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CASO CLíNICO

TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACAATRIO-BIVENTRICULAR POR DETERIORO DE LA FUNCiÓNCARDIACA DEBIDO A "PACING" VENTRICULARDERECHO EN UNA PACIENTE DE 8 AÑOS: REPORTEDE CASO CON SEGUIMIENTO A UN AÑO.

Ores. Ricardo Zegarra*, Pio Zelaya*, Jorge Salinas*, Ivan Niño de Guzman*, Fernando Cordova*,Jorge Ortega*, Antonio Skrabonja*.

INTRODUCCiÓNEl marcapaso cardiaco implantable, fue introducido en1960 con el objetivo primario de mantener una adecuadafrecuencia cardiaca en pacientes con bradicardiasintomática. En tales pacientes la estimulación únicaventricular fue efectiva sin embargo fue sub optima desdeun punto de vista fisiológico.La estimulación ventricular altera la normal secuenciatemporal de la sístole atrio-ventricular (AV),resultandoen disociación AV, regurgitación mitral y tricuspidea,cicloscardiacos con llenado variable y asi de esta maneradisfunción sistólica. Estas alteraciones hemodinámicasson mas evidentes en los pacientes con funciónventricular comprometida con un empeoramiento de susintomatología.Una primera solución a este problema llego a fines de1970 con el desarrollo de la estimulación bicameral,la cual mostro reducción de los síntomas clínicos deinsuficiencia cardiaca, mejora de la calidad de vida yprevenciónde fibrilaciónatrial (1,2).Sin embargo a pesar de mantener sincronía AV,laestimulación del ápex del ventrículo derecho aun en lossistemas doble cámara convencional, causa disincroniaentre ambos ventrículos, manifestándose con un QRSancho y perdida de los aparentes beneficios inicialmentemostrados por la estimulación bicameral.Estudios previos han mostrado que la estimulación apicalventricular derecha, produce cambios marcados en lasecuencia de activación ventricular, generando regionescon contraccion mas temprana y otras mas retardadas loque ocasiona cambios moleculares importantes (3, 4),una disminución de alrededor de un 20% de la funciónsistólica,un incremento en el volumen sistólico final yen la tensión de pared y un retardo en el proceso derelajación (5, 6, 7).

(*): Electrofisiologia Intervencionista,Sector de Ecocardiografiay Departamento de Cardiopediatria. INCOR- EsSalud

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La importancia de la disincronia mecánica cardiacaha sido reconozida recientemente en los pacientes coninsuficiencia cardiaca y ha llevado a un tratamientodenominado resincronizacióncardiaca (8).Esta terapia típicamente involucra la colocación de doscatéteres ventriculares (estimulaciónbiventricular),uno enla región lateral o posterolateral del ventrículo izquierdovia el sistema venoso coronario o en el epicardico y elotro catéter en el ápex o septo del ventrículo derecho. Elcatéter en atrio estimula o generalmente sensa la actividadatrial y esto es seguido de una estimulación prematurade ambos ventrículos de manera simultanea o con unpequeño retraso interventricular.En el momento actual la terapia de resincronizacióncardiáca es una terapia que mejora el estado funcional ydisminuye la morbilidad y mortalidad en pacientes coninsuficiencia cardiaca avanzada refractaria a drogas, consevera disfunción ventricular izquierda sistólica,retardo deconducción intraventricular y sin indicación convencionalpara estimulación cardiaca permanente. Sin embargo unapregunta que resulta importante de plantear en cuantoa la terapia de resincronización ventricular es que si enpacientes con marcapasos previamente implantadosy estimulación ventricular derecha y que desarrollandilatación e insuficiencia cardiaca por dicho tipo deestimulación crónica, los beneficios de hacer un cambioa un sistema de resincronización ventricular, tendría elmismo beneficio comparado al de los pacientes conimplante de novo de este tipo de terapia.A continuación, presentamos el caso de una pacientede 8 años de edad con historia de estimulación crónica

epicardica ventricular derecha de tipo unicameral porbloqueo auriculo ventricular (BAV) post quirúrgico porcierre de una Comunicación inetrventricular (CIV)y quedesarrolló dilatación ventricular izquierda, reducción dela fracción de eyección y manifestaciones de insuficienciacardiaca.

\. UPCH. BIBLIOTECAi DR. RICARDO ZEGARRA y COLS.

PRESENTACION DE CASOPaciente de 8 años de edad con cardiopatía congénitatipo CIV y cuyo ecocardiograma inicial pre quirúrgicoen enero del 2002 cuando tenia 3 años de edad, mostróCIV perimembranoso de 1 centimetro de diámetro,dilatación ventricular izquierda, hipertensión pulmonarmoderada a severa, regurgitación mitralleve y fracciónde eyección de 70%.El 01 de Marzo del 2002 fue sometida a cirugíareparativa, colocandose parche de PTFE y presentandocomo complicación BAV total post quirúrgico, razónpor lo cual el 24 de marzo del mismo año se implantómarcapaso epicardico ventricular derecho (Sigma SR,Medtronic Inc) con modo de estimulación WIR.En el seguimiento desarrolló dilatación progresivaventricular izquierdo con reducción de la fracción deeyección (FE)y manifestaciones de insuficienciacardiacacon clase funcional NYHA U-Ul. El ecocardiogramarealizado el 06 de Junio del 2007 mostró ventrículoizquierdo (VI)dilatado (57 mm), insuficiencia tricuspideay mitral de grado leve, hipertensión pulmonar leve, noevidencia de CIV residual y FE de 26%.La discusión se centro en la potencial causa del deterioroprogresivo y severo de la función ventricular izquierdaa pesar del tratamiento medico optimo.Sin evidencia de otra etiología aparente, se planteocomo causa de esto a la estimulación ventricularderecha crónica que como es sabido causa un bloqueode rama izquierda iatrogénico con disincronía entreambos ventrículos, disincronia auriculo ventriculardebido a su sistema unicameral, dilatación cardiaca ydeterioro progresivo de la función ventricular.El ecocardiograma del 01 de Agosto del 2007 mostró elvolumen diastólico VIde 148 mI.,volumen sistólicoVIde98 mi, tiempo pre eyectivo pulmonar de 109, tiempo pre

eyectivo aórtico de 160 lo cual evidentemente mostrabavolúmenes cardiacos aumentados y parámetros dedisincronía prolongados, tanto interventricular comointraventricular (Tabla 1).El doppler de flujo mitral mostraba un patrón irregularde onda A y onda E denotando alteración en le llenadoventricular izquierdo (Figura 1) y el estudio de ladiferencia o variación en el tiempo de la velocidad picoentre la pared septal y lateral mediante doppler tisularmostro disincronía intraventricular (figura 2 y 3)Tabla 1.Evolución de los parámetros de disincronía prey post terapia de resincronización

RPEAo: Retardo pre eyectivo aórtico (disincroníaintraventricular); RPEPul: Retardo pre eyedivopulmonar; RPEAo-RPEPul: Disincronía interventricular;RMSPP: Retardo movimiento septo-pared posterior(disincronía intraventricular modo M); DSPL (TDI):Diferencia velocidad pico en sístole septo pared lateralen doppler tisular. VD: Ventrículo derecho; ABiV:Atrio-biventricular.Valores normales: RPEAo < 140 ms.; RPEAo-RPEPul< 40 ms.; RMSPP < igual 130 ms.; DSPL (TDI) <igual 60 ms.

Figura 1.- La figura muestra un patrón irregulary variable entre la onda A y E en el flujo dellenado mitral pre terapia de resincronizacióndurante la estimulación ventricular derechamonocameral, generando ciclos cardiacos conllenado variable y asi de esta manera progresiva.

$11disfunción sistólica,

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6 meses post12 mesespost

Pre TRC TRCEstimulación

TRCEstimulaciónEstimulación

VDABiV

ABiV

RPEAo 160 ms. 116 ms.67 ms.

RPEPul 109 ms. 96ms.59 ms.

RPEAo-RPEPul 51 ms. 20ms.8ms.

RMSPP 165 ms. 85ms.40ms.

DSPL(TDI) 85ms. 30ms.30ms.

TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA ATRIO-BIVENTRICULAR POR DETERIORO DE LA FUNCiÓN CARDIACA

Figura 2.- La figura muestra retraso septal-lateral con una diferencia entre la velocidadmiocardica pico en sístole entre ambas paredes a nivel basal de 100 mS.duranteestimulación ventricular derecha pre ..upgrading" a TRC.

Figura 3.- Semejante a la figura 2 pero a nivel septo lateral medio mo~ando unretraso de 70 ms. denotando disincronía mediante doppler tisular

70 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 1

DR. RICARDO ZEGARRA y COLS.

El 19 de Octubre del 2007 se implantó un dispositivotricameral para estimulación atrio-biventricular conterapia de resincronización ventricular ( Frontier II de StJude Medical) y la técnica de implante fue por puncióndoble de vena subclavia izquierda para el implante delcatéter electrodo en atrio y ventrículo derecho, ambosde fijación activa.

Debido a un diámetro reducido venoso subclavio ytratándose de un paciente pediátrico con potencialriesgo de obstruccion venosa, el catéter ventricularizquierdo fue implantado de manéra epicardica en laregión posterolateral del VI y tunelizado hacia la regióninfraclavicular izquierda. (Figura 4)

Figura 4.- Muestra la imagen fluroscopica con los catéteres atrial y ventricular derecho, ambos defijación active e implantados por doble punción subclavia izquierda, y el catéter epicardico en laregión posterolateral del ventrículo izquiedrdo, tunelizado hacia la región infraclavicular izquierday conectado junto con los otros catéteres al dispositivo para estimulación atrio-biventricular yresincronización cardiaca.

.

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TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACAATRIO-BIVENTRICULAR POR DETERIORO DE LA FUNCiÓN CARDIACA

Los umbrales de captura fueron para el atrio de 0.8voltios, para el VD de 0.3 voltios y para el VI de 0.6voltios. La onda P fue de 2.8 mV, la onda R en VDde 10 mV y en el VI de 7 mV Los tres catéteres fueronfijados con sutura reabsorbible a la fascia muscular yconectados al generador el mismo que se coloco en

la región subcutánea y posteriormente se cerró porplanos. No hubo complicaciones y la paciente salió dealta a las 48 horas post implante con electrocardiogramay electrogramas mostrando estimulación atrio-biventricular (Figura 5,6)

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Figura 5.- MuestraECG con estimulaciónatrio-biventricular. Note en DII la

doble espicula bipolar (flecha) duranteestimulación biventricular, siendodespolarizado primero elVI con un retardoW de 20 ms. La estimulación del VI se

diagnostica electrocardiograficamentepor una relación RlS > 1 en VI y/o unarelación RlS < 1 en DI.

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28 Nov 200S 22,09

Figura 6.- Muestraelctrogramas intracardiacoscon el canal atrial en laparte superior mostrandoestimulación y en algunoslatido seguimiento atrialy en le canal inferiorestimulación biventricular.


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DR. RICARDO ZEGARRA y COLS.

El dispositivofue programado en modo DDDRVconun intervalo AVde 100 ms. y la estimulación ventriculoderecho-ventriculo izquierdo (W) fue programado demanera simultanea, ambos empíricamente.En el seguimiento los intervalos AV y VV fueronoptimizados mediante ecocardiograma de acuerdo aformulas y parámetros establecidos (Figura 7)..

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Figura 7.- Muestra los parámetros programados en modo DDD con frecuencia básica de 70 lpm y de seguimientoen 130 lpm., intervalo AV optimizado 120 ms. e intervalo W optimizado biventricular con una activaciónprimera del VI de 20 ms. Ambos intervalos fueron programados mediante guía ecocardiográfica.

El estudio ecocardiográfico del 07 de Abril del 2008 alos 6 meses pot implante mostró mejoría en la fracciónde eyección , en los diámetros y volúmenes diastólico ysistólicosfinales , asi como también en los parámetros dedisincronía evaluados mediante doppler convencional yecocardiografia modo M. (Tabla 2 y Figuras 7, 8 ,9, 10,11,12))

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Tabla 2.Evolución de la fracción de eyección, clasefuncional y de remodelación inversa pre y post terapiade resincronización

ClaseNYHAFEDDFVIDSFVIVDFVIVSFVI

11- III26%

57mm.50mm.148m!.98 m!.

1- 1156%

43mm.35mm.71 m!.35m!.

12 meses post TRCEstimulación ABiV

157%

38mm.25mm.55 m!.33m!.

FE: Fracción de eyección; DDFVI: Diámetro diastólico final del VI;DSFVI: Diámetro sistólico final del VI; VDFVI: Volumen diastólicofinal del VI; VSFVI: Volumen sistólico del VI.

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Figura 8.- Muestra a diferencia de la figura 1, un patrón de llenado ventricular izquierdocon onda E y A bien definidas durante la estimulación atrio-biventricular.

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1 Tiempo ¡ 16 n\,

.Figura 9.- Doppler pulsado con un tiempo entre el comienzo del QRS y el comienzode la eyección aortica de 116 ms. Esto fue tomado a los 6 meses de estimulaciónatrio-biventricular mostrando sincronía intraventricular. Dicho retraso fue de 160 ms.previo a la terapia de ersincronización.



Figura 12.- Muestra la imagen ecocardiográfica con el dispositivo programado con unintervalo AV de 120 milisegundos con estimulación ventricular izquierda primero quela estimulación ventricular derecha con un intervalo W de 20 milisegundos, lo cualresulto en una fracción de eyección estimada de 57% a los 6 meses de seguimiento.

La paciente en su evolución tuvo un retiro progresivodel uso de diuréticos y de otras drogas convencionalespara el menejo de insuficiencia cardiaca asi comomejoría en su clase funcional, de la fracción de eyección,de los parámetros de disincronía y de los diámetros

y volúmenes diastólicos y sistólicos del ventrículoizquierdo mostrando un remodelamiento inverso y elmismo que fue evidente y sostenido después de 6 mesesdel inicio de la terapia de resincronización cardiaca.(Figuras 13, 14).

Figura 13.- Muestra doppler tisular con sincronía septo-lateral a nivel basal duranteestimulación atrio-biventricular 12 meses pott implante del dispositivo


DR. RICARDO ZEGARRA y COlS.

Figura 14.- Muestra al igual que la figura 13 sincronia septo-lateral a nivel medio con unadiferencia en la velocidad pico entre ambas paredes de 30 ms.

DISCUSiÓN

Este es el primer caso de terapia de resincronizacióncardiaca reportado en nuestro medio y resulta de interéstratndose de un paciente pediátrico con una indicaciónno convencional.

La terapia de resincronización cardiaca ha sidoasociada con una importante mejoría sintomática y enla mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca ybloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma.Los pacientes con insuficiencia cardiaca y estimulaciónventricular derecha, a menudo cumplen con losactuales criterios para terapia de resincronización ypresentan un patrón de bloqueo de rama izquierda en elelectrocardiograma estimulado. Estos pacientes podríantener una importante disincronía interventricular,sin embargo la severidad y frecuencia de estasanormalidades en los pacientes con estimulacióncardiaca en el ventrículo derecho permanecen aunpobremente expolorado.Una potencial explicación a esto es que los pacientescon insuficiencia cardiaca y estimulación ventricularderecha previa, fueron excluidos de los estudios clínicosde resincronización cardiaca. Sin embargo a pesar dela falta de datos clínicos derivados de este tipo deestudios, la optimización ( OOupgrading..) de un sistemaventricular derecho a una terapia de resincrinización

con estimulación atriobiventricular o solo estimulación

biventricular como en el caso de pacientes con fibrilaciónatrial, ha llegado a ser un procedimiento de rutina enmuchos centros.

La paciente presentada por nosQtros, estaba siendoestimulada por un sistema unicameral epicardico enventrículo derecho por casi 6 años, lo que ocasionoun deterioro progresivo de la función cardiaca, de suclase funcional y disincronía electromecánica, lo queresultóenuna indicación (00upgrading..) para terapia deresincronización atrio-biventricular.Debido a un retardo en la activación ventricular

izquierda y debido a una inversión en la secuencia dedespolarización ventricular, la estimulación desde laregión apical del ventrículo dercho, causa contracción yrelajación ventricular asincrónica y cambios significativosen la función sistólica asi como en los diámetros

y volúmenes diastólicos y sistólicos del ventrículoizquierdo (9, 10, 11, 12)Varios estudios han evaluado los efectos de la

optimización C.upgradingOO)del modo de estimulación.En un estudio (13), de 20 pacientes con marcapasopreviamente implantados, se observó una significantedisminución en la clasefuncional NYHAy un incrementoen la fracción de eyección ventricular izquierda, despuésde "upgrading.. a estimulación biventricular. Lean et

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al (14), también encontró un significante beneficioconferido por "upgrading" desde un sistema apicalventricular derecho a estimulación biventricular, enpacientes post abalción auriculoventricular debido afibrilación atrial crónica permanenete.Este mismo grupo reporto similar benefico en un estudioposterior de 60 pacientes quienes fueron optimizados aestimulaciónbiventricular(15).En un estudio retrospectivo Witte et al (16), concluyoque pacientes con estimulación ventricular dercha einsuficiencia cardiaca, tienen similar disincronia quepacientes con bloqueo de rama izquierda intrínsico. Laoptimización a una terapia de resincronización llevó auna mejoría en la función global ventricular izquierda,una mejora también en las variables de disincronía asicomo también en la sintomatología y la misma que fuesimilar a aquella observada en pacientes con bloqueode rama izquierda intrínsico, quienes también recibieronterapia de resincronización.En nuestro medio Godoy et al.(17) evaluó laprevalencia de disincronía intra y/o interventricularen pacientes con cardiomiopatía dilatada y su relacióncon la clase funcional. Se incluyeron 43 pacientes en sumayoría varones con etiología isquémica y se enciontrodisincronía intraventricular en el 67.4% e interventricularen e132.5 % de pacientes. El58% de pacientes con QRSangosto y el 91 % con QRS ancho tenían disincroníaintraventricular. Una conclusión del estudio fue quela presencia de un ventrículo disincrónico empeora lacapacidad funcional del paciente con cardiomiopatíadilatada, hecho que a nuestro entender también sucedecon el paciente previamente estimulado cronicamenteen el ventrículo derecho y que desarrolla dilatacióncon deterioro de la función ventricular y disincroníaelectromecánica como lo fue en el caso de la pacientereportada por nosotros.Finalmente en un reciente estudio (18) se mostró unasignificante mejora en sintomatología y tolerancia alejercicio en pacientes estimulados crónicamente coninsuficiencia cardiaca y disincronía mecánica y quienesfueron optimizados desde una estimulación ventricularderecha a una estimulación biventricular.En conclusión tal como lo.muestra el caso de nuestrapaciente, la terapia de resincronización cardiaca llevo auna mejoría de la función ventricular izquierda. de lasvariables de disincronía y de la clase funcional.En consecuencia un ..upgrading" debería ser consideradoen estos pacientes al momento del reemplazo electivodel generador o tal vez mas temprano si el deterioro dela función cardiaca progresa a pesar de un tratamientomédico optimizado.

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