carcinomatosis leptomeningea
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Ponente: Dr. Hugo Heinicke Yáñez – Médico Neurocirujano Reunión: Sesión Científica Fecha: 04/09/2013 Lugar: Sociedad Peruana de NeurologíaTRANSCRIPT
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TUMORES PRIMARIOS
LINFOMAS Y OTRAS NEOPLASIAS
DE ORIGEN HEMATOPOYÉTICO
METASTASIS CEREBRALES
CARCINOMATOSIS LEPTOMENINGEA INFILTRACION MENINGOENCEFALICA
Dr. HUGO HEINICKE
Eberth (1870), Bermann (1912), Moore (1960)
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El LCR facilita la diseminación por exfoliación.la proliferación origina el crecimiento laminar multifocal o difuso
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
3-8 % DE LOS PACIENTES CON CÁNCER
18 % EN AUTOPSIAS
70-90 % EN ESTADIOS AVANZADOS DEL CANCER
CLM ES INFRECUENTE EN NIÑOS SALVO EN TUMORES PRIMARIOS DEL SNC, 1-2 %
Meduloblastoma, Pineoblastoma, Germinomas, Ependimoma,
Sarcomas cerebrales.
CLM EN ADULTOS, Glioblastoma Multiforme.
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La CLM o IME se presenta por la diseminación leptomeningea multifocal o difusa desde Tumores Sólidos o Hematopoyéticos
MECANISMOS
HEMATOGENA, PLEXOS VENOSOS Y VIA ARTERIAL
EXTENSIÓN DIRECTA, CONTIGÜIDAD TUMORAL
MIGRACIÓN CENTRÍPETA DE TUMORES SISTÉMICOS
POR ESPACIOS PERINEURALES Y PERIVASCULARES
IATROGENICA POR CIRUGIA DE METASTASIS
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El LCR facilita la diseminación por exfoliación.la proliferación origina el crecimiento laminar multifocal o difuso
AREAS PREFERENCIALES
CISTERNAS BASALES DE LA FOSA POSTERIOR
CISURA DE SILVIO
REGIÓN HIPOTALÁMICA
SUPERFICIE PERIMEDULAR
COLA DE CABALLO
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FISIOPATOGENIA
APORTE SANGUINEO
VASCULARIDAD MENINGEA
ALTA CONCENTRACION O2 y GLUCOSA
IMPLANTE y DESARROLLO TUMORALsin la necesaria angiogénesis
La CLM o IME se presenta por la diseminación leptomeningea multifocal o difusa desde Tumores Sólidos o Hematopoyéticos
Espacio Subdural (artefacto)
Espacio Subaracnoideo (LCR)
Parenquima cerebral
Piamadre
Duramadre
Vena
Aracnoides
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CLM EN TUMORES SOLIDOS PRIMARIOS EN NIÑOS
Sarcoma Fusiforme Maligno de cerebelo recurrente
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CLM EN TUMORES SOLIDOS
CANCER DE MAMA 2- 5 %
ADENOCA. DE PULMÓN 9-25 %
MELANOMA 23 %
ADENOCARCINOMA DEL TRACTO DIGESTIVO 13 %
Estómago, Colon, Recto
Próstata, Riñón, Carcinomas epidermales, Endometrio,
Cuello uterino, Tumores a células germinales, Sarcomas.
RMN[c] Asociado a Metástasis parenquimales : 24 -74%
0
Ca. mama
Ca. pulmón
POTENCIALMENTE CUALQUIER NEOPLASIA
> 50% Dx CLM
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1 sem.
IME EN TUMORES HEMATOPOYETICOS
LEUCEMIAS EN GENERAL 11-70% LINFOMAS NO HODGKIN 5-29%
LLA
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CUADRO CLINICO Y
FORMAS DE PRESENTACION
CEFALEA 50%
NAUSEAS 40 -70% CONSIDERAR CLM
VOMITOS > 60%
PACIENTE C0N CANCER
QUE SIN CAUSA DEMOSTRABLE
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PREDOMINAN SIGNOS
SOBRE SINTOMAS CLÍNICOS
Compromiso de nervios craneales
compromiso medular
y de raíces espinales
Síntomas y signos de HTE e Hidrocéfalo agudo
Síntomas y signos dependientes de: Hematomas y Trombosis de senos durales
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39 - 71 % COMPROMISO DE NERVIOS CRANEALES
DIPLOPIA 20%
DISFONÍA
DISFAGIA
TINITUS
NISTAGMUS
NEURALGIA TRIGEMINAL
HIPOACUSIA
PARÁLISIS FACIAL
ALTERACION VISUAL
COMPROMISO DIFUSO DE LOS NERVIOS CRANEALES Y LAS RAICES NERVIOSAS DE TODO EL NEUROEJE : 94 %
ES MUY FRECUENTE LA
AFECTACIÓN MÚLTIPLE
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COMPROMISO DIFUSO DE LOS NERVIOS CRANEALES Y LAS RAICES NERVIOSAS DE TODO EL NEUROEJE : 94 %
> 60 % COMPROMISO DE NERVIOS RAQUIDEOS
Radiculopatías, parálisis, dorsalgia, lumbalgia
RIGIDEZ DE NUCA 15 %
AFECTACIÓN MEDULARMIELOPATIA, COMPRESIÓN MEDULAR
SINDROME DE COLA DE CABALLO
Ca. Mama
CLMEspinal
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SINTOMAS Porcentaje
Cerebral 50 %
. Cefalea 32 - 75
Alt. conducta 33 - 63
Confusión 15 - 25
Alt. marcha 27 - 36
Nauseas 22 - 34
Alt. conciencia 4 - 9
Disfasia y mareos 4
Pares Craneales 36 – 61%
Diplopia 20 - 41
Hipoacúsia 3 - 12
Alt. visual 8 - 9
Tinnitus 3 - 6
Acúfenos 3 - 7
Disfagia 2 - 14
Vértigo 2
N. raquideos y médula 62 %
. Debilidad 73
Parestesias 42
Dolor cervical, LS 31 - 34
Dolor radicular 26 - 37
Disfunción vesical 16 - 19
SIGNOS Porcentaje
Cerebral 46 %
Alt. mental 45 - 65
Convulsiones 11 - 14
Transt. sensitivos 11 - 25
Papiledema 11 - 21
Diabetes insípida 4
Hemiparesia 2 - 3
Rigidéz de Nuca 9 – 24
Pares Craneales 39 – 71%
Oculomotores 30 - 45
Paresia facial 27 - 41
Neuropatia VIII 7 - 13
Neuropatia optica 8 - 13
Neuropatia del V 8 - 27
Neuropatia del XII 8 - 14
Compromiso IX, X 5 - 17
Ceguera 5 - 10
N. raquideos y médula 82 %
Asimetría refleja 86
Motoneurona baja 46
Motoneurona sup 14
Alt. sensitiva 32
Alt. tono rectal 10 - 14
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Cáncer de mama
Linfoma difúso de células grandesAdenocarcinoma, células en anillo de sello
Retinoblastoma
DIAGNOSTICO CLINICO: CANCER AVANZADO, COMPROMISO NEUROLOGICO MULTIFOCALCRITERIO PRACTICO: TRASTORNO CENTRAL + TRASTORNO PERIFERICO EN PAC. CON CA.
LCR anormal 95% pleocitosis, hiper proteinorraquia, glucosa bajaENZIMAS, O MARCADORES TUMORALES Y ANTICUERPOS MONOCLONALES
CITOLOGIA (+) 1 muestra 49-60%, 3 a intervalos 85 %, Citometría específicidad 95%
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CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran
relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25%
Linfoma
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Sarcoma Ewing
PNET
CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran
relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25%
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Sarcoma Ewing
PNET
CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran
relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25%
La captación del contraste yuxtadural puede preceder 6 meses a la citología positiva
Linfoma
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ALGUNAS CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN ENFERMEDAD AVANZADA CON ALTA SOSPECHA CLINICA, SI EL ESTUDIO
REPETIDO DE LCR ES NEGATIVO INTENTAR PUNCION CISTERNAL.
PUEDE REALIZARSE BIOPSIA MENINGEA SI EXISTE SOSPECHA CLINICA CON RMN
SUGERENTE DE MENINGITIS CRONICA Y LCR REPETIDO ( - )
TRATAMIENTO ESTANDAR EN CLM
RADIOTERAPIA CRANEO AXIAL, DOSIS ENTRE 2,400 a 3000 cGy
QT. IT., CON MTx. SE CONSIGUE 50% DE MEJORIA SINTOMATICA
ARA-C Y THIO TEPA, CASOS REFRACTARIOS A MTx
EN COMPROMISO DIFUSO O LCR CON BLOQUEO
UN TERCIO REVIERTE, POSIBILITANDO LA QT IT
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TRATAMIENTO IME - LEUCEMIAS
LUEGO DE REMISION, RT HOLO CRANEAL EN LLA DE ALTO RIESGO
DISMINUYE IME 50% a 5%
RT + QT IT o MTx. SISTEMICO EN ALTAS DOSIS
OCACIONA DEFECTO COGNITIVO
TRATAMIENTO IME - LINFOMAS
RT + MTx 4s. o HASTA NEGATIVIZAR LCR
LUEGO ALTERNADO CON ARA-C 1a.
Blasto
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¿UN RESERVORIO ES MEJOR QUE PL REPETIDAS?
◦ Punción en el reservorio es simple
◦ QT ingresa directamente a LCR
◦ Terapia ventricular y cisternal directa
◦ Flujo normal, distribución rápida
◦ PL repetidas son arduas y dolorosas
◦ 19-15% de PL no deposita el íntegro de la terapia
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COMPLICACIONES PROPIAS DE LA CLM O LA IMEAusencia de hidrocéfalo inicial: compromiso de flujo 70%, bloqueo 30%
Progresión de la enfermedad: HidrocéfaIo hipertensivoDisfunción cortical: Convulsiones. Isquemias, Infartos, Hemorragias
POR LA RADIOTERAPIA Morbilidad e Inmunosupresión. Leuco encefalopatía necrotizante
Mielopatía transversa o crónica progresiva. Lesión de plexos nerviosos
POR LA QUIMIOTERAPIAQT. IT. Meningitis química / aséptica 10-43%, sistémico: Mucositis / mielosupresión
Raro: Mielitis transversa. Más severo: leuco encefalopatía
POR EL TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICODVP, 5-17% de Infecciones, Obstrucción o Migración parenquimal
Resección de las metástasis. Evacuación de hematomas
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ALGORITMO DE LAS METASTASIS LEPTOMENINGEAS
EVALUACION - FACTORES PRONOSTICOS
Propagación y actividad del Cáncer primario
Histopatología del Cáncer primario
Karnofsky, estado Neurológico,
Asociación con Metástasis parenquimales SNC
DECISIONES TERAPEUTICAS
CUIDADOS DE SOPORTEManejo de las convulsiones
RT local, CorticoidesAnalgésicos, Psicoterapia
DVP por hidrocefalia
Tratamiento Oncológico
Evaluar flujo LCR
Quimioterapia EVo Cuidadosde Soporte
Bloqueo sigue presente
RT localen el bloqueo
Alivio del bloqueo
Quimioterapia ITQuimioterapia EV
RT áreas sintomáticas
Presente Ausente
Treatment of Central Nervous System metastases: parenchimal, epidural, and leptomeningeal: Sophie Taillibert,. Current Opinion in Oncology: 2006
CONCLUSION - OBJETIVOS
PROLONGAR LA SOBREVIDACON MEJORIA CLINICA (50%)
ESTABILIZACION TRANSITORIA
1/3
30 %70 %
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Sobrevida desde Dx sin tratamiento: 6-8 sCon RT y QT IT respuesta: 2 s. sobrevida mejora hasta 5.8 m
Reduciendo la sintomatología sin mejorar el deficit neurológico
FACTORES PREDICTIVOS NEGATIVOS K<70, Bloqueo en circulación de LCR, enfermedad importante SNC
Coexistencia CLM – Encefalopatía o Metástasis parenquimalesQuimio – Radio resistencia. Toxicidad por tratamiento
Rápida progresión de enfermedad de fondo *
¿ALGUNA ESPERANZA?7 m en Ca de mama, 80% mejora o se estabiliza, 15% sobrevive 1año
4 m en Ca de pulmón de células pequeñas, 40% mejora o se estabiliza 3.6 m Melanoma, solo el 20% mejora o se estabiliza
Los que NO responden a la RT+ QT no sobreviven más de UN MES