser los bajos

recuentos de glóbulos rojos, así como por otras razones relacionadas con la

quimioterapia o por el cáncer en sí.

La mayoría de los efectos secundarios desaparecen cuando se suspende el

tratamiento. El cabello volverá a crecer cuando termine el tratamiento.

Cabe destacar que se ha demostrado que la Quimioradioterapia

(quimioterapia suministrada simultáneamente con la radiación) reduce los tumores

más eficazmente que cualquiera de los dos tratamientos aplicados

independientemente.

Rehabilitación Fonoaudiológica en pacientes Laringestomizados

65

Frente a casos de cáncer laríngeo, generalmente está indicada la

extirpación total o parcial de la laringe. Esta cirugía es claramente aplacadora, no

sólo provocando pérdida de la capacidad fonatoria, sino también de la capacidad

de expresar emociones a través de comportamientos extralingüísticos como la risa

o el llanto. Todo esto influye en la aparición de problemas psicológicos asociados

al problema físico. Por este motivo, al momento de abordar una terapia

fonoaudiológica rehabilitadora, es necesario tomar en cuenta estos factores para

realizar una aproximación al problema en toda su extensión.

Cuando el paciente pierde la capacidad de fonar a través de su laringe,

puede tomar dos caminos para suplir esta carencia. Uno de estos se refiere al uso

de distintas prótesis laríngeas, que ayudan a producir la voz en forma artificial. El

otro se refiere a la técnica de erigmofonación, método que no necesita ningún

aparato artificial para general la voz. A continuación se revisarán estos dos

métodos, ambos opciones válidas para utilizar en la terapia de rehabilitación del

paciente laringectomizado.

Terapia vocal del paciente Laringestomizado

La terapia del paciente laringectomizado comienza desde que el médico

tratante le informa que es portador de un cáncer laríngeo y que este órgano debe

ser extirpado. Por esta razón, la terapia del paciente se divide en preoperatoria y

postoperatoria:

PREOPERATORIO

El objetivo de este acercamiento preoperatorio al paciente, es entregarle la

información necesaria sobre la cirugía, sus consecuencias, la rehabilitación y

entregar apoyo familiar. La terapia preoperatoria consiste en visitas al paciente de

un fonoaudiólogo y un laringectomizado. La persona laringectomizada debe

66

cumplir con ciertos requisitos, como es tener un habla fluída e inteligible, un buen

ajuste emocional y comunicacional, y una personalidad calmada.

La primera visita tiene una duración aproximada de 15 minutos, y está

destinada a dar confianza al paciente y su familia. Se le informa que volverá a

hablar, y que este aprendizaje comenzará cuando el cirujano lo permita. Además,

el fonoaudiólogo debe evaluar las capacidades locutivas del paciente. A través de

una conversación espontánea, el profesional toma nota de la inteligibilidad,

articulación, acentuación y velocidad del habla. De esta manera, también podrán

constatarse errores de articulación, patrones dialectales y grado de apertura de la

boca al hablar. Esta primera visita le permitirá establecer un pronóstico del nivel de

inteligibilidad esperable después del entrenamiento de voz.

El fonoaudiólogo en la etapa preoperatoria, describe al paciente y su familia

los distintos métodos existente s de habla sin laringe. Se le expone la técnica de

erigmofonación y la demostración de laringes artificiales, para que los afectados

entiendan que existen diferentes alternativas para restaurar la capacidad de

hablar.

Por otra parte, el laringectomizado que acude a la visita cumple el rol de

compañero para el nuevo paciente. El laringectomizado debe presentarse, decir

en qué trabaja, cuál es su condición social. Es importante hacer un resumen

biográfico de él, de forma que el paciente pueda sentir que es posible una vida

normal después de la operación. El laringectomizado debe tratar de contestar las

interrogantes del paciente y su familia y decirles que irá a visitarlo después de la

intervención quirúrgica. Este acercamiento servirá para establecer relaciones e

intercambios de ideas con laringectomizados rehabilitados con éxito.

Así también, antes de la cirugía se debe intentar bajar la ansiedad del

paciente, darle calma, y apoyo, e integrar a la familia a la rehabilitación. De esta

manera, se crea una atmósfera psicológica más positiva para enfrentar la

operación y el posterior tratamiento.

67

POSTOPERATORIO

Luego de la intervención quirúrgica, el paciente debe estar en absoluto

descanso. Para evitar la tensión en las suturas, la cabecera de la cama debe estar

algo levantada, para que la cabeza quede levemente flexionada hacia el pecho.

Siempre que sus condiciones lo permitan, al tercer día el paciente comienza a

deambular por el hospital.

En los primeros días el paciente recibe antibióticos y analgésicos. Se

alimenta por sonda nasogástrica mientras cicatrizan las estructuras faríngeas y

esofágicas. Así también, el paciente queda con un orificio sobre la muesca del

esternón y los anillos de la tráquea, bajo el hueso hioides, llamado estoma, por

medio del cual respirará el paciente de ahora en adelante. De esta manera, debe

utilizar un tubo de traqueotomía que se introduce por el estoma hacia la tráquea.

Para que el estoma no se cierre, después de la extirpación laríngea el

paciente deberá utilizar un tubo de plástico o de metal en forma de “L” llamado

cánula. Recién realizada la operación, el paciente queda con una cánula de

plástico, la que puede sustituirse por una metálica al cabo de unos días.

Dependiendo de las características del paciente, después de un tiempo puede

dejar de usarla. Para esto, debe ir disminuyendo su uso paulatinamente. La

elección de dejarla o no depende sólo del afectado, pudiendo conservarla meses,

años o para siempre.

68

Cánulas de Metal

En el período postoperatorio el paciente debe empezar a adaptarse a los

cambios físicos causados por la cirugía. La presencia del estoma, la colocación de

la cánula y la producción excesiva de mucosidad ocasionan una serie de

molestias. La gran cantidad de moco traqueal se produce por una reacción de los

tejidos ante la cirugía, como respuesta a la presencia de la cánula y al cambio de

respiración por traquea. Esta secreción va disminuyendo a medida que el cuerpo

se va adaptando a los cambios, pero no desaparece, produciendo muchas veces

un aumento de tos. Si el paciente tiene tos no productiva, moco hemático, espeso

o pegajoso, probablemente se debe a una excesiva sequedad de la traquea. Esto

puede reducirse a veces si se humedece el aire ambiental.

Además, pueden presentarse costras mucosas alrededor y dentro del

estoma, siendo similares a las que se forman en la nariz. A veces, estas costras

estrechan la vía aérea y dificultan la respiración. Son causadas, generalmente, por

sequedad del aire que está en el estoma, por lo que también se sugiere controlar

la humedad del ambiente, además de acudir al médico para que las extraiga.

Higiene del Estoma

El paciente debe contar con la información necesaria para mantener el

estoma en las condiciones de limpieza necesarias.

Para disminuir la irritación y evitar la acumulación de moco, que interfiere la

respiración, es necesario limpiar el estoma diariamente. Para esto, es necesario,

en primer lugar, lavarse las manos, luego, mojar una tela de algodón con agua

caliente y estrujarla. Se coloca la tela contra el estoma y se frota suavemente. No

se debe usar trozos de papel ni bolitas de algodón, pues pueden ser fácilmente

aspirados. Tampoco debe usarse jabón, porque puede producirse irritación y tos si

llega a entrar en el estoma. Posteriormente, se debe lubricar los bordes del

estoma suavemente con vaselina o alguna crema soluble en agua. Se deja la

69

pomada por dos minutos aproximadamente, para luego retirarla. Es importante no

usar aceite de oliva, mineral u de otra clase, ni lociones para guaguas.

Higiene de la Cánula

La cánula debe ser limpiada diariamente debido a la acumulación de

secreciones. El paciente debe ser advertido de que si no se limpia la cánula

diariamente, puede producirse irritación del estoma y la mucosidad seca se

acumula dentro de la cánula y estrecha el paso del aire. La cánula debe limpiarse

utilizando agua caliente, jabón y un cepillo. El tubo interior requiere de varias

limpiezas durante el día para extraer el moco incrustado. El tubo externo, en

general, necesita limpiezas menos frecuentes. Es necesario tener cuidado al

enjuagar la cánula eliminando todo residuo de jabón, para evitar irritación y exceso

de tos.

Cánula de Plástico e implementos de limpieza y cuidado para el estoma y la

cánula

Protección del estoma

El paciente laringectomizado debe aprender a proteger el estoma todo el

tiempo con una prenda de vestir, babero o filtro. El uso de esta protección no

interfiere en el aprendizaje de la erigmofonación o el uso de laringes artificiales. El

protector cumple distintas funciones, como son una estética, y una protectora de la

cobertura del estoma.

70

La función estética se refiere a que estos pacientes son conscientes de las

reacciones de las otras personas frente a su estoma, por lo tanto, el protector

cubre este orificio a la vista de los demás. Puede utilizarse un babero de gasa o

gomaespuma que se anuda alrededor del cuello y cuelga por delante del estoma.

Otros protectores que pueden usarse son pañuelos, bufandas, joyas y suéteres

con cuello alto, corbatas, echarpes y beatles. Por otra parte, los hombres pueden

utilizar camisas con el segundo botón suelto y corbata, coser el botón encima del

ojal de manera que la camisa parezca abotonada. Además, para proteger de la

humedad las prendas mencionadas, se usa una cobertura interior, como forros de

gasa o gomaespuma.

Así también, la función protectora de la cobertura se refiere a que, como

estos pacientes respiran por el cuello, el aire no es calentado ni filtrado, y

entonces, al cubrirse el cuello, se sustituyen estas funciones. Esto se debe a que

la cobertura del estoma crea un espacio aislado y caliente entre el estoma y la

atmósfera. También, ayuda a filtrar el polvo, insectos, u otra partícula extraña.

Disminuye en gran parte la sequedad, ya que el aire no entra de inmediato.

Asimismo, usada durante el sueño, ayuda a disimular el ruido del estoma,

absorber el moco y prevenir las intensas corrientes de aire.

Precauciones durante el baño

Durante la ducha, el laringectomizado debe cuidar de que no entre agua al

estoma. Para que esto no ocurra, debe usar un protector de goma, que evita que

entre agua desde arriba, y permite respirar por la parte inferior del protector.

Además, no debe colocarse directamente debajo de la ducha, por lo que es

preferible que use una ducha teléfono o una fija ubicada pro debajo del estoma.

Además, puede prevenirse que entre el vaho en el estoma enrollando una toalla

alrededor del cuello. Así también, deben evitarse los jabones y shampoo

demasiado perfumados, porque tienden a irritar el estoma y causar tos.

En cuanto al afeitado, se recomienda el uso de máquinas de afeitar

eléctricas y cremas de afeitar más bien espesas, para evitar que escurra con

71

facilidad. Además, debe afeitarse primero el mentón para evitar que el jabón gotee

por debajo del protector de ducha., y cubriendo el estoma con una toalla o

protector de ducha.

Problemas de deglución, gusto, olfato y problemas digestivos:

A causa de la extracción laríngea, muchos pacientes quedan con

dificultades para deglutir, especialmente cuando aún están hospitalizados. Puede

producirse una extensa cicatrización, lo que puede originar estrechez

postquirúrgica del esófago. En estos casos, debe ser dilatado por el cirujano.

Otro problema es que a consecuencia de la cirugía se reduce el sentido del

gusto y del olfato. Esto se debe a que no hay paso de aire por la nariz que ayude

al sentido del olfato. Los cornetes nasales se vuelven pálidos y muy pequeños.

Por este motivo, los pacientes señalan que sólo sienten los olores muy fuertes.

Con esto, también el gusto se reduce mucho y la sensibilidad gustativa se limita a

la comida muy dulce o muy salada.

Algunos pacientes que están aprendiendo la técnica de erigmofonación se

quejan de trastornos digestivos, porque el aire que debería almacenarse en el

esófago desciende más abajo de la vía digestiva, hasta el estómago. Por esta

razón. los pacientes se quejan de dolor abdominal, flatulencia crónica y sensación

de estar hinchados. A medida que aprenden a almacenar el aire en el esófago en

forma correcta, estos problemas mejoran e incluso se eliminan totalmente.

Problemas relacionados con la incapacidad de almacenar aire dentro de los

pulmones:

72

Unas de las funciones primarias de la laringe es la de almacenar aire en los

pulmones cuando se desencadena el reflejo de cierre glótico. Los problemas más

importantes relacionados con la laringectomía y la consiguiente pérdida del reflejo

de cierre glótico son dificultad para elevar objetos pesados, en eliminar desechos

corporales y en el parto.

En cuanto al primer punto, sabido es que los músculos del cuerpo producen

actividad dependiendo de la cavidad torácica dilatada. Como el aire no puede

retenerse en los pulmones pues no hay reflejo glótico, los laringectomizados a

menudo deben dejar de tener actividades que requieran fuerza física.

Además, como el reflejo de cierre glótico por esfuerzo es necesario para la

eliminación forzada de las heces, algunos pacientes encuentran que deben

modificar su dieta o usar laxantes.

Así también, el reflejo de cierre glótico es usado durante el parto. Por lo

tanto, la ausencia de este reflejo en madres laringectomizadas puede cambiar la

sensación de la gestación.

Aspectos emocionales:

Luego de la operación, se debe prestar atención al bienestar emocional del

paciente y su familia. Los primeros días después de la operación están cargados

de emoción, pues es muy difícil para el paciente aceptar los nuevos cambios

físicos. Una desfiguración por la presencia del estoma y en algunos casos grandes

cicatrices en el cuello pueden ser traumáticos para el paciente y sus seres

cercanos. Por este motivo, es parte de la labor del fonoaudiólogo ayudar al

paciente a aceptar estos cambios, manejar los temores y sentimientos depresivos,

y aprender a cuidar el estoma del paciente.

Generalmente se vuelvan ansiosos y presentan cuadros depresivos. Los

factores que los alteran están dados por el no poder hablar, el cambio de

73

respiración, anosmia y la imposibilidad de toser. A esto se suma la retracción

social, pues no quieren visitar lugares públicos. La duración de esto va a depender

de la rehabilitación y la ayuda que el entorno brinde al paciente.

Terapia vocal

El objetivo de la rehabilitación vocal es encontrar una fuente apropiada para

producir un sonido que pueda ser articulado para comunicarse. La selección de la

fuente sonora va a depender de la extensión de la pérdida de tejido, el grado de

estenosis esofágica, el nivel auditivo, el nivel de ruido ambiental en el que deba

comunicarse, el nivel de motivación del individuo y sus preferencias personales.

Ahora bien, antes de visitar al paciente, el fonoaudiólogo debe preguntar al

cirujano cuando puede iniciar el tratamiento vocal. El comienzo de éste va a

depender de la curación del sujeto, y la presencia o ausencia de fístulas. Luego de

una semana de haberse realizado la cirugía, se inician las visitas del

fonoaudiólogo y el laringectomizado. Se intentan contestar las distintas

interrogantes del paciente y su familia.

Durante el tiempo en que aún no son capaces de hablar, se comunican a

través de la escritura y de señas. Esto debiera eliminarse lo antes posible, pues

después se vuelve un hábito y continúan comunicándose así. Además, durante

este tiempo, se le enseña a la familia estrategias de lectura labiofacial que

faciliten la comunicación con el laringectomizado.

Antes de decidir sobre el uso de la erigmofonación o laringe electrónica, se

debe saber el nivel auditivo del paciente. En caso de existir cierto grado de

pérdida, se debe considerar la posibilidad de utilizar algún tipo de prótesis auditiva.

ERIGMOFONACIÓN:

74

Este concepto se define como voz por el eructo, que se obtiene insuflando

aire al esófago y luego permitiendo que este aire sea soltado. Esto hace que el

segmento faringoesofágico vibre y produzca un tono que se usará como fuente

sonora. Para introducir aire al esófago, debe haber una gran presión intraoral

capaz de vencer la constricción esfinteriana del segmento faringoesofágico.

Cualquier método utilizado para producir la erigmofonación debe vencer esta

resistencia y la habilidad para botar el aire va a determinar la fluidez del habla.

Antes de instruir al paciente en una de las técnicas específicas, se le debe

explicar la anatomía y fisiología de la producción vocal normal y también de la

esofágica, y cómo funcionan las estructuras involucradas. Todo esto de be

realizarse con un lenguaje simple y de modo fácil, apoyándose en videos, dibujos,

etc. Con esto, el paciente toma conciencia de lo que ocurre y facilita la enseñanza

de la técnica.

A través de la erigmofonación el paciente puede articular de cuatro a nueve

sílabas por carga de aire al esófago. Existen distintos métodos para lograr esto,

aunque no hay ninguno mejor que otro. La elección depende del que más le

acomode al paciente debiendo el terapeuta enseñarle todas las alternativas.

Existen cuatro métodos, que son el de inyección consonántica, de presión

glosofaringea, método inhalatorio y método de la deglución. Los cuatro métodos

descansan en el principio de que el aire sometido a mayor presión en una cavidad

(cavidad oral) se trasladará a una cavidad de menor presión (esófago), si ambas

están conectadas (si el segmento faringoesofágico está abierto).

Independiente del método que se utilice, el paciente debe poder fonar

cuando quiera, tomar aire rápidamente y debe haber una latencia corta entre la

toma de aire y la fonación. Además, debería hablar con un ritmo de 85 – 129

palabras por minuto con una buena inteligibilidad. La intensidad que se alcanza es

de 60 a 80 dB, una frecuencia de 60 – 150 Hz (tono de gruñido), una extensión de

una octava como mínimo, una inteligibilidad de un 60 a 80 % y un tiempo máximo

de fonación de 2 a 3 minutos.

75

Antes de dar las instrucciones iniciales se debe preguntar al paciente si

puede producir un sonido esofágico, o si tiene eructos desde que lo operaron. Si

esto es así, se le pedirá los produzca, reforzándole esa conducta y se empezará a

moldearlos para la producción erigmofónica.

Los métodos pueden usarse aislados o en combinación, lo cual dependerá

de cada paciente. El rendimiento de la erigmofonación es muy bueno cuando se

completa la terapia, observándose un 96 % de éxito.

Método de Inyección consonántica.

Este método es el más eficaz, pues todos los otros métodos pueden dirigir

el aire al esófago sólo durante los intervalos entre las frases, así como durante los

períodos de reposo. Por el contrario, esta técnica introduce el aire entre las frases,

en reposo y al articular consonantes. (bilabiales, oclusivas, alveolar apical o

fricativas), por lo que es posible la erigmofonación y la articulación al mismo

tiempo.

De esta manera, las frases con muchas oclusivas y fricativas permiten que

se cargue el esófago, así como palabras como pepe, papo, kako, pipa, etc. Por el

contrario, para frases con poca presión, como “muy bien” “adiós”, el método de

inyección consonántica no es muy eficaz.

En primer lugar, se le debe solicitar al paciente que diga una /p/ con

susurro intraoral. Se trata de instruir a la persona de que produzca este fonema

comprimiendo el aire y luego explotándolo a través de los labios. Se le pide que lo

repita varias veces, con lo que se comprobará si el paciente puede percibir algo

de aire comprimido en la boca que se traslada a la garganta. Luego se le pedirá

que agregue una vocal (pa). Si esto se consigue, se solicitará que produzca otras

explosivas, como /t/ y /k/. El fonoaudiólogo le pedirá que articule palabras

monosilábicas que contengan estas consonantes, tales como cal, por, cual, etc.

76

Si el paciente laringectomizado es incapaz de producir una palabra con el

esófago, debe continuar trabajando /p/, /t/, /k/ hasta que logre una articulación

más exacta. Una vez alcanzada una articulación más precisa con las vocales

incluidas, se pedirá que realice secuencias, como por ejemplo, pa-ta-ka. Si no

consigue realizar esto, se procede a enseñar el método glosofaringeo.

Método Glosofaríngeo

Este método es muy bueno para palabras y frases que contienen muchas

vocales o consonantes con poca presión. Es una técnica popular, en la que el

paciente debe ubicar la punta de la lengua fuertemente contra los alvéolos y

mantener los labios cerrados. La parte media de la lengua debe llegar al paladar

duro y después al blando, a modo de pistón. La entrada de aire se produce por el

movimiento de la lengua y no por deglución. Esta técnica sólo puede usarse

durante el reposo o los intervalos entre las frases.

Para dar una mejor explicación, puede decírsele al paciente que imagine

que su boca es un saco de papel lleno de aire y que la lengua debe usarse para

apretar todo ese aire hacia atrás y abajo en la garganta. Esta misma imagen

puede usarse cuando se le enseña al paciente a apretar fuertemente los labios y

comprimir las mejillas para ayudar a bombear el aire, mientras la porción anterior

de la lengua permanece apretada contra los alvéolos y su parte posterior se

mueve hacia la pared posterior de la faringe.

Tan pronto como el paciente es capaz de producir voz esofágica usando

este método, el movimiento de bombeo de la lengua debe contrastarse con el

movimiento asociado a la deglución normal, de manera de diferenciarlos. Si el

paciente no tiene éxito con este método, se procede a enseñar el método

inhalatorio.

Método Inhalatorio.

77

Este método puede usarse sólo durante el reposo o en las pausas, y puede

emplearse sólo o en combinación con otros métodos. Se basa en el principio de

que el aire entrará en el esófago si el segmento faringoesofágico está

suficientemente relajado cuando se produce la inhalación pulmonar. Tiene la

ventaja de que el paciente tiene la tendencia natural de inhalar antes de la

fonación. Por lo tanto, al inspirar por la cánula también debe tomar aire por la boca

o nariz, el cual ingresa al esófago por diferencia de presión. Al espirar, junto con

eliminar el aire pulmonar, se expulsa el aire esofágico produciendo el eructo.

Para la enseñanza de esta técnica, se recalcará en la importancia de la

expansión del tórax, la que produce un flujo de aire hacia adentro y su compresión

lo produce hacia el exterior. El paciente debe comprender que a causa de la

expansión y compresión del tórax cambia la presión del aire dentro del esófago, y

que los movimientos naturales de la respiración pueden usarse para llenar o vaciar

de aire el esófago.

Se le pedirá al paciente que trate de inhalar aire por la nariz de manera muy

rápida. Luego, se le solicitará que expulse el aire y ensaye producir una /a/. Si no

es capaz de hacerlo tras reiterados intentos, puede ayudarse tapando el estoma

en medio de una rápida inspiración., con lo que la presión negativa en el esófago

puede aumentarse. De igual forma, ocluir el estoma durante la espiración puede

colaborar con la compresión del esófago y así se facilitará la expulsión del aire.

Una vez que el paciente logra producir una /a/, se pedirá que tome aire por

la nariz y que articule las sílabas pa, ta, ka al espirar. Luego se continuará con la

ejercitación de palabras monosilábicas para continuar con polisílabos. Después de

conseguir esto, se le pide que intente nuevamente los métodos anteriores.

Método de la Deglución

Este método es el menos eficaz para producir la erigmofonación, y se

enseña como último recurso, pues es difícil producir la deglución con rapidez. Se

basa en el principio de que el esófago se abre naturalmente cuando una persona

78

deglute, a causa de un aumento de la presión intraoral, que resulta del

deslizamiento de la lengua hacia atrás. De este mismo modo se introduciría aire

al esófago.

Esta deglución precipitada puede provocar aspectos desagradables, como

hinchazón. Por esta razón, y especialmente por el tiempo considerable que

demora, se procede a intentar con este método si después de dos semanas de

tratamiento no se consigue el eructo con los métodos anteriores.

En primer lugar, se enseñará a deglutir frotando el dorso de la lengua hacia

atrás a lo largo del paladar, y comprimiendo el aire por detrás de ella. Entonces se

pedirá que produzca una sílaba que empiece con una consonante alveolar,

como /t/ o /d/. Si el paciente no tiene éxito se pueden utilizar bebidas gaseosas

para producir el eructo, tomando sorbos ruidosos desde un vaso. La ingesta de

estas bebidas, así como el método mismo, sólo son ayudas para introducir aire al

esófago, y deben procurar ser eliminadas lo antes posible, en especial la

utilización de bebidas.

Problemas asociados con la erigmofonación:

Cuando el paciente está aprendiendo la erigmofonación, puede adquirir

ciertas conductas que distraen al interlocutor o impiden una comunicación eficaz.

Dentro de éstas cabe señalar muecas y excesiva tensión corporal, especialmente

de cara y cabeza que se evidencian especialmente en el método de inhalación e

inyección consonántica. Si el paciente contrae los labios fuertemente, produce

contorsiones faciales raras o inclina la cabeza, suele significar que está luchando

al atrapar aire dentro del esófago. Esta conducta debe evitarse desde el principio

de la terapia, puesto que su eliminación posterior es más difícil. Para inhibir este

comportamiento, se debe advertir al paciente de lo que está haciendo. Es de gran

ayuda practicar la erigmofonación frente a un espejo.

Otro hábito asociado es el continuo ruido que pudiese generar el estoma al

inspirar y/o espirar. Además de molesto, este ruido disminuye la inteligibilidad del

79

mensaje. Este ruido a menudo compite en intensidad con el sonido esofágico, y

tiende a aumentar a medida que se intenta subir la intensidad vocal. La causa de

este ruido es, generalmente, la inspiración forzada. Para eliminarlo, el terapeuta

debe pedir al paciente que realice emisiones más suaves, reduciendo la fuerza de

inspiración. Puede usarse una retroalimentación auditiva o visual, colocando un

trozo de papel delante del estoma, el cual no debiera moverse.

Existen otros ruidos como engullir y otros, que se producen al tragar aire en

forma rápida y brusca., especialmente en el método glosofaríngeo o deglutorio. Se

escucha un ruido al tragar cuando intenta insuflar el esófago. Se eliminarán

modificando ligeramente la postura de la cabeza o disminuyendo la fuerza con que

ejecuta la inyección o deglución de aire. Cuando el paciente es incapaz de

eliminar este ruido, se le deben entregar técnicas para reducir la ininteligibilidad.

Esto es engullendo el aire en medio de una frase para ocultarlo. Además, pueden

ser instruidos para articular un mayor número de sílabas por cada carga de aire.

Fases de la reeducación del laringectomizado:

A continuación se expone una secuencia de entrenamiento en la terapia de

rehabilitación (Peña Casanova J, 1994).

1. Conseguir el primer ruido, el eructo

2. Aprovechar el eructo para conseguir al mismo tiempo las vocales A-E-I-O-U

3. Monosílabos, empezando por oclusivos sordos P-T-K, fricativos S-F-V-J-,

oclusivas sonoras B-D-G, nasales M-N, laterales L-LL, vibrantes R-RR, africada

CH.

Se puede comenzar con las consonantes seguidas de vocales ( pa-pe-pi-

po-pu), seguir luego empezando con la vocal y después consonante, y una vez

conseguido esto, pasar a los dífonos (pla, pra, bla, dra). Se tratará de hacer

vocales dobles (a, e) o solamente alargar al máximo la vocal emitida (a, a, a).

80

Ejemplo de lista de monosílabos: bar, bien, bou, car, club, col, dar, diez,

dios, flan, flor, más, sol, yo.

4. Sílabas dobles: Se empieza con bisílabos agudos, ya que tienen la segunda

sílaba acentuada y permiten aguantar el aire hasta el final de la palabra. Luego de

esto, se pasa a las graves.

Ejemplos de bisílabos agudos: Amén, compás, reloj, José, aquí, calcar,

teflón, pedir, untar, placer.

Ejemplos de bisílabos graves: Ala, foca, charco, fácil, hipo, trapo, tubo,

caries, tema.

5. Trisílabos: De igual manera que lo anterior, primero agudos, luego graves y

finalmente esdrújulos.

Ejemplos de trisílabos agudos: Despedir, inmoral, ocasión, rebajar, pilotar,

titular, teclear, patinar, paladar.

Ejemplos de trisílabos graves: Espejo, mentira, gemelo, bolsillo, culebra.

Ejemplos de trisílabos esdrújulos: Cánula, método, tóxico, rápido, páramo,

mínimo.

6. Cuatrisílabos: Agudos, graves y esdrújulos

Ej. de Agudos: Amontonar, federación, desembarcar, información,

documental, piramidal, hexagonal, serpentear, agazapar.

Ej. de graves: Carbonero, carretera, avenida, carnavales, algodones,

plantaciones, carnicero.

Ej. de esdrújulos: Estética, mecánico, lunático, república, estómago,

capítulo, simpático, monótono abúlico, selvático.

81

7. Quintisílabos: Agudos, graves y luego esdrújulos.

Ej de agudos: Cristalización, ejemplaridad, manipulador, determinación,

temperamental, documentación, exageración.

Ej. de graves: Extremadura, abalanzarse, despampanante, interesante.

Ej. de esdrújulos: Económico, sistemático, pedagógico, espectáculo,

filatélico.

8. Sextisílabos: Agudos, graves y esdrújulos

Ej. de agudos: Inmovilización, solidificación, divisibilidad, fenomenalidad,

experimentación.

Ej. de graves: Abastecimiento, aburridamente, representativo,

misteriosamente, reconstituyente.

Ej. de esdrújulos: Característica, odontológica

9. Septisílabos: Agudos, graves y esdrújulos.

Ej. de agudos: Improductibilidad, municipalización, irresponsabilidad,

indestructibilidad.

Ej. de graves: Imaginariamente, imperdonablemente, intransigentemente.

Ej. de esdrújulos: Hiperbólicamente.

10. Octosílabos: Sólo graves

Ej.: desproporcionadamente, desembarazosamente, malintencionadamente,

revolucionariamente.

82

11. Lista de expresiones corrientes o frases hechas: ¡Quizás!, ¡Cállese!, ¿Quién

es?, Buenos días, ¡Me da igual!, Entre, ¿Cómo está usted?, Adiós, Salud,

Bienvenidos.

12. Lectura de texto empezando con poesía y seguir con prosa.

13. A partir de aquí, ya puede y debe mantener una conversación.

14. Tratar de cantar o entonar alguna canción.

Además de las actividades señaladas, la terapia también debe incluir

ejercicios de relajación segmentaria, praxias bucolinguofaciales, recitado de

números, etc.

Ejercicios de desentumecimiento:

Después de la intervención quirúrgica o radioterapia, algunos pacientes

(especialmente aquellos que han sufrido un vaciamiento linfático) presentan

dolores o endurecimiento de los músculos y piel del cuello y de la zona de la

cintura escapular. Para estas personas, se sugiere desarrollas y flexibilizar estas

zonas a través de ejercicios adecuados, siempre supervisados por el especialista.

Estas prácticas no deben realizarse durante el período de irradiación.

Se debe comenzar con una, dos o tres veces y aumentar su frecuencia y

cantidad progresivamente hasta unas diez o incluso veinte veces. Pueden

practicarse en posición sentado (con espalda recta) o de pie, siempre en forma

relajada y lenta. Estos ejercicios son los siguientes:

1. Flexionar la cabeza hacia la derecha y la izquierda, tratando de ver la pared

posterior.

2. Flexión hacia delante y atrás (mirar el suelo y el techo de la habitación).

3. Adelantamiento y retroceso del mentón.

83

4. Flexión lateral, en que la oreja se dirige hacia un hombro. Se recomienda mirar

un punto fijo.

5. Rotación lenta y sin sacudidas de la cabeza hacia la derecha y la izquierda.

6. Movilización de hombros (elevación y descenso lento de hombros) y de los

brazos (elevación lateral de los brazos en extensión, rotación de delante hacia

atrás y en sentido contrario al de los brazos en extensión.

El rendimiento de la terapia es muy bueno en la mayoría de los casos. Para

conseguir esto, es importante que la terapia de erigmofonación se lleve a cabo de

manera óptimo y con el compromiso del paciente y su entorno cercano. Además,

una mejor terapia y rehabilitación dependerá de un diagnóstico precoz del cáncer

laríngeo y un preoperatorio adecuado e informativo. En definitiva, el objetivo

principal de la terapia fonoaudiológica es custodiar la integración del paciente

laringectomizado a la sociedad en las mejores condiciones posibles

Prótesis implantadas por cirugías:

Estas prótesis nacen del intento de los médicos por encontrar una forma de

hacer que estos pacientes utilicen al aire pulmonar para la fonación. Se han

intentado diferentes cirugías, como la técnica de Asai, de desviación aérea, de

Staffeti y la derivación aéreo traqueoesofágica.

Estas técnicas tratan de unir la tráquea con el esófago o la hipofaringe a

través de un tubo creado quirúrgicamente. Tiene la falla de que al unir estas dos

vías, se aspiran líquidos desde el estómago y hay estenosis del tubo. Con estas

técnicas, se produce una voz adecuada pero se arriesga la vida.

Uno de los métodos más prometedores es un procedimiento protésico-

quirúrgico que no produce aspiración ni problemas para deglutir como los otros.

Consiste en crear quirúrgicamente una fístula traqueoesofágica en la línea media

del cuello. Allí se coloca una prótesis vocal de silicona. El aire pulmonar pasa

desde la traquea al esófago por ella, haciendo vibrar el segmento faringoesofágico

84

produciendo la voz. Esta cirugía es sencilla y puede realizarse durante la

laringectomía o después.

Existen dispositivos usados en la punción traqueoesofágica, como son la

prótesis fonadora de Blom-Singer, o la prótesis Panje Voiice Button. Para que un

paciente pueda someterse a esta cirugía debe cumplir con dos condiciones. Una

de ellas se refiere a tener cierta habilidad manual para poder tapar el estoma y

extraer, limpiar y colocar la prótesis. La segunda condición es que el estoma debe

ser suficientemente ancho para poder insertar la prótesis dentro y lo bastante

pequeño para que el paciente pueda taparlo con la yema de su dedo.

Laringes Artificiales:

I NEUMÁTICA

La laringe artificial por energía neumática consta de un cono unido a un

tubo. El cono se ubica sobre el estoma y se encarga de recoger el aire proveniente

de los pulmones. El extremo del tubo es introducido a la cavidad bucal con el fin

de que ese aire sea utilizado para articular. Este tipo de prótesis es económica y

alcanza un 95 % de inteligibilidad.

Un segundo tipo de laringe artificial neumática es aquella que posee una

lengüeta, la anterior actúa como una tapa que produce un tono que sustituye el

producido por la laringe.

II ELECTRÓNICA

Este tipo de laringe artificial funciona por medio de una batería. La calidad

de la voz que produce dependerá del tipo de energía con la cual funciona y de sus

características acústicas. Se describen tres tipos:

a) Cervical

85

Esta consta de un diafragma que vibra, el cual debe colocarse firmemente

contra el cuello para que se transmita la vibración hacia la hipofaringe. La zona de

ubicación de la prótesis varía de un paciente a otro, sin embargo, la más común es

en la línea media, dos a cinco centímetros bajo la mandíbula.

Cabe destacar que se le instruye al paciente a utilizar la mano no

dominante, para así evitar que el emitir interfiera con otra actividad que esté

haciendo simultáneamente.

En cuanto a la terapia con los pacientes que deciden utilizarla, ésta debe

iniciarse con la producción de monosílabos, que comiencen y finalicen con

fonemas bilabiales, sin la prótesis. En esta primera etapa se debe hacer tomar

conciencia de que para emitir consonantes es necesario tener aire en la boca, lo

cual se trabaja con el susurro intraoral. Luego, cuando el paciente logra articular

lo anterior, se permite el uso de la laringe artificial. En este momento se

comienza a practicar la producción de frases cortas, para finalmente animar al

paciente a utilizarlo en todas las situaciones comunicativas diarias.

b) Tubo en boca

Se refiere a un pequeño tubo plástico, con un interruptor, que es

introducido en la cavidad oral y que produce un tono en forma electrónica desde

un transductor. Posee la ventaja de ser fácil de manipular y además, puede ser

utilizado inmediatamente después de la operación.

En lo que se refiere a su entrenamiento, este es similar al anterior. Es decir,

se comienza con la práctica del susurro intraoral con fonemas bilabiales, para

luego dar paso al uso de la prótesis. El paso siguiente es enseñarle al paciente a

colocar el tubo sonoro en la boca. Éste debe estar posicionado en dirección al

paladar duro. De esta forma, se evita que el tubo se obstruya con las partes

blandas de la boca, como la lengua o las mejillas, lo cual provoca interrupción del

tono. Por otra parte, el paciente debe aprender el manejo del el interruptor,

logrando que coincida su movimiento con el inicio y el final de la frase. En casos

86

en los que no se logra un buen manejo de este aspecto, se produce un sonido

inarticulado y zumbante, que hace que el habla sea ininteligible.

c) Instrumento de aplicación dental

Esta prótesis tiene un generador de energía y una fuente sonora que están

insertados en una placa dental de acrílico. Posee además dos interruptores

ubicados en la parte superior de la placa, que son activados por la lengua. Por lo

tanto, posee la desventaja de no poder ser utilizado por personas con mala

coordinación lingual, además de no poder ser usados mientras se come o bebe.

En este caso, se le ayuda al paciente a familiarizarse con la placa y se le

enseña a utilizarla. En cuanto a lo anterior, se le indica cómo manipular los

interruptores. Se debe pulsar el interruptor durante dos segundos para activar la

unidad y por cuatro segundos para cerrar completamente el circuito. Además,

existe un interruptor de pausa, que debe ser usado cuando el circuito se encuentra

abierto y sólo por breves instantes. En definitiva, resulta evidente que se requiere

de gran coordinación y mucha práctica para lograr el manejo de este instrumento.

Pronóstico del Cáncer Laríngeo

Dentro de los factores pronósticos adversos de mayor importancia en el

caso de los cánceres laríngeos, son el aumento de la etapa T y etapa N. Otros

factores pronósticos pueden depender del sexo, edad y estado general, además

de las características patológicas del tumor, como el grado y profundidad de la

invasión.

El pronóstico para cánceres pequeños de la laringe que no se han

propagado a los ganglios linfáticos es muy bueno, con tasas de curación del 75%

al 95%, dependiendo del sitio, masa tumoral, y del grado de infiltración. Aunque la

mayoría de las lesiones pequeñas pueden ser curadas por cirugía o radioterapia,

esta segunda puede ser la elección razonable para preservar la voz.

87

Las lesiones localmente avanzadas, especialmente aquellas que con

ganglios linfáticos grandes clínicamente complicados, se controlan precariamente

con cirugía, radioterapia o tratamiento de modalidad combinada. Las metástasis a

distancia son muy comunes, aún cuando se controle el tumor primario.

Las lesiones intermedias tienen un pronóstico intermedio, dependiendo del

sitio, de la etapa T, de la etapa N y del estado general.

Los pacientes que han recibido tratamiento para cánceres laríngeos tienen

un riesgo mayor de presentar recidivas en los primeros 2-3 años. Rara vez se

presentan recidivas después de 5 años y generalmente representan nuevos

tumores primarios. Un examen clínico cuidadoso debe incluirse en el seguimiento

de los pacientes, junto con la atención a cualquier efecto tóxico o complicaciones

relacionadas con el tratamiento.

88

Ronquera vocal infantil

Definición

La disfonía disfuncional infantil o también llamada ronquera infantil

pertenece según la clasificación de Le Huche a las formas particulares de las

disfonías disfuncionales. Según este autor (Le Huche, 1993), la patología se

caracterizaría por un comportamiento de sobreesfuerzo vocal a menudo muy

importante, acompañado por una modificación del timbre de la voz que se hace

grave , ronca , cascada. Asimismo, Inés Bustos agrega que se podrían ver

afectados otros parámetros vocales como son la altura y la intensidad. Por otro

lado, señala que a estas alteraciones acústicas se asocian otras que tienen que

ver con el uso ineficaz de la voz. Dentro de ellas podrían enumerarse entre otras:

la postura corporal, la actividad muscular respiratoria y la adaptación de los

músculos y órganos que participan en el lenguaje según la situación comunicativa.

Epidemiología

Según estudios realizados, la frecuencia de los trastornos de la voz varía

entre un 6 y un 9% de los niños en edad escolar. Ahora, considerando la variable

sexo, se encuentra una proporción superior en niños que en niñas, siendo ésta de

2-3 casos es a 1. Por otra parte, se ha visto que, en general, las disfonías

infantiles se inician entre los seis y siete años, sin embargo, se han llegado a

detectar casos incluso a los tres años de edad.

89

Etiología

La ronquera infantil tiene su origen en un comportamiento de sobreesfuerzo

vocal, el cual puede atribuirse a diferentes causas. Por una parte, se puede

encontrar relacionado a un mal hábito, alterando el normal funcionamiento del

órgano vocal. Por otro lado, puede ir asociada a una alteración transitoria de la

laringe, como puede ser una laringitis, durante la cual el niño no haya respetado el

reposo vocal indicado. Además, se puede atribuir a una amigdalectomía, en donde

la crispación laríngea producida por el dolor faríngeo culminaría en la creación de

un comportamiento de sobreesfuerzo vocal. También, debe reconocerse que la

disfonía se relaciona muy a menudo con dificultades de índole psicológica

dependiente de problemas familiares o escolares. Por último, hay que destacar la

imitación como otra posible causa de la disfonía, pudiendo ser ésta la imitación de

un progenitor o profesor disfónico, o de una persona no disfónica con la que el

niño tiende a identificarse.

Cabe destacar que en cuanto a su forma de inicio la disfonía aparece de

manera progresiva en fases sucesivas. En un principio, suele durar sólo días

retomando la normalidad por algunas semanas. Poco a poco estos episodios se

van haciendo más frecuentes, prolongándose de manera irregular en el tiempo

hasta legar a hacerse permanentes.

Síntomas

Es necesario señalar que los niños disfónicos relatan muy pocas molestias

fonatorias, e incluso, la mayoría de ellos no está consciente de su patología. En

este mismo sentido es posible ver que muchos padres no advierten esta

alteración, debido a la habituación del peculiar timbre vocal de sus hijos. Teniendo

en cuenta lo anterior será la escuela, el pediatra o algún ente ajeno a la familia

quien advierta el problema y sugiera llevarlo a consulta. “Sin embargo, en algunos

casos es el niño quien refiere las molestias y se queja de que su voz a veces sale

90

con dificultad”. Ahora bien, nunca se aprecian picores, las sensaciones urentes,

las tensiones, los dolores o la opresión respiratoria que se observa en los adultos.

A menudo el menor reconoce que está molesto cuando trata de hablar “no muy

alto” y leer en clases, ya que la voz para gritar o llamar a distancia no le plantea,

según él, problema alguno.

Signos

En los niños con disfonía se pueden ver signos y alteraciones del

comportamiento fonatorio que se resumen en 5 puntos:

1-. La alteración de la voz conversacional es variable, acústicamente suele

caracterizarse por: agravaciones de la tonalidad, reducción de la modulación y

ronqueo del timbre (finales a veces sofocados). A esto se le suma una intensidad

excesiva que alterna con una afonía casi completa y una alteración de la

articulación de la palabra, debida al esfuerzo vocal. Estas modificaciones

acústicas coexisten con problemas en el soplo fonatorio y en la verticalidad y

abultamiento yugular, entre otros. En casos menos frecuentes se observa un

comportamiento de contención produciendo una voz velada y una tonalidad

elevada.

2-. La voz en la prueba de lectura suele estar más alterada que en la

conversación.

3-. En la voz proyectada se aprecia una mejoría bastante importante de la voz,

pero siempre se conserva el componente de sobreesfuerzo.

4-. La voz de llamada varía, alternando emisiones perfectas con otras ahogadas y

gallitos.

5-. En la voz cantada la amplitud se ve limitada tanto en los graves como en los

agudos.

91

En relación a los signos, también se puede decir que una proporción

bastante elevada de los niños disfónicos presentan una abertura de la línea alba

abdominal. Ésta se asocia a un fallo de la función de los músculos de la cincha

abdominal, especialmente del oblicuo mayor.. Para poner de manifiesto esta

abertura es necesario que el menor esté decúbito dorsal y con los brazos bien

pegados al cuerpo. En esta posición se le pide que levante bruscamente los pies

hasta aproximadamente, unos 10 cm por encima de la camilla, manteniendo en

todo momento las piernas rígidas. Al elevar las piernas es posible observar un

abombamiento alargado entre los dos rectos mayores.

Signos laringoscópicos

La laringe de un niño disfónico puede ser, en algunos casos,

completamente normal y en otros puede presentar lesiones más o menos

importantes de la mucosa de los repliegues vocales, debido al esquema

persistente de sobreesfuerzo vocal.

Por otra parte, se puede apreciar, aunque es raro, que los repliegues

vocales adopten la forma de granos de cebada, es decir, que exista un

abombamiento regular de las cuerdas vocales. Ahora, con mayor frecuencia, se

pueden ver nódulos los cuales, a diferencia que en el adulto, son muy anteriores y

se ubican específicamente entre el cuarto anterior y los tres cuartos posteriores

del repliegue vocal. Esta particular ubicación se explica por el tamaño,

proporcionalmente mayor, de la apófisis vocal de los niños. Dentro de los nódulos

encontrados es común la presencia de los llamados nódulos especulares o kissing

nodules, como también de los unilaterales y de lesiones menos frecuentes como

los seudoquistes.

Diagnóstico diferencial

92

El diagnóstico diferencial está principalmente dado por la exploración

laringoscópica, examen encargado de determinar el origen disfuncional u orgánico

de las disfonías.

Para diagnosticar una ronquera infantil se deberá descartar la presencia en

los repliegues vocales, de lesiones tales como sulcus, glotis oval, membrana,

quiste congénito y papilomas. Todas éstas deberán diferenciarse de los nódulos y

seudoquistes, entre otros, comunes en las disfonías infantiles.

Factores que inciden en la aparición de un trastorno vocal en el niño

Es importante señalar que la disfonía no es un problema dado por la sola

alteración de las cuerdas vocales, muy por el contrario, ella se encuadra en una

problemática multicausal. Es posible hacer tal afirmación debido a la existencia de

diversos factores que se relacionan a ella como lo son el entorno socio-

comunicativo del niño, su personalidad, así como la presencia de factores

predisponentes y de posibles circunstancias desencadenantes. Todos estos

factores actúan de manera interrelacionada ya sea para mantener, mejorar o

agravar la disfonía.

En relación a lo expuesto en el párrafo anterior, es posible plantear al

entorno socio-comunicativo del niño como un factor muy influyente en su voz. En

este sentido, se encuentra, en primer lugar, la familia, quien ofrece diferentes

modelos de interacción y convivencia a los niños. A través de los cuales también

se entregan modelos de voz que muchas veces son imitados por el infante. De

aquí, muchas veces se dice “este niño habla igual que su padre” porque habla

muy fuerte, o “esta niña tiene la voz idéntica a su madre” para decir que son

igualmente roncas.

En este mismo sentido, es la escuela el siguiente entorno en el cual se

desenvuelve un menor. Allí se le entrega diversas herramientas educativas y

también, la posibilidad de interactuar con sus iguales y profesores. Se forma así,

una red de interacción sumamente rica que entrega a su vez, variados modelos

verbales. Entre ellos se encuentran el respetar o no los turnos de la palabra,

hablar a intensidad adecuada o abusando de ella, hacerlo en entornos silenciosos

93

o ruidosos como el patio. De este modo, dependiendo de las opciones

comunicativas que se hayan elegido, el infante estará en riesgo de presentar una

disfonía.

Al mismo tiempo, se debe tener en cuenta el mundo psíquico del niño. Así

por ejemplo, en el medio familiar es importante saber la posición de éste respecto

a los demás integrantes. A veces, en familias numerosas es posible ver que el

menor utiliza una voz estridente con el fin de llamar la atención.. En otras

ocasiones, estar inserto en un ambiente familiar tenso puede llevar a un niño a

hablar fuerte o adquirir otros comportamientos vocales inadecuados y dañinos.

Así, tomar en cuenta esta información amplía, a la vista del profesional, la

dimensión en la cual se inserta el trastorno vocal.

Por otra parte, hay diferentes factores médicos que pueden actuar como

predisponentes o desencadenantes de una disfonía. En tal caso, la presencia de

una obstrucción nasal crónica, procesos infecciosos de la faringe, repetidos

cuadros de amigdalitis, problemas de las vías respiratorias inferiores, etc. pueden

actuar en determinado momento como factores que desencadenen un trastorno de

la voz, siempre y cuando el niño tenga previamente el hábito de hablar

sobrecargando las cuerdas vocales. Así también si un niño chilla, abusa de su

voz, canta con gran esfuerzo vocal, y además tiene procesos catarrales

frecuentes, faringitis agudas o amigdalitis periódicas, habrá mayor predisposición

a que se instaure un problema vocal.

Características de la personalidad del niño con disfonía

Por lo general se detectan dos tipos de niños disfónicos. Un primer grupo,

el cual engloba a la mayor parte de estos menores, estaría caracterizado por ser

individuos con una gran vitalidad y con mucha energía para realizar múltiples

actividades con elevado nivel de eficacia. También pueden ser buenos estudiantes

y tener tendencia a ser líderes entre sus compañeros. Estos rasgos de su

personalidad conllevan a un estilo comunicativo impulsivo, al que se asocia una

94

marcada hipertensión muscular y un uso de la voz abusivo en cuanto al volumen

vocal. Los signos visibles a cualquier observador son la congestión de la

musculatura del cuello al hablar, la demarcación de ganglios en esta zona y el

esfuerzo de los músculos respiratorios durante la emisión vocal. Otro tipo de

niños disfónicos, aunque menos frecuente que el anterior, son los que presentan

una personalidad introvertida, hablan con un volumen bajo y con un timbre opaco

y apagado. Existe en ellos cierta inhibición verbal y retracción comunicativa.

Pueden ser menores testarudos, eternos insatisfechos y perfeccionistas.

Tratamiento

En la terapéutica vocal es indispensable brindar información, tanto a los

padres como al propio niño, sobre lo que se hará en ella. Luego, es importante

explicarles que las cuerdas vocales no son tales y que, hoy en día, se denominan

“repliegues vocales”. También, se les advierte que si la voz de su menor está muy

dañada, esto no afectará, en gran medida, su futuro vocal y que los nódulos

eventuales son una lesión reversible y benigna.

Al mismo tiempo es necesario que los papás expresen todas sus

inquietudes frente al caso. Esto último, con el fin de poder prestar algunas

explicaciones simples, que eliminen sus preocupaciones, y así beneficien el

tratamiento del niño. En cuanto al infante, es prioritario que se le explique de

manera clara y simple como es su órgano vocal, lo cuál se puede hacer con fotos,

dibujos, o un espejo. Por otro lado, la disfonía en el niño se relaciona,

frecuentemente, con problemas psicológicos. Por esto, los padres deben saber

que la disfonía se vincula con la personalidad del pequeño y con sus problemas

familiares y escolares. Por lo tanto, si la patología aumenta sería una señal de

alarma, lo cuál indicaría que algo no anda bien en la vida del niño.

Con respecto al comportamiento que se debe llevar en relación a la

disfonía, los padres no tienen que prohibir los gritos. De este modo, ellos no deben

decirle frases como “no grites así, porque te dañas las cuerdas vocales”, sino que

“últimamente tu voz es muy fuerte para mi oído”. Además, los progenitores no

95

deben reprimir las actividades vocales de su hijo. En consecuencia, por ejemplo,

deben dejarlos jugar fútbol e ir a la piscina, aunque su voz se empaste. De echo,

la experiencia muestra que el prohibirle al niño produce una carga adicional para

él, disminuyendo la solución de su problema. Sin embargo, el canto en el colegio

debe dejar de ser obligatorio para el pequeño. Finalmente, se le explica al niño el

mecanismo de sobreesfuerzo vocal y cómo tratarlo.

Realización de la relajación

A continuación se describen dos tipos de ejercicios que son recomendados

para el caso particular de una apertura en la línea alba del abdomen, éstos son el

parabrisas y la sillita. Los anteriores están enfocados a desarrollar los músculos

oblicuos y transverso, por lo tanto son mejores que los típicos ejercicios

abdominales (tijeras con las piernas extendidas en decúbito supino) que

desarrollan casi solamente los rectos mayores. Ahora, se procederá a describir

cada uno por separado, detallando los pasos a seguir para realizarlos

correctamente. También, se indicará lo que no debe hacerse y el tiempo de

duración de cada ejercicio, entre otras cosas.

Limpiaparabrisas. En este caso, el menor se encuentra tendido boca arriba con las

piernas estiradas, los brazos en horizontal con las palmas de las manos hacia

abajo, los hombros bajos, el cuello relajado y la zona lumbar bien apoyada contra

el suelo. Este ejercicio posee cuatro pasos sucesivos. Cada movimiento dura

cerca de un segundo y va seguido de un tiempo de descanso de la misma

duración, para luego pasar al siguiente movimiento. La secuencia a realizar es la

siguiente:

La pierna derecha se levanta hasta la vertical con la otra pierna bien extendida.

La pierna desciende hacia el lado izquierdo, acercándose lo más posible a la

mano izquierda, apoyada contra el suelo, y sin mover la otra pierna.

96

La pierna vuelve a alcanzar la vertical.

La pierna retorna a la posición inicial.

El mismo movimiento se efectúa con la pierna izquierda, que descienden en

dirección a la mano derecha (fig. 1).

fig. 1

Recomendaciones. Para que este ejercicio sea eficaz es conveniente prestar

mucha atención a los siguientes puntos:

Evitar que el menor se arquee durante la realización de la actividad.

Conseguir que sea la pelvis la primera en situarse en su lugar: el niño debe

colocar su pierna en posición vertical apoyando en el suelo la nalga levantada.

Sillita. El niño se ubica en la misma posición que en el ejercicio anterior, pero con

las extremidades inferiores flexionadas, los muslos verticales, las piernas

horizontales y las rodillas en ángulo de 90° apretadas una contra otra. Los muslos

verticales representan las patas delanteras de la silla, las piernas horizontales

constituyen el asiento propiamente tal y los pies elevados del niño reproducen el

respaldo de la silla cuyas patas traseras no se encuentran materializadas(fig.2).

97

fig.2.

En este caso la evolución del ejercicio es la siguiente:

o Las rodillas se mueven ligeramente hacia la derecha, arrastrando este

movimiento hasta los talones (en efecto las piernas deben permanecer

paralelas entre si).

o Se sitúan las rodillas en la posición inicial (central).

o Se mueven las rodillas ligeramente hacia la izquierda.

o Las rodillas retornan a su posición inicial (central).

Al igual que en el ejercicio anterior, cada movimiento dura

aproximadamente un segundo y es seguido de un tiempo de descanso de una

duración similar. Para iniciar el tratamiento serán suficientes dos o tres sucesiones

de ejercicios. Por último, al igual que en el parabrisas hay ciertas conductas a las

que se le debe tomar especial atención como son:

Cuando se realizan los movimientos de rotación las nalgas deben estar

apoyadas en el piso siempre y no ser levantadas alternativamente por el niño.

Debe existir un ligero desplazamiento vertical de una rodilla respecto a la

otra, el cual acompaña a cada deslizamiento lateral.

El plano horizontal formado por las dos piernas debe permanecer en esa

posición siempre.

Luego de un tiempo de terapia, estos ejercicios se pueden correlacionar con

el ritmo respiratorio, realizándose con más lentitud. Cuando se llegue a esta parte

de la ejercitación, los movimientos se realizarán durante la espiración. Luego la

98

inspiración se llevará a cabo durante los períodos de descanso entre cada

movimiento. Es así como en cuestión de semanas, la apertura de la línea alba del

abdomen se verá disminuida y desaparecerá en cuestión de algunos meses.

Tratamiento médico

El tratamiento médico corresponde al que pueden hacer los

otorrinolaringólogos o el doctor que realiza la exploración y el diagnóstico de la

disfonía. Éste, consiste en tratar los factores desencadenantes y favorecedores

del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Para aquello, el especialista debe

llevar a cabo una serie de procedimientos. En primer lugar, realizar una anamnesis

del caso, tomando en cuenta los posibles elementos predisponentes a la afección.

En segundo lugar, ejecutar un estudio que le permita evaluar el estado estructural

de la laringe y su funcionamiento muscular. Lo recién mencionado se efectuará

mediante el espejo laríngeo o el fibroscopio flexible. “Estas últimas permiten

visualizar a través de una pequeña cámara el interior de las estructuras

anatómicas de la laringe y llevar a cabo un minucioso estudio y diagnóstico vocal”

(Bustos, 2000).

Además, las pruebas nombradas se pueden completar con la observación

de la postura, del tipo respiratorio, de la coordinación fonorespiratoria, y la

utilización de la voz cantada y hablada del paciente. Cabe destacar que, según

Cornut, este tratamiento es aplicable sólo en el 30% de los casos.

Tratamiento quirúrgico

Esta intervención es necesaria después de haber aplicado un tratamiento

reeducativo, sólo si después de éste, el niño presenta un trastorno todavía

importante. Dentro de esta terapia se encuentra la microcirugía laríngea, en

donde se operan los seudoquistes, quistes mucosos y nódulos, entre otros.

Tratamiento reeducativo

99

Una condición fundamental de esta terapia es que debe efectuarse después

de los seis años de edad y el niño debe estar motivado. Esto último, será muy

difícil de manejar, debido a que en dicha edad los menores no cuestionan cosas

tan obvias como es la voz. De hecho, si se le pregunta acerca de si siente alguna

molestia al hablar, el dirá que no. Lo anterior, se deberá a dos causas, una, que

no sienta disconfort, y otra, que tenga miedo a ser sometido a una situación

desagradable por el terapeuta.

Para que lo anterior no suceda es necesario que el fonoaudiólogo utilice la

primera entrevista con el paciente, para aclarar sus dudas y las de su familia,

explicarles que trabajo se llevará a cabo con su hijo, etc. No obstante, el objetivo

más importante es el de conseguir el interés del niño.

Cortas series de sesiones

La reeducación, en un comienzo, se realizará dos veces por semana, luego

se reducirá a una. Cabe destacar que no se deben superar las quince sesiones de

tratamiento, debido a que se corre un gran riesgo de que éste se convierta en una

rutina ineficiente. Luego de algunos meses se debe reanudar la terapia,

proponiéndole al paciente una nueva serie de sesiones. Estas últimas tendrán

mayores posibilidades de ser eficaces, si la primera reeducación se suprimió antes

de que el niño se aburriera.

En cuanto a los tipos de ejercicios que se realizarán en la reeducación se

encuentran los de relajación, el control de soplo, la actitud vertical, y también los

de emisión vocal.

Por otro lado, se sabe que la terapia da mejores resultados cuando uno de

los padres asiste a ella. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que no sirve

de nada el llevar a cabo ejercicios en la casa, a diferencia de la terapia en el

adulto. Cabe destacar que “ se hace una excepción con la práctica de la muñeca

de trapo y la lucha bretona, realizada por la madre cada cierto tiempo en forma de

100

juego, así como con los ejercicios del limpiaparabrisas y la sillita, en caso de

abertura de la línea alba abdominal” (Le Huche, 1993).

Entrenamiento del soplo

Se han planteado diversos ejercicios de soplo, pero una de las maniobras

que más ayuda al niño es la siguiente: sentado en una silla el terapeuta coloca al

menor de perfil entre sus rodillas. Cuando se emite cada soplo, el profesional, con

una mano, aplica una presión sobre la pared abdominal del niño, y con la otra,

situada en su espalda a la altura de la cintura, .impide que retroceda su cuerpo.

Verticalidad estática

Ya es sabido que la verticalidad es uno de los más importantes elementos

constituyentes de la actitud de proyección vocal. Para esto, se ha creado una

técnica que se trabaja junto con la madre del menor. Este ejercicio es el llamado

“Lucha Bretona”, el cuál consiste en que el niño coloca el borde externo de su pie

derecho contra el borde externo del pie derecho de su madre. Así, el infante sujeta

con su antebrazo derecho el antebrazo derecho de su madre y viceversa. El

juego consiste en intentar desequilibrar “al contrincante”, tirando y empujando.

Ganará el jugador que logra levantar un talón o desplazar un pie. El fin de esta

actividad es que el niño aprende a usar correctamente el contrapeso de la pelvis.

Práctica vocal

Uno de los ejercicios utilizados para trabajar la práctica vocal es el canto.

Además de éste, existen tres actividades diferentes que son las siguientes: la

enumeración proyectada, la sirena y la lectura expresiva.

Junto con la lectura expresiva, según los gustos y el nivel de lectura del

niño, se puede adjuntar la lectura acompañada y comentada o la lectura indirecta

invertida expresiva.

101

Lectura acompañada y comentada:

El terapeuta y el niño leen juntos atentamente, concentrados en el sentido

del texto. Si en este ejercicio el menor presenta errores en la técnica del soplo o

en la actitud, el reeducador deberá rectificarlo, pero sin desviar la atención del

relato.

Lectura indirecta invertida expresiva:

En esta técnica el menor comienza leyendo un “final de frase”, luego el

terapeuta relee el mismo final de frase elegido, pero haciendo hincapié en la

expresividad. El niño lee a continuación el final de la frase siguiente y así

sucesivamente. De esta manera, el menor leerá cada vez más expresivamente; en

caso contrario, el reeducador hará apreciar la falta mediante la grabación

magnetofónica de lo expresado por el niño.

Conclusión

En resumen, la ronquera vocal infantil es un proceso frecuente que ocurre

entre los seis y los diez años, que se debe a un comportamiento de sobreesfuerzo

vocal. En ella se ven afectados todos los parámetros vocales en mayor o menor

gravedad. Sin embargo, estas alteraciones suelen pasar desapercibidas por los

niños e incluso estos señalan no sentir molestia alguna ni dolor al fonar.

Es muy importante mencionar la implicancia que tiene el factor psicológico

en la disfonía, ya que ambas se encuentran estrechamente relacionadas. Un

ejemplo de esto se refleja en la gran cantidad de niños con personalidad líder o

extremadamente tímida, que tienen disfonía. Lo último, se debe al excesivo o nulo

uso, respectivamente, de sus cuerdas vocales.

Al mismo tiempo hay que tomar en cuenta el impacto del trastorno en el

propio niño, y en la familia. Esto incluye, observar si el menor es conciente de que

102

su voz es “particular”, comprobar si le gusta tal como es, ver si a los padres les

preocupa el problema y si consideran importante atenderlo, entre otros.

Finalmente, es importante señalar que esta alteración suele ser benigna,

sin embargo, en algunos casos requiere de algún tipo de tratamiento, ya sea

médico, quirúrgico, farmacológico o de reeducación vocal. Cabe destacar que la

detección de esta afección debe ser precoz, con el fin de evitar la producción de

un daño orgánico a nivel de las cuerdas vocales.

Bibliografía

Bustos Sánchez, Inés, “Trastorno de la voz en edad escolar”, Ediciones Aljibe,

España, 2000.

Le Huche, Francois. Allali, André. “la voz, Anatomía y Fisiología, Patología –

Terapéutica”, Editorial Masson, España, 1993.

Morrison, Murray, Rammage, Linda, “Tratamiento de los trastornos de la voz”,

Editorial Masson, España, 1996.

103

Disfonía Hipotónica

Definición:

Le Huche define la disfonía como un trastorno momentáneo o duradero de

la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno.

Además, agrega que se traduce por la alteración de uno o varios parámetros de la

voz, que son, por orden de frecuencia, el timbre, la intensidad y la altura tonal.

Ahora bien, particularmente sobre la disfonía de tipo disfuncional señala

que es una alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un

trastorno del acto vocal. También, postula que esta puede complicarse con

lesiones orgánicas laringeas producidas por el sobreesfuerzo vocal, entre las

cuales el ejemplo más representativo lo constituye el nódulo vocal. Además,

menciona que una disfonía disfuncional puede deberse a una alteración orgánica

laringea transitoria como es el caso de una laringitis aguda. Por último, señala la

existencia de posibles causas de esta patología, estas serían: diferencias entre los

órganos del habla, déficit a nivel auditivo, alteraciones endocrinas, fallas

neurológicas y problemas otorrinolaringológicos.

Por otra parte, en cuanto a la clasificación de esta patología se puede

mencionar que este autor divide a la disfonía disfuncional en dos grandes tipos.

Uno de ellos lo constituyen las disfonías disfuncionales de tipo complicadas, en las

que suelen aparecer alteraciones a nivel del órgano fonador. El otro, en cambio, lo

conforman las disfonías disfuncionales de tipo simple, en las que no se

contabilizan lesiones específicas a nivel laríngeo. No obstante las cuerdas vocales

104

pueden presentarse con un exceso de tonicidad o una falta de ella, dando origen a

las disfonías hipertónicas e hipotónicas respectivamente.

Siguiendo con el punto anterior se ahondará más en lo que a disfonía

disfuncional hipotónica se refiere. En cuanto a esto, se mencionarán tres grandes

características que la identifican: aspecto de la mucosa laringea, aspecto de las

cuerdas en la respiración y aspecto de las cuerdas en la fonación.

En primer lugar, sobre la mucosa de los repliegues vocales, se pueden

mencionar cuatro aspectos:

- Normal: Esto sucede con gran frecuencia, presentando un color blanco

nacarado.

- Ligeramente congestionada: La mucosa aparece de un color rosado, que no

siempre significa que sea patológico. Esto se observa con frecuencia en personas

que utilizan su laringe de manera intensiva (cantantes de gran potencia).

- Existencia de red vascular: Esta red se sobreañade al aspecto congestivo, lo que

puede interpretarse como un incremento de la actividad circulatoria secundaria a

fenómenos irritativos. En este caso se habla en ocasiones de corditis vascular.

- Ribete rojo: Este ribete perfila el borde libre de cada repliegue vocal y

corresponde a la inflamación de la mucosa infraglótica, que destaca parcialmente

en la observación visual.

En segundo lugar, con respecto al aspecto que adquieren las cuerdas

vocales en la respiración, se pueden observar tres grandes comportamientos de

éstas:

Normal: Esto ocurre en la mayoría de los casos.

Visillos caseros: Este aspecto corresponde a un giro de los aritenoides sobre su

eje, que coloca a las apófisis vocales en una posición de hiperabducción. De este

modo, se forma un ángulo entrante en la unión del tercio medio y el tercio posterior

de cada repliegue, que produce la imagen del señidor que sujeta el visillo.

Seudonódulos posteriores: Este aspecto corresponde al giro paradójico de los

aritenoides que induce a las apófisis vocales a protruir en el espacio glótico,

formando un ángulo saliente en la unión del tercio medio y el tercio posterior de

105

cada repliegue. La mucosa, hiperlaxa podría confundirse con un nódulo, pero este

último se diferencia por su ubicación anterior.

En tercer lugar, en cuanto a la fonación es posible mencionar dos grandes

comportamientos de las cuerdas vocales hipotónicas:

1.- Normal: los repliegues vocales se adhieren por completo.

2.- Fallo de enfrontamiento: es lo que sucede con mayor frecuencia. Estos fallos

pueden ser de tres tipos:

- Posterior: Los repliegues se adhieren en sus dos tercios anteriores y

permanecen separados en su tercio posterior. Se advierte así en el tercio posterior

de la glotis un triángulo de base posterior, que en la fonación permanece

desinente. La voz resulta con un carácter velado.

- Glotis oval: Los extremos posteriores de los repliegues entran en contacto, pero

su borde libre presenta una forma arqueada, permaneciendo distantes entre sí.

- Longitudinal: Los repliegues dejan entre sí un reducido espacio a todo lo largo

de la glotis en la fonación.

En definitiva, el fallo de enfrontamiento de los repliegues en laringes

hipotónicas cabe entenderlo, según Le Huche, como una reacción frente al

sobreesfuerzo vocal. Así, se podría decir que corresponde a una renuencia al

cierre de la laringe en respuesta al exceso de presión infraglótica resultante del

comportamiento de sobreesfuerzo.

Circulo vicioso de sobre esfuerzo

Por otro lado, es importante mencionar que el trastorno del comportamiento

fonatorio está presente en este tipo de alteraciones. Éste se define como un

defecto en la adaptación y coordinación de los distintos órganos que intervienen

en la producción de la voz. Para que esto se desencadene, es necesaria la

presencia de tres factores. En primer lugar, tenemos el círculo vicioso de

sobreesfuerzo. Este consiste, en que la persona para poder mejorar la eficacia de

su voz realiza un gran esfuerzo a nivel laríngeo, por lo que el rendimiento de su

emisión en un primer momento mejorará. Sin embargo, con el paso del tiempo, la

106

energía de su voz comenzará a disminuir. De este modo, la persona entra a este

círculo vicioso en que haga lo que haga le será imposible rectificar su

comportamiento vocal.

En segundo lugar, están los factores desencadenantes, que son

acontecimientos más o menos concretos que pueden dar pie a la constitución del

círculo vicioso. De los cuales se destacan:

Procesos Otorrinolaringológicos (ORL): Los cuales obstaculizan la

mecánica laríngea como es el caso de la laringitis aguda, alteración

laríngea de origen traumática, reacción edematosa de la laringe a un

enfriamiento o de un proceso alérgico. En otros casos, las amigdalitis y las

renitis en forma indirecta van afectar al órgano vocal.

Factores Psicológicos: Problemas a nivel emocional como los

acontecimientos profesionales, familiares o sentimentales son capaces de

desencadenar el proceso de la disfonía.

Debilitamiento General: Se refiere, a los acontecimientos profesionales o

familiares que dan lugar a una sobrecarga psicofísica, o por enfermedades

que debilitan momentáneamente sus capacidades de resistencia física.

Tos: Ésta puede generar una irritación de la mucosa laríngea.

Período Menstrual: En la fase premenstrual se produce una modificación

del epitelio (capa superficial de la mucosa) de los repliegues vocales. De

esta forma, se produce un engrosamiento de este tejido, con lo cual, se

altera la constitución celular. Por esta razón, en algunos casos este proceso

fisiológico conduce hacia el círculo vicioso de sobreesfuerzo vocal.

Embarazo e intervención abdominal: Se produce una modificación

importante de la pared abdominal, que puede conducir a una

obstaculización de la proyección vocal.

Disfonía ex-acinecia terapéutica: La entrada al círculo de sobreesfuerzo es

producto a una recomendación médica expuesta con excesivo rigor como

es una cura de silencio vocal prolongado por una alteración laríngea. En

este caso, esta prescripción médica causa tal temor hacia la emisión vocal,

que provoca una desorganización del comportamiento fonatorio.

107

Por último, se encuentran los factores favorecedores. Los cuales se

entienden como las peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida.

Estos, en conjunto con los factores desencadenantes, inducen la entrada al círculo

vicioso de sobreesfuerzo vocal. En orden de frecuencia, se pueden nombrar los

siguientes:

Obligación Socioprofesional de hablar y/o cantar: Puede considerarse como

el factor más importante, si la persona no puede, o cree que le es imposible

disminuir la utilización de su voz. Esto, teniendo claro que el sujeto está

siendo afectado por cualquier factor desencadenante. Este caso concierne

fundamentalmente a profesores, actores, cantantes, conferencistas, como

también a las madres de familia.

Características Psicológicas: Se refiere a las personas que poseen un

temperamento nervioso, las cuales se adecuan de manera deficiente a una

traba momentánea de la función vocal. Esto quiere decir, que no se

conceden el tiempo necesario para adoptar las medidas necesarias para

no abusar de la voz, prefiriendo actuar de manera impulsiva, pensando que

rectificará sobre la marcha los inconvenientes surgidos luego de un

comienzo precipitado. También, se puede ver en personas con tendencia a

la ansiedad y al perfeccionismo, esto crea tensiones perjudiciales en lo que

se refiere a una adaptación correcta.

Situaciones Psicológicas Difíciles: Se refiere, a situaciones conflictivas

duraderas que originan prolongadas dificultades psicológicas. La tensión

resultante favorecerá a la aparición de una disfonía.

Intoxicación Alcohólica y Tabáquica: Ambas drogas tienen una acción

nociva o irritante sobre la mucosa de los repliegues vocales.

Procesos Crónicos ORL: Cuando una amigdalitis, sinusitis o faringitis lleva

a una extensión intercurrente del proceso infeccioso, que afectará a la

laringe. Otro ejemplo, son las tendencias alérgicas que provocan crisis

edematosas laríngeas. También, es preciso nombrar en el ámbito digestivo,

108

al reflujo gastroesofágico, responsable de irritación de la mucosa

faringolaríngea.

Deficiencia del Control Audiofonatorio: Puede ser consecuencia de una

hipoacusia más o menos importante, lo que conlleva a que la persona

presente dificultades en la apreciación auditiva de las características de su

voz. También, puede producirse en aquellos sujetos que no pueden

apreciar correctamente la altura de los sonidos, son los conocidos como

desafinados.

Técnica Vocal Defectuosa: Este aspecto concierne a los actores y

cantantes que carecen del conocimiento de la técnica adecuada para salir

adelante en situaciones en que se aparato fonador está comprometido.

Exposición al ruido: En ambientes donde el ruido es muy alto, las personas

elevan la intensidad de su voz, desarrollando un importante esfuerzo vocal.

Exposición al polvo, a los vapores irritantes y al aire condicionado: Estos

elementos producen irritación en la mucosa laríngea.

Presencia de un disfónico en el entorno: Se produce en aquellos casos en

que el entorno, sin querer, imita el comportamiento vocal de la persona

disfónica.

Antecedentes Pulmonares: La personas que sufrieron de una neumonía,

por ejemplo, aunque ya se encuentren totalmente curadas, originan un

comportamiento respiratorio inadecuado. Es decir, generan tensiones

musculares y reticencias motoras.

En consecuencia, la desorganización funcional resultante, debido a un

mecanismo mal adaptado a la proyección vocal, surge y aumenta sin dificultades

si se presentan las condiciones necesarias. Es decir, si la persona se ve afectada

por los factores favorecedores y desencadenantes antes mencionados, que le

permitan la entrada al círculo vicioso de sobreesfuerzo.

Según Laura Neira, Fonoaudióloga Argentina, las disfonías corresponden a

una alteración del tono muscular de la laringe, lo cual, conduce a una distonía de

la musculatura cordal y pericordal. Esta distonía es la que conlleva todas las

109

alteraciones funcionales de la voz por lo que se le debe dar gran importancia. Es

así como ella propone que las distonías laríngeas y cordales tienen un origen

funcional (mal uso y abuso de la voz), comenzando como una distonía laríngea

que puede tener o no alteración tónica de las cuerdas vocales. Por ende, ella

propone que las emisiones distónicas laringeas equivalen a emisiones disfónicas.

En relación a la Hipotonía Cordal, Laura Neira plantea dos grandes tipos, la

Hipotonía Cordal Pura con Laringe Eutónica y la Hipotonía Cordal con Laringe

Hipertónica.

Hipotonía Cordal Pura con Laringe Eutónica: Ésta comienza con una hipofunción

vocal que lleva con el tiempo a una hiperfunción cordal (Hipotonía cordal), es por

este motivo que la denomina “pura”. Sus causas más frecuentes son el cuchicheo

y el falsete, el cual, lleva a una pérdida de tensión de los músculos vocales debido

a que no existe un contacto cordal efectivo. El cuchicheo se caracteriza por una

voz agravada, menor intensidad que en la voz plena, marcado escape de aire,

resonancia laringo-tráqueo-pectoral, color oscuro, punto de resonancia

velofaríngeo, cuerdas vocales que no llegan a contactar eutónicamente notándose

la abertura en el tercio posterior con aritenoides rotados en posición abducida. Al

realizar una fonación de mayor intensidad las cuerdas vocales no se contactan de

forma correcta, por lo que compensará esto realizando fuerza con la laringe. Por

otro lado, el falsete presenta una voz agudizada, que emite generalmente a una

intensidad más débil que la plena voz (ya que sólo contactan los bordes libres de

las cuerdas), con resonancia occipital y color medio-claro.

Hipotonía cordal Pura con Laringe Hipertónica: ésta trata de una etapa posterior a

la patología anteriormente descrita, en la cual, la persona en un esfuerzo por ser

oída, puede compensar erróneamente la función cordal disminuida con esfuerzo

laríngeo. Es por esto, que esta enfermedad indica una disminución del tono

muscular cordal, desde su causa patógena (emisión en falsete, cuchicheo) con un

marcado esfuerzo para fonar, lo que lleva al sujeto a realizar una fuerza con su

laringe. Cabe señalar, que ésta difiere de la hipotonía cordal producto de una

110

hiperfunción previa, ya que, si bien el signo visible con respecto a las cuerdas

vocales y a la laringe es similar, las causas de producción son contrarias. Es por

este motivo, que es de suma importancia la observación objetiva del paciente y los

datos recolectados en la entrevista, ya que son estos datos los que nos permitirán

detectar el origen de la patología y así poder completar el diagnóstico, proyectar el

tratamiento y prever el pronóstico. En relación a las características de la emisión

vocal, en ésta se aprecia un escape de aire, desde lo cordal, pero con espamos o

tendencias a esto desde lo laríngeo. Por lo tanto, se evidenciará un cierto

estrangulamiento durante la fonación.

Métodos de exploración de las cuerdas vocales según Le Huche

Existen diversos métodos para explorar la condición de las cuerdas en una

disfonía. Dentro de éstos están la laringoestroboscopía, larisgoscopía y la

exploración vocal. A continuación se explicarán en detalles cada una de ellas.

1.- Laringoestroboscopia: Esta metodología permite observar con mayor claridad

un eventual fallo de afrontamiento de los repliegues vocales en el caso de la

laringe hipotónica. Asimismo, facilita la evaluación de la importancia de la amplitud

de la vibración. En cuanto a esto último en la laringe hipotónica se puede observar

que la vibración de los repliegues vocales es amplia y floja y en ocasiones

asimétricas.

2.- Laringoscopía: Esta exploración dará la posibilidad de observar alteraciones

tales como: faringitis granular, amigdalitis crónica, rinitis, sinusitis y alteraciones

auditivas entre otras.

3.- Exploración vocal: Consiste en observar como se encuentran distintos

aspectos del comportamiento vocal. Estos son los siguientes:

3.1 Voz conversacional: Se aprecia escuchando la grabación en cinta magnética

de la entrevista anamnésica. Aquí se pueden hallar distintos signos del timbre que

indican alguna alteración vocal: timbre velado, sordo, cascado o ronco. También

se pueden percibir irregularidades en el registro, tensión del paciente,

sobreesfuerzo, esfuerzo torácico, dentro de otros.

111

3.2 Lectura simple: Aquí se acentúan, generalmente, las alteraciones de la voz

conversacional.

3.3 Lectura proyectada: En esta, hay una mejoría del timbre vocal que el paciente

podrá evaluar con atención cuando analice su grabación, aunque su

comportamiento en este parámetro seguirá siendo mediocre. Además, suele

manifestarse en sobreesfuerzo.

3.4 Enumeración proyectada: Al escuchar la grabación el paciente podrá darse

cuenta fácilmente de la intensidad y la violencia inútil de su esfuerzo o de sus

acomedidas en golpe de glotis.

3.5 Voz de llamada: En un 25% de los casos es normal, siempre y cuando el

paciente halla sido correctamente estimulado. De lo contrario, la prueba indica un

comportamiento de sobreesfuerzo o de contención.

3.6 Voz cantada: Demuestra por lo general una disminución de la amplitud vocal,

mas a menudo en los agudos. Con frecuencia se observa una discordancia entre

la alteración relativa en el timbre en la voz hablada y en la voz cantada.

3.7 Tiempo de fonación: Rara vez suele realizarse.

3.8 Intentos de correcciones instantáneas: En el 50% de los casos producen una

mejoría del timbre, tanto más sorprendente cuanto más profunda sea su

alteración.

3.9 Pared abdominal: Suele ser considerada defectuosa, lo que apenas llama la

atención si consideramos que una de las principales características de la disfonía

disfuncional es la desorganización de la mecánica del soplo.

Por su parte, María Inés Bustos propone una ficha de registro que

contempla una valoración del estilo comunicativo, de la postura, de la respiración y

de la voz. Ésta es la siguiente:

FICHA REGISTRO DE DATOS

ESTILO COMUNICATIVO:

Orientación del cuerpo respecto al interlocutor

Contacto visual

112

Postura corporal de base

Brazos (cruzados, separados, los utiliza para complementar el discurso)

Posición de las piernas

Expresión facial.

VALORACIÓN POSTURAL:

De pie y de frente - Simetría

Lateralmente - Flexión

De espaldas al observador - Curvaturas de la columna

- Alineación de la cabeza

VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN:

Observación espontánea en la entrevista de: - Tipo respiratorio

CFR

Frecuencia respiratoria.

Pruebas específicas: Glatzel, Rosenthal.

VALORACIÓN DE LA VOZ:

Órganos, músculos, estructuras óseas (Oclusión, tono, implantación dentaria,

labios, lengua, velo del paladar)

Características vocales: - Tipo vocal.

- Registro vocal.

- Velocidad del discurso

- Timbre

- Voz hablada y proyectada

- Voz cantada.

113

Tratamiento

Reeducación Vocal. Francois Le Huche

En el caso de las disfonías disfuncionales hipotónicas se debe considerar,

como en todas las patologías cordales una reeducación vocal que comprenda

varios aspectos. Es por esto que Le Huche propone un plan de tratamiento que

consiste básicamente en: técnicas de relajación, pedagogía del soplo respiratorio,

pedagogía de la posturalidad y pedagogía vocal.

Si bien, esta alteración se produce por un descenso en la tonicidad de las

cuerdas vocales de igual modo es necesario tomar en cuenta la relajación. En

cuanto a esta a ésta, el autor propone varios métodos para poder trabajarla en

forma eficiente con todos los pacientes. Una de las primeras técnicas fue la de

Shultz, la cual consta de varios estadios en donde los ejercicios deben realizarse

en decúbito y con los ojos cerrados. Además, se puede mencionar el

procedimiento de Ajuriaguerra, basado en la sugestión; en contraste Jacobson

utiliza el control consciente del tono muscular y la distensión segmentaria. Uno de

los métodos imprescindibles, para el autor, es la relajación “con los ojos

abiertos” propuesta por el mismo, éste “es un ejercicio de corta duración en

donde el sujeto adopta una respiración basada en suspiros interrumpidos por

pausas de mayor o menor duración”.Conjuntamente, el paciente permanece con

los ojos abiertos para que no se introduzca en un trance profundo, por lo tanto sea

fácil salir de el. Sin embargo, no siempre se puede lograr lo que se espera con los

ejercicios ya nombrados, es por eso que se proponen algunos complementarios.

Entre ellos se destaca “La respiración del remador” (denominada también las

cuatro estaciones) de Nil Haoutf, basada principalmente en la coordinación de la

respiración y el movimiento de los brazos. También, en casos en donde hay poca

disposición para relajarse se pueden utilizar Ejercicios de estiramiento. Por

114

último, cabe señalar que se pueden hacer adaptaciones para los niños en donde

se utiliza la relajación del muñeco de trapo en pequeños menores de ocho años.

Seguidamente se trabaja la pedagogía del soplo respiratorio, la cual es muy

favorable para el paciente con disfonía hipotónica, ya que mediante esta práctica

se verá beneficiada su proyección vocal. Esto porque los ejercicios que se realizan

sirven para un control adecuado de la cantidad de aire que se debe utilizar para la

fonación. En primer lugar, se destaca un método denominado soplo rítmico,

utilizado para crear conciencia en el individuo del movimiento de las paredes

toráxica y abdominal. Asimismo, está el ejercicio del pato (para niños), del soplo

abdominal simple y diez segundos de soplo, todos ellos con el mismo

propósito. Ahora bien, seguidamente vienen los ejercicios en bipedestación o en

sedestación, utilizados principalmente para la proyección del soplo. El primero que

se nombra es un barco en el mar...., consiste en dirigir la mirada hacia al frente y

enviar mensajes a este barco que esta a lo lejos mediante la emisión del soplo.

También, se puede mencionar el ejercicio sagitario, el cual hace referencia al

animal mitológico, en éste el sujeto debe lanzar tres soplos breves semejando

flechas lanzadas a un oponente. Otros de los ejercicios propuestos son:

respiración de erizo, soplo del dragón, soplo de la cobra, ojo pectoral,

sacacorchos de brazos, chimpancé, hendidura y veleta.

En relación a la pedagogía de la verticalidad es importante señalar que la

mayoría de los problemas vocales se originan por un patrón inapropiado de la

respiración acompañado de una postura errónea que dificulta la proyección vocal.

De este modo se hace imprescindible enfocar una parte de la terapia a este punto,

debido a que la hipotonía puede verse reflejada además, en la postura que asume

el sujeto. Para trabajar con este enfoque hay que tener en cuenta la autenticidad,

es decir, no semejar demasiada rigidez ni soltura. El primer ejercicio propuesto se

denomina Esfinge, haciendo alusión a la estatua egipcia, el paciente debe estar

sentado derecho con la mirada al frente verificando que su rostro y cuerpo se

encuentren en el mismo eje. En esta posición el sujeto debe mover la cabeza

hacia la izquierda y derecha en forma alternada y mantenerla así durante algunos

115

segundos. Además, cabe señalar otra práctica llamada Suspiro del Samurai, el

cual consiste en realizar una inspiración forzada, exclusivamente elevando el

tórax, seguida de una espiración pasiva inmediata, en donde el tórax vuelve a su

posición inicial. Para esto se debe crear conciencia de las partes que se pueden

mover en la respiración. Otras de las técnicas propuestas por el autor son las

siguientes: Balanceo, Balancín, Soldado de Madera y el Ejercicio de las cinco

articulaciones fundamentadas en los mismos principios expuestos anteriormente.

Para finalizar, es importante destacar que todos estos ejercicios ayudan a mejorar

la calidad del soplo respiratorio y preparan eficazmente para la práctica de los

ejercicios vocales.

La pedagogía vocal es la última esta de la terapia, pero para llegar a ella es

necesario haber superado todas las anteriores. De este modo el sujeto estará bien

dispuesto para trabajar sin que se produzca ninguna alteración en las cuerdas

vocales. Es importante señalar que los ejercicios en voz hablada y cantada, que

aquí se plantean están divididos en prácticas simples que consisten en emisiones

vocales breves y en otras más complejas realizadas a partir de textos hablados o

cantados. Muchos autores no consideran prácticas en voz cantada en personas

que sólo utilicen la voz hablada. Sin embargo, Le Huche supone importante

trabajar con ambas, para tener un buen enfoque de la mecánica vocal. Uno de los

primeros métodos propuestos es La Mosca, en donde el sujeto emite una M

sostenida, utilizando el soplo abdominal y realizando un ataque vocal suave.

Seguido de éste se encuentra uno denominado ma- me mimo- mu, que comienza

como el de la mosca pero al final de la emisión se agrega una vocal. Además, se

incluye el ejercicio Bra- bre- bri-bro- bru, el cual se distingue del anterior por el

cambio de la m, éste se realiza con quince series de emisiones. Otro enfoque

importante es el cómputo cantado, que se efectúa con prácticas como: computo

salmodiado, las almenas, el bautizo, la acrópolis, escalas contadas, las

vocales, y las quintas.

Por otra parte, están los ejercicios en voz hablada, uno de los primeros que

se propone es el cómputo proyectado. Este consiste en contar hasta veinte

como si se tratase de producir una acción a unos metros, la emisión de cada

116

número esta precedida por una Y para evitar el ataque vocal. También, está el

cómputo proyectado a distancia variable, es igual al anterior sólo que propone

imaginar una distancia variable para proyectar el soplo. Igualmente se propone el

método del cómputo amable en donde las emisiones van variando de tonos, para

que las personas se acostumbren a variar suavemente de registro. Una práctica

útil en las disfonías orgánicas es la llamada Ak- ik- ok , consiste en emitir una

vocal seguida de K, el cierre que realiza la k permite que las emisiones no sean

traumatizantes. Por último esta el método de llamada se basa en un

comportamiento de proyección vocal, estrenando una voz de grito o llamada.

Ahora bien, hay ejercicios simples en voz cantada y hablada que se realizan en

forma simultánea. Este es el caso de los Suspiros sonoros, los cuales residen en

sonorizar el suspiro, afectando tanto la inspiración como la espiración. Otra

práctica es la sirena, se realiza una U que va variando de tonos semejando una

sirena. También está el ejercicio del computo cantado – proyectado, este se

basa en la emisión de números, primero cantados para después pasar al modo

hablado. Además, están aquellas practicas en base a textos como el método

Dragón- texto “recto tono”, el cual consiste en cantar frase por frase en una

única nota. Lo mismo con el ejercicio Dragón- texto – proyectado, la única

diferencia es que es sólo una interpretación hablada del texto, así también el

método Los conspiradores donde la interpretación es susurrada.

En definitiva, hay que destacar que estas propuestas de reeducación no

son recetas de cocina, por lo que es necesario conocer las características de las

personas para saber cual se utilizará. Particularmente, en el caso de las disfonías

disfuncionales hipotónicas, como se mencionó anteriormente hay que tener en

cuenta una relajación no tan extensa. Finalmente, cabe señalar que estas

innumerables prácticas ayudan a la persona a mejorar su problema y además

enseñan a usar la voz en forma adecuada para no incurrir en las mismas

dificultades.

Según los apuntes de la Cátedra de Terapia de Voz, se propone que

tratamiento incluya los siguientes aspectos:

117

Poca relajación

Respiración

Emisiones hiperagudas con el fin de producir un aumento en la tensión de

las cuerdas vocales.

Fuerza muscular

Golpe glótico

Por su parte, Laura Neira plantea que en primera instancia es necesario tener

un diagnóstico médico claro, donde se señale el estado tónico de la laringe y las

cuerdas vocales. De este modo poder realizar un trabajo reeducativo correcto que

se dirija a la recuperación de los elementos que el paciente tiene pero que no

puede o no sabe utilizar de forma adecuada.

Hipotonía cordal Pura con Laringe Eutónica:

En este cuadro se debe mejorar la tonicidad de las cuerdas vocales

manteniendo un estado eutónico de la laringe. De este modo, la colocación de la

voz será superior y no en la laringe y/o en el pecho. En otras palabras, se

corregirán los patrones incorrectos de hipofonación en los que el trabajo cordal es

insuficiente.

En cuanto a la altura tonal, se trabajará desde la zona vocal media,

ascendiendo con mucho cuidado y buscando el sonido pleno, debido a que en

estos pacientes el tono esta descendido con respecto a su fundamental. También

señala que el fonoaudiólogo debe escoger fonemas que promuevan la resonancia

anterior que el sujeto no tiene, como es el caso de la /n/,la /l/; solas y combinadas

con vocales. Además, se debe trabajar con vocales anteriores y claras como son

la i y la e, ya que la resonancia es posterior (entubada) y baja (laringo-pectoral).

Estos fonemas nunca se trabajarán solos sino en un equilibrio de u, a y o. Cuando

se decida descender hacia los graves se deberán elegir aquellas vocalizaciones

que mantengan un contacto cordal adecuado.

118

En relación, a las técnicas empleadas para evitar el falsete, Laura Neira,

propone realizar vibraciones en la máscara y trabajar con una intensidad media-

fuerte con el objeto de favorecer el envío de la voz hacia delante y el cierre glótico.

Esta intensidad le será más fácil de controlar en la zona media-aguda que en la

grave en donde la tendencia a la separación de las cuerdas vocales es mayor.

Ahora, el entrenamiento de la intensidad débil será el último paso del tratamiento.

Hipotonía cordal Pura con Laringe Hipertónica:

En este tipo de trastorno, al igual que en anterior, lo que se busca es la

eutonía. Para ello se trabajará equilibradamente con las cinco vocales

considerando cuales favorecen la eutonía laríngea y cuáles la de las cuerdas

vocales. También, se ejercitará por medio de las consonantes, escogiendo

aquellas que no contribuyan a la tensión laríngea y sirvan para ayudar las vocales

en la caja de resonancia superior. Además, cabe señalar que el terapeuta no debe

apurarse para conseguir un contacto cordal normal. En otras palabras, debe

considerar que en la medida que la laringe vaya logrando su eutonía, recién en

ese momento las cuerdas vocales la acompañaran. Por lo tanto, poco a poco se

irán agregando las vocales e e i (abiertas y redondas) controlando la musculatura

laríngea no vuelva a la tensión.

Con respecto a la altura utilizar, se trabajará en la zona media abordando

algunos sonidos graves. Posteriormente, se ejercitará en toda la gama tonal

produciendo un ascenso que comenzará sólo con las vocales como es la a, la o y

la u (redonda y abierta).

En relación a la intensidad, Laura Neira recomienda utilizar un volumen

medio. De este modo, no favorecer a la tensión laríngea (sucede cuando es muy

fuerte) ni a la apertura cordal (sucede cuando es muy débil). No obstante, cuando

se realiza el ascenso en la escala musical, existirá un punto en donde la

intensidad deberá ser más fuerte para el logro de la resonancia superior; momento

en el cual la laringe habrá logrado su eutonía.

119

Posteriormente, se pasará a la salmodia la que se realizará en el tono

medio que ha logrado previamente la laringe. Ahora bien, cuando se trabaje con la

voz hablada expresiva se debe procurar no caer en la tensión laríngea y/o de la

apertura glótica, sino que se deberá mantener el perfecto apoyo de la voz sobre la

columna de aire y la resonancia anterior y superior adecuada.

Por su parte, Inés Bustos propone una serie de etapas a seguir. Éstas son:

Masajes, manipulaciones, movilizaciones y estiramientos

Esto porque las alteraciones de la voz se asocian frecuentemente con

alteraciones del tono muscular, siendo zonas especialmente delicadas la cintura

escapular, la musculatura del cuello y mandíbula. Todas ellas muy próximas al

órgano vocal. Estas técnicas permiten armonizar la musculatura desde fuera hacia

dentro y predispone a entrar de manera más rápida en un trabajo en la dirección

dentro-fuera, que es en la que se producirán los verdaderos y definitivos cambios

en el comportamiento y funcionamiento corporal-vocal.

Postura y verticalidad del cuerpo

Todo alejamiento del eje vertical del cuerpo coexiste con una inadecuada

acción de la musculatura, generalmente como consecuencia de un exceso de

tensión. Zonas como la curvatura cervical y lumbar, ambas de gran importancia

para una adecuada emisión de la voz, son muy sensibles a sufrir lesiones

producto de la mala alineación del cuerpo, lo que puede llegar a producir

problemas en la emisión vocal.

Respiración

En pacientes disfónicos, el movimiento respiratorio se lleva a cabo con una

excesiva actividad de la parte superior del tronco y del cuello, mientras que la

120

musculatura inferior (abdominal) permanece inactiva. ; hay una intensa actividad

muscular inspiratoria y una pobre y mal coordinada actividad muscular espiratoria,

fase durante la cual se hace necesario el apoyo respiratorio a la emisión. Son muy

importantes los ejercicios destinados a regular el flujo respiratorio, como a la

adquisición de una adecuada técnica respiratoria ala servicio de la emisión vocal.

Tales ejercicios tienen por objetivo:

Desbloquear la actividad diafragmática

Compensar desequilibrios musculares en el transcurso del flujo respiratorio

Integrar en ese flujo la actividad de determinados grupos musculares, mientras

otros dejan de hacerlo.

Adquirir una técnica respiratoria de apoyo vocal adaptada a la situación de

comunicación.

Impostación vocal

Se trata de despertar sensaciones propioceptivas vocales que informen al

paciente cuando realiza una emisión libre , fácil, y adaptada al contexto

comunicativo, se espera que esta progresiva incorporación de sensaciones

propioceptivas vocales actúen como un sistema de retroalimentación que permita

introducir cambios o ajustes necesarios en función de la demanda comunicativa.

Evolución

Le Huche propone que la disfonía hipotónica puede curarse

espontáneamente, si se efectúan ciertas modificaciones en la vida del paciente, es

decir, con la reducción o desaparición de los factores favorecedores. Por ejemplo,

en el caso de un profesor la solución es sustituir las clases orales por instrucción

por correspondencia. O también, en otros casos, el cambio de residencia a lugares

más secos. Sin embargo, en algunos pacientes es necesario, que la persona debe

integrarse a una terapia fonoaudiológica para tratar esta alteración vocal.

121

No obstante, si no se toman las medidas anteriormente mencionadas es

frecuente que la disfonía se agrave hasta hacerse permanente. Así, con el tiempo,

la alteración vocal puede incrementarse hasta causar una afonía. Y peor aún, la

disfonía disfuncional de tipo hipotónica puede dar origen a patologías que

presenten alteraciones a nivel orgánicas, como por ejemplo un pólipo o nódulo.

Estos últimos, requieren generalmente de una intervención de tipo quirúrgico. Es

por esta razón, que si se cumple con un tratamiento bien dirigido, que en un

principio es fácil de realizar, se puede evitar la evolución a una alteración vocal

grave.

Bibliografía

Bustos I. Tratamiento de los Problemas de la Voz : Nuevos Enfoques. Ciencias

de la educación escolar y especial, Madrid, 1995.

Jackson-Menaldi M. La Voz Patológica Editorial Médica Panamericana,

Argentina, 2002.

Le Huche F. La Voz: Anatomía y Fisiología - Patología – Terapéutica. Masson,

Barcelona, 1993.

Neira L. La Voz Hablada y Cantada. Terapéutica Vocal. Editorial Puma,

Argentina, 1998.

Peña-Casanova J. Manual de Logopedia / Peña-Casanova. Masson, Barcelona,

segunda edición, 1994.

Pratter R. Manual de Terapéutica de la Voz. Masson Little Brown, Barcelona,

1986.

122

Disodea

VOZ CANTADA

El canto, es considerado el instrumento musical más bello, es así que para

que sea emitido adecuadamente requiere de una correcta higiene y de una técnica

adecuada para optimizar todas las características sonoras de la voz. Al igual que

la voz hablada, la voz cantada es un soplo sonorizado en la que el cantante forma

y modula el sonido. Sin embargo cuando éstas condiciones no se cumplen se

genera un desequilibrio en el comportamiento vocal, ya sea en profesionales o

aficionados al canto. Tales alteraciones, se denominan disodeas o disfonías del

cantante. Respecto a estas, los problemas que se plantean son muy diversos

según se trate de profesionales o aficionados, de niños o adultos, arte lírico, jazz,

variaciones, etc. y según el accidente sea agudo y aislado o existan alteraciones

duraderas o reiterativas.

Cantantes líricos profesionales: la exigencia de calidad para estos profesionales

es muy intensa y su carrera depende de la salud de su laringe. Cuando estas

personas ven afectada su voz, el tratamiento suele ser muy difícil. Es bastante

vidrioso intentar que este tipo de cantantes comprenda que puede existir un error

técnico en su forma de proceder, aún cuando se atienen a técnicas muy rigurosas

y más o menos aberrantes en las que depositan una confianza ciega (apoyo del

soplo, impulso, posición de los labios y de los resonadores, etc.). Algunos

cantantes temen también que un análisis demasiado científico de su manera de

actuar pueda perjudicar su talento. Con frecuencia, tienden a preferir los milagros

antes que un tratamiento razonado. Respecto al reeducador, es deseable que

posea una voz trabajada y un cierto conocimiento del repertorio, pero todo ello no

123

es tan indispensable como suele decirse: no debe confundirse el trabajo del

reeducador con el del profesor de canto.

Cantantes de Variedades: en este caso la exigencia de calidad es menor. La voz

sólo en algunas instancias tiene importancia; lo que importa es la calidez y la

eficacia del contacto con el público. En este tipo de cantantes la técnica vocal es a

menudo muy defectuosa y no suelen preocuparse por su órgano vocal.

Generalmente acuden a consulta cuando la disfonía está ya acentuada y persiste

(nódulo, pólipo, etc.). No suele ser fácil conseguir que estas personas moderen el

intenso esfuerzo que hacen, por lo menos algunos días, a fin de darle tiempo a la

laringe para que descanse y comenzar luego un tratamiento continuado. Respecto

a éste, se les puede proporcionar una gran ayuda en pocas sesiones: los errores

técnicos con frecuencia son enormes y el más mínimo comienzo de corrección

suele ser muy rentable. Cabe mencionar, que algunas lesiones o alteraciones

originan en algunos casos peculiaridades del timbre vocal que son ventajosas para

el cantante, por lo que en estas situaciones está contraindicada la rectificación

microquirúrgica.

Accidente Agudo: Problema de alteración brusca de la voz que aparece el día

anterior de la representación o pocas horas antes de ésta. La causa de esta

disfonía o afonía en algunos casos, puede ser variada, encontrándose de tipo

infeccioso, maltrato vocal, factores psicológicos relacionados con la

representación (intranquilidad, insatisfacción, inseguridad, conflictos

profesionales), fatiga general, etc.

La voz cantada tiene tres registros: el grave, el medio y el agudo. Los

cantantes suelen llamar registro de cabeza al agudo y registro de pecho al grave,

pero esta terminología lleva a confusión, por lo que se recomienda

denominarlas como registro agudo o superior y registro grave o inferior

124

Registro grave o inferior: En el se busca resonancia toráxica. La laringe desciende,

y los repliegues vocales se encuentran poco tensos. Se debe controlar, además,

que no aumente la presión espiratoria, como suele suceder.

Registro medio: En él la laringe asciende ligeramente y la presión espiratoria es

regular. Las cuerdas vocales, se encuentran medianamente tensas, y vibran en su

mayor parte. En ella se tiende a buscar la resonancia facial por sobre la toráxica.

Registro superior o agudo: La laringe se encuentra en posición alta, y hay una

presión espiratoria mayor. Los repliegues vocales adelgazados y cada vez más

tensos a medida que se sube en notas agudas. En este caso, se busca la

resonancia facial y bucal

Etiología

La voz cantada, al igual o más que la hablada es sensible a todo lo que

puede perturbar la función vocal y además a condiciones tales como:

1.- Métodos Empíricos: corresponde a la búsqueda de un timbre que sea del

particular gusto del maestro o alumno del canto y que no sea congruente con las

características de la voz del intérprete.

2.- Falta de conocimientos de la anatomía y fisiología de la voz, que conduce a

errores de técnica y diferencia entre la función de los pliegues vocales y la

posición de los resonadores

125

3.- Clasificación prematura o inadecuada de la voz, lo que se puede deber a:

Uso de la voz, siendo ésta demasiado inmadura o sin técnica vocal

afianzada.

Práctica vocal en quienes utilizan una tessitura que no es propia.

Uso de un ataque vocal defectuoso, articulación demasiado apretada o

relajada.

4.- Disarmonías importantes a nivel anatómico, las que tienden a producir un

sobreesfuerzo, el mismo desequilibrio se produce cuando hay discordancia entre

órganos vocales y respiratorios.

5.- Maltrato vocal, que se observa especialmente en quienes buscan un

hipertimbre. Las lesiones evolucionan progresivamente, los pliegues pasan de

color rosado (normal) a rojo (congestivo) con la consiguiente deformación de

éstos. En general se presentan en cantantes que no se ocupan de la respiración

(50%), o es defectuosa con dificultades en la emisión, pasaje, registros, voz

velada, etc. Hay hipersecreción y paresia de tensión o aducción y nódulos.

Síntomas

En el caso del cantante lírico o profesional, se presenta al principio una

molestia pasajera (tos, quemazón, etc) que desaparece con el reposo vocal.

Luego la molestia se vuelve permanente con una sensación de dolor en los

músculos fonatorios ( Ej. quemazón faríngea).

Anatómicamente, los pliegues vocales están rojo, así como los aritenoides y

a veces las bandas ventriculares. Posteriormente hay una modificación de la

forma y el color de los pliegues.

126

El maltrato y el sobreesfuerzo vocal, ocasionan una disminución de la

resistencia y flexibilidad vocal, seguidas de disminución en el rendimiento vocal.

Tratamiento de las Disodeas

La terapia vocal, consta principalmente de tres partes: relajación,

respiración, proyección Vocal los cuales deben ser trabajados en todo tratamiento

vocal siendo tomados, principalmente, en forma paralela los dos primeros. Se

debe tener en claro que el cómo abordar estos tres puntos depende de cada

paciente, ya que en la voz las características personales y psicológicas da cada

persona son de gran importancia para superar el problema vocal.

RELAJACIÓN: es una técnica que nos hace tomar conciencia del propio cuerpo

pudiendo ser general o segmentaria. Contempla ejercicios que moderan la presión

sanguínea, el ritmo cardiaco y elimina los estados de tensión muscular generando

un equilibrio físico y psicológico. Existen distintas técnicas de relajación, según el

objetivo que se persiga, pero son dos los objetivos permanentes: respiración

correcta, para un buen aporte de oxígeno y disminución de la tensión muscular

acumulada.

La terapia de relajación segmentaria debe realizarse diariamente al menos

dos veces al día y en series de diez.

Movimientos de Cabeza

Rotaciones de cabeza hacia la izquierda

Rotaciones de cabeza hacia la derecha

Extensiones al máximo hacia la derecha o la izquierda

Extensiones de cabeza laterales llevando el mentón de derecha a izquierda

127

Teniendo el mentón hacia el hombro derecho subir y bajar al máximo la

cabeza

Teniendo el mentón hacia el hombro izquierdo subir y bajar al máximo la

cabeza

Medios círculos hacia atrás

Medios círculos hacia el lado derecho

Medios círculos hacia el lado izquierdo

Llevar la oreja derecha al hombro derecho

Llevar la oreja izquierda al hombro izquierdo

Volver a rotaciones hacia la derecha y la izquierda mezcladas

Movimientos de Hombros

Subir y bajar el hombro derecho sin tensión, luego el hombro izquierdo.

Después los dos hombros al tiempo.

Describir amplios círculos con el hombro derecho, luego con el hombro

izquierdo

Los dos hombros al mismo tiempo

Círculos amplios hacia atrás con el hombro derecho, luego con el izquierdo.

Finalmente con los dos al mismo tiempo.

Lanzar con fuerza el hombro derecho hacia delante y luego soltarlo, se

sigue con el izquierdo, para finalizar con el movimiento de ambos

simultáneamente.

RESPIRACIÓN:

Es a base de la técnica vocal y persigue los siguientes objetivos:

128

Todo el aire inspirado debe convertirse en sonido.

El aire inspirado debe afluir lentamente como una columna

desde la caja torácica a los resonadores.

La inspiración debe realizarse en lo posible por la nariz, pues

en ella el aire se filtra y calienta.

Busca desarrollar lo siguiente:

Respiración Costoabdominal, sostenida y firme, lo que implica

movimientos mejor coordinados y más controlados.

Capacidad Respiratoria: en relación a la longitud de la frase, intensidad

y altura tonal.

Desarrollar apoyo de soplo: retrasar la retracción costal, que debe

hacerse lenta y mantenerse por la fuerza de la musculatura abdominal y

paravertebral. Esto tiene el fin de economizar aire necesario para la

duración de la frase musical y la precisión.

Los tres tiempos de una respiración completa:

Inspiración, amplia, profunda, silenciosa y breve

Suspensión y bloqueo: en este caso, las costillas están separadas y

se tiene la sensación de descansar sobre ellas.

Espiración: es el momento más importante en el canto, la emisión del

aire es controlada mientras los músculos presionan hacia abajo.

Actividades recomendadas:

Tipo Respiratorio:

Inspirar movilizando suavemente hacia delante y hacia fuera las costillas flotantes,

elevando a la vez la zona diafragmática abdominal.

129

Presionar con los pulgares las costillas inferiores del alumno y con el resto de los

dedos la zona del diafragma. Cuando espire debe empujar hacia fuera las manos

del terapeuta.

Espiración. El movimiento de las costillas inferiores se hará hacia adentro,

retracción del diafragma y pared abdominal.

Ir eliminando poco a poco el control manual.

Características: respiración silenciosa.

Capacidad Respiratoria:

Inspiración:

o Inspirar en tres tiempos entrecortados dilatando costillas y zona

diafragmática.

o Espiración normal

o Ir aumentando la capacidad de tiempo inspiratorio

Espiración:

o Inspiración normal

o Espiración en soplo moviendo alternadamente la cabeza a uno y otro lado

( dos tiempos)

o Se va aumentando la extensión del soplo girando la cabeza en tres, cuatro,

etc......., hasta diez tiempos.

Control de Espiración:

Luego de automatizar el movimiento respiratorio, es necesario perfeccionar

la espiración, ya que es en este momento donde se produce la voz. Para esto, se

realizan los siguientes ejercicios:

130

o Soplar sobre la llama de una vela a unos 15 o 20 centímetros de distancia.

La llama se inclina, varía de tamaño, pero no se debe de apagar ni

parpadear.

o Sostener esa espiración unos 20 segundos de manera controlada y

uniforme. El control del se realiza con el diafragma.

o Contar hasta agotar todo el aire. Ir comprobando los progresos. Es una cifra

correcta llegar a los 40.

o Efectuada la inspiración, leer sin respirar de unas 120 sílabas. Buscamos la

espiración controlada durante un largo lapso de tiempo.

RESONANCIA Y PROYECCIÓN VOCAL: el máximo rendimiento fonatorio se

obtiene colocando la voz en la caja de resonancia. Para esto es necesario un

máximo aprovechamiento del soplo espiratorio, lo cual se logra con: Un buen

apoyo de la columna de aire, una vibración libre de obstáculos y una proyección

correcta del aire ya sonorizado hacia los resonadores.

Para lograr un funcionamiento adecuado de los resonadores supra e infra

glóticos es fundamental mantener una postura corporal adecuada. Una buena

postura es la traducción física de una actitud mental particular que equivale a

actuar con soltura y confianza, dándole al individuo el hábito de mantenerse

derecho de forma natural. Posición derecha y mirada al frente.

Ejercicios de respiración a fin de enseñarle a coordinar sus movimientos,

desarrollar y suavizar el tono muscular; dosificar el aire y la presión en función de

las exigencias de la música.

Trabajar para que los movimientos abdominales y torácicos estén en

relación con la toma de aire y que exista sincronismo entre la inspiración-

espiración del aire y el desplazamiento de la cincha abdominal.

Se trabajarán variaciones del ritmo y la duración de la inspiración y la

espiración para entrenarse en los ritmos de la música.

131

Ej: Inspira lento, espira lento

Inspira rápido, espira rápido

Inspira lento, espira rápido

Inspira rápido, espira lento

Como en toda patología vocal se deben tomar medidas de higiene vocal en

la voz del cantante:

Vías respiratorias sanas con adecuada lubricación, humidificación y

vascularización.

Aparato digestivo debe contar con procesos de masticación, deglución y

digestión adecuados.

Alimentación balanceada en calidad de ingredientes y suficiente cantidad

dependiendo de las necesidades individuales. Tener horarios adecuados

que eviten alteraciones digestivas. Evitar alimentos irritantes, especialmente

si existen alteraciones a las vías respiratorias.

Evitar el consumo de tabaco. En el cantante que no fuera y se expone a

ambientes con alta concentración de humo, también puede manifestarse

afección.

La ingesta de alcohol puede ser moderada y fuera del uso profesional de la

voz, pues deshidrata las mucosas de las vías respiratorias y las cuerdas

vocales.

Sueño reparador y suficiente que otorgue condiciones fisiológicas

necesarias para el centro.

Utilizan mecanismos que compensen afecciones psicológicas.

El cantante debe aprender y desarrollar una buena técnica vocal que

permite desarrollar flexibilidad tonal con manejo de su timbre, colores

vibrato, fraseo, articulación, colocación e impostación.

132

Tratamiento quirúrgico:

Cirugía de CCVV, se realiza luego de diagnóstico ORL a través

videoendoscopía, videoquimografía y análisis acústico computacional. Es

necesario un tratamiento foniátrico anterior, posterior y paralelo a la técnica de

reeducación del canto.

Enseñanza de una técnica Vocal:

El profesor de canto tiene por misión enseñar al alumno la técnica del arte

del canto, quién está preparado pedagógicamente para adaptar su enseñanza a

cada caso particular. Las bases a seguir son:

1.- Respiración

2.- Educación vocal: Posición y situación de la voz, enseña la adaptación del

acto respiratorio a la emisión vocal y a las cavidades de resonancia. Se enseña a

manejar el instrumento.

2.1.-Ataque Vocal: aproximación de cuerdas vocales, darles tensión y hacerlas

vibrar con la corriente de aire espirado, que exige un movimiento preciso de

músculos laríngeos, extralaríngeos y del cuello. Esta acción da la característica de

vibrato. Un ataque vocal correcto implica:

Presión inspiratoria dosificada

Aproximación exacta de cuerdas vocales que ofrezca

resistencia adecuada al paso de aire

Emisión de la voz

Se enseña aclarando lo que debe y no debe hacer: evitar emisión blanca o

apertura exagerada de la boca que produce un sonido achatado, voz blanca y sin

alcance. También hay que evitar una emisión sombría o hacia adentro, producido

133

por aumento del sonido y resonancia laríngea .En estos casos el cantor oye que

su voz resuena en sus oídos.

De esta manera la técnica utilizada para el canto, tiene como actor más

importante al soplo espiratorio que debe ser adecuadamente dosificado y situado

en la cavidad oral y hacia adelante.

Timbre vocal

Se debe enseñar a utilizar las cavidades de resonancia para amplificar,

seleccionar y reforzar el sonido. En el momento de la emisión la lengua debe

reposar en el piso de la boca, y con su punta por detrás de los incisivos inferiores.

Esta posición facilita la apertura de la epiglotis y de la laringe. Además el velo

palatino debe adosarse a la pared posterior faríngea y cerrar la cavidad nasal.

Esta es la posición fisiológica normal que permite una emisión relajada y sin

obstáculo desde la laringe hasta el orificio bucal. Esta forma de emisión es la que

permite amplificar el sonido por la resonancia facial y adquirir el timbre de la voz

con los armónicos

134

Disfonías Orgánicas: Pólipos cordales

Definición:

Según Prater, los pólipos cordales son tumoraciones benignas del epitelio

que aparecen en el borde libre de los pliegues vocales a consecuencia de un

traumatismo.

Hay dos tipos de pólipos:

Pólipos sésiles o de base ancha que abarcan extensiones variadas de los

pliegues vocales.

Pólipos pedunculados los cuales la masa está sujeta al pliegue vocal por un

apéndice en forma de pedúnculo.

Según Le Huche, estas alteraciones se definen como un pseudomotor

benigno del repliegue vocal, El término pseudomotor significa que el pólipo no es

resultado de un proceso de proliferación celular sino de un proceso inflamatorio.

Etiología:

Para Prater, la etiología de los pólipos recaen en tres posibles causas. Las

cuáles son:

o Traumatismo del pliegue vocal producido por uno o muchos períodos de

abuso o mal uso vocal.

o Traumatismo del pliegue vocal debido a causas distintas del uso o mal uso

vocal.

o Reacciones consecuencias de:

- alergias

- desequilibrio tiroideo

- infección de las vías respiratorias altas

- uso excesivo de alcohol

- fumar demasiados cigarrillos

-

135

Sin embargo, Le Huche define la etiopatogenia de los pólipos en base a un

Intenso sobreesfuerzo vocal de presentación inesperada en circunstancias

especiales.

Las características que presenta esta patología es que el esfuerzo vocal es

más violento y más limitado en el tiempo. Así mismo, puede decirse que éste

aparece más bien cuando coexisten unos factores desencadenantes más

acentuados, como son: la irritación laríngea por excesos vocales agudos,

enfriamientos, tos e importantes disgustos.

Síntomas:

Los síntomas que considera Prater son:

Los pólipos vocales suelen ser unilaterales. En consecuencia, una

característica vocal asociada a este tipo de lesión es la diplofonía, que es la

percepción auditiva de dos tonos distintos durante la fonación. Esta diplofonía es

posiblemente causada por la masa aumentada, que el pólipo añade aun solo

pliegue vocal.

La voz se rompe súbitamente. Es otro síntoma usualmente oído en pacientes

afectados por pólipos pedunculados. Estas roturas se producen ya que la forma de

estos pólipos permiten que el cuerpo de este caiga entre los pliegues vocales. Lo

cual, rompe la periodicidad de sus vibraciones produciendo una rotura súbita de la

voz.

Los pacientes afectados de pólipos sésiles muestran en general calidades

de voz ronca o de soplo. Esto es por causa de la masa que es añadida a los

pliegues vocales. Este tipo de pólipos al tener su base ancha, estan conectados

firmemente a los pliegues vocales. El resultado de esto es una obstrucción del

conducto aéreo que ocurre en ocasiones, cuando el pólipo aumenta bastante de

tamaño.

Le Huche por su parte se refiere a una serie de características que

presentan los pacientes afectados de pólipos. Las cuáles son: irregularidad en la

producción vocal, ya que el paciente se queja de que su voz vacila, faltándole

136

repentinamente intensidad; en lo que se refiere a voz cantada, el paciente suele

comentar que esta se limita, se hace irregular y difícilmente practicable; en la voz

de llamada suele haber inseguridad por lo cual el paciente teme usarla ya que esto

le produce irritación de garganta.

Evaluación:

Para Prater la evaluación es mediante la laringoscopía y por medio de este

examen se revelan los siguientes signos: lesión unilateral del pliegue vocal; se

aprecia una masa sési o pedunculada llena de líquido o de sangre; se hayan

típicamente en el tercio anterior o dos tercios posteriores del borde libre del

pliegue vocal, aunque también se pueden encontrar en la superficie superior o

inferior del pliegue vocal.

Por su parte para Le Huche están los signos fónicos y alteración del

comportamiento fonatorio como también los signos laringoscópicos. Entre los

primeros tenemos un descenso de la tonalidad conversacional, con un timbre

apagado, cascado o gargageante; una voz proyectada en la cual el timbre se ve

normalizado pero apreciándose un comportamiento de sobreesfuerzo intenso;

respecto a la voz de llamada esta no es lograda cuando el paciente lo solicita; y

por último, en la voz cantada se aprecia dificultad para ajustar la altura tonal,

enronquecimiento del timbre, saltos en los registros. Entre los segundos signos se

puede ver que el pólipo es una masa pequeña y redondeada que crece a

expensas del pliegue vocal. Su localización es la unión entre los tercios anterior y

medio del pliegue vocal. Se puede implantar de dos maneras, como pólipo

coliculado (presenta un pedículo que le une al pliegue vocal), o como pólipo sési

(con base de implantación ancha).

El color del pólipo suele ser rojo vivo cuando es un pólipo angiomatoso o

puede ser pálido y grisáceo cuando corresponde a un pólipo edematoso. Su

tamaño es variable y puede obstaculizar peligrosamente la respiración.

Frecuentemente, se puede apreciar un aspecto inflamatorio de todo el

conjunto laríngeo, a veces puede haber un nódulo al frente del pólipo, en el

137

repliegue contralateral puede observarse en ocasiones lesiones laríngeas

preexistentes, con sulcus, estrías y membranas que pueden interpretarse como

fragilidad del repliegue vocal favoreciendo la aparición de un pólipo.

Tratamiento:

Para Prater existe el tratamiento médico-quirúrgico y la terapia vocal. El

primer tipo de tratamiento se refiere a la extirpación del pólipo, lo cual sería el

método más efectivo para evitar complicaciones posteriores. La cirugía puede

posponerse en el caso de pólipos sesiles pequeños, para ver si una terapia de voz

pudiese reducir el tamaño de la lesión. En la terapia de voz la meta es establecer

conductas vocales en el paciente, generalmente son de 2-6 meses de terapia

antes de que aparezca una mejoría de la calidad de la voz. Además, la terapia

puede estar indicada después de la cirugía, lo que impediría la recidivación del

pólipo, y también eliminar cualquier ronquera o soplo. En el tratamiento se deben

incluir los siguientes tratamientos:

Reposo vocal

Higiene vocal, identificando los factores relacionados al uso o mal uso

vocal.

Deben eliminarse o alterarse abusos o mal uso vocales, como: ataque

glótico duro, aumentar apoyo respiratorio, reducción del uso vocal.

Para Le Huche el tratamiento de esta patología se basa conjuntamente con

la extirpación quirúrgica y la reeducación vocal. La extirpación se realiza mediante

microcirugía instrumental o con láser.

Después de la intervención se realizará un reposo absoluto durante 4 días y

luego relativo por 8 días más, se recomienda posteriormente una moderación

vocal por 3 a 4 semanas. Cuando comience a utilizar la voz los progresos vocales

serán constantes.

La reeducación vocal es tan indispensable como su extirpación quirúrgica.

No debe olvidarse que el origen del pólipo se encuentra muy a menudo en un

comportamiento de sobreesfuerzo que, generalmente, está condicionada de

138

mucho tiempo atrás y si esto no es rectificado puede producirse la nueva aparición

de un pólipo. La reeducación deberá ser pre y post operatoria, en la fase

preoperatorio se entregará al paciente información respecto el significado de su

pólipo y funcionamiento normal de la voz. La reeducación no debe interrumpirse

con motivo de la intervención, ya que desde el día siguiente se dará entrenamiento

en cuanto a la relajación o a la técnica de soplo. Ya al sexto o décimo día se

procederá con la reutilización de la voz, es decir, realizar los primeros intentos de

producciones vocales con sonido. Se aconsejará al paciente que produzca

progresivamente sonidos con una acometida suave y de tonalidad ascendente.

La continuación de la reeducación vocal no presenta ningún problema

específico. Y aunque parezca que el pólipo laríngeo es un problema muy trivial

debe tratarse con sumo cuidado.

Nódulos cordalesDefinición:

Los nódulos son engrosamientos localizados en el tercio anterior del borde

libre del repliegue vocal, que alteran la estructura y función de la laringe. Se

organiza formando un pequeño aumento de volumen nodular, en la unión del

tercio anterior con los dos tercios posteriores, que es el punto de mayor amplitud

vibratoria de la cuerda vocal, porque corresponde a la zona media de la cuerda

membranosa. A veces, pueden enmascarar una tumoración verdadera como

papilomas (tumor en forma de botón) o fibromas (tumor formado por tejido fibroso).

Aparecen generalmente en la edad adulta (entre 20 y 30 años) y en su

historia clínica resalta la disfonía, a menudo están relacionadas con procesos

inflamatorios y a veces son expresión de una laringitis crónica, una reacción de la

laringe a una intubación, un desmesurado esfuerzo vocal, un reflujo

gastroesofágico, etc.

139

Etiología:

Se producen generalmente por un abuso o mal uso vocal y casi siempre

son lesiones bilaterales simétricas en ambas cuerdas vocales, situándose una

frente a la otra. Al hablar con esfuerzo de forma regular, las cuerdas vocales

pueden juntarse de un modo anormalmente violento y si ello es constante y

repetido, pueden aparecer estos engrosamientos nodulares.

Al principio aparece un pequeño punto prominente y blanquecino, con un

engrosamiento de la mucosa,; más adelante se van haciendo mayores,

ensanchando su base a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. También

pueden aparecer sólo en una cuerda vocal o frente a un pólipo (tumor producido

por una hipertrofia de la membrana mucosa) contralateral. Pueden desaparecer

totalmente si se elimina el sobreesfuerzo vocal.

Evaluación Diagnóstica:

Los nódulos aparecen algo más frecuentemente en las mujeres y en

algunos niños que gritan continua y desmesuradamente. El paciente percibe

picores, dolor y fatiga en la fonación prolongada. Al principio se produce una

discreta alteración en la claridad de la voz, sobre todo en los agudos, lo cual se

puede compensar a veces a expensas de una fatiga vocal.

Al aumentar de tamaño se afecta permanentemente la voz, que se hace

gruesa, con aire y rozamiento, cada vez menos clara y con una tos irritativa que

trata de aclarar las mínimas secreciones que se acumulan sobre los nódulos.

Como método objetivo para el diagnóstico diferencial de los nódulos se

utiliza la laringoscopía indirecta. Esta consiste en ver la entrada de la laringe y las

cuerdas vocales al presionar la lengua y éstas reflejadas en el espejito, que

previamente se calienta para evitar que se empañe con el aliento del paciente. De

esta forma, se ven los nódulos y las cuerdas vocales que se deben mover y

aproximar normalmente.

140

En caso de que existan dudas diagnósticas se recurrirá a la laringoscopía

Directa, con un aparato en forma de tubo que visualiza directamente las cuerdas

vocales. Este método deja en evidencia la lesión del borde libre, en la unión del

tercio anterior con los dos tercios posteriores del repliegue vocal. No obstante, en

los niños los nódulos se encuentran frecuentemente ubicados entre el primer y

segundo cuarto anterior del repliegue vocal.

Dentro del diagnóstico se pueden diferenciar distintos tipos de nódulos:

Nódulo espinoso: pequeña protuberancia con forma de espina de

color blanquecino y que a menudo se encuentra cubierta por moco.

Nódulo edematoso: tumefacción lisa de consistencia blanda que

aparece en un periodo inicial.

Nódulo fibroso: engrosamiento de aspecto consistente que aparece

con el tiempo.

Nudosidad: protuberancia de gran tamaño y con una gran incidencia

en niños.

Kissing-nodules: lesión bilateral que corresponde a uno de los tipos

nodulares más frecuentes. También llamados nódulos en espejo.

Otro método de exploración laríngea es la Estroboscopia. Este examen

permite observar la consistencia del nódulo, diferenciando a nódulos edematosas

de fibrosos. Además, permite observar el impedimento mecánico que produce el

nódulo en movimiento vibratorio del repliegue vocal.

Además de la evaluación médica mencionada anteriormente existe la

evaluación Fonoaudiológica, la que tiene por objetivo valorizar cada uno de los

procesos motores básicos (principalmente la respiración y la fonación). Ver anexo

Tratamiento:

El tratamiento para los nódulos vocales es a través de cirugía y terapia

vocal. El primer tipo se refiere a la extirpación del engrosamiento por medio de la

laringoscopia indirecta (con espejo). En cambio, la terapia de voz busca establecer

conductas vocales apropiadas para el paciente.

141

Para seleccionar el método más adecuado de tratamiento para esta

patología se necesitan algunos criterios. Para la indicación de tratamiento

quirúrgico es necesario que los nódulos sean de gran tamaño, con historia más

larga. Estos son preferibles extirparlos por microcirugía endolaríngea añadiendo

tratamiento Fonoaudiológico postoperatorio. Otras indicaciones para cirugía es el

aspecto de los nódulos, si es fibroso o sólido y llevan más de 6 meses de

evolución. También, son importantes las características profesionales de la

persona que los padece.

En cambio, los nódulos pequeños de poco tiempo de evolución pueden

desaparecer espontáneamente con reposo de voz y tratamiento Fonoaudiológico

de rehabilitación vocal.

Si se trata de un cantante o actor profesional, es preciso ser muy cautos y

cuidadosos tanto en la indicación como en la extirpación, a los que debe seguir

una adecuada reeducación Fonoaudiológica. Hay que tener en cuenta que a

veces estas lesiones nodulares en las cuerdas vocales son responsables de una

determinada cualidad en la voz que al alterarse por la manipulación quirúrgica

pueden cambiar las características particulares de la voz o el canto.

Posteriormente, todos los pacientes que han sido intervenidos de nódulos

deberían incluirse en un programa de rehabilitación vocal, que tendría como

finalidad el mejor aprovechamiento vocal y unos consejos mínimos de utilización

de la voz.

Terapia vocal:

1.- Reposo vocal:

Después de la cirugía es indispensable hacer un reposo vocal absoluto por

un tiempo máximo de tres días. Gracias a este reposo se puede recuperar el tono

de los músculos fatigados, sanar la mucosa congestiva y ayudar a la cicatrización

de la operación. En estos 3 días, el paciente estará en un silencio vocal completo.

Luego, se continuará con reposo vocal relativo que implica una serie de conductas

a evitar (higiene vocal). Algunas de ellas son: no fumar, no tomar bebidas

142

alcohólicas, no carraspear, no gritar, no realizar ejercicios físicos bruscos.

Finalmente, después de 15 días de la intervención se puede trabajar con el

restablecimiento de la voz.

2.- Relajación:

Al inicio de cada sesión se realizan ejercicios de relajación general y

segmentaria, con el objetivo de que el paciente pueda controlar el tono muscular.

3.- Respiración:

Técnica respiratoria:

El objetivo fundamental es modificar el tipo respiratorio del paciente, para

lograr el más adecuado para la fonación, que es el costo-diafragmático.

Actividad: enseñar ejercicios de respiración con la técnica adecuada mediante

ejercicios de inspiración y espiración.

o Inspirar por nariz y botar suave por boca.

o Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 1 tiempo.

o Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 2 tiempos.

o Inspirar por nariz en 3 tiempos y botar en 3 tiempos.

o Inspirar por nariz en 2 tiempos y botar en 3 tiempos (ir alternando).

Duración de soplo:

Esta busca desarrollar la capacidad de que el paciente cuente con una

cantidad de aire adecuada y suficiente para la fonación. Actividades: mantener

una emisión áfona constante durante el máximo de tiempo posible. Hacer este

ejercicio 3 veces e ir anotando los resultados. Lo ideal es que el paciente vaya

superándose.

Fuerza de soplo:

El objetivo es tener un flujo de aire adecuado para la fonación (economía de

energía). Dentro de las actividades para ejercitar este aspecto se pueden

143

mencionar: apagar una vela a distintas distancias, soplar un remolino de viento,

soplar una pelota de ping-pong, etc.

4.- Fonación:

Emisiones áfonas: el objetivo es precalentar las cuerdas vocales para las

emisiones sonoras.

Actividad: emisiones áfonas de vocales solas y luego combinadas.

Emisiones sonoras: lograr que se produzca la emisión sonora en ausencia

de golpe glótico, con un afrontamiento suave.

Actividad: - emisión de una /m/ prolongada.

- /m/, /n/ y /t/ con una vocal y luego con dos vocales.

- Combinaciones con 5 vocales juntas (ma-me-mi-mo-mu), después

seguir con la /s/, /t/, /n/, /p/, /f/.

- Decir lento y alargando las vocales (tono medio): números del 1 al

10, días de la semana y meses del año.

- El mismo ejercicio anterior ocupando: intensidad suave, tono agudo

fuerte y tono agudo suave.

- Lectura salmodeada alargando vocales. Primero empezar

lentamente y después ir aumentando.

- Lectura corriente: tono medio intensidad fuerte y tono medio

intensidad suave.

- Series de números en salmodea (1 tono), almenas (2 tonos), bautizo

(3 tonos), y acrópolis (5 tonos).

- Escalas musicales subiendo y luego bajando.

5.- Coordinación Fonorespiratoria:

El objetivo es preparar al paciente para poder alternar los momentos de

respiración y fonación. Actividad: lectura salmodiada. Lectura modulada y

conversación.

144

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

I) ANTECEDENTES PERSONALES

o Nombre:

o Edad:

o Ocupación:

Nº de horas que usa la voz:

Asignaturas (profesor):

o Fecha de examen:

o Motivo de consulta:

o Data de disfonía:

o Estado civil:

o Exposición a ruido:

o Audición:

o Cuadro respiratorio:

o Ingesta de medicamentos:

o Operaciones a la laringe anteriormente:

o Hábitos:

II) EXAMEN DE LA VOZ

1.- EVALUACIÓN OROFACIAL:

Nariz:…………………………………………………………………………….

Boca:……………………………………………………………………………..

Labios:……………………………………………………………………………

Lengua:…………………………………………………………………………..

Paladar:…………………………………………………………………..………

145

Velo del paladar:………………………………………………………………..

2.- EVALUACIÓN POSTURAL:

Estática:

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

………………………………………………………………….

Biodinámica:

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………….

Flexión:

…………………………………………………………...

……………………………………………………………………

Extensión:…………………………………………………….….

…………………………………………………………………….

Rotación:

……………………………………………………………………

………………………………………………………….

Flexión lateral:………………………………………………….

..............................................................................................

Altura laríngea:……………………………………………….....

…………………………………………………………………….

3.- RESPIRACIÓN

- Normalidad de tórax:

- Normalidad de columna:

146

- Tipo respiratorio:

- Modo respiratorio:

- Duración de soplo:

- Fuerza de soplo:

- Coordinación Fonorespiratoria:

4.- PARÁMETROS VOCALES:

Ataque vocal:………………………………………………………………………..

Tono:…………………………………………………………………………………

Intensidad:…………………………………………………………………………...

Timbre:……………………………………………………………………………….

OBSERVACIONES:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

Bibliografía:

Prater Rex y Swift W. “Manual de Terapéutica de la Voz”. Editorial Salvat,

Barcelona 1986.

Le Huche F. y Allali A. “La Voz “. Terapéutica de los trastornos vocales.

Editorial Masson, Barcelona 1994.

147

Universidad de Valparaíso

Facultad de Medicina

Carrera de Fonoaudiología

148

Prof. Coordinador: Cristina Carmona S.

Prof. Subcoordinador: Norma Peñailillo G.

Curso: III Fonoaudiología.

INDICE

DISFONÍA HISTÉRICA........................................................................................................1

CARACTERÍSTICAS..........................................................................................................1

TRATAMIENTO..................................................................................................................2

PRONÓSTICO......................................................................................................................6

DISFONÍA FUNCIONAL HIPERTÓNICA......................................................................8

DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA..............................................................................9

PARÁLISIS CORDALES..................................................................................................20

CÁNCER LARÍNGEO.......................................................................................................48

RONQUERA VOCAL INFANTIL...................................................................................89

DISFONÍA HIPOTÓNICA..............................................................................................104

DISODEA..........................................................................................................................123

DISFONÍAS ORGÁNICAS: PÓLIPOS CORDALES..................................................135

NÓDULOS CORDALES.....................................................................................................139ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA.......................................................................145

Indice...................................................................................................................................149

149