cardiometabólico pfizer 2019 barranquilla, colombia el cic ... 14...diabetes care volume 42,...

Foro AndinoCardiometabólicoPfizer 2019

Barranquilla, ColombiaJunio 14-15, 2019

Enrique Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019

el CICPara Vivir Más y Mejor

Dislipidemia en DMT2

Foco en estatinas, Omega 3 y Fibratos




Material disponible en:

www.academiaelcic.com

Enrique C. Morales. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019

Diabetes Mellitus tipo 2

El ejemplo Nórdico



Diabetes

Aidin Rawshani et al. N Engl J Med. 2018; 379:633-644

Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622

Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393

Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591


Recientemente, Rawshani y cols confirmaron el hallazgo de Gaede y cols “el control precoz, óptimo y sostenido de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular no glucémicos se asocia a una compresión muy significativa del riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular aterosclerosa”, no así de insuficiencia cardiaca.

Esta tendencia podría fortalecerse con el uso de las nuevas moléculas con efecto normoglucemiante y cardionefroprotector.

Nicolas Steno

1638-1686

Rawshani Aidin et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16


Swedish National Diabetes Register

1998-2012

. Muerte

. Infarto miocárdico

. Stroke

. Hospitalización por IC

96,673

DM2

5.7 años de seguimiento: 2013-2014

483,365

No DM2

. A1c: < 7%

. PA: < 140/80mmhg

. C-LDL: < 97mg/dl

. Tabaquismo: No

. Albuminuria: < 30mg

96,673

DM2

483,365

No DM2

Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16



HR: 1.06: 1-1.12

Muerte: no exceso

HR: 1.00el CICPara Vivir Más y Mejor


HR: 0.84: 0.75-0.93

Infarto: reducción



HR: 0.95: 0.84-1.07

Stroke: no exceso


¿ es la Diabetes Mellitus per se o el pobre

control de C-LDL, presión arterial, glucemia y

adiposidad la responsable de la ECA ?


Enrique C. Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes-2019

Iniciando por el fin

Guía ADA-ACC 2019 de lípidos en DM



El empleo de Fibratos solos o combinados con estatinas está recomendado en la reducción del riesgo cardiovascular en individuos con DM2 ?

a) Verdaderob) Falsoc) No está definido



El empleo de ácidos omega 3 puede estar recomendado en la reducción del riesgo cardiovascular en el individuo con DM2 de riesgo cardiovascular alto ?

a) Verdaderob) Falsoc) No está definido




Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

15

20

25

≥30

75 años

C-LDL 189

Rie

sg

oC

ard

iov

as

cu

lar

-PC

E-

40 años

C-LDL 070

7.5

Estatina Intensidad Media

Considerar:

Estatina Intensidad Alta


Considerar:

Ezetimibe o mAb-PCSK9

0.0

co

n E

CA

sin

EC

A


Guía AHA/ACC/ADA 2019 para C-LDL en DM

Morales-Villegas E. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019


1. Historia familiar de ECA -<55 en hombres y/o <65 en mujeres-.2. C-LDL 160-189 mg/dL o C-no-HDL 190-219 mg/dL.3. Síndrome metabólico.4. Enfermedad renal crónica: TFG 15-59 ml con o sin albuminuria.5. Enfermedades inflamatorias crónicas -psoriasis, AR, SIDA-.6. Antecedente de menopausia antes de los 40 años.7. Antecedente de preeclampsia o eclampsia.8. Etnicidad sud-asiática.9. Hipertrigliceridemia -≥175 mg/dL-.10. PCR ≥2 mg/L, Lp“a” ≥50 mg/dL, apoB ≥130 mg/dL y/o ITB <0.9.

1. ECoA con ≥2 eventos2. ECoA tipo SICA3. ECoA + EAP.4. ECoA + ECeA5. ECoA, EAP o ECeA + HF


Marzo 27 2019. Living Standard of Care in Diabetes


Sección 10:Basado en el estudio REDUCE-IT, agrega

recomendación -A- de Icosapent Etil a dosis

de 4 gramos al día en prevención

cardiovascular en individuos con DM y

riesgo o ECA en tratamiento óptimo

con estatinas y triglicéridos

“residuales” entre 135 y 499 mg/dL.

Actualización Marzo 27 2019

Consultante, Conferencista e Investigador

Colaboraciones

. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)


Mi 2º objetivo hoy en Barranquilla…



Revisar la fisiopatología de la DMA

En base a ella revisar la posición de Estatinas, Omega 3 y Fibratos en las Guías



Fisiopatología de la DMA-DMT2



Añ

o 0

0N

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Añ

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0

Añ

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0

Añ

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Añ

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0

RIP

85 años

Añ

o 7

0

Añ

o 8

0M

ue

rte

Para el año 2018 podría ser posible comprimir la morbilidad

cardiovascular del ser humano hasta la etapa final de su vida -85 años-

“morbidity of compression concept”.

James F Fries. N Engl J Med. 1980; 303:130-135

Compresión de la morbilidad = > Productividad y < Gasto

Nacimiento


. Metabolismo sano

. Tejido graso

. Glucemia de ayuno

. Colesterol total

. Colesterol HDL

. Triglicéridos

. Presión arterial

Neeland IJ et al. Circulation. 2018; 137:1391-1406

. ≤ 25%

. ≤ 90mg/dl

. ≤ 160mg/dl

. ≥ 50mg/dl

. ≤ 150mg/dl

. ≤ 120/80mmhg


Añ

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pre

ma

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Expansión de la morbilidad = < Productividad y > Gasto

Nacimiento RIP

50-60 años


Nauck MA et al. Circulation. 2017: 136:849-870

Lytvyn Y et al. Circulation. 2017; 136:1643-1658

Wu H et al. Nature Medicine. 2017; 23:850-858

Diaz-Melean CM et al. Curr Atheroscl Rep. 2013; 15:364


Morales-Villegas E. Curr Hypertens Rev. 2013; 9:278-296

. Metabolismo enfermo

. Tejido graso

. Glucemia de ayuno

. Colesterol total

. Colesterol HDL

. Triglicéridos

. Presión arterial


. ≥35%

. ≥100mg/dl

. ≥200mg/dl

. ≤40mg/dl

. ≥200mg/dl

. ≥130/80mmhg


Adipocito Obeso:. Estrés endoplásmico. Reacción a pulsos nutricionales

. Error inmunológico

Adipocito Inflamatorio:. Activación FT inflamatorios

. Inactivación FT antinflamatorios

. Producción citoquinas -TNFα-

Cross-Talk Monocito:. Inflamación estroma visceral

. Propagación via portal

. Inflamación sistémica -IL6, PCR-

Resistencia a Insulina:. Transfosforilación de IRS

. Inhibición respuesta a insulina

. Inhibición respuestas biológicas








Insulino

ResistenciaEndotelio

- Vasodilatación Prandial

Músculo- Glucogenogénesis

T. Adiposo - Lipogénesis

Hipotálamo- Saciedad

Hígado+ Gluconeogénesis

- GLP1- Secreción de

Insulina

e

- Inhibición de

Glucagon

+ SGLT+ Absorción

Sodio

Glucosa

≠ MicrobiotaDismodulación

Bacteriana








Insulino

Resistencia

Obesidad

Hipertensión Hiperglucemia

Hipernatremia

HipervolemiaHiperglucemia

HiperglucemiaHiperglucemia

Deficiencia

Insulina








Dislipidemia

Dislipidemia

Hiperglucemia

Insulino

Resistencia

Obesidad

Hipertensión Hiperglucemia

Dislipidemia

Dislipidemia

Hiperglucemia

Hipernatremia

Hipervolemia

Hiperglucemia

Hiperglucemia


Hiperglucemia

Deficiencia

Insulina







Arteria DA

Placa tipo VII

Angina crónica

Arteria DA

Placa tipo VI

Infarto Agudo

Arteria DA

Placa tipo IV

Asintomático

Arteria DA

Normal

Asintomático

Mo

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20

13

; 9

:27

8-2

96

Resistencia a insulina. ↓Lipogénesis

. ↑Lipolisis

. ↑Ácidos grasos libres

Síntesis de VLDL vouyant

. ↑VLDL-IDL vouyant

. ↑CETP

. ↑LDL densa y pequeña

. ↓HDL

Aterogénesis. Teoría lipotóxica

. Teoría infiltrativa

. Teoría mixta


CII

CIII

B100E Ácidos Grasos LibresÁcidos Grasos Libres

Ira J Golberg et al. ATVB. 2011; 31:1716-1725

Marja-Riitta Takinen et al. ATVB. 2011; 31:2144-2150

VLDL

Anatomía de una VLDL rica en triglicéridos


CII

CIII

B100E



VLDLRica en triglicéridos



CII

B100E




CIII



CII

CIII

B100E






CIII

CII

B100E

1 2





CII

B100E

1 2



CIIILPL



CIII

CII

B100E

1

A1



HDLMadura o alfa

Anatomía de la Dislipidemia Mixta Aterogénica



CIII

CII

B100E A1CEPT




HDLMadura o alfa


CIII

CII

B100E A1

LDLβ HDLpreβ





B100

LDLβ

A1

HDLpreβ

CII

CIII

B100E

VLDLV e IDLV

LRTIra J Golberg et al. ATVB. 2011; 31:1716-1725



…los triglicéridos “per se” no tienen una

acción aterogénica, nadie ha documentado la

presencia de triglicéridos en una placa

aterosclerosa…

Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012


…la hipertrigliceridemia es solo el

Biomarcador de un perfil lipídico con ↑VLDL e

IDL vouyant, ↑LDLβ y ↓HDLα, denominado

Dislipidemia Mixta Aterogénica…



…por lo tanto los triglicéridos no son nuestro

blanco terapéutico, el blanco terapéutico son

las VLDL, IDL y LDLβ que representan el eje

aterogénico de esta dislipidemia…



Terapéutica en DLA-DM2

Estatinas siempre y como primera linea



…las estatinas al incrementar los receptores

LDL incrementan, el catabolismo de LDL, IDL

y LDLβ que representan el eje aterogénico de

la dislipidemia mixta aterogénica…



15

20

25

≥30

75 años

C-LDL 189

Rie

sg

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ard

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E-

40 años

C-LDL 070

7.5


Considerar:



Considerar:


0.0

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CA

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EC

A







En individuos40-75 con DM y C-LDL ≥70 mg/dL

. Estatina de intensidad media siempre

. Meta: reducción C-LDL ≥30%


6a

Grundy SM, Stone NJ et al. Guía AHA/ACC 2018. JAMA Cardiology. On line April 17, 2019

15

20

25

≥30

75 años

C-LDL 189

Rie

sg

oC

ard

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cu

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E-

40 años

C-LDL 070

7.5

0.0

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A





En individuos50-75 con DMFRI y C-LDL ≥70 mg/dL. Considerar estatina de intensidad alta. Meta: reducción C-LDL ≥50%

6b



15

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≥30

75 años

C-LDL 189

Rie

sg

oC

ard

iov

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E-

40 años

C-LDL 070

7.5


Considerar:


0.0

co

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CA

sin

EC

A






En todo individuo con ECA:

. Estatina de intensidad alta o la DMT

. Meta: reducción de C-LDL ≥50%7



En individuos con ECA y riesgo muy alto

. Estatina de intensidad alta o la DMT

. Meta: reducción de C-LDL ≥50%

. Sólo si el C-LDL persiste ≥70 mg/dL, considerar: . Ezetimibe . I-PCSK9

1 evento de ECA + otros factores de riesgo, ≥2 eventos de ECA o SICA

8



15

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25

≥30

75 años

C-LDL 189

Rie

sg

oC

ard

iov

as

cu

lar

-PC

E-

40 años

C-LDL 070

7.5


Considerar:



Considerar:


0.0

co

n E

CA

sin

EC

A







Terapéutica en DMA-DM2

Las estatinas de intensidad media o altason la primera linea terapéutica en individuos con DM2 sin ECA recomendada en las Guías.




La combinación de dosis subóptimas de estatinas y ezetimibe en individuos con DM2 sin ECA carece de Evidencia y no estárecomendada en las Guías.




La combinación de dosis óptimas de estatinas y ezetimibe en individuos con DM2 y ECA tienesu Evidencia en el estudio IMPROVE IT y estárecomendada en las Guías solo sí el C-LDL persiste ≥70 mg/dL con estatina óptima.



Omega 3

Estudios ASCEND y REDUCE IT




ASCEND trial. N Engl J Med. 2018: 379:1540-1550

Individuos≥40 años con DM2 sin ECA -100%-

. Tratamiento “standar of care”

. 1 gr de omega 3 vs 1 gr de aceite de oliva

. 15,480 individuos

. 7.4 años de seguimiento





MACE4

8.9% vs 9.2% . HR 0.97: 0.87-1.08 . P <0.55


Los ácidos Omega 3 a dosis bajas -1 o 2 gramos al día- carecen de Evidencia de protección cardiovascular en el individuo con DM2 sin ECA.




Marzo 27 2019. Living Standard of Care in Diabetes


Sección 10:Basado en el estudio REDUCE-IT, agrega

recomendación -A- de Icosapent Etil a dosis

de 4 gramos al día en prevención

cardiovascular en individuos con DM y

riesgo o ECA en tratamiento óptimo

con estatinas y triglicéridos

“residuales” entre 135 y 499 mg/dL.

Actualización Marzo 27 2019


Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2019; 380:11-22

Individuos≥45 años con ECA -70%-Individuos≥50 años con DM2 -30%-

. Estatina de intensidad media o alta

. LDL ≥041 y <100 mg/dL

. TGL ≥200 y <500 mg/dL

. 4 gr de omega 3 up vs 4 gr de aceite mineral

. 8,179 individuos

. 4.9 años de seguimiento





MACE5

. 17.2% vs 22.0%

. HR 0.75: 0.68-0.83

. P <0.001

. RRR 25%

. RRA 4.8%

. NNT 21/4.9 años



MACE3

. 11.2% vs 14.8%

. HR 0.74: 0.65-0.83

. P <0.001

. RRR 26%

. RRA 3.6%

. NNT 28/4.9 años


Los ácidos Omega 3 ultra purificados a dosisde 2 gramos cada 12 horas despues de estatina óptima tienen recomendación nivel A en el individuo con DM2 con FRI o ECA.



Fibratos

Estudios FIELD y ACCORD Lipids



31%p 0.057

ACCORDTG ≥ 204 + HDL ≤34

RR

R d

e M

AC

E

ACCORDGeneral -TG 162-

1%p ns

Morales-Villegas E. Cardio Prevención Primaria. 2015



Los fibratos, especialmente fenofibrato tienerecomendación II B despues de estatina óptima en el individuo con DM2 con FRI o ECA.

Esta indicación pierde fuerza después del estudio REDUCE IT.



El empleo de Fibratos solos o combinados con estatinas no está recomendado en la reducción del riesgo cardiovascular en individuos con DM2 sin ECA



El empleo de ácidos omega 3 ultra purificados 4 gramos/día puede estar recomendado como adyuvante a estatinas óptimas en la reducción del riesgo cardiovascular en el individuo con DM2 de riesgo cardiovascular alto o ECA




Material disponible en:

www.academiaelcic.com


cardiometabólico pfizer 2019 barranquilla, colombia el cic ... 14...diabetes care volume 42,...

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