carga inmediata de implantes

7/24/2019 Carga Inmediata de Implantes

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Carga inmediata deimplantes: pasado,presente y futuro

Georgios E. Romanos

INTRODUCCIN

Los avances en implantologa dentalestn directamente relacionados conlos trabajos de Per-Ingvar y Brnemarky sus colaboradores. Los primeros tra-bajos experimentales de este grupo deinvestigacin1 dieron pie a desarrollarun concepto totalmente novedoso des-tinado a sustituir las piezas dentales per-didas utilizando implantes enosales. Losprimeros intentos, experiencias clni-cas y estudios permitieron elaborar re-comendaciones para la insercin y lacarga de implantes.

Durante muchos aos se han segui-do las recomendaciones de Brnemark,

que aconsejaban la implantacin endos fases (2-stage surgical procedure)2,3

respetando una fase de cicatrizacinexenta de carga de seis meses en el ma-xilar y una de tres meses en la mand-bula como condicin bsica para lograruna buena osteointegracin. Tal afir-macin se basaba en los conocimientosde la traumatologa y la ortopedia, esdecir, en la restitutio ad integrumde lasfracturas seas y su inmovilizacin du-rante la fase de regeneracin. No obs-

tante, algunos mdicos e investigado-

res se cuestionaron si esta condicindeba respetarse estrictamente en todosy cada uno de los casos, dado que lapausa obligatoria de seis semanas deri-vaba en toda una serie de efectos secun-darios, como atrofia muscular debida ala ausencia de estmulos fisiolgicos. Eldeseo de los mdicos por minimizar, oincluso evitar, los efectos secundarios,y el de los pacientes por reducir el tiem-po del tratamiento, fueron alicientesimportantes en la bsqueda de nuevasfrmulas en el tratamiento de las frac-turas seas. En la actualidad, la orto-pedia ha evolucionado drsticamentedesde aquellos tiempos en los que se co-locaban tornillos para lograr la inmo-

vilizacin.4-6Pocos aos despus de su publica-

cin empez a cuestionarse el protoco-lo de P.-I. Brnemark llegando a modi-ficarse de forma decisiva. En 1976, elsuizo Philippe D. Ledermann empez acolocar implantes intraforaminales deuna sola pieza. La novedad del hechofue el enclavamiento y carga inmedia-tos utilizando una prtesis hbrida. Elprocedimiento y los resultados se publi-caron dos aos despus de haber trata-

do a los primeros 50 pacientes.7-90

La

Georgios E. Romanosatedrtico en Odontologaniversidad de Rochester

nstituto Eastman de Salud Dentalnidades de Parodontologa y

Odontologa general

orrespondencia a:eorgios E. Romanosniversidad de Rochester

nstituto Eastman de Salud Dentalnidades de Parodontologa y

Odontologa general25 Elmwood Avenue,ochester 14620ueva York (EEUU)-mail:

[email protected]

Palabras clave: diseo del implante, calidad sea, estabilidad primaria, carga funcional inmediata, implante inmediato

Resumen: Los primeros intentos de carga inmediata de implantes se remontan a treinta aos atrs. A lo largo de estas dcadas, numerosos estudios han confirmado elxito clnico de este tipo de tratamiento, que ha llegado a convertirse en un mtodo establecido para las prtesis sobre implantes, sobre todo en la mandbula. Las condicionesfundamentales para el xito son el diseo del implante, un nivel alto de estabilidad primaria y la ausencia de micromovimientos. El diseo del implante y la estabilidad primariaestn estrechamente relacionados. Los implantes roscados de cuerpo cnico y superficie rugosa son los ms indicados. Los micromovimientos pueden evitarse mediante unenclavamiento rgido de las mesioestructuras y una dieta adecuada. A lo largo de este artculo se debatirn otros factores de influencia. Al igual que en cualquier formateraputica, tambin son condiciones fundamentales la indicacin, planificacin, ejecucin y habilidades del dentista.


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Buena calidad sea en el rea de laimplantacin

Uso de implantes de superficierugosa (microestructura)

Incremento de la retencinmecnica por medio de una formaadecuada del implante

(macroestructura) Fijacin bicortical para lograr una

mejor estabilidad, siempre que seaposible

Ausencia, o reduccin, deextensiones en las prtesisprovisionales

Carga axial en la oclusin, siempreque sea posible.

Cuando se introdujo la carga inmedia-ta existan dos variantes (protocolos)

sobre el procedimiento a seguir en laimplantacin. Ambos mtodos (proce-dimiento quirrgico en una fase o endos fases) eran muy parecidos y la tasade xito no presentaba, ni presenta,ninguna diferencia entre ellos.36 Los l-timos trabajos presentados siguen con-firmando este aspecto.36,37

CONOCIMIENTOS PROBADOS

El repaso de los conocimientos acumu-lados en torno a la carga inmediata a lolargo de estas tres ltimas dcadas ponede manifiesto que los resultados relativosa las distintas cuestiones evaluadas soncomparables. Los amplios conocimien-tos de que se dispone dejan claro culesson las condiciones previas que debendarse para lograr el xito en el tratamien-to con implantes de carga inmediata.

CONDICIONES PARA LOGRAR EL XITO

Los conocimientos y experiencias acu-mulados hasta la fecha ponen de mani-

fiesto tres factores decisivos en el xi-to de la carga inmediata de implantes:38

La calidad sea La estabilidad primaria La ausencia de micromovimientos

durante la fase de cicatrizacin.

CALIDAD SEA

Es obvio que la calidad sea de la man-dbula y el maxilar puede ser muy dis-tinta. La cantidad y calidad de hueso

esponjoso y cortical no slo difieren en

las distintas regiones, tambin depen-den de cuestiones genticas, cambiosen la vejez,39 modificaciones condicio-nadas por la prdida de piezas dentales,etc. Todo el mundo conoce la clasifica-cin de acuerdo con las caractersticasdel hueso establecidas por Lekholm y

Zarb40

y Misch.41

Las variaciones en la calidad y can-tidad de hueso de las distintas regionescondicionan el xito de los implantes.Los insertados en la regin anterior dela mandbula (interforaminal) mues-tran un buen pronstico confirmadopor los estudios mencionados. Al pa-recer, el hecho de optar por una prte-sis fija21,42,43 o por una removible44 tie-ne un papel secundario. La cargainmediata en la regin posterior de la

mandbula puede presentar proble-mas.18,19 En este caso son tres los facto-res que pueden influir en el xito a lar-go plazo del tratamiento:

Escasa calidad del hueso45

Mayores esfuerzos producidos porel centro masticatorio46

Mayor incidencia deperiimplantitis en esta regin.47

Las tasas de xito registradas en el ma-xilar son inferiores a las registradas enla mandbula.48 A fin de reducir la car-ga de cada uno de los implantes y lo-grar compensar la falta de calidad delhueso, debera optarse por un nmeromayor de implantes en el maxilar.

La calidad del hueso es importantepara lograr una buena estabilidad pri-maria de los implantes insertados. Laestructura sea en el punto de inser-cin y el implante por s mismo soncomponentes fijos del proceso de in-sercin, y la tcnica empleada en la

preparacin del lecho del implante esel componente variable. La adaptacinde la tcnica de preparacin a la cali-dad sea (D1-D4), combinada con undiseo del implante apto para lograr laestabilidad primaria (vase apartadoLa importancia de la geometra y su-perficie del implante) permiten lograrmuy buenos resultados. En huesos detipo D1 deber optarse por una prepa-racin atraumtica y conservadora,mientras que en los de tipo D4 deber

compactarse el hueso con el propio im-

plante y otras medidas adecuadas parapoder enclavar el implante de formaestable y fiable.

ESTABILIDAD PRIMARIAY OSTEOINTEGRACIN

En 1990, Schnittmann y cols.17 llega-

ron a la conclusin de que no existendiferencias con respecto a la osteointe-gracin (clnicamente probada) entrelos implantes de carga inmediata o decarga retrasada. Los ltimos ensayosconfirman estas afirmaciones. No obs-tante, cabe preguntarse por qu funcio-na la carga inmediata.

De entre todos los factores que in-fluyen en el xito de los implantes decarga inmediata, la estabilidad prima-ria es el ms importante.49 Qu signi-

fica estabilidad primaria? La sujecindel implante se logra inmediatamentedespus de su insercin por medio deun anclaje mecnico, que normalmen-te combina el desplazamiento y la com-presin del hueso. La estabilidad logra-da no depende del material empleado,pero s de:

La calidad y cantidad de hueso El diseo del implante Las condiciones de la insercin.

La insercin del implante implica unaherida sea, que produce las reaccionescorporales habituales (hematoma, in-flamacin local, procesos reparadores yde modificacin y cicatrizacin). Elhueso fibroso y lamelar producido porlos nuevos osteoblastos diferenciadosprocuran la estabilidad secundaria. Esteproceso s depende del material, perotambin de la estructura de la superfi-cie (lisa o rugosa) del implante. La can-tidad de superficie de contacto con el

hueso vara durante la fase de cicatri-zacin50 y registra su nivel ms bajo en-tre las semanas tres a seis posteriores ala insercin,51 perodo durante el cualdecae la estabilidad primaria dandopaso a la estabilidad secundaria.

RESULTADOS HISTOLGICOS

Por cuestiones ticas no podemos pro-bar en humanos todo lo que seranecesario. En tales casos, y especial-

mente para esclarecer cuestiones histo-307

G e o r g i o s E . R o m a n o s C a r g a i n m e d i a t a d e i m p l a n t e s : p a s a d o , p r e s e n t e y f u t u r o

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lgicas, los ensayos en animales son lanica posibilidad para conocer los de-talles de los procesos. Los estudios men-cionados son una prctica obligatoriaantes de la introduccin de nuevos m-todos de tratamiento siempre que con-tribuyan a simular procesos y secuen-cias y, en consecuencia, a entenderlosmejor. Los resultados de las investiga-ciones histolgicas se basan, salvo encontadas excepciones (vase ms arri-ba) en ensayos en animales, en concre-to en perros y monos.29,52,53

El hueso crece de forma homog-nea en la superficie de los implantes detitanio (osteointegracin) tanto si sehan cargado inmediatamente o en una

fase posterior. En el modelo en anima-les [macaco de cola larga (macaca fas-cicularis)] se apreciaron diferencias conrespecto al contacto hueso-implante(valor BIC). En los implantes no car-gados el valor BIC promedio fue de40% a 45%, mientras que en los im-plantes de carga inmediata fue de 60%a 65%.29,52 Durante los ensayos tam-bin se investigaron y descubrieronotros aspectos importantes. La densi-dad sea en el rea de los implantes de

carga inmediata fue significativamen-

te superior que en los implantes no car-gados. El fenmeno parece que depen-de de los estmulos funcionales provo-cados por los implantes cargados, querepercuten en una mineralizacin yosificacin mayores.52,53

RESULTADOS CLNICOS

Las posibilidades y mtodos para laevaluacin de la estabilidad primariay la osteointegracin son muy limita-dos con los procedimiento de los quedispone la prctica clnica.55 Los pro-cesos, como la determinacin en basea la propagacin de las ondas del gol-pe o la movilizacin, son altamente

inseguros debido a la valoracin sub-jetiva de sus resultados.56 Por este mo-tivo debera optarse por procedimien-tos que arrojen valores de medicinque permitan archivarse y utilizarse encomparaciones posteriores. Las prue-bas para la comprobacin de la estabi-lidad (Periotest) y el anlisis de la fre-cuencia de resonancia (RFA) sonprocedimientos ya establecidos. Por suparte, los procedimientos por imagentambin ofrecen indirectamente resul-

tados de medicin.

El Periotest mide la movilidad delas piezas dentales y los implantes.57,58

El valor numrico obtenido permite ex-traer conclusiones, como la cicatriza-cin del implante. Los valores de me-dicin de entre 8 y +9 obtenidos endientes e implantes corresponden a va-

lores fisiolgicos.56

Los factores que in-fluyen en los resultados de la medicinson los siguientes:

Forma y estructura de la superficiedel implante.59 Diversos estudios alargo plazo han registrado valoresde 1 y 2 en implantes roscadospulidos a mquina (p. ej.:Branemark) y de 3 y 458,60,61 enimplantes revestidos (p. ej.:Frialit). La rosca progresiva y la

superficie del implante Ankylosarroj unos valores entre 1 y 2puntos por encima de los de otrossistemas de implantes.63

Longitud del implante Localizacin. Los valores del

maxilar obtenidos con el Periotestsuelen ser superiores a los de lamandbula

Destruccin y calidad sea. Losvalores son ms altos en caso dedestruccin sea y mala calidadsea.57,63,66

El anlisis de frecuencia de resonancia(RAF) mide, como su nombre indica,la resonancia del implante. Los llama-dos transductores (convertidores de lamedicin) producen oscilaciones quese transfieren sobre el implante. El im-plante oscilar o no dependiendo de lafijacin en el hueso. Las oscilacionesproducidas por el implante se miden yemiten en forme de cociente de estabi-lidad del implante (valor ISQ, por sus

siglas en ingls).67 El mtodo RFA per-mite conocer los defectos seos periim-plantarios y la prdida de estabilidaddel implante asociada.68,69No obstan-te, el procedimiento implica realizarmediciones tras la insercin y en per-odos de tiempo regulares. Slo de estemodo pueden detectarse cambios.70,71

No existen valores generales de com-paracin en forma de escala estandari-zada que permitan conocer la situacindel implante y del hueso periimplanta-

rio. Los factores que influyen en el va-308


P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i n

Fig. 1 Carga inmediata en hueso aumentado.

Fig. 2 Prtesis provisional en la mandbula con carga inmediata.

Fig. 3 La radiografa obtenida no muestra destruccin sea en el maxilar ni en

la mandbula cinco aos despus de la carga inmediata.

Fig. 4 Mucosa de tejido blando sana cinco aos despus de la carga inmediata

en el maxilar.

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lor ISQ son variados, como la calidadsea en el punto de insercin y el im-plante (forma, tipo de rosca).56,72

Los procedimientos de reproduccinde imagen siguen siendo de gran ayudaen la evaluacin clnica de la situacinde un implante y el hueso que lo rodea.Las radiografas clsicas, como la orto-pantomografa (OPG) o las radiografasintraorales, ofrecen una imagen bidi-mensional poco esclarecedora. Los de-fectos que se encuentran en la trayecto-ria del rayo no se ven y las distorsionescondicionadas por la proyeccin puedenconducir a afirmaciones falso-positivaso falso-negativas. La OPG es mejor quela pelcula para evaluar los implantes.73

Las imgenes tridimensionales (TC oTVD) evitan estos problemas, pero lacarga radiogrfica, costes y adecuacin

en la seleccin de las herramientas diag-nsticas hacen que no sean idneas pararealizar controles rutinarios.

Las radiografas tienen un papeldestacado en muchas de las investiga-ciones citadas, pero ninguno de los es-tudios ha utilizado las radiografas paracomparar los implantes de carga inme-diata con los implantes de carga retra-sada. En funcin de los conocimientosactuales, cabe presumir que la radiogra-fa no muestra ninguna diferencia en-

tre ambas variantes.

MICROMOVIMIENTOSY SUPRAESTRUCTURA

Los micromovimientos [deslizamien-tos y oscilaciones (wobbeling)] despla-zan el implante con respecto a la su-perficie lmite del hueso abriendoranuras.74 Durante la fase de cicatri-zacin especialmente al pasar de lafase 1 a la 2 hasta seis semanas des-pus de la insercin los micromovi-mientos del implantes de hasta 100 minterfieren en la osteointegracin.74,75

Los micromovimientos interrumpen eimpiden constantemente la diferen-ciacin del tejido conjuntivo sobre elhueso fibroso y el lamelar, lo que pue-de conducir a la prdida del implan-te.76No est claro cules son las sea-les que desencadenan la formacin de

tejido conjuntivo en lugar de hueso.75Las fuerzas ejercidas sobre la su-

praestructura pueden transferirse, o setransfieren, sobre el implante y, en ca-sos determinados, desencadenan mi-cromovimientos de intensidad y efec-tos diversos dependiendo de:

La estabilidad primaria ysecundaria (momento posterior a lainsercin)

La calidad del hueso circundante

(D1-D4, elasticidad)

El tamao (longitud y dimetro),forma (cilndrica, cnica) ymaterial del implante75

La longitud del brazo (relacinentre la altura de la construccinde la supraestructura y la longituddel implante) y los efectosderivados (Ley de la palanca)

La desviacin del punto de ataquede fuerza con respecto al eje delimplante (efecto palanca).

Los micromovimientos pueden evitar-se con una buena retencin mecnicay estabilidad primaria. El protocoloclsico de insercin (two-stage proto-col) evita este problema porque la su-praestructura se incorpora una vez haconcluido la osteointegracin. En lacarga inmediata, los implantes deben

enclavarse el mismo da de la insercinutilizando una prtesis fija o removiblepara protegerlos de los micromovi-mientos.

PRTESIS FIJA

Cuando el nmero de implantes rosca-dos es superior a cuatro (de seis a doce),stos pueden enclavarse directamenteentre s con una prtesis fija y cargarseinmediatamente en la mandbu-la.2,18,19,77,78 La tasa de xito de este tipo

de prtesis es del 97,1 %.79

Se ha de-309


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Tabla 1 Terminologa adoptada (extrada del GOMI -glosario de implantes orales y maxilofaciales, versin paraAlemania).14

Trmino (castellano) Trmino (ingls) Significado

Carga inmediata Immmediate loading Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente un im-

plante nuevo con carga funcional o no funcional. Por carga inmediata

se entiende la incorporacin de la prtesis como mximo 48 horas

despus de la implantacin.

Carga inmediata Immediate non- Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente una pr-

no funcional functional loading tesis al implante insertado sin producir contacto oclusal directo. La

prtesis dental soporta la funcin de los labios, la lengua y los

alimentos, pero no de los antagonistas.

Carga inmediata Immediate Procedimiento mediante el cual se incorpora una supraconstruccin

funcional functional loading funcional simultneamente a la implantacin.

Implantacin Immediate implant Insercin de un implante inmediatamente despus de la extraccin de

inmediata placement la pieza dental. Normalmente el procedimiento debe combinarse con

una osteoplastia para evitar defectos seos periimplantarios.

Prtesis provisional Immediate Procedimiento mediante el cual se confecciona e incorpora una

inmediata provisionalization prtesis provisional inmediatamente despus de la implantacin,

con o sin contacto oclusal.

Restauracin Immediate Procedimiento mediante el cual se incorporan prtesis dentales en los

inmediata restauration alveolos de extraccin frescos.


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mostrado que, cuando la calidad sea,el diseo y el cuidado son ptimos, bas-tan seis implantes para colocar 12 a 14puentes en un maxilar o mandbulaedntulos. Durante la fase de cicatriza-cin, primero se utilizar una prtesisen material sinttico, que se sustituirpor la prtesis definitiva al cabo de seissemanas. Con este mtodo no se ha re-gistrado destruccin sea crestal pasa-dos dos aos, como tampoco en aque-llos casos en los que se haba realizadoun aumento simultneo a la carga in-mediata (Figs. 1 a 4).80

La prtesis provisional no debe re-tirarse durante la fase de cicatrizacin.

En caso de que fuera necesario hacer-lo, deber llevarse a cabo con sumocuidado, sin ejercer fuerzas de tracciny evitando los macro y micromovi-mientos. Las restauraciones cementa-das no debern desprenderse utilizan-do removedores convencionales decoronas y puentes.

En los implantes unitarios no serecomienda la carga inmediata, dadoque los implantes pueden cargarsecon coronas provisionales fuera del

rea de oclusin. En estos casos ha-

blamos de prtesis inmediata y no decarga inmediata (vase tambin Ta-bla 1).

PRTESIS REMOVIBLELa variante clsica es la ferulizacinde los implantes por medio de barras ycon retenciones por medio de anclajes.Dependiendo del tipo de construcciny adaptacin entre la matriz y la barray el anclaje, y de la habilidad del pa-ciente, el manejo a la hora de colocar-la y retirarla puede resultar algo com-plicado. En algunos casos se ejercenfuerzas excesivas sobre los implantesque desencadenan micromovimientos

no deseados.De forma alternativa pueden em-

plearse uniones cnicas, aunque solocon algunos sistemas de implantes. Losimplantes laminares pueden cargarseinmediatamente utilizando coronascnicas prefabricadas. En estos casos,la ferulizacin directa se consigue me-diante coronas telescpicas secunda-rias polimerizadas a la prtesis. Se hademostrado que este tipo de uninevita los micromovimientos de los im-

plantes como si se tratara de una feru-

lizacin primaria. La tasa de xito esde 97,54% (Figs. 5 a 8).81

La carga inmediata de implantes enpacientes edntulos utilizando prtesisremovibles puede ser un mtodo fiabley de xito.42 El diseo del implante y lageometra de la rosca tambin parecen

ser decisivos para lograr la estabilidadprimaria.82-83

Las supraestructuras removiblespresentan problemas muy concretosderivados de su colocacin y retirada.Las cargas mecnicas producidas pue-den captarse con un nmero suficien-te de implantes (como mnimo cua-tro) y la ferulizacin rgida de losmismos, distribuyndose a lo largo dela prtesis.

La consistencia de los alimentos

tambin influye en carga masticatoria,que es otra de las causas de los micro-movimientos. Por este motivo, duran-te las seis primeras semanas posterioresa la implantacin deberan tomarse ali-mentos blandos.

LA IMPORTANCIA DE LAGEOMETRA Y SUPERFICIEDEL IMPLANTE

Tanto la macro como la microestructu-ra del implante que va a cargarse inme-diatamente son importantes, por dife-rentes razones. Los implantes roscadosofrecen un nivel elevado de estabilidadprimaria.

MACROESTRUCTURA

Por macroestructura se entiende la geo-metra (longitud, dimetro) y el diseo(forma bsica) del implante con inclu-sin de la rosca. Los cuerpos de implan-tes cilndricos y cnicos (Tabla 2) sehan estudiado clnicamente. Para la car-

ga inmediata es mejor optar por uncuerpo de forma cnica (taper) que poruno cilndrico,82 dado que el cono per-mite un par de apriete mayor84 y com-pacta el hueso durante el roscado delimplante, especialmente en el rea delhombro del implante que, por normageneral, se encuentra en la zona corti-cal, es decir, all donde el hueso es msestable y ms resistente. La seleccinadecuada del implante puede permitiral usuario hacer uso de esta ventaja para

lograr una buena estabilidad primaria.310



Fig. 5 Implantacin en la mandbula e insercin de un pilar telescpico

prefabricado para la carga inmediata (paralelizacin de los pilares).

Fig. 6 Cierre del colgajo tras el roscado definitivo de las coronas telescpicas

prefabricadas (ngulo de 4 grados).

Fig. 7 Capuchones secundarios in situ.

Fig. 8 Carga inmediata con coronas telescpicas prefabricadas tres semanas

despus de la implantacin.

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El dimetro del implante influye enel tamao de la superficie (de las reasmacro y micro) y en el par de apriete

durante la insercin. Cuanto mayor seael dimetro, ms estabilidad primarialograremos.85 La seleccin del dime-tro viene determinada por las relacio-nes espaciales del punto de insercin yel tipo de supraestructura (corona sen-cilla, puentes, prtesis removible). Enlas dentaduras parcialmente edntulasdeben tenerse en cuenta las distanciasentre implantes y entre implantes y eldiente vecino. Para obtener una buenaesttica roja-blanca deberan tenersepresentes las condiciones para la conser-vacin y reconstruccin papilar. Esto sig-nifica, que las distancias idneas debenser de alrededor de 2 mm.86,37

La rosca es un componente impor-tante del implante e influye considera-blemente en la estabilidad primaria, es-pecialmente en las regiones en las quela calidad sea es escasa, como el ma-xilar y las secciones frontales de lamandbula. El diseo de la rosca se de-termina en base a la distancia, forma ysobre todo altura de los flancos de la

rosca. La relacin entre el dimetro ex-terno del implante (resultante de la ros-ca) y el dimetro interno (formado porel cuerpo) influye en la calidad del an-claje. La variacin de estos parmetroses limitada. Cuanto mayor es la dife-rencia, ms fuerte ser el efecto del des-plazamiento. La estabilidad primariaaumenta. En las estructuras duras (cor-tical) la rosca puede producir tensionesconsiderables y hasta fisuras. En las es-tructuras blandas (hueso esponjoso) re-

sulta en una compresin y, en conse-

cuencia, en la sujecin deseada. Poreste motivo, es recomendable mante-ner una relacin escasa entre el dime-

tro interno y el externo el rea superior(cortical) y ampliarla en sentido apical.Dado que el dimetro externo no pue-de ampliarse, el cuerpo del implantedeber estrecharse como la raz ensentido apical (Fig. 9). La altura de losflancos de la rosca aumenta en direc-cin a la punta del implante. Esto seconoce como rosca progresiva. Cuan-do la relacin entre el dimetro inter-no y el externo es constante a lo largode toda la longitud del implante, se ha-bla de roscas no progresivas. En la Ta-bla 2 se presenta un resumen de los dis-tintos tipos de rosca para implantes.

Como ya se ha dicho, la microes-tructura influye en la estabilidad pri-maria. Cuanto mayor sea el par deapriete, ms riesgo existe de sobrecar-ga del hueso durante la insercin,55

adems de poder daar el implante. Poreste motivo, deben respetarse las espe-cificaciones del fabricante relativas alpar de apriete y controlarlo utilizandomedios adecuados y, en caso necesario,

con un fileteado suficiente de la rosca.

MICROESTRUCTURA

En las estructuras sin unin qumica, esdecir, con un anclaje puramente macroy micro-retentivo, el valor absoluto dela superficie repercute directamente so-bre la resistencia de la unin. La rugo-sidad de la superficie, unida a una ma-croestructura adecuada, permite lograrun superficie comparable con la super-ficie radicular de los molares, incluso

en implantes de pequeas dimensio-

nes.88 De este modo se obtiene una es-tabilidad primaria superior, una adhe-sin mejorada de las clulas seas y un

valor BIC alto. Estos factores son muyimportantes, especialmente en huesosde escasa calidad (D3+D4).89

El tipo de procesamiento de la super-ficie determina la microestructura delimplante. La superficie de la estructurainfluye en el valor BIC y, en consecuen-cia, en la osteointegracin y la toleran-cia a los micromovimientos.90,91 En laactualidad, los principales fabricantesofrecen distintas superficies de implan-tes rugosas que permiten una osteointe-gracin ptima. Los estudios clnicoshan probado que los implantes rugosospresentan una tasa de xito superior(99%) a la de los de superficie maquina-da (83%).78 Rocci y cols.92 comprobaronuna relacin similar (95,3% vs. 85,6%).

Los estudios clnicos tambin handemostrado el xito a largo plazo de losimplantes con rosca progresiva y micro-estructura rugosa y una estabilidad ele-vada, especialmente en la primera fasede la osteointegracin.93 En compara-cin con otro tipo de geometra de im-

plantes, el diseo mencionado ofrece unanclaje primario fuerte, confirmado tan-to histolgica como histomorfomtrica-mente.83 Por este motivo, el sistema ofre-ce la posibilidad y estabilidad necesariapara la sustitucin de un nico molar.

COLOCACIN Y CARGAINMEDIATA DE LOS IMPLANTES

Como ya se ha mostrado anteriormen-te, las investigaciones confirman que

no existen diferencias significativas con311


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Tabla 1 Terminologa adoptada (extrada del GOMI glosario de implantes orales y maxilofaciales, versin paraAlemania).14

Nombre Fabricante Forma del cuerpo Tipo de rosca

Ankylos Dentsply Friadent Radicular Progresiva

Astra Astra Tec Cilndrico, radicular Micro-estras en el rea cervical

3i Biomet 3i Cilndrico, radicular Simtrica

Replace select Nobel Biocare Radicular Progresiva (cervical)

Straumann Straumann Cilndrico, radicular Simtrica

XiVE Dentsply Friadent Radicular Progresiva

Zimmer Zimmer Radicular Simtrica


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respecto al xito entre de la carga in-mediata (en las condiciones arribamencionadas) y la carga diferida.95,96 Enconsecuencia, resulta interesante pre-guntarse cul es el comportamiento res-pecto a la colocacin y carga inmedia-ta de los implantes (Tabla 1).

Hace ya tiempo que se est aplican-do con xito la implantacin inmedia-ta.97 Las piezas dentales se sustituyenpor implantes inmediatamente despusde su extraccin. La carga puede reali-zarse ms adelante o inmediatamente(Tabla 1). Cuando los implantes se car-gan inmediatamente, el paciente seahorra un perodo prolongado deedentulismo.80 En la medida de lo po-sible, se aprovecha el alveolo vaco parainsertar el implante. Para ello es mejor

optar por implantes de forma radicularque cilndrica, dado que ofrecen unacompactacin mayor del hueso. Ade-ms, deberan utilizarse implantes cuyodiseo ofreciera una buena estabilidadprimaria.98

En la implantacin inmediata esimportante no daar el lecho seo. Estosignifica que la extraccin de las piezasdentales debe ser conservadora y atrau-mtica. En algunos casos puede ser ne-cesesario levantar un colgajo para reti-

rar el tejido inflamado y, dependiendode la situacin, puede que tenga que re-generarse el hueso (Figs. 10 a 12).

Si se sigue el procedimiento descri-to,99-100 la tasa de xito de la implanta-cin con carga inmediata segn Nent-wig y Romanos98 es del 97%. Otros

autores tambin han reportado tasas al-tas (de hasta el 100%) con este tipo detratamiento tras un perodo de observa-cin ms o menos largo.101 En 2008,Quirynen y cols.104 estudiaron la rela-cin entre la prdida de implantes y elmomento de la extraccin y la insercindel implante. La tasa de prdida en laimplantacin inmediata oscilaba entreel 0% y el 9%, siendo la tasa de prdi-da mayor cuando los implantes se car-gaban inmediatamente. A pesar de que

hasta la fecha los perodos de observa-cin han sido cortos, puede afirmarseque la colocacin y carga inmediatas deimplantes puede ser un mtodo con unatasa de supervivencia aceptable, siem-pre que el diseo del implante sea eladecuado para lograr un nivel alto deestabilidad primaria. Otro aspecto im-portante en este tipo de tratamiento esla rigidez de la ferulizacin del implan-te sobre la mesoestructura.

PROBLEMAS Y COMPLICACIONESDe acuerdo con los datos presentados,todo apunta a que la carga inmediatade implantes no debera presentar com-plicaciones distintas a las de los proce-dimientos clsicos.26 El nmero de pa-cientes que desea un tratamiento conimplantes dentales es cada vez mayor ycon l tambin el de los pacientes quepresentan distintas enfermedades. Eneste sentido, los pacientes con diabetesy osteoporosis merecen una atencin

especial.El tipo y la gravedad de la diabetes

alteran los procesos de reparacin y re-generacin de los tejidos blandos,105-106

por lo que hay que examinar el efectode estos aspectos sobre el tratamiento.En distintas publicaciones se ha repor-tado que la tasa de prdidas de implan-tes en pacientes con diabetes no es lla-mativamente alta,107,100 ni tampoco encaso de implantacin inmediata.111

Hasta la fecha todava no existen datos

sobre la carga inmediata en diabticos.

La osteoporosis y el tratamiento conimplantes no estn contraindicados,aunque cabe presumir un riesgo ma-yor.112,113 Los trabajos realizados hasta lafecha en torno a este aspecto no se cen-tran en la carga inmediata de implantes.

La influencia del tabaco en el tra-

tamiento con implantes es otro de losaspectos debatidos. Las opiniones ver-tidas en las numerosas publicacionesexistentes no son unnimes, y las tasasde xito sealadas sugieren que la in-fluencia del tabaco es, desde significa-tiva hasta escasa. En un estudio de ca-sos, el autor insert, enclav y cargseis implantes en nueve pacientes res-pectivamente (mnimo 20 cigarrillosdiarios durante ms de diez aos).114

Durante el perodo de observacin de

seis a 66 meses la tasa de xito fue del98,6%. El resultado parece estar estre-chamente relacionado con el sistemade implantes empleado y la estabilidadprimaria lograda, la permanencia delpilar durante toda la fase de la carga yel tipo de enclavamiento.

En caso de extraer piezas dentalescon la intencin de sustituirlas por me-dio de implantantes cargados inmedia-tamente, puede ser necesario un au-mento simultneo del grosor seocuando la cortical es demasiado fina.En estos casos resulta aconsejable co-locar el implante en direccin subcres-tal y sujetar el pilar sin retirarlo poste-riormente. De este modo se inmovilizael implante-abutment-cuerpo (one-pie-ce-implant virtual) y se evitan reabor-ciones seas posteriores. Se trata de untipo de tratamiento complicado desdeel punto de vista quirrgico y protsi-co, que debera realizarse respetando lamorfologa del tejido blando (enca finao gruesa y diagnstico de la lnea de la

sonrisa). Si no se tienen en considera-cin estos parmetros diagnsticos, esmuy probable que se produzcan resor-ciones importantes en el tejido duro yel blando (Fig. 13). Las medidas de co-rreccin realizadas posteriormente sonmuy complicadas, por lo que el trata-miento debera evitarse en pacientescon enca fina y lnea de la sonrisa enposicin elevada.

Todas las publicaciones citadas entorno a la carga inmediata han pasado

por alto un aspecto importante: la in-312



Fig. 9 Implante con rosca

progresiva tres meses despus de

la cicatrizacin y carga inmediata

(preparado mono). Se aprecia un

implante cicatrizado con una unin

implante-pilar sin fisura y

estabilidad sea a nivel crestal.

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fluencia de las habilidades cognitivas ymanuales del dentista en el xito deltratamiento, que en la carga inmedia-ta de implantes no son una excep-cin.49 Los problemas y hechos apun-tados a lo largo de este artculo debenconocerse y tenerse en consideracin.

RESUMEN

Los resultados de las investigacionespresentadas permiten deducir cualesson las condiciones que determinan elxito de la carga inmediata:

Uso de implantes de roscaprogresiva y superficie rugosa paraaumentar el grado de estabilidadprimaria

Ferulizacin rgida de los implantespor medio de la supraestructura,inmediatamente despus de lainsercin, para evitarmicromovimientos. En caso de noutilizar asentamientos rgidos,deber obtenerse estabilidadprimaria.

En la primera fase de lacicatrizacin (cuatro a seis

semanas) debern ingerirsealimentos blandos para evitarcargas negativas

Siempre que sea posible, la prtesisprovisional no deber retirarsedurante la fase de cicatrizacin

Deber buscarse un equilibrio

compensado por medio de unaoclusin adecuada.

VENTAJAS DE LA CARGAINMEDIATA

Las indicaciones de la carga inmedia-ta de implantes implantosoportadosson muy amplias y ya no se limitan ala mandbula edntula. El tratamien-to y la carga inmediatos tienen efec-tos sociales y psicolgicos positivos.34

Los pacientes agradecen el hecho de

tener que visitarse menos veces y laausencia de intervenciones invasivas.La carga inmediata con prtesis pro-visionales evita problemas estticosdurante el perodo de transicin yofrece una comodidad masticatoriaaceptable.

INCONVENIENTES DE LA CARGAINMEDIATA

Los inconvenientes de la carga inme-diata no son distintos a los de los tra-tamientos convencionales con im-plantes. Toda intervencin invasivaimplica riesgos y complicaciones. Paraevitar los daos en el paciente debeprocederse con sumo cuidado, y paraprotegerse tambin uno mismo infor-mando con todo detalle y contandocon toda la documentacin necesaria.

313


V o l u m e n 1 9 , N m e r o 4 , 2 0 0 9

Fig. 10 Dehiscencia sea: antes del

aumento y la carga inmediata hay que

crear un colgajo para exponer el

defecto.

Fig. 11 Implantacin y carga

inmediatas en la mandbula. Colgajo

cerrado e incorporacin de la prtesis

provisional.

Fig. 12 La ortopantomografa

obtenida cinco aos despus de la

implantacin y la carga inmediatas

muestra una situacin estable del

hueso periimplantario.

Fig. 13 Insercin del implante a nivel

labial en alveolos frescos y carga

inmediata. Se aprecia una fuerte

resorcin del hueso con recesiones

gingivales importantes (implantes

osteointegrados).

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carga inmediata de implantes

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