cara de ecialización en odontopediatría maría josé levallediagnóstico, evaluación y manejo...
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Cara de ecializacioacuten en Odontopediatriacutea Mariacutea Joseacute Levalle
Luffi
2018
Trabajo Integrador Final
Universidad Nacional de La Plata- Facultad de Odontologiacutea
Directora Prof Dra Teresa Butler
Co-Directora Prof Dra Marta Rimoldi
Odontoacuteloga Mariacutea Joseacute Levalle
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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INDICE
Paacutegina
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
4 DIAGNOacuteSTICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
5 MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN BACTERIANO helliphellip12
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la enfermedad
pulparhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
facialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
5221 Espacios faciales primarioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
5222 Espacios faciales secundarioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN DENTAL20
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
532Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
5321 Βetalactaacutemicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
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pediaacutetrico
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5322 Macroacutelidoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
5323 Nitroimidazoleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
5324 Lincosamidahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
533 Seleccioacuten del antibioacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
547 Complicacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
548 Diagnoacutestico diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
549 Tratamiento de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip40
5491 Tratamiento antimicrobianohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
5492 Tratamiento del elemento dentariohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
5410 Manejo hospitalario de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
6 MATERIAL Y METODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
7 RESULTADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
8 CONCLUSIOacuteNEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56
9 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
10 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la
Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente pediaacutetrico
RESUMEN
Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto
debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del organismo
ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que estaacute en
desarrollo(37)
El nintildeo se ve expuesto a diversos procesos infecciosos de distintos oriacutegenes
entre ellos los de origen dental Se define como infeccioacuten de origen dental
odontoacutegena u odontogeacutenica a aquella que tienen como punto de partida las
estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto el
hueso alveolar y la mucosa
Cuando el proceso infeccioso de origen dental no se limita puede pasar al
tejido celular subcutaacuteneo de forma difusa y extraoral conformando la llamada
celulitis facial (24)
ldquoLa Celulitis Facial de origen odontogeacutenico es un proceso inflamatorio
agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos maacutes delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un
estado criacutetico con peligro para la vidardquo (5)
Cuando se habla del aspecto epidemioloacutegico se dice que la prevalencia
internacional se ubica entre un 5 y 34 (17) siendo el sexo maacutes afectado el
masculino(37) Las edades de mayor incidencia comprenden dos franjas entre los 6
y 11 antildeos seguido de los adolescentes de 15 a 21 antildeos (523) Las regiones
anatoacutemicas maacutes afectadas son la mentoniana y submandibular (52328)
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pediaacutetrico
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El conocimiento y manejo de la celulitis facial de origen odontoacutegenico resulta
fundamental para el ejercicio de la praacutectica Odontopediaacutetrica de aquiacute la importancia
y pertinencia del tema
Objetivos Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un paciente nintildeo
Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico
aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad Aplicar criterios
cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten
de hospitalizar al paciente Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo Describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Material y meacutetodo La metodologiacutea empleada fue de tipo observacional no
experimental descriptivo retrospectivo partiendo del reporte de un caso cliacutenico y
realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica para finalmente desarrollar y aplicar un protocolo de atencioacuten
Conclusioacuten Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por ello
que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El diagnoacutestico
tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita secuelas o complicaciones
posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea esta ambulatoria o nosocomial
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1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINAL
El trabajo integrador final consiste en la profundizacioacuten en las particularidades
de un caso cliacutenico especiacutefico sobre Celulitis Facial de origen odontogeacutenico que se
presentoacute en el aacuterea cliacutenica del ciclo especializado de la carrera de Especializacioacuten el
en Odontopediatriacutea cursada en la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional
de La Plata
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMA
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pediaacutetrico
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La Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico es considerada una de las
principales urgencias en Odontopediatriacutea Se instaura de manera aguada y abrupta con
signos y siacutentomas estrepitosos (513)Luego de los traumatismos maxilofaciales la
celulitis facial es la causa de origen odontoloacutegico que con maacutes frecuencia causa
ingresos de paciente pediaacutetricos a centros hospitalarios y su tratamiento supone un
verdadero reto durante la praacutectica cliacutenica(37) En el 50 de los casos en los que se hace
necesaria la internacioacuten del paciente la causa se relaciona directamente al manejo
inadecuado previo que puede llevar al surgimiento de complicaciones tales como una
trombosis del seno cavernoso la endocarditis bacteriana o la Angina de Ludwig entre
otras (282938)
La celulitis facial puede presentar diversas manifestaciones cliacutenicas Esta
diversidad es producto de varios factores entre ellos la cantidad y virulencia de los
agentes microbianos causales el potencial de fuerzas defensivas del hueacutesped y la
localizacioacuten anatoacutemica del proceso infeccioso con sus posibles viacuteas de diseminacioacuten a
traveacutes de los espacios aponeuroacuteticos a los tejidos adyacentes
Ante la heterogeneidad cliacutenica de la celulitis es fundamental para el
odontopediatra poder determinar los diferentes signos y siacutentomas que se presentan y
diferenciarla de otras patologiacuteas similares con la finalidad de realizar un correcto
diagnoacutestico que permita implementar un tratamiento adecuado a beneficio del paciente
en el menor tiempo posible evitando asiacute que surjan complicaciones Es por ello que es
relevante para el profesional desarrollar un criterio de atencioacuten ambulatoria o de
derivacioacuten para los pacientes que deben ser hospitalizados
De lo expuesto anteriormente se desprende la justificacioacuten del desarrollo del
presente trabajo en los aportes teoacutericos praacutecticos y metodoloacutegicos para el abordaje de la
patologiacutea y de referente bibliograacutefico a futuros profesionales a fin de brindarle una
herramienta que les facilite el diagnoacutestico y el tratamiento de las misma
3 OBJETIVOS
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pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
46
6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
48
7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
49
A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
50
Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
51
OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
52
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
53
cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
55
OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
56
8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
59
iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
60
Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
61
B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
62
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
63
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
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POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
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59 Velasco M Ignacio Soto N Reinaldo Principios para el tratamiento de infecciones odontogeacutenicas con distintos niveles de complejidad Rev Chil Cir [Internet] 2012 Dic [citado 2017 Feb 05] 64( 6 ) 586-598 Disponible en httpwwwscieloclscielophpscript=sci_arttextamppid=S0718-40262012000600016amplng=es httpdxdoiorg104067S0718-40262012000600016
60 Velazquez Lorenzo P Moreno A Liszsoain I Leza JC Moro MA Portoleacutes 18 edicioacuten Panamericana 2008 Capitulo 464766
61 Verolo Carolina Viera Jimena Pivel Laura Prevalencia de la resistencia bacteriana en flora bucal en nintildeos de 4 a 8 antildeos Odontoestomatologiacutea [Internet] 2010 Dic [citado 2017 Feb 05] 12( Suppl 16 ) 51-59 Disponible en httpwwwscieloeduuyscielophpscript=sci_arttextamppid=S1688-93392010000300006amplng=es)
62 Vila Morales Dadonim Fernaacutendez Collazo Mariacutea Elena Gonzaacutelez-Longoria Concepcioacuten Rebeca Children with facial cellulitis and hospitalization criterion Rev Cubana Estomatol [Internet] 2013 Sep [citado 2017 Feb 05] 50( 3 ) 240-249 Disponible en
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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74
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63 Zayda C Barrios G Prevalencia de infecciones de origen pulpar en los nintildeos atendidos en el servicio de Odontopediatriacutea del instituto autoacutenomo hospital universirario de los Andes Meacuterida Venezuela 6(1)42-51
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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INDICE
Paacutegina
RESUMENhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip3
1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 5
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6
3 OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7
4 DIAGNOacuteSTICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8
5 MARCO TEOacuteRICOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9
51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCALhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN BACTERIANO helliphellip12
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la enfermedad
pulparhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
facialeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15
5221 Espacios faciales primarioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 16
5222 Espacios faciales secundarioshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN DENTAL20
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip21
532Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
5321 Βetalactaacutemicoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
2
5322 Macroacutelidoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
5323 Nitroimidazoleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
5324 Lincosamidahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
533 Seleccioacuten del antibioacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
547 Complicacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
548 Diagnoacutestico diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
549 Tratamiento de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip40
5491 Tratamiento antimicrobianohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
5492 Tratamiento del elemento dentariohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
5410 Manejo hospitalario de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
6 MATERIAL Y METODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
7 RESULTADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
8 CONCLUSIOacuteNEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56
9 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
10 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la
Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente pediaacutetrico
RESUMEN
Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto
debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del organismo
ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que estaacute en
desarrollo(37)
El nintildeo se ve expuesto a diversos procesos infecciosos de distintos oriacutegenes
entre ellos los de origen dental Se define como infeccioacuten de origen dental
odontoacutegena u odontogeacutenica a aquella que tienen como punto de partida las
estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto el
hueso alveolar y la mucosa
Cuando el proceso infeccioso de origen dental no se limita puede pasar al
tejido celular subcutaacuteneo de forma difusa y extraoral conformando la llamada
celulitis facial (24)
ldquoLa Celulitis Facial de origen odontogeacutenico es un proceso inflamatorio
agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos maacutes delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un
estado criacutetico con peligro para la vidardquo (5)
Cuando se habla del aspecto epidemioloacutegico se dice que la prevalencia
internacional se ubica entre un 5 y 34 (17) siendo el sexo maacutes afectado el
masculino(37) Las edades de mayor incidencia comprenden dos franjas entre los 6
y 11 antildeos seguido de los adolescentes de 15 a 21 antildeos (523) Las regiones
anatoacutemicas maacutes afectadas son la mentoniana y submandibular (52328)
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pediaacutetrico
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El conocimiento y manejo de la celulitis facial de origen odontoacutegenico resulta
fundamental para el ejercicio de la praacutectica Odontopediaacutetrica de aquiacute la importancia
y pertinencia del tema
Objetivos Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un paciente nintildeo
Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico
aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad Aplicar criterios
cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten
de hospitalizar al paciente Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo Describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Material y meacutetodo La metodologiacutea empleada fue de tipo observacional no
experimental descriptivo retrospectivo partiendo del reporte de un caso cliacutenico y
realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica para finalmente desarrollar y aplicar un protocolo de atencioacuten
Conclusioacuten Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por ello
que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El diagnoacutestico
tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita secuelas o complicaciones
posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea esta ambulatoria o nosocomial
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pediaacutetrico
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1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINAL
El trabajo integrador final consiste en la profundizacioacuten en las particularidades
de un caso cliacutenico especiacutefico sobre Celulitis Facial de origen odontogeacutenico que se
presentoacute en el aacuterea cliacutenica del ciclo especializado de la carrera de Especializacioacuten el
en Odontopediatriacutea cursada en la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional
de La Plata
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMA
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pediaacutetrico
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La Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico es considerada una de las
principales urgencias en Odontopediatriacutea Se instaura de manera aguada y abrupta con
signos y siacutentomas estrepitosos (513)Luego de los traumatismos maxilofaciales la
celulitis facial es la causa de origen odontoloacutegico que con maacutes frecuencia causa
ingresos de paciente pediaacutetricos a centros hospitalarios y su tratamiento supone un
verdadero reto durante la praacutectica cliacutenica(37) En el 50 de los casos en los que se hace
necesaria la internacioacuten del paciente la causa se relaciona directamente al manejo
inadecuado previo que puede llevar al surgimiento de complicaciones tales como una
trombosis del seno cavernoso la endocarditis bacteriana o la Angina de Ludwig entre
otras (282938)
La celulitis facial puede presentar diversas manifestaciones cliacutenicas Esta
diversidad es producto de varios factores entre ellos la cantidad y virulencia de los
agentes microbianos causales el potencial de fuerzas defensivas del hueacutesped y la
localizacioacuten anatoacutemica del proceso infeccioso con sus posibles viacuteas de diseminacioacuten a
traveacutes de los espacios aponeuroacuteticos a los tejidos adyacentes
Ante la heterogeneidad cliacutenica de la celulitis es fundamental para el
odontopediatra poder determinar los diferentes signos y siacutentomas que se presentan y
diferenciarla de otras patologiacuteas similares con la finalidad de realizar un correcto
diagnoacutestico que permita implementar un tratamiento adecuado a beneficio del paciente
en el menor tiempo posible evitando asiacute que surjan complicaciones Es por ello que es
relevante para el profesional desarrollar un criterio de atencioacuten ambulatoria o de
derivacioacuten para los pacientes que deben ser hospitalizados
De lo expuesto anteriormente se desprende la justificacioacuten del desarrollo del
presente trabajo en los aportes teoacutericos praacutecticos y metodoloacutegicos para el abordaje de la
patologiacutea y de referente bibliograacutefico a futuros profesionales a fin de brindarle una
herramienta que les facilite el diagnoacutestico y el tratamiento de las misma
3 OBJETIVOS
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pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
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pediaacutetrico
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
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pediaacutetrico
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
15
Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
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pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
46
6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
48
7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
49
A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
50
Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
51
OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
52
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
53
cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
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pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
58
PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
59
iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
61
B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
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-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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5322 Macroacutelidoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26
5323 Nitroimidazoleshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
5324 Lincosamidahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27
533 Seleccioacuten del antibioacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacuteticohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip29
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenicahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip32
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip33
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip34
547 Complicacioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
548 Diagnoacutestico diferencialhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39
549 Tratamiento de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip hellip40
5491 Tratamiento antimicrobianohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip40
5492 Tratamiento del elemento dentariohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
5410 Manejo hospitalario de la celulitishelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip43
6 MATERIAL Y METODOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip46
7 RESULTADOhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
8 CONCLUSIOacuteNEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56
9 BIBLIOGRAFIAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip65
10 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip70
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la
Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente pediaacutetrico
RESUMEN
Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto
debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del organismo
ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que estaacute en
desarrollo(37)
El nintildeo se ve expuesto a diversos procesos infecciosos de distintos oriacutegenes
entre ellos los de origen dental Se define como infeccioacuten de origen dental
odontoacutegena u odontogeacutenica a aquella que tienen como punto de partida las
estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto el
hueso alveolar y la mucosa
Cuando el proceso infeccioso de origen dental no se limita puede pasar al
tejido celular subcutaacuteneo de forma difusa y extraoral conformando la llamada
celulitis facial (24)
ldquoLa Celulitis Facial de origen odontogeacutenico es un proceso inflamatorio
agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos maacutes delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un
estado criacutetico con peligro para la vidardquo (5)
Cuando se habla del aspecto epidemioloacutegico se dice que la prevalencia
internacional se ubica entre un 5 y 34 (17) siendo el sexo maacutes afectado el
masculino(37) Las edades de mayor incidencia comprenden dos franjas entre los 6
y 11 antildeos seguido de los adolescentes de 15 a 21 antildeos (523) Las regiones
anatoacutemicas maacutes afectadas son la mentoniana y submandibular (52328)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
4
El conocimiento y manejo de la celulitis facial de origen odontoacutegenico resulta
fundamental para el ejercicio de la praacutectica Odontopediaacutetrica de aquiacute la importancia
y pertinencia del tema
Objetivos Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un paciente nintildeo
Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico
aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad Aplicar criterios
cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten
de hospitalizar al paciente Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo Describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Material y meacutetodo La metodologiacutea empleada fue de tipo observacional no
experimental descriptivo retrospectivo partiendo del reporte de un caso cliacutenico y
realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica para finalmente desarrollar y aplicar un protocolo de atencioacuten
Conclusioacuten Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por ello
que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El diagnoacutestico
tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita secuelas o complicaciones
posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea esta ambulatoria o nosocomial
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
5
1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINAL
El trabajo integrador final consiste en la profundizacioacuten en las particularidades
de un caso cliacutenico especiacutefico sobre Celulitis Facial de origen odontogeacutenico que se
presentoacute en el aacuterea cliacutenica del ciclo especializado de la carrera de Especializacioacuten el
en Odontopediatriacutea cursada en la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional
de La Plata
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico es considerada una de las
principales urgencias en Odontopediatriacutea Se instaura de manera aguada y abrupta con
signos y siacutentomas estrepitosos (513)Luego de los traumatismos maxilofaciales la
celulitis facial es la causa de origen odontoloacutegico que con maacutes frecuencia causa
ingresos de paciente pediaacutetricos a centros hospitalarios y su tratamiento supone un
verdadero reto durante la praacutectica cliacutenica(37) En el 50 de los casos en los que se hace
necesaria la internacioacuten del paciente la causa se relaciona directamente al manejo
inadecuado previo que puede llevar al surgimiento de complicaciones tales como una
trombosis del seno cavernoso la endocarditis bacteriana o la Angina de Ludwig entre
otras (282938)
La celulitis facial puede presentar diversas manifestaciones cliacutenicas Esta
diversidad es producto de varios factores entre ellos la cantidad y virulencia de los
agentes microbianos causales el potencial de fuerzas defensivas del hueacutesped y la
localizacioacuten anatoacutemica del proceso infeccioso con sus posibles viacuteas de diseminacioacuten a
traveacutes de los espacios aponeuroacuteticos a los tejidos adyacentes
Ante la heterogeneidad cliacutenica de la celulitis es fundamental para el
odontopediatra poder determinar los diferentes signos y siacutentomas que se presentan y
diferenciarla de otras patologiacuteas similares con la finalidad de realizar un correcto
diagnoacutestico que permita implementar un tratamiento adecuado a beneficio del paciente
en el menor tiempo posible evitando asiacute que surjan complicaciones Es por ello que es
relevante para el profesional desarrollar un criterio de atencioacuten ambulatoria o de
derivacioacuten para los pacientes que deben ser hospitalizados
De lo expuesto anteriormente se desprende la justificacioacuten del desarrollo del
presente trabajo en los aportes teoacutericos praacutecticos y metodoloacutegicos para el abordaje de la
patologiacutea y de referente bibliograacutefico a futuros profesionales a fin de brindarle una
herramienta que les facilite el diagnoacutestico y el tratamiento de las misma
3 OBJETIVOS
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pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
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pediaacutetrico
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
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pediaacutetrico
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
12
microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
15
Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
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pediaacutetrico
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manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
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43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
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Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
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7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
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pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
60
Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la
Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente pediaacutetrico
RESUMEN
Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto
debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del organismo
ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que estaacute en
desarrollo(37)
El nintildeo se ve expuesto a diversos procesos infecciosos de distintos oriacutegenes
entre ellos los de origen dental Se define como infeccioacuten de origen dental
odontoacutegena u odontogeacutenica a aquella que tienen como punto de partida las
estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto el
hueso alveolar y la mucosa
Cuando el proceso infeccioso de origen dental no se limita puede pasar al
tejido celular subcutaacuteneo de forma difusa y extraoral conformando la llamada
celulitis facial (24)
ldquoLa Celulitis Facial de origen odontogeacutenico es un proceso inflamatorio
agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos maacutes delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un
estado criacutetico con peligro para la vidardquo (5)
Cuando se habla del aspecto epidemioloacutegico se dice que la prevalencia
internacional se ubica entre un 5 y 34 (17) siendo el sexo maacutes afectado el
masculino(37) Las edades de mayor incidencia comprenden dos franjas entre los 6
y 11 antildeos seguido de los adolescentes de 15 a 21 antildeos (523) Las regiones
anatoacutemicas maacutes afectadas son la mentoniana y submandibular (52328)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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El conocimiento y manejo de la celulitis facial de origen odontoacutegenico resulta
fundamental para el ejercicio de la praacutectica Odontopediaacutetrica de aquiacute la importancia
y pertinencia del tema
Objetivos Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un paciente nintildeo
Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico
aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad Aplicar criterios
cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten
de hospitalizar al paciente Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo Describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Material y meacutetodo La metodologiacutea empleada fue de tipo observacional no
experimental descriptivo retrospectivo partiendo del reporte de un caso cliacutenico y
realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica para finalmente desarrollar y aplicar un protocolo de atencioacuten
Conclusioacuten Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por ello
que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El diagnoacutestico
tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita secuelas o complicaciones
posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea esta ambulatoria o nosocomial
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
5
1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINAL
El trabajo integrador final consiste en la profundizacioacuten en las particularidades
de un caso cliacutenico especiacutefico sobre Celulitis Facial de origen odontogeacutenico que se
presentoacute en el aacuterea cliacutenica del ciclo especializado de la carrera de Especializacioacuten el
en Odontopediatriacutea cursada en la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional
de La Plata
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico es considerada una de las
principales urgencias en Odontopediatriacutea Se instaura de manera aguada y abrupta con
signos y siacutentomas estrepitosos (513)Luego de los traumatismos maxilofaciales la
celulitis facial es la causa de origen odontoloacutegico que con maacutes frecuencia causa
ingresos de paciente pediaacutetricos a centros hospitalarios y su tratamiento supone un
verdadero reto durante la praacutectica cliacutenica(37) En el 50 de los casos en los que se hace
necesaria la internacioacuten del paciente la causa se relaciona directamente al manejo
inadecuado previo que puede llevar al surgimiento de complicaciones tales como una
trombosis del seno cavernoso la endocarditis bacteriana o la Angina de Ludwig entre
otras (282938)
La celulitis facial puede presentar diversas manifestaciones cliacutenicas Esta
diversidad es producto de varios factores entre ellos la cantidad y virulencia de los
agentes microbianos causales el potencial de fuerzas defensivas del hueacutesped y la
localizacioacuten anatoacutemica del proceso infeccioso con sus posibles viacuteas de diseminacioacuten a
traveacutes de los espacios aponeuroacuteticos a los tejidos adyacentes
Ante la heterogeneidad cliacutenica de la celulitis es fundamental para el
odontopediatra poder determinar los diferentes signos y siacutentomas que se presentan y
diferenciarla de otras patologiacuteas similares con la finalidad de realizar un correcto
diagnoacutestico que permita implementar un tratamiento adecuado a beneficio del paciente
en el menor tiempo posible evitando asiacute que surjan complicaciones Es por ello que es
relevante para el profesional desarrollar un criterio de atencioacuten ambulatoria o de
derivacioacuten para los pacientes que deben ser hospitalizados
De lo expuesto anteriormente se desprende la justificacioacuten del desarrollo del
presente trabajo en los aportes teoacutericos praacutecticos y metodoloacutegicos para el abordaje de la
patologiacutea y de referente bibliograacutefico a futuros profesionales a fin de brindarle una
herramienta que les facilite el diagnoacutestico y el tratamiento de las misma
3 OBJETIVOS
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pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
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pediaacutetrico
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
13
producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
19
Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
46
6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
48
7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
49
A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
50
Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
51
OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
52
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
53
cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
55
OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
60
Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
63
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
74
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
4
El conocimiento y manejo de la celulitis facial de origen odontoacutegenico resulta
fundamental para el ejercicio de la praacutectica Odontopediaacutetrica de aquiacute la importancia
y pertinencia del tema
Objetivos Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un paciente nintildeo
Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico
aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad Aplicar criterios
cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten
de hospitalizar al paciente Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo Describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Material y meacutetodo La metodologiacutea empleada fue de tipo observacional no
experimental descriptivo retrospectivo partiendo del reporte de un caso cliacutenico y
realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica para finalmente desarrollar y aplicar un protocolo de atencioacuten
Conclusioacuten Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por ello
que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El diagnoacutestico
tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita secuelas o complicaciones
posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea esta ambulatoria o nosocomial
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
5
1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINAL
El trabajo integrador final consiste en la profundizacioacuten en las particularidades
de un caso cliacutenico especiacutefico sobre Celulitis Facial de origen odontogeacutenico que se
presentoacute en el aacuterea cliacutenica del ciclo especializado de la carrera de Especializacioacuten el
en Odontopediatriacutea cursada en la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional
de La Plata
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
6
La Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico es considerada una de las
principales urgencias en Odontopediatriacutea Se instaura de manera aguada y abrupta con
signos y siacutentomas estrepitosos (513)Luego de los traumatismos maxilofaciales la
celulitis facial es la causa de origen odontoloacutegico que con maacutes frecuencia causa
ingresos de paciente pediaacutetricos a centros hospitalarios y su tratamiento supone un
verdadero reto durante la praacutectica cliacutenica(37) En el 50 de los casos en los que se hace
necesaria la internacioacuten del paciente la causa se relaciona directamente al manejo
inadecuado previo que puede llevar al surgimiento de complicaciones tales como una
trombosis del seno cavernoso la endocarditis bacteriana o la Angina de Ludwig entre
otras (282938)
La celulitis facial puede presentar diversas manifestaciones cliacutenicas Esta
diversidad es producto de varios factores entre ellos la cantidad y virulencia de los
agentes microbianos causales el potencial de fuerzas defensivas del hueacutesped y la
localizacioacuten anatoacutemica del proceso infeccioso con sus posibles viacuteas de diseminacioacuten a
traveacutes de los espacios aponeuroacuteticos a los tejidos adyacentes
Ante la heterogeneidad cliacutenica de la celulitis es fundamental para el
odontopediatra poder determinar los diferentes signos y siacutentomas que se presentan y
diferenciarla de otras patologiacuteas similares con la finalidad de realizar un correcto
diagnoacutestico que permita implementar un tratamiento adecuado a beneficio del paciente
en el menor tiempo posible evitando asiacute que surjan complicaciones Es por ello que es
relevante para el profesional desarrollar un criterio de atencioacuten ambulatoria o de
derivacioacuten para los pacientes que deben ser hospitalizados
De lo expuesto anteriormente se desprende la justificacioacuten del desarrollo del
presente trabajo en los aportes teoacutericos praacutecticos y metodoloacutegicos para el abordaje de la
patologiacutea y de referente bibliograacutefico a futuros profesionales a fin de brindarle una
herramienta que les facilite el diagnoacutestico y el tratamiento de las misma
3 OBJETIVOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
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pediaacutetrico
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
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pediaacutetrico
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
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pediaacutetrico
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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pediaacutetrico
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
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pediaacutetrico
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cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
19
Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
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pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
48
7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
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pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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httpscielosldcuscielophpscript=sci_arttextamppid=S0034-75072013000300002amplng=es
63 Zayda C Barrios G Prevalencia de infecciones de origen pulpar en los nintildeos atendidos en el servicio de Odontopediatriacutea del instituto autoacutenomo hospital universirario de los Andes Meacuterida Venezuela 6(1)42-51
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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1 DEFINICIOacuteN DEL TRABAJO INTEGRADOR FINAL
El trabajo integrador final consiste en la profundizacioacuten en las particularidades
de un caso cliacutenico especiacutefico sobre Celulitis Facial de origen odontogeacutenico que se
presentoacute en el aacuterea cliacutenica del ciclo especializado de la carrera de Especializacioacuten el
en Odontopediatriacutea cursada en la Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Nacional
de La Plata
2 INTRODUCCIOacuteN PRESENTACIOacuteN DEL PROBLEMA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico es considerada una de las
principales urgencias en Odontopediatriacutea Se instaura de manera aguada y abrupta con
signos y siacutentomas estrepitosos (513)Luego de los traumatismos maxilofaciales la
celulitis facial es la causa de origen odontoloacutegico que con maacutes frecuencia causa
ingresos de paciente pediaacutetricos a centros hospitalarios y su tratamiento supone un
verdadero reto durante la praacutectica cliacutenica(37) En el 50 de los casos en los que se hace
necesaria la internacioacuten del paciente la causa se relaciona directamente al manejo
inadecuado previo que puede llevar al surgimiento de complicaciones tales como una
trombosis del seno cavernoso la endocarditis bacteriana o la Angina de Ludwig entre
otras (282938)
La celulitis facial puede presentar diversas manifestaciones cliacutenicas Esta
diversidad es producto de varios factores entre ellos la cantidad y virulencia de los
agentes microbianos causales el potencial de fuerzas defensivas del hueacutesped y la
localizacioacuten anatoacutemica del proceso infeccioso con sus posibles viacuteas de diseminacioacuten a
traveacutes de los espacios aponeuroacuteticos a los tejidos adyacentes
Ante la heterogeneidad cliacutenica de la celulitis es fundamental para el
odontopediatra poder determinar los diferentes signos y siacutentomas que se presentan y
diferenciarla de otras patologiacuteas similares con la finalidad de realizar un correcto
diagnoacutestico que permita implementar un tratamiento adecuado a beneficio del paciente
en el menor tiempo posible evitando asiacute que surjan complicaciones Es por ello que es
relevante para el profesional desarrollar un criterio de atencioacuten ambulatoria o de
derivacioacuten para los pacientes que deben ser hospitalizados
De lo expuesto anteriormente se desprende la justificacioacuten del desarrollo del
presente trabajo en los aportes teoacutericos praacutecticos y metodoloacutegicos para el abordaje de la
patologiacutea y de referente bibliograacutefico a futuros profesionales a fin de brindarle una
herramienta que les facilite el diagnoacutestico y el tratamiento de las misma
3 OBJETIVOS
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pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
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pediaacutetrico
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
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pediaacutetrico
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
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cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
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22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
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pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
46
6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
48
7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
49
A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
50
Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
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pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
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pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
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pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
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pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
6
La Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico es considerada una de las
principales urgencias en Odontopediatriacutea Se instaura de manera aguada y abrupta con
signos y siacutentomas estrepitosos (513)Luego de los traumatismos maxilofaciales la
celulitis facial es la causa de origen odontoloacutegico que con maacutes frecuencia causa
ingresos de paciente pediaacutetricos a centros hospitalarios y su tratamiento supone un
verdadero reto durante la praacutectica cliacutenica(37) En el 50 de los casos en los que se hace
necesaria la internacioacuten del paciente la causa se relaciona directamente al manejo
inadecuado previo que puede llevar al surgimiento de complicaciones tales como una
trombosis del seno cavernoso la endocarditis bacteriana o la Angina de Ludwig entre
otras (282938)
La celulitis facial puede presentar diversas manifestaciones cliacutenicas Esta
diversidad es producto de varios factores entre ellos la cantidad y virulencia de los
agentes microbianos causales el potencial de fuerzas defensivas del hueacutesped y la
localizacioacuten anatoacutemica del proceso infeccioso con sus posibles viacuteas de diseminacioacuten a
traveacutes de los espacios aponeuroacuteticos a los tejidos adyacentes
Ante la heterogeneidad cliacutenica de la celulitis es fundamental para el
odontopediatra poder determinar los diferentes signos y siacutentomas que se presentan y
diferenciarla de otras patologiacuteas similares con la finalidad de realizar un correcto
diagnoacutestico que permita implementar un tratamiento adecuado a beneficio del paciente
en el menor tiempo posible evitando asiacute que surjan complicaciones Es por ello que es
relevante para el profesional desarrollar un criterio de atencioacuten ambulatoria o de
derivacioacuten para los pacientes que deben ser hospitalizados
De lo expuesto anteriormente se desprende la justificacioacuten del desarrollo del
presente trabajo en los aportes teoacutericos praacutecticos y metodoloacutegicos para el abordaje de la
patologiacutea y de referente bibliograacutefico a futuros profesionales a fin de brindarle una
herramienta que les facilite el diagnoacutestico y el tratamiento de las misma
3 OBJETIVOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
10
51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
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pediaacutetrico
11
Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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12
microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
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pediaacutetrico
13
producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
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pediaacutetrico
15
Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
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cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
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Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
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El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Objetivo general
- Profundizar en los aspectos generales y en el tratamiento cliacutenico-
farmacoloacutegico de la celulitis facial de origen odontogeacutenico en un
paciente nintildeo
Objetivo Especiacuteficos
- Describir las manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen
odontogeacutenico aplicando criterios de clasificacioacuten para determinar
su severidad
- Aplicar criterios cliacutenicos que permitan determinar la posibilidad de
tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
- Desarrollar y aplicar una estrategia para el manejo cliacutenico
farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente nintildeo
- Describir cliacutenica y radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del
tratamiento empleado sobre un caso particular
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pediaacutetrico
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4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
14
Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
15
Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
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el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
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pediaacutetrico
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seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
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pediaacutetrico
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543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
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pediaacutetrico
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blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
46
6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
49
A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
50
Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
51
OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
52
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
53
cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
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pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
59
iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
60
Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
61
B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
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3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
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-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
8
4 DIAGNOSTICO
Se abordoacute un caso cliacutenico de un paciente pediaacutetrico de 8 antildeos y 8 meses de
edad de sexo masculino que presentoacute un cuadro de Celulitis Facial de origen
odontogeacutenico
Cabe aclarar que el diagnoacutestico se realizoacute considerando criterios cliacutenicos
radiograacuteficos y microbioloacutegicos empiacuterico sin la praacutectica de cultivos bacterianos
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
10
51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
11
Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
14
Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
48
7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
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pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
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pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
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pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
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pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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5 MARCO TEOacuteRICO
Las infecciones de cabeza y cuello son frecuentes de observar en el paciente
pediaacutetrico En este la diseminacioacuten del proceso infeccioso se da de manera maacutes abrupta
que en el adulto debido a la disminucioacuten de la respuesta por parte de las defensas del
organismo ante los agentes agresores y a la inmadurez del sistema inmunitario que
estaacute en desarrollo (37)
Entre los procesos infecciosos de cabeza y cuello a los que el pequentildeo se ve
expuesto de manera general se encuentran las infecciones de la cavidad bucal que
pueden clasificarse en odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas
Llamamos infecciones odontogeacutenicas a aquellas que tienen como punto de
origen las estructuras que forman el diente y los tejidos adyacentes como el periodonto
y el hueso alveolar Cuando el proceso infeccioso que se originoacute en dichas estructuras se
extralimita e invade el tejido celular subcutaacuteneo da origen a la celulitis facial
odontogeacutenica odontoacutegena o de origen dental
La celulitis facial odontogeacutenica constituye un proceso seacuteptico inflamatorio
severo sin tendencia a la localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Se caracteriza por
un cuadro de eritema hinchazoacuten calor local y dolor(241)
Las infecciones de la cavidad bucal pueden ser micoacuteticas viroacutesicas bacterianas o
mixtas En el caso de las infecciones de origen bacteriano en liacuteneas generales son
producidas por microrganismos saproacutefitos tal como ocurre en la celulitis facial
odontogeacutenica(27)
Ante la presencia de una infeccioacuten odontogeacutenica el profesional deberaacute
identificar los signos y siacutentomas cliacutenicos que se manifiesten conocer la microbiota
normal y patoloacutegica de la cavidad bucal en general y del proceso infeccioso en
particular determinar la sensibilidad bacteriana de los faacutermacos factibles de ser
prescriptos considerando las particularidades del paciente nintildeo e instaurar la
terapeacuteutica adecuada para resolver la situacioacuten temas que se desarrollaran dentro de
este marco teoacuterico
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
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pediaacutetrico
11
Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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pediaacutetrico
12
microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
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pediaacutetrico
13
producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
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14
Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
15
Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
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pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
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Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
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pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
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El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
57
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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51 ECOLOGIA DE LA CAVIDAD BUCAL
La cavidad bucal es accesible a la introduccioacuten de muchos microorganismos
Puede ser considerada como una incubadora ideal para ellos dado que presenta una
temperatura de 35 a 36 grados es muy huacutemeda provee una excelente variedad de
alimentos y diferentes tensiones de oxiacutegeno lo que permite que especies aerobias
facultativas y anaerobias encuentren las condiciones favorables para su desarrollo (25)
La microbiota oral es numerosa y varia a lo largo de la vida En el feto la boca
se encuentra libre de geacutermenes porque el uacutetero constituye un sitio esteacuteril El primer
contacto del nintildeo con las bacterias ocurre durante el pasaje por el canal de parto o bien
durante la respiracioacuten de microorganismos del aire circulante en el nintildeo que nace por
cesaacuterea Es decir que la fuente de origen de las bacterias de la cavidad bucal es el
medio a que el nintildeo se va exponiendo (42225)
Luego del nacimiento en la boca edeacutentula la microbiota bucal temprana es
principalmente aerobia y anaerobia facultativa Los primeros en instalarse y los maacutes
numerosos son los estreptococos que constituyen la llamada comunidad pionera que
forma parte de la flora indiacutegena(25)
En los siguientes dos o tres primeros meses de vida la actividad metaboacutelica de
la comunidad pionera va modificando el ambiente y propicia las condiciones necesarias
para el establecimiento de la flora sucesora (25)
Alrededor de los seis meses de edad el medio bucal experimenta uno de sus
mayores cambios la erupcioacuten de los dientes primarios este suceso conlleva a la
aparicioacuten del surco gingival haacutebitat favorable para el desarrollo de especies que no
requieren oxiacutegeno y pueden nutrirse de sustancias que se encuentran en el fluido
gingival Esta nueva situacioacuten genera un aumento de las formas anaerobias Asiacute
mismo en esta etapa el streptococo mutans encuentra en el tejido dentario su sitio
predilecto de colonizacioacuten(7)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
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pediaacutetrico
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El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
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pediaacutetrico
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incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
44
Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
46
6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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9 BIBLIOGRAFIA
Bibliografiacutea Referenciada
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2 Bascone Martinez a Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacteianas odontogeacutenicas
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pediaacutetrico
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pediaacutetrico
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Por lo visto hasta aquiacute se puede observar que la adquisicioacuten de la microbiota
bucal normal sigue un desarrollo ecoloacutegico especiacutefico que se denomina sucesioacuten
ecoloacutegica(4)Dentro de esta sucesioacuten ecoloacutegica existe una sucesioacuten alogeacutenica donde el
desarrollo de la comunidad estaacute influido por factores no microbianos como la aparicioacuten
de las piezas dentarias y una sucesioacuten autogeacutenica determinada por factores microbianos
como son la temperatura humedad pH nutrientes Ambas determinaraacuten la calidad y
cantidad de microorganismos que componen comunidad
Al completarse la denticioacuten primaria y maacutes tarde la permanente la flora
instalada forma la comunidad cliacutemax dicha comunidad es numerosa y compleja Hasta
el 2001 se reconociacutean 500 especies microbianas actualmente se calcula que seriacutean unas
800 las especies que habitan y forman esta comunidad dado que las teacutecnicas de biologiacutea
molecular han permitido establecer diferencias e identificar diversos microrganismos
que antes se pensaban iguales a traveacutes del estudio de su ADN(1725)
La mayor parte de los microorganismos de la cavidad bucal son cocos y bacilos
Gram positivos y Gram negativos aerobios anaerobios facultativos y anaerobios
estrictos ademaacutes de otros microorganismos como hongos y mycoplasmas
La cavidad bucal como haacutebitat
La cavidad oral estaacute formada por un conjunto heterogeacuteneo de tejidos y de
estructuras que dan lugar a la existencia de distintos ecosistemas La definicioacuten maacutes
sencilla de ecosistema considera a este como la unidad formada por los organismos
vivos y los elementos no vivientes quienes interactuacutean en un aacuterea determinada(18)Cada
ecosistema presenta caracteriacutesticas ecoloacutegicas especiacuteficas que condicionan la
colonizacioacuten por diferentes microbiotas(6) Entre estos ecosistemas especiacuteficos dentro de
la cavidad bucal podemos mencionar a) los labios paladar y carrillo b) la pieza
dentaria subdividida a su vez en un aacuterea supragingival y otra subgingival y c) la
lengua(33)
a) Labios paladar y carrillos En estos sitios predominan las ceacutelulas
epiteliales de descamacioacuten y otras ceacutelulas especializadas que limitan el
desarrollo de las biomasas de bacterias Los labios constituyen la zona de
transicioacuten entre la microbiota de la piel y de la boca los
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
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cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
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Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
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Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
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pediaacutetrico
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La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
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El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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pediaacutetrico
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microorganismos caracteriacutesticos de la piel sonStaphylococo
Micrococcus y bacilos gramnegativos en la mucosa yugal predominan
los Streptococos mitis sanguis y salivarius mientras que en el paladar
los Streptococos Lactobacillus y Haemophilus (6)
b) Pieza Dentaria Deben diferenciarse en ella dos zonassupra y
subgingival
En la regioacuten supra gingival del diente bantildeada por saliva predomina la
flora aerobia principalmente los streptococos viridans (mutans sobrinus
sanguis) y secundariamente los Lactobacillus(6)
En la regioacuten subgingival bantildeada por liacutequido gingival o crevicular la
floraes mayormente anaerobia y los microorganismos presente son
Fusobacterium Prevotella Porphyromonas y Peptoestreptococos (6)
c) Lengua Histoloacutegicamente las papilas que constituyen la superficie
lingual semejan tubos de ensayo que facilitan la retencioacuten de
microorganismos anaerobios Dentro de los microorganismos maacutes
frecuentemente aislados en la lengua se encuentran Estreptococos del
grupo viridans sobre todo el Salivarius y la Veillonella (6)
52 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL DE ORIGEN
BACTERIANO
Toda la flora normal de la boca se encuentra en equilibrio dinaacutemico con el
hueacutesped Si se dan las condiciones favorables (determinadas situaciones metaboacutelicas
lesiones de la mucosa inmunosupresioacuten desequilibrio del ecosistema) los
microrganismos saproacutefitos pueden convertirse en patoacutegenos oportunistas y desarrollar
infecciones de distinta intensidad y manifestacioacuten
Se puede definir a la infeccioacuten como una proliferacioacuten nociva de
microrganismos dentro del hueacutesped o como el conjunto de signos y siacutentomas locales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
19
Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
41
Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
42
manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
45
Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
47
Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
48
7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
49
A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
50
Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
51
OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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producidos en los tejidos por la penetracioacuten en ellos de patoacutegenos que alteran el
equilibrio y producen la enfermedad (1831)
Las infecciones de la cavidad oral se dividen seguacuten el punto de origen y la zona
en la que se desarrollan en no odontogeacutenicas u odontogeacutenicas
Infecciones no odontogeacutenicas Son infecciones que se originan a partir de
tejidos no relacionados a la pieza dentaria y el periodonto es decir
extradentales como pueden ser la lengua las glaacutendulas salivales etc
Infecciones Odontogeacutenicas Se denomina asiacute a las infecciones que parten de
estructuras que forman el diente y el periodonto(32) Las infecciones
odontogeacutenicas engloban un amplio espectro de entidades que van desde
infecciones localizadas en el diente como las pulpitis pericoronaritis o
periodontitis hasta infecciones graves diseminadas a espacios faciales de la
cabeza y cuello que pueden poner en riesgo la vida del paciente
521 Cambios ocurridos en la microbiota durante la historia natural de la
enfermedad pulpar
Toda infeccioacuten odontogeacutenica es polimicrobiana mixta es decir que estaacute
producida por cocos y bacilos aerobios y anaerobios (303236)Como se dijo en paacuterrafos
anteriores la etiologiacutea estaacute relacionada con los microorganismos saproacutefitos que
desarrollan su patogenicidad cuando se rompe el equilibrio que existe entre dicha flora
y las defensas del organismos ya sea por aumento de la virulencia de los geacutermenes o
por diminucioacuten de las funciones del sistema inmune del hueacutesped
La pieza dentaria como estructura vital posee un tejido conjuntivo rico en vasos
y nervios La presencia de un irritante puede ocasionar la inflamacioacuten irreversible del
tejido pulpar provocando estrangulamiento del paquete vasculonervioso y finalmente la
muerte de la pulpa Una vez ocurrido esto si el problema no se trata pueden surgir
complicaciones que van desde la infeccioacuten localizada a la diseminacioacuten de la misma a
planos maacutes alejados o profundos (138)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
14
Los factores que pueden injuriar la pulpa son diversos entre ellos se pueden
mencionar el tallado de preparaciones cavitarias inadecuadas o sin refrigeracioacuten la
falla o ausencia de base cavitaria que proteja a la pulpa de los cambios de temperatura
bruscos o la invasioacuten bacteriana la toxicidad de ciertos materiales de obturacioacuten
incluso la intoxicacioacuten endoacutegena por mercurio Otros factores que pueden incidir en el
dantildeo pulpar son las abrasiones los defectos estructurales del esmalte los movimientos
ortodoacutenticos bruscos Sin embargo la principal causa de dantildeo pulpar se relaciona con
el avance de la lesioacuten de caries dental En siacutentesis podemos decir que el dantildeo pulpar
puede asociarse a factores microbianos traumaacuteticos iatrogeacutenicas o idiopaacuteticos(151738)
A medida que la patologiacutea pulpar avanza los microorganismos involucrados en
los focos infecciosos variacutean hasta el principio de la pulpitis las bacterias implicadas son
principalmente anaerobias facultativas del tipo Streptococo Stafilococos y
lactobacillos sin embargo su proliferacioacuten reduce el potencial de oxidacioacuten tisular lo
que origina condiciones de anaerobiosis que favorecen el crecimiento de bacterias
anaerobias Cuando la pulpa se necrosa produce una baja tensioacuten de oxigeno que
facilita maacutes aun la colonizacioacuten por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo
aureus y el estreptococo pyogyenes(22)
Cuando las bacterias avanzan por el canal pulpar y el proceso evoluciona hacia
una inflamacioacuten periapical predominan la Prevotellaintermedia porfiromonas
fusobacterium y Peptoestreptococos(27)Es importante remarcar que en los dientes
molares temporarios los procesos infecciosos que se originan por lesiones graves de la
pulpa producen alteraciones oacuteseas tempranas localizadas en la cresta del hueso
interarticular en la bi o trifurcacioacuten radicular Esto se debe a la presencia de conductos
accesorios que sirven de camino de diseminacioacuten de las infecciones a la zona de la
furca(7)Es asiacute que las lesiones en la denticioacuten primaria se observan casi con
exclusividad como abscesos interradiculares y no periapicales(1)
Si la infeccioacuten no se trata pueden surgir complicaciones por extensioacuten directa o
sanguiacutenea El hecho de que una infeccioacuten odontogeacutenica permanezca localizada en la
furca de un diente o se disemine por los tejidos circundantes dependeraacute del equilibrio
entre los factores generales de resistencia del paciente la cantidad de bacterias y su
virulencia (17)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
15
Cuando lo infeccioacuten estaacute establecida y los factores de resistencia del hueacutesped no
son suficientes para delimitarla se produce la diseminacioacuten siguiendo un recorrido que
es predecible Una vez erosionado el hueso cortical la siguiente barrera local es el
periostio que puede retrasar la propagacioacuten de la infeccioacuten hacia los tejidos blandos
dando lugar entonces a la formacioacuten de un absceso subperioacutestico En este caso el
material purulento se acumula entre el hueso y el periostio y genera procesos dolorosos
Cliacutenicamente se manifiesta como una inflamacioacuten firme y dolorosa a la palpacioacuten por
encima de la superficie cortical del maxilar (28)Si el proceso infeccioso avanzase
pueden desarrollar fistulas gingivales como el absceso paruacutelico caracteriacutestico de los
molares primarios
En los casos en los que el foco infeccioso no encuentra viacutea de drenaje a traveacutes
del desarrollo de una fiacutestula la infeccioacuten puede extenderse a traveacutes de los tejidos
adyacentes llegando a producir cuadros de celulitis facial
A medida que el cuadro avanza las formas anaerobias comienza a proliferar
manifestando un predominio de los anaerobios estrictos sobre los aerobios y facultativos
en una relacioacuten de 21(2631)
522 Diseminacioacuten de los procesos infecciosos de origen pulpar a los espacios
faciales
Como se enuncioacute anteriormente cuando una pieza dentaria afectada por una
necrosis pulpar no es tratada oportunamente la infeccioacuten busca una salida siguiendo
los planos de menor resistencia En estos casos puede describirse cliacutenicamente una
localizacioacuten primaria de la infeccioacuten y una localizacioacuten secundaria La localizacioacuten
primaria estaacute determinada por la longitud y posicioacuten de la raiacutez del diente afectado y se
manifiesta a traveacutes de la formacioacuten de un absceso local o fiacutestula La localizacioacuten
secundaria en tanto se relaciona con la disposicioacuten anatoacutemica de los muacutesculos y
aponeurosis adyacentes a los maxilares que sirven de guiacutea o caminos de diseminacioacuten
de los procesos infecciosos (28)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
16
La diseminacioacuten de las infecciones en los nintildeos es muy raacutepida y se ve
favorecida por el hecho de que los huesos maxilares contienen en su interior los
geacutermenes de las piezas permanentes esto sumado a la mayor esponjosidad del tejido
oacuteseo favorece la vehiculizacioacuten de los microrganismos a zonas vecinas (31)
La diseminacioacuten puede producirse por viacutea hemaacutetica linfaacutetica o por proximidad a
los distintos espacios faciales
Los espacios faciales son espacios virtuales entre los planos aponeuroacuteticos que
contienen tejido conectivo y diversas estructuras anatoacutemicas Estas aacutereas son espacios
potenciales que pueden distenderse y llenarse de pus durante la infeccioacuten
Los espacios faciales pueden clasificarse en relacioacuten a las infecciones
odontogeacutenicas en primarios y secundarios
Espacios faciales primarios Son aquellos que pueden afectarse
directamentea partir de la infeccioacuten odontogeacutenica ya que se encuentran
inmediatamente adyacentes a los maxilares Los espacios faciales primarios del
maxilar superior son el canino bucal e infratemporal Mientras que los del maxilar
inferior son el bucal submental sublingual y submaxilar
Espacios faciales secundarios Son aquellos que se afectan por
propagacioacuten de infecciones de espacios primarios dado que los espacios estaacuten
estrechamente comunicados entre siacute Cuando esto ocurre la infeccioacuten es maacutes severa
difiacutecil de tratar y con mayor nuacutemero de complicaciones y morbilidad Estos espacios
son el maseterino el pterigomandibular el temporal superficial y profundo el fariacutengeo
lateral y el retrofaringeo
5221 Espacios faciales primarios
Infeccioacuten del Espacio canino Este espacio se forma entre los muacutesculos elevador
del aacutengulo y elevador del labio superior En general se ve afectado por la
infeccioacuten del canino superior Cuando la infeccioacuten progresa hacia la piel lo hace
siguiendo una brecha entre el elevador del labio superior y del ala de la nariz
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
17
cerca del canto o aacutengulo interno del ojo Cliacutenicamente se manifiesta como una
tumefaccioacuten que borra el surco nasolabial
Infeccioacuten del espacio bucal Este espacio estaacute delimitado lateralmente por la piel
de la mejilla y medialmente por el musculo buccinador Aunque se asocia maacutes a
patologiacuteas de molares superiores la infeccioacuten de molares inferiores tambieacuten
puede afectar este espacio Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por debajo
del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el aacuterea peri orbitaria no estaacute directamente
afectada la circulacioacuten puede generar su compromiso
Infeccioacuten del espacio Infratemporal Este espacio es posterior al maxilar
superior limitado medialmente por la laacutemina pterigoidea la porcioacuten del musculo
pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe Raramente se ve afectado en
nintildeos ya que suele asociarse a infecciones relacionadas al tercer molar
Infeccioacuten del espacio submental Es un espacio limitado por fuera por los dos
vientres anteriores del digaacutestrico por arriba por el muacutesculo milohioideo y por
fuera por la piel La infeccioacuten de este espacio se asocia a los incisivos inferiores
Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten que llega hasta la punta del mentoacuten bajo
el borde inferior de la mandiacutebula
Infeccioacuten Espacio sublingual Este se encuentra limitado por debajo por el
musculo milohioideo por fuera por la cara lingual de la mandiacutebula por encima
por la mucosa del suelo de la boca y por dentro por los muacutesculos genihioideo y
estilogloso Se ve afectado por cuadros de infeccioacuten que parten de premolares
y molares inferiores Dado que el borde posterior estaacute abierto y comunica
libremente con el espacio submaxilar la infeccioacuten puede propagarse con
facilidad a este espacio y espacios posteriores secundarios Cliacutenicamente no
existe inflamacioacuten extraoral pero si intraoral en el suelo de la boca Con
frecuencia se hace bilateral y la lengua aparece protruida hay disfagia y disnea
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
18
Infeccioacuten del espacio submandibular El espacio submandibular se halla
delimitado por fuera por la piel la aponeurosis superficial el muacutesculo plastina y
la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda Por dentro estaacute limitado
por los muacutesculos milohioideo hiogloso y estilogloso y por arriba la cara medial
de la mandiacutebula y la insercioacuten en ella del musculo milohioideo La infeccioacuten de
este espacio ocurre en relacioacuten a los molares inferiores y la cliacutenica consiste en
una tumefaccioacuten que empieza en el borde inferior de la mandiacutebula
5222 Espacios faciales secundarios
Infeccioacuten del espacio maseterino El espacio maseterinoestaacute delimitado por
fuera por el muacutesculo masetero y por dentro por la superficie lateral de la rama
mandibular Por arriba se extiende hasta el nivel del arco cigomaacutetico y se comunica
con el espacio infratemporal El liacutemite anterior es la extensioacuten facial de la
aponeurosis parotidomaseterina y el posterior la aponeurosis parotiacutedea En general
la afeccioacuten de este espacio se da por diseminacioacuten de procesos que parten del espacio
bucal
Infeccioacuten del espacio pterigomandibular Espacio delimitado medialmente por
la cara interna de la rama ascendente de la mandiacutebula y lateralmente por el muacutesculo
pterigoideo interno Por detraacutes se comunica con el espacio fariacutengeo lateral En
general a eacutel llegan infecciones procedentes del espacio sublingual y submandibular
Infeccioacuten del espacio temporal Espacio dividido por los muacutesculos temporal en
dos espacio superficial y profundo estaacute limitado por fuera por la aponeurosis del
muacutesculo temporal y por dentro por el muacutesculo mismo Este espacio se afecta con
muy poca frecuencia y generalmente en infecciones severas que no responden al
tratamiento
Infeccioacuten del espacio retrofaringeo Estaacute limitado por delante por la faringe y
por detraacutes por la aponeurosis prevertebral Limitado lateralmente por los tabiques
sagitales se comunica hacia abajo con el mediastino
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
19
Infeccioacuten del espacio fariacutengeo lateral Este espacio es de forma coacutenica con base
hacia el craacuteneo y el aacutepice hacia la caroacutetida Estaacute limitado por la pared lateral de la
faringe el muacutesculo pterigoideo lateral la apoacutefisis estiloides y la asociacioacuten conjunta
de muacutesculos y ligamentos con la glaacutendula paroacutetida En general las infecciones de este
espacio se originan en los terceros molares o como resultado de las propagaciones de
los espacios submandibular yo pterigomandibular
Cuando las infecciones afectan los espacios faciales secundarios no son de
tratamiento ambulatorio y estaacute fuera de la accioacuten del praacutectico general que debe
indicar la derivacioacuten y hospitalizacioacuten urgente del paciente
523 Evolucioacuten de la infeccioacuten de origen odontogeacutenico
Una vez establecida la infeccioacuten el curso evolutivo del cuadro sigue tres etapas que
Velazco describe de la siguiente manera (34)
Primera etapa Inoculacioacuten o celulitis Dura 2 a 3 diacuteas Consiste en un proceso
inflamatorio de los espacios anatoacutemicos comprometidos Es de consistencia
suave y levemente dolorosa
Segunda etapa Flemoacuten Ocurre entre los 3 a 5 diacuteas si la infeccioacuten no fue tratada
En esta el proceso infeccioso se propaga de manera difusa con consistencia
indurada o peacutetrea Es muy doloroso a la palpacioacuten
Tercera etapa absceso facial En esta uacuteltima etapa se definen mejor los bordes
que limitan el proceso infeccioso La consistencia central de la inflamacioacuten se
hace maacutes blanda y fluctuante permitiendo el drenaje quiruacutergico o espontaneo
53 ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS INFECCIONES DE ORIGEN
DENTAL
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
20
La prescripcioacuten de medicamentos forma parte indivisible del acto meacutedico y
odontoloacutegico La misma no implica solo la administracioacuten del faacutermaco sino el
seguimiento responsable durante el tratamiento (13)
La indicacioacuten de antimicrobianos en la cliacutenica odontoloacutegica se realiza ante dos
situaciones bien distintas para la prevencioacuten o para el tratamiento de las
infecciones En esta oportunidad se hablaraacute del uso terapeacuteutico de los mismos ante
las infecciones odontogeacutenicas de origen bacteriano
Es importante resaltar dado el enfoque pediaacutetrico de este trabajo que cuando el
profesional indica un medicamento al nintildeo deberaacute considerar que estaacute actuando
sobre un paciente que transita un dinaacutemico proceso de crecimiento desarrollo y
maduracioacuten esto determina cambios anatoacutemicos fisioloacutegicos y bioquiacutemicos que
pueden afectar los procesos de absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y excrecioacuten de
los faacutermacos asiacute como su mecanismo y potencial de accioacuten o la siacutentesis
enzimaacutetica entre otros(22)
Entre las peculiaridades del paciente nintildeo podemos enunciar que (1327)
Los paraacutemetros determinantes de la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y
excrecioacuten son diferentes dado que los aparatos y sistemas que intervienen en
dichos procesos se encuentran en pleno crecimiento y maduracioacuten
La magnitud de los efectos y la respuesta al faacutermaco puede ser distinta a la
del adulto debido al aumento de porcentaje de agua de los tejidos y a la
diferencia de masa corporal en las distintas etapas de la infancia y
adolescencia
Las enfermedades en nintildeos y adultos difieren en su etiologiacutea epidemiologiacutea
histopatologiacutea Asiacute mismo existen entidades que afectan solo a los nintildeos
El paciente nintildeo en sus primeras etapas de vida carece de antecedentes que
permitan sospechar posibles reacciones adversas o alergias a faacutermacos
Las frecuentes infecciones desde edades muy tempranas en el nintildeo que
afectan al anillo linfaacutetico de Waldeyer asociadas a tratamientos prolongados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
21
con antibioacuteticos y la automedicacioacuten son factores causales de un aumento en
la resistencia bacteriana de los nintildeos hecho que debe ser considerado a la
hora de decidir la prescripcioacuten farmacoloacutegica Respecto a esto la
Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) asegura que la resistencia de
muchas bacterias y microorganismos puede poner en peligro la eficacia de
muchos de los antibioacuteticos que utilizamos de manera habitual frente a ello
se reclama una postura criteriosa a lo hora de decidir la prescripcioacuten de un
antibioacutetico (7)
531 Oportunidad de prescripcioacuten de un antibioacutetico en Odontopediatriacutea
Teniendo en cuenta la posible resistencia bacteriana a consecuencia de la sobre
prescripcioacuten o automedicacioacuten es que se considera que la indicacioacuten de un
antibioacutetico estaacute debidamente justificada en las siguientes situaciones(13)
Presencia de indicios de diseminacioacuten de la infeccioacuten
Edema pronunciado
Trismo mandibular
Linfadenitis
Fiebre
Taquicardia
Falta de apetito o disfagia
Es decir cuando existen indicadores de que el sistema inmune del paciente no
logra por si solo controlar la infeccioacuten
532 Antibacterianos de uso frecuentes en odontologiacutea
Los antibioacuteticos son considerados habitualmente como uno de los descubrimientos
terapeacuteuticos maacutes importantes en la historia de la medicina Desde su aparicioacuten atribuida
a Fleming en 1928 han surgido diversas familias Entre las principales familias
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
22
Penicilina G Sodica
Penicilina G Benzatiacutenica
Penicilina G Procaiacutenica
Fenoximetil penicilina
Ampicilina
Amoxicilina
oxacilina
Cloxacilina
Dicloxacilina
FlucloxacilinaNafcilinaCarbenicilina
Ticarciclina
UREIDOPENICILINAS Piperacilina
PENICILINAS
AMINOPENICILINAS
SINTETETICAS
NATURALES
PENICILINAS ISOXAZOLICAS
CARBOXIPENICILINAS
utilizadas se encuentran las penicilinas cefalosporinas tetraciclinas sulfonamidas
quinolonas lincosamidas los aminoglucoacutesidos macroacutelidos imidazoles y
carbapenos entre otros
A continuacioacuten se describen las principales caracteriacutesticas de los antibioacuteticos de uso
frecuentes en odontologiacutea
5321 βetalactaacutemicos Constituyen la familia maacutes numerosa de
antimicrobianos y la maacutes utilizada en la praacutectica cliacutenica Son faacutermacos
bactericidas Estaacuten formados por un anillo betalactaacutemico y su mecanismo de
accioacuten se produce al interferir en la siacutentesis de la pared celular bacteriana Los
betalactaacutemicos incluyen a las penicilinas cefalosporinas monobactaacutemicos y
carbapeneacutemicos(24) De los cuatro grupos las penicilinas son las que con maacutes
frecuencia se prescriben en odontologiacutea
Dentro de las penicilinas existen dos grandes grupos las naturales y las
sinteacuteticas ambos grupos se resumen en el siguiente cuadro
A) Penicilinas naturales
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
23
El nuacutecleo baacutesico de la penicilina es el aacutecido 6-aminopeniciliacutenico formado por una
anillo β- lactaacutemico asociado a otro tiazolidiacutenico Dentro de las penicilinas naturales se
encuentran la penicilina G o bencilpenicilina y la penicilina V o fenoximetilpenicilina (72635)
A1) Penicilina G o Bencilpenicilina Es una Penicilina natural producida por el
hongo Penicillium chrysogenum Es bactericida y por ser una penicilina natural no es
activa frente a organismos productores de penicilinasa (β-lactamasas)Muchos
organismos son sensibles a la penicilina G entre los geacutermenes aerobios Gram positivos
se encuentran la mayoriacutea de los estreptococosy muchas cepas de estafilococo aureusLa
penicilina tambieacuten es activa contra anaerobios
comolos Peptococcus y Peptostreptococcus Sin embargo no es activa contra los
microorganismos Gram negativos como la veillonella o Porphyromonas ni contra los B
fragilis debido en este uacuteltimo caso a la accioacuten de la β-lactamasa
La viacutea de administracioacuten de la Penicilina G es exclusivamente parenteral (viacutea
intramuscular o en perfusioacuten intermitente)En el caso de los neonatos y nintildeos se prefiere
la administracioacuten intravenosa en perfusioacuten
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G o Bencilpenicilina
Infeccioacuten moderada 100000 ndash 250000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
Infeccioacuten severa 250000 ndash 400000 UIKgdiacutea cada 4-6 horas
La penicilina G puede asociarse a la procaiacutena y a la benzatina para aumentar su
vida media en el organismo pero se debe recalcar que tanto la penicilina G benzatiacutenica
como la penicilina G procaiacutenica soacutelo se pueden administrar por viacutea intramuscular
o Penicilina G Benzatiacutenica Esta contiene a la penicilina G y una
base armoniosa que mantiene la concentracioacuten de la penicilina aunque
deacutebil durante casi un mes por ello se dice que es de liberacioacuten
sostenida La viacutea de administracioacuten como se dijo es exclusivamente
intramuscular(7)
Dosis pediaacutetrica de la penicilina G Benzatiacutenica
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
24
Dosis ponderada 50000 UIkgDosis uacutenica viacutea IM
Nintildeos de menor de 27 Kg 600000 UI dosis uacutenica
Nintildeos de maacutes de27 Kg de peso corporal 12 millones de U dosis uacutenica
o Penicilina G Procaiacutenica Esta asociacioacuten de la procaiacutena a la
penicilina G tambieacuten logra retrasar la absorcioacuten de la penicilina pero
menos que en la combinacioacuten anterior alcanzando concentraciones
bajas pero prolongadas (hasta 24 horas tras administracioacuten) En este
caso tambieacuten la viacutea de administracioacuten es exclusivamente intramuscular
Dosis pediaacutetrica de la penicilina GProcaiacutenica
Dosis ponderada 50000 UIkgdiacutea en una dosis cada 24 horas viacutea
IM
A2) Penicilina V o fenoximetilpenicilina Es un antibioacutetico β-lactaacutemico del grupo
de las penicilinas naturales Tiene el mismo espectro que la penicilina G pero la
ventaja de ser de administracioacuten oral
Dosis pediaacutetrica de la penicilina V
Nintildeos menores de 12 antildeos 25-20 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
Nintildeos de 12 antildeos o maacutes 125-250 mgkgdiacutea divididos en 3 a 4 tomas (c 6 u 8 hs)
B) Penicilinas sinteacuteticas Aminopenicilinas
La actividad antibacteriana de estas penicilinas sobre los Gram positivos es similar a
la de la penicilina G y V pero con un espectro maacutes amplio ya que son activas contra
geacutermenes Gramnegativos debido a su mayor capacidad de penetracioacuten a traveacutes de la
membrana externa de los mismos(2635)
Las aminopenicilinas incluyen la ampicilina y amoxicilina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
25
B1- Ampicilina Es un antibioacutetico estable en medio aacutecido por lo cual se absorbe
en el tracto gastrointestinal sin embargo la presencia de alimentos altera el
porcentaje de absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la ampicilina
Dosis ponderada 50 mgkgdiacutea en cuatro tomas (cada 6 horas) viacutea oral
B2- Amoxicilina Es una penicilina sinteacutetica estable en medio aacutecido con
caracteriacutesticas similares a la ampicilina aunque su absorcioacuten gastrointestinal
es maacutes raacutepida y completa A diferencia de la ampicilina los alimentos no
alteran su absorcioacuten
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina
Dosis ponderada40 mgkg diacutea en tres tomas (cada 8 horas)
La penicilina G (parenteral) la fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina
presentan buena actividad frente a patoacutegenos aerobios facultativos y anaerobios sin
embargo cada vez son maacutes numerosas las bacterias productoras de βndashlactamasa
presentes en las infecciones odontogeacutenicas especialmente la prevotellas
porphyromonas y fusobacterium es por ello que la asociacioacuten de una penicilina a un
inhibidor deβ ndashlactamasa ha pasado a ser el faacutermaco de eleccioacuten para el tratamiento de
las infecciones de origen dental
C) Inhibidores de la βeta lactamasa
El aacutecido clavulaacutenico el sulbactam y el tazobactam son tres inhibidores de la β-
lactamasa estructuralmente relacionados con las penicilinas Son sustancias que se
unen a la β-lactamasa y las inactivan evitando de esta forma la destruccioacuten del
antibioacutetico por parte de esta enzima Los inhibidores son utilizados en combinacioacuten
con penicilinas especiacuteficas El aacutecido clavulaacutenico se asocia a la amoxicilina y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
26
ampicilina mientras que el sulbactam lo hace solo con la ampicilina y el tazobactam
con los monobactaacutemicos (2635)
Dosis pediaacutetrica de la amoxicilina clavulaacutenica
Dosis ponderada 2545 mgKgdiacutea en dos dosis (cada 12 horas)
5322 Macroacutelidos
Son antibioacuteticos naturales sinteacuteticos y semisinteacuteticos que ocupan un lugar
destacado en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias intracelulares En
1952 a partir de Streptomyces erythreus se obtuvo la eritromicina que es el antibioacutetico
tipo del grupo Los nuevos macroacutelidos la roxitromicina claritromicina y azitromicina
son derivados semisinteacuteticos de la eritromicina con modificaciones estructurales que
mejoran la penetracioacuten tisular y ampliacutean el espectro de actividad Los macroacutelidos actuacutean
inhibiendo la siacutentesis proteica de los microorganismos sensibles y son una alternativa
de las penicilinas en los casos de pacientes con hipersensibilidad a estos uacuteltimos Dentro
del grupo la eritromicina tiene la misma selectividad bacteriana que la penicilina se
usa frecuentemente pero deben considerarse sus efectos adversos Cabe aclarar que
muchos anaerobios son resistentes a esta droga (35)
Dosis pediaacutetrica de los macroacutelidos
Eritromicina30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
Claritromicina 15 mgKgdiacutea en 2 dosis (cada 12 horas)
Roxitromicina
- Nintildeos menores de 40 kg 5-8 mgkgdiacutea
- Nintildeos mayores de 40 kg 300 mg al diacutea repartida en dos
dosis de 150 mg cada 12 horas o bien 300 mg en dosis uacutenica
diaria
Azitromicina
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
27
- Nintildeos de menos de 15 Kg 10mgKgdiacutea administrados en
una sola toma durante 3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 15 a 25kg 200 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos - Nintildeos de 36 a 45 kg 400 mgdiacutea en una sola toma durante
3 diacuteas consecutivos
- Nintildeos de maacutes de 45 kg la misma dosis que para adultos
5323 Nitroimidazoles
Este grupo estaacute formado por el metronidazol ornidazol tinidazol El maacutes
utilizado es el metronidazol La accioacuten especiacutefica de este faacutermaco es la de ser
antiparasitarios sin embargo posee accioacuten bactericida que irrumpe la produccioacuten de
ADN bacteriano debiendo ser utilizado en combinacioacuten con otro antibioacuteticos El
metronidazol posee amplio espectro antimicrobiano frente a protozoos y bacterias
anaerobias Gram positivas y negativas incluyendo el Bacteroides fragilis y otras
especies como la Prevotella Veillonella fusobacteriumPeptococcus y
Peptoestreptococos pero es inactivo frente a las bacterias aerobias por lo que se
administra combinado en general con alguacuten betalactaacutemico que controle las bacterias
aerobias y facultativas (2433)
Dosis pediaacutetrica del metronidazol
Dosis ponderada 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis (cada 8 horas)
5324 Lincosamida
Este grupo de ant imicrobiano se obt iene a partir de cult ivos del
Streptomyces lincolnensis Comprende dos antibioacuteticos la Lincomicina y su
derivado la clindamicina Justamente es esta uacuteltima la maacutes utilizada en
odontologiacutea debido a su accioacuten en los procesos oacuteseos y artroarticulares Tambiegraven
se utiliza en ciertas infecciones sisteacutemicas Dependiendo de su concentracioacuten son
bactericidas o bacetriostaacuteticos Son antibioacuteticos de espectro reducido que
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
28
incluye S aureus S neumoniae estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo)
bacteroides fusobacterium estreptoanaerobios clostridium perfringens y tetanii
Dosis pediaacutetrica de la clindamicina
Dosis ponderada 20 a 40 mgkgdiacutea divida en 3 o 4 tomas diarias en
nintildeos con peso mayor de 10 kg
533 Seleccioacuten del antibioacutetico
El antibioacutetico ideal para tratar una infeccioacuten debe reunir ciertas caracteriacutesticas
como son(2)
Tener actividad frente a los microorganismos implicados en la infeccioacuten
Tener adecuados paraacutemetros farmacocineacuteticos en nintildeos
Tener buena tolerancia y pocos efectos adversos
Brindar una posologiacutea que pueda facilitar el cumplimiento del tratamiento
Como Las infecciones odontogeacutenicas son causadas por un grupo predecible de
bacterias la eleccioacuten inicial del antibioacutetico es empiacuterica recordando que dado el
componente polimicrobiano mixto(2136) de la infeccioacuten odontogeacutenica se aconseja la
utilizacioacuten de antibioacuteticos sensibles tanto a bacterias aerobias como anaerobias de
amplio espectro siendo necesario incluso la combinacioacuten de ciertos faacutermacos con la
finalidad de conseguir un espectro de mayor actividad(2)
Entre la gran variedad de antibioacuteticos sisteacutemicos utilizados en odontologiacutea
destacan la amoxicilina con aacutecido clavulaacutenico el metronidazol combinado con
amixicilina la clindamicina y macroacutelidos(2 910 1124 2733)
534 Duracioacuten del tratamiento del antibioacutetico
Las infecciones bucales agudas tienen una evolucioacuten raacutepida y una duracioacuten
relativamente corta (2 a 7 diacuteas) especialmente cuando se elimina el foco de la
infeccioacuten (13)La duracioacuten del tratamiento antibioacutetico depende del tipo de infeccioacuten de la
extensioacuten del proceso y del antibioacutetico elegido El tiempo indicado seraacute el maacutes corto
posible pero que impida una recaiacuteda tanto cliacutenica como microbioloacutegica (227)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
29
De manera general la duracioacuten del tratamiento oscila entre los 5 a 10 diacuteas y siempre
se considera que el mismo debe prolongarse hasta 3 o 4 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten
de las manifestaciones cliacutenicas considerando que la uacuteltima dosis asegure un efecto
residual
54 CELULITIS FACIAL ODONTOGEacuteNICA
Se denomina celulitis a la inflamacioacuten del tejido celular subcutaacuteneo Es una
lesioacuten caliente difusa edematosa asociada a una infeccioacuten causada por bacterias
invasivas capaces de producir hialuronidazas y fibrinolisinas que favorecen la
diseminacioacuten a traveacutes de los espacios tisulares siguiendo planos de clivaje(1018)
La celulitis facial al igual que las otras infecciones puede dividirse en
odontogeacutenicas y no odontogeacutenicas (21)
Celulitis Facial No Odontogeacutenica Esta es una inflamacioacuten difusa del tejido
celular subcutaacuteneo que se extiende por este a maacutes de una regioacuten anatoacutemica o espacios
aponeuroacutetico y su geacutenesis no se relacioacuten con el tejido dentario Las causas pueden
asociarse a traumatismos faciales infecciones causadas por punciones con agujas
sinusitis maxilares complicadas picaduras de insectos o heridas infectadas (19) El
microorganismo maacutes frecuentemente aislado es el estafilococo aureus Las
manifestaciones cliacutenicas y el tratamiento de la celulitis facial no odontogeacutenica es similar
a las de la celulitis odontogeacutenica pero sin el tratamiento del elemento dentario o
peridentario
Celulitis Facial Odontogeacutenicas Es una inflamacioacuten difusa que se extiende por
los espacios entre el tejido celular subcutaacuteneo a una o maacutes regiones anatoacutemicas o
espacios aponeuroacuteticos por propagacioacuten de una infeccioacuten asociada al tejido dentario o
periodontal Los tejidos se edematizan y toman una consistencia blanda duro-elaacutestica o
dura sin liacutemites definidos y sin supuracioacuten Durante el proceso infeccioso se produce
una leucocitosis con predominio absoluto de polimorfonucleares neutroacutefilos Se genera
una exudacioacuten (paso de plasma acompantildeados de elementos figurados de la sangre desde
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
30
el interior de los vasos al espacio intersticial) y se distienden la malla del tejido
conectivo Al irritar quiacutemicamente las terminaciones nerviosas se produce dolor El
tejido celular adiposo intentar defenderse y forma un gel de mucopolisacaridos que
trata de impedir el progreso de la infeccioacuten apareciendo asiacute el tumor Este tumor de la
zona afectada genera incapacidad funcional Por otra parte el aumento del aporte
sanguiacuteneo en el aacuterea derivado de la vasodilatacioacuten produce enrojecimiento y calor Asiacute
es que en la celulitis se pueden observar todas las caracteriacutesticas de la teacutetrada de Celsius
Seguacuten Boza Mejias La celulitis facial odontogeacutenica es un proceso inflamatorio
difuso agudo que se manifiesta de formas muy diferentes con una escala variable del
cuadro cliacutenico que va desde procesos inocuos bien delimitados hasta los progresivos y
difusos que pueden desarrollar complicaciones que lleven al paciente a un estado
criacutetico con peligro de vida(5)
Constituye un proceso seacuteptico inflamatorio severo (20) sin tendencia a la
localizacioacuten y con implicancia sisteacutemicas Su origen estaacute relacionado con los dientes o
estructuras de sosteacuten de los mismos (520) Se caracteriza por un cuadro de eritema
hinchazoacuten calor local y dolor (1)
541 Celulitis facial odontogeacutenica en nintildeos
La celulitis facial es la segunda causa de ingresos de pacientes pediaacutetricos a
centros hospitalarios luego de los traumatismos La celulitis de origen odontogeacutenica
supone aproximadamente el 50 de las celulitis faciales (9)
La celulitis odontogeacutenica en nintildeos se caracteriza por la rapidez de la difusioacuten del
proceso seacuteptico inducida por la amplitud de los espacios medulares (15)Como ventaja se
puede mencionar que debido a la gran vascularizacioacuten del hueso la osteomielitis no es
frecuente de observar en los nintildeos(31)
Cliacutenicamente la celulitis facial odontogeacutenica es similar a la del adulto sin
embargo en el paciente pediaacutetrico se tendraacuten consideraciones especiales dado que el
proceso seacuteptico puede afectar la odontogeacutenesis por la presencia de los foliacuteculos
dentarios en desarrollo en el interior del hueso maxilar Por otra parte si el proceso
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
31
seacuteptico diseminado alcanza los centros de crecimiento del esqueleto facial se puede ver
afectado el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares y faciales especialmente si
son alcanzadas las regiones subcondiacuteleas y vomeriana del maxilar superior pudiendo
provocar una deformidad maxilofacial permanente una vez alcanzada la edad adulta
El cuadro infeccioso puede estar acompantildeado de siacutentomas generales como fiebre
elevada y marcada deshidratacioacuten debida a las caracteriacutesticas propias del metabolismo
del nintildeo La disminucioacuten de la ingesta de liacutequidos y la fiebre conlleva a un desbalance
hiacutedrico y electroliacutetico muy acelerado en estos pacientes Ante esto el seguimiento debe
hacerse de cerca y la decisioacuten de hospitalizar al paciente debe ser considerada de
manera maacutes oportuna en el nintildeo que en el adulto ya que el compromiso vital puede
desencadenarse de manera maacutes abrupta en menor tiempo de aquiacute la relevancia del
pronto tratamiento y seguimiento del cuadro (1731)
542 Epidemiologiacutea de la celulitis facial odontogeacutenica
Los estudios epidemioloacutegicos de la celulitis odontogeacutenica en la poblacioacuten
pediaacutetrica y adolescentes son muy pocos La prevalencia internacional marca valores
entre un 5 a 34 (17)
Seguacuten Flores (14)es maacutes frecuente en el sexo masculino 5946 y en el grupo etario
de los preescolares de 2 a 6 antildeos 5676Garcia (15) coincide en que es maacutes frecuente
en varones pero entre los 5 y 8 antildeos de edad En cambio para Medina (21) predomina en
el sexo femenino y en edades de 4 a 6 antildeos
La regioacuten afectada con mayor frecuencia es la submadibular 65 seguida de la
regioacuten geniana 55 luego el parpado inferior 375 y por uacuteltimo la regioacuten nasal
325(29)
Revisiones epidemioloacutegicas de infecciones faciales en pacientes pediaacutetricos
hospitalizados demuestran que maacutes del 50 del total de las estas se deben a cuadros de
celulitis odontogeacutenicas ocupando el cuarto lugar de causas de consulta de urgencias y
el segundo lugar en las causas de internacioacuten de los nintildeos (1417)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
32
543 Microbiologiacutea y Etiologiacutea y de la celulitis
Morante (24) sentildeala que por siacute solas las bacterias aeroacutebicas o anaeroacutebicas no
desarrollan una infeccioacuten odontogeacutenica sino que se requiere una interaccioacuten simbioacutetica
en la cual las bacterias aeroacutebicas proveen un medio ambiente favorable pobre en
oxiacutegeno y rico en nutrientes y las anaerobias producen toxinas y enzimas que reducen
los mecanismos de defensa del hueacutesped
Entre el 70 y el 95 de las infecciones odontogeacutenicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta formada en general por 5 a 8 especies diferentes entre los que son
frecuente de hallar (910151724313334)
Cocos gran positivos aerobios streptococo 95 y staphylococo 5
Cocos gramnegativos anaerobios petpococcus peptospteptococcus y
peptostreptococcus micro
Bacilos Gram negativos anaerobios bacteroides forsithus Prevotella
intermedia Porphyromonas gingivales y Fusobacterium
Cuando se desarrolla la celulitis existe un predominio de geacutermenes anaerobios
sobre los aerobios en una relacioacuten de 21(2631)
En general la celulitis facial es consecuencia de la diseminacioacuten de un foco
infeccioso producido a partir de la necrosis del paquete vasculonervioso dentario que no
fue tratado oportunamente a partir de esta situacioacuten las bacterias anaerobias de alta
patogenicidad invaden el tejido celular subcutaacuteneo(2223)
544 Manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial odontogeacutenica
La celulitis facial odontogeacutenica se manifiesta de formas muy diferentes con una
escala variable del cuadro cliacutenico La inspeccioacuten cliacutenica comienza con la observacioacuten
extraoral del paciente
Las caracteriacutesticas cliacutenicas extraorales son asimetriacutea facial edema eritema rubor
calor fluctuacioacuten a la palpacioacuten bordes indefinidos o difusos y dolor (3138) Cabe aclarar
que cuando se palpa la celulitis en una fase temprana puede ser de consistencia suave o
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
33
blanda y en etapas maacutes avanzadas adquiere consistencia maacutes dura(14) No existe
supuracioacuten
Dentro de las manifestaciones sisteacutemicas se pueden enumerar el pulso aumentado
y la temperatura elevada La frecuencia respiratoria tambieacuten puede estar aumentada
puede existir anorexia cefaleas escalofriacuteos taquicardia voacutemitos diarrea agitacioacuten
disnea insomnio o somnolencia deshidratacioacuten linfoadenopatiacuteas regionales dolorosas
y moacuteviles y desequilibrio electroliacutetico(1931)
En los exaacutemenes de laboratorio se puede observar un recuento de leucocitos
elevados y volumen de sedimentacioacuten globular aumentado
La inspeccioacuten intraoral debe centrarse en la buacutesqueda de la causa del procesoEl
examen intraoral comienza con la evaluacioacuten del grado de apertura bucal o trismus En
general se observa halitosis fondo surco vestibular borrado movilidad dentaria en
relacioacuten a la pieza afectada y dolor (1731)
545 Diagnoacutestico imagenoloacutegico
El estudio imagenoloacutegico en el caso de la celulitis facial tiene dos finalidades en
primera instancia para realizar el diagnoacutestico de la pieza que se sospecha es el foco de la
infeccioacuten y en segundo lugar para evaluar las posibles complicaciones y extensioacuten de
la infeccioacuten a los tejidos vecinos En el primer caso la Rx periapical o la panoraacutemica es
de utilidad mientras que la ecografiacuteas de partes blandas la tomografiacutea y la resonancia
se reservan para ver la extensioacuten del proceso o la existencia de complicaciones(916)
Como se dijo las radiografiacuteas intraoral y la panoraacutemica presentan un alto valor
diagnoacutestico para evaluar la pieza causal de la patologiacutea infecciosa al observar en ella la
presencia de lesiones de caries peacuterdida de la cortical presencia de radiolucidez
interradicular que denotan procesos en la zona de la furca o la proximidad de las
restauraciones a la pulpa entre otros En muchas ocasiones esta simple exposicioacuten vasta
para el diagnoacutestico En el caso de trismo muy marcado que no permite la localizacioacuten
correcta de la peliacutecula intraoral se deberaacute optar por una rx panoraacutemica aun cuando se
sabe que presenta mayor distorsioacuten de la imagen(16)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
34
Dentro de las teacutecnicas radiograacuteficas extraorales la radiografiacutea lateral de cuello
permite valorar las viacuteas aeacutereas y la presencia de gas en los tejidos blandos o la presencia
de infeccioacuten retro fariacutengea
La ecografiacutea de tejidos blandos ha demostrado ser uacutetil para discernir entre celulitis
serosa y flemonosa asiacute como para estudiar la presencia o la evolucioacuten a la formacioacuten de
un absceso
Los estudios de alta complejidad se reservan para las infecciones complicadas con
afeccioacuten oacutesea de espacios retro fariacutengeos o paravertebrales La tomografiacutea por ejemplo
puede demostrar compromiso de los senos maxilares entre otros(9)
546 Clasificacioacuten de las celulitis de origen odontogeacutenico
La celulitis facial odontogeacutenica pueden ser clasificadas seguacuten la localizacioacuten la
severidad o la forma cliacutenica y el curso evolutivo(10)
Considerando la localizacioacuten se describe de acuerdo a los espacios anatoacutemicos
afectados Si se considera la severidad existen formas leves moderadas y severas y
seguacuten la forma cliacutenica y el curso evolutivo la celulitis puede dividirse en aguada
circunscripta aguda difusa y croacutenica
En liacuteneas generales los diferentes autores que trabajan el tema utilizan la
clasificacioacuten en base a la severidad existiendo consenso en cuanto a las manifestaciones
cliacutenicas factibles de ser encontradas en cada situacioacuten y que se detalla a continuacioacuten (1620)
Celulitis facial Odontogeacutenica leve Estaacute caracterizada por edema que compromete
solo dos regiones anatoacutemicas de consistencia suave o pastosa Buen estado
general del paciente signos vitales normales con solo un ligero aumento de
temperatura hasta 38 grados El dolor se alivia con analgeacutesicos y el paciente no
presenta alteraciones funcionales pudiendo alimentar sin dificultad(1620)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
35
Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
Celulitis facial Odontogeacutenica Moderada Presenta un edema extendido a dos o
maacutes regiones anatoacutemicas de la cara con consistencia suave o pastosa El paciente
se encuentra indispuesto y febril Los signos vitales estaacuten alterados con
temperatura entre los 38 y 39 grados Hay dolor de variable intensidad Puede
presentar alteraciones funcionales dadas por trismo de hasta 15 mm de apertura
bucal con dificultad para la masticacioacuten (1620)
Celulitis Odontogeacutenica Grave El paciente esta fatigado y febril Los signos
vitales estaacuten alterados el pulso puede superar los 100 latidos por minuto y la
frecuencia respiratoria se eleva la temperatura sobrepasa los 39 grados El dolor
es variable Puede presentar alteraciones funcionales como trismo de menos de
15 mm de apertura bucal con dificultad o imposibilidad de ingerir alimentos
disfagia dislalia disnea El edema toma varias regiones anatoacutemicas de la cara
pudiendo extenderse al cuello Es de consistencia indurada pudiendo presentar
aacutereas de fluctuacioacuten con zonas de coleccioacuten purulenta Dependiendo de la
severidad de la infeccioacuten puede presentarse astenia anorexia cefalea escalofriacuteos
taquicardia y otros signos que pueden poner al paciente en un estado criacutetico (1620)
Para una mejor comprensioacuten se resumen las pautas que caracterizan a la celulit is
y ayudan a su divisioacuten se detallan a continuacioacuten en la siguiente tabla
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
36
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoriaLatidosminuto por minuto
1 antildeo 80-140 3050 Inferior a 9055 mm Hg 366 - a 37
2 a 4 antildeos 100-120 2030Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
4 a 8 antildeos 80 a 90 2025Sistoacutelica 80+ (nuacutemero de antildeos x2) Diastoacutelica la mitad de lo calculado en lasistoacutelica +10
366 - a 37
Hasta los 10 antildeos mismo paraacutemetro anteriorDe 10 a 15 antildeosSistoacutelica 100 + antildeos del nintildeo Diastoacutelica la mitad de lo calculado en la
15 a 18 antildeos 70 a 80 20 12080 mm Hg 366 - a 37
SIGNOS VITALES EN NINtildeOS Y ADOLESCENTE
8 a 15 antildeos 80 a 86 1820 366 - a 37
Tensioacuten arterial Temperatura
Es decir que para el diagnoacutestico de la severidad del cuadro se deben evaluar los
signos vitales del paciente Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado
fisioloacutegico de los oacuterganos fundamentales (cerebro corazoacuten pulmones)Hay cuatro
signos vitales principales que los meacutedicos y demaacutes profesionales de la salud deben
examinar de forma sistemaacutetica(8)
1 Temperatura corporal
2 Frecuencia cardiacuteaca
3 Tensioacuten arterial
4 Frecuencia respiratoria
Debido al enfoque pediaacutetrico que presenta este trabajo se hace necesario el
conocimiento de los valores normales de los signos vitales en el nintildeo Estos paraacutemetros
en la cliacutenica pediaacutetrica variacutean a medida que el nintildeo crece a continuacioacuten se describen
los paraacutemetros normales de cada uno de ellos para cada edad
Flynn y col (34) combinan la clasificacioacuten seguacuten la localizacioacuten y el compromiso para la
viacutea aeacuterea o estructuras vitales y describen una escala de severidad de las celulitis en
las que se asigna un valor numeacuterico de 1 a 4 relacionado directamente con el riesgo de
vida del paciente Dicha clasificacioacuten se muestra a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
37
GRADO Escala de severidad Espacio Anatoacutemico comprometidoHuesos maxilaresSubperiosticoSubmucoso vestibularSubmucoso palatinoGeniano
SubmandibularSubmentoniano
Riesgo moderado para la Sublingualvia aeacuterea yo Pterigomandibular
estructuras vitales SubmaseterinoTemporalInterpterigoideo
Riesgo severo para la Pterigofaringeovia aeacuterea yo Retrofaringeo
estructuras vitales PterigopalatinoPretraqueal
Riesgo Extremo para la Mediastinovia aeacuterea yo Intracraneal
estructuras vitales Prevertebral
1 Riesgo leve para la via aeacuterea yo estructuras vitales
2
3
4
547 Complicaciones
Cuando un cuadro de celulitis facial odontogeacutenica no es tratado de manera
oportuna o se implementoacute una terapeacuteutica incorrecta pueden surgir complicaciones
entre las que se encuentran la sinusitis odontogeacutenica infecciones peri orbitarias la
endocarditis bacteriana la osteomielitis maxilar la trombosis del seno cavernoso el
absceso cerebral la fascitis necrosante la anguina de Ludwig la mediastinitis
septicemia entre otras (10151738)
a) Sinusitis odontogeacutenica Es una inflamacioacuten del seno maxilar debido a la
extensioacuten de una infeccioacuten dental debido a un absceso agudo de un premolar o
molar superior El siacutentoma principal es el dolor el cuaacutel es constante y localizado
en el maxilar refiriendo el paciente sensacioacuten de plenitud en la cara cuando
inclina la cabeza Existe dolor a la presioacuten digital en la pared anterior del seno
maxilar constituyendo un signo patognomoacutenico de afeccioacuten del mismo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
38
b) Infecciones peri orbitarias Pueden originarse en una infeccioacuten del maxilar
superior que se disemina de manera directa o por viacutea hemaacutetica En el caso de los
adultos el foco se inicia de incisivos caninos y premolares pero en el caso de
los nintildeos cualquier oacutergano dentario puede ocasionarla Si no se trata esta
complicacioacuten puede causar una trombosis del seno cavernoso
c) Endocarditis bacteriana Es una enfermedad febril prolongada a menudo fatal
ocasionada por una infeccioacuten bacteriana de una vaacutelvula del corazoacuten Las
bacterias alcanzan este oacutergano al pasar al torrente sanguiacuteneo procedente de una
infeccioacuten de origen dental
d) Osteomielitis maxilar es una infeccioacuten del hueso generalmente de origen
bacteriano La mayoriacutea de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si
la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada los macroacutefagos
no pueden acceder y la infeccioacuten se exacerba En el nintildeo la mayor
vascularizacioacuten del tejido oacutesea hace que la frecuencia de osteomielitis sea baja
e) Tromboflebitis del seno cavernoso se produce por extensioacuten del proceso
infeccioso que provoca una tromboflebitis de las venas vecinas como la vena
facial plexo venoso pterigoideo o la yugular interna entre otras La
tromboflebitis asciende en contra del flujo sanguiacuteneo
f) Absceso cerebral Los abscesos cerebrales pueden desarrollarse debido a una
bacteriemia posterior a la realizacioacuten de algunos procedimientos dentales o por
la propagacioacuten de infecciones odontogeacutenicas La frecuencia de los abscesos
cerebrales causados por infecciones bucales es baja pero cuando estos se
presentan constituyen una complicacioacuten muy seria
g) Fascitis necrosante Es un proceso infeccioso raro que se caracteriza por una
necrosis que progresa raacutepidamente al tejido celular subcutaacuteneo y la fascia
Cliacutenicamente se observa oscurecimiento purpuacutereo de la piel con bordes mal
definidos formacioacuten de ampollas y exudado purulento
h) Angina de Ludwig Es la diseminacioacuten bilateral de la infeccioacuten de los espacios
aponeuroacuteticos subamandibular submental y sublingual Cliacutenicamente existe un
edema masivo duro doloroso de color rojizo en la regioacuten submandibular y
submentoniana pudiendo diseminarse a la regioacuten cervical El suelo de la boca
estaacute inflamado duro cubierto de exudado y fuerza la lengua contra el paladar y
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
39
Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
pared posterior de la faringe obstruyendo la viacutea aeacuterea dificultando la respiracioacuten
habla digestioacuten
i) Mediastinitis Es la infeccioacuten del mediastino que se produce cuando la infeccioacuten
odontogeacutenica se disemina al espacio retrofaringeo llegando directamente al
mediastino Esta infeccioacuten se caracteriza por dolor toraacutecico que se agrava
cuando el paciente respira Ademaacutes se observa fiebre persistente disnea intensa
j) Septicemia Es la infeccioacuten generalizada grave que puede ocasionar la muerte
del paciente se produce por invasioacuten de microorganismos patoacutegenos y sus
toxinas al torrente sanguiacuteneo disminuyendo la resistencia del hueacutesped y
aumentado la virulencia de los geacutermenes patoacutegenos
548 Diagnoacutestico diferencial
Son varias las patologiacuteas con las que se debe hacer el diagnoacutestico diferencial
entre ellas el absceso dente alveolar agudo el absceso subperioacutestico elabsceso
periodontal la celulitis facial no odontogeacutenica la sialoadenitis aguda el abscesos
periamigdalino la sinusitis aguda pericoronaritis osteomielitis (31)De todas ellas la
maacutes frecuente de confundir con la celulitis es absceso dentoalveloar por ello es
importante establecer un diagnoacutestico diferencial entre estas dos entidades
La celulitis se caracteriza por la tumefaccioacuten pastosa con liacutemites mal definidos
sin que exista destruccioacuten de tejidos ni pus mientras que en el absceso la infeccioacuten se
localiza dando lugar a una tumefaccioacuten blanda con bordes bien definidos existiendo
destruccioacuten de tejidos y formacioacuten de pus (28) Cuando el absceso se presenta en dientes
temporarios se observa tumefaccioacuten al nivel de la regioacuten gingivocervical
Se pueden resumir las principales diferencias entre la celulitis y el absceso de la
siguiente manera
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
40
549 Tratamiento de la celulitis
La infeccioacuten odontogeacutenica debe ser abordada desde tres aacutembitos terapeacuteuticos que se
complementan entre siacute el tratamiento etioloacutegico odontoloacutegico que incluiraacute maniobras
especiacuteficas de limpieza canalicular yo la extraccioacuten dentaria el tratamiento
antimicrobiano con criterio de racionalidad y eficacia y el tratamiento de soporte
sisteacutemico que abarca un amplio espectro desde el manejo del dolor pasando por
medidas fiacutesicas de hidratacioacuten el control de la temperatura etc(2)
Respecto al tratamiento existen acuerdos generalizados sobre la combinacioacuten de
la terapia antimicrobiana sisteacutemica y las maniobras cliacutenicas especiacuteficas de limpieza
canalicular yo la extraccioacuten de la pieza que fuera origen del foco de infeccioacuten como
estrategia de tratamiento (1012132030)
5491 Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento con antimicrobianos tiene como objetivo evitar la extensioacuten local y
la contiguumlidad de la infeccioacuten reducir el inoacuteculo bacteriano en el foco infeccioso y
prevenir las complicaciones derivadas de la diseminacioacuten hemaacutetica(213)
En la infeccioacuten odontogeacutenica el tratamiento farmacoloacutegico se basa en criterios
cliacutenicos y epidemioloacutegicos es decir que se indica de manera empiacuterica antibioacuteticos de
amplio espectro que cubra geacutermenes tanto aerobios como anaerobios y productores de
β-lactamasa(9)
Dadas las caracteriacutesticas de flora polimicrobiana mixta que se presenta en las
infecciones odontogeacutenicas distintos autores sugieren la indicacioacuten de penicilinas
resistentes a lasβ-lactamasa clindamicina o combinacioacuten de metronidazol con
amoxicilina clavulaacutenica o macroacutelidos para el tratamiento de la celulitis facial de origen
odontogeacutenica para evitar su difusioacuten al hueso (79213233) En Odontopediatriacutea la
primera eleccioacuten en relacioacuten a la sensibilidad de los geacutermenes predominante seguacuten el
100 de los estudios referentes fue la combinacioacuten de amoxicilina con aacutecido
clavulaacutenico y el metronidazol (13) En el caso de los pacientes aleacutergicos a la penicilina se
indica clindamicina o eritromicina combinada con el metronidazol
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
En siacutentesis la medicacioacuten indicada sigue la siguiente norma
En el caso de tratamiento ambulatorio se indicaraacute por viacutea oral
En el caso de tratamiento hospitalario se prefiere la viacutea parenteral y se
indicaraacute
Como primera opcioacuten Penicilina cristalina 1000000 UI en dosis de 150000 a
200000 UI kgdiacutea dividido en 4 a 6 dosis maacutes clindamicina 300mg2ml dosis de 10 a
20 mgkgdiacutea en tres dosis viacutea endovenosa Eliminada la causa se debe continuar 5 diacuteas
con penicilina cristalina(2734)
Otra opcioacuten seriacutea utilizar ampicilina subastan la dosis es 200-300 mgkg de peso
por diacutea cada 6 horas VE (34)
La ausencia de irrigacioacuten sanguiacutenea en la pulpa necroacutetica hace que la efectividad
de los tratamientos solo con antibioacuteticos sea altamente cuestionable y que este
tratamiento sea solo coadyuvante en la terapia final (10)
5492 Tratamiento del elemento dentario
La eliminacioacuten de la causa que origina el foco de infeccioacuten debe realizarse lo
maacutes pronto posible(34) Para ello se puede tomar una conducta conservadora o radical
En liacuteneas generales la opcioacuten maacutes frecuente es la exodoncia de la pieza dentaria sin
embargo aun cuando esta sea la opcioacuten elegida el acceso cameral debe hacerse de
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pediaacutetrico
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manera precoz como conducta para eliminar el foco seacuteptico incluso antes de realizar la
exodoncia de la pieza dentaria(5)
Asiacute como existe consenso sobre la combinacioacuten de la antibioticoterapia y las
maniobras dentarias propiamente dichas para el tratamiento de la celulitis existen
controversias respecto al momento en que debe realizarse el tratamiento de la pieza
dentaria
Numerosos estudios han demostrado que cuanto antes se elimine la causa de la
infeccioacuten maacutes raacutepida y mejor seraacute la evolucioacuten del paciente por tanto se recomienda la
extraccioacuten temprana siempre que se cuente con una concentracioacuten adecuada del
antibioacutetico en sangre y las condiciones locales y generales del paciente asiacute lo
permitan(2029)
En el servicio de Cirugiacutea del hospital Calixto Garciacutea se indica el tratamiento
antimicrobiano y a las pocas horas se realiza la extraccioacuten dentaria siguiendo el
siguiente esquema Si el paciente fue tratado con antibioacuteticos viacutea oral o intramuscular la
exodoncia se realiza dentro de las 48 o 72 horas posteriores al inicio del tratamiento
antibioacutetico mientras que si el paciente fue tratado con antibioacuteticos por viacutea endovenosa
la exodoncia puede realizarse a las 24 o 48 horas de colocada la viacutea parenteral con el
antimicrobiano(29)Esta conducta parece ser criteriosa y factible de tomarse como
modelo para la praacutectica cliacutenica
Podemos concluir diciendo que antes del descubrimiento de los antimicrobianos
era casi universal la opinioacuten de que un diente no debiacutea ser extraiacutedo durante la infeccioacuten
y aun hoy algunos especialistas consideran que la extraccioacuten en la etapa aguda de la
celulitis es peligrosa ya que puede ser un factor que determine la extensioacuten de la
infeccioacuten a zonas vecinas o a distancias (29) Sin embardo durante las infecciones la gran
acidez dificulta la anestesia pero no contradice la extraccioacuten Si se deberaacute considerar
utilizar una teacutecnica de anestesia troncular o a distancia (520) Es decir que la extraccioacuten
puede hacerse durante el periodo aguado de infeccioacuten siempre y cuando exista en sangre
una correcta concentracioacuten de antibioacuteticos que supone 48 a 72 horas en el caso de los
antibioacuteticos indicados por viacutea oral o intramuscular o 24 a 48 horas en el caso de que la
antibioticoterapia sea endovenosa
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
43
Peterson y col propusieron un protocolo de 8 pasos que constituyen guiacutea de
tratamiento para las infecciones odontoloacutegicas y que fue modificado por Velasco a 7
pasos Este protocolo incluye(34)
1 Determinar la etiologiacutea y severidad de la infeccioacuten
2 Evaluar los antecedentes meacutedicos y sisteacutemicos del paciente
3 Decidir el lugar de atencioacuten del paciente
4 Realizar el tratamiento quiruacutergica
5 Soporte meacutedico y nutricional
6 Elegir y prescribir el antibioacutetico adecuadamente
7 Evaluar al paciente de manera perioacutedica
5410 Manejo hospitalario de la celulitis
Si bien el manejo ambulatorio de las afecciones permite un tratamiento maacutes
personalizado se debe siempre considerar los factores sociales y psicoloacutegicos antes de
decidir el tratamiento ambulatorio o la hospitalizacioacuten maacutes allaacute de una serie de
condiciones que pueden determinar la necesidad de tratamiento solo de manera
nosocomial (31)
El manejo hospitalario estaacute indicado en pacientes con las siguientes situaciones (17349)
Alteraciones del estado general
Disnea
Disfagia
Anorexia severa
Nauseas o voacutemitos
Veacutertigo mareo o cefalea
Deshidratacioacuten
Fiebre superior a 38 grados
Desorientacioacuten
Enfermedades sisteacutemicas o condiciones sisteacutemicas particulares como
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Inmunosupresioacuten ya sea por tratamiento por trasplante o por siacutendrome de
inmunodeficiencia humana
Pacientes oncoloacutegicos
Pacientes diabeacuteticos en los que la diseminacioacuten de las infecciones es maacutes
raacutepida
Pacientes que estaacuten utilizando corticoides en terapias prolongadas dado
que presenta la respuesta inmune disminuida
Extensioacuten de la infeccioacuten a espacios aponeuroacuteticos profundos fariacutengeos
cervicales o toraacutecicos
Afeccioacuten de maacutes de dos regiones anatoacutemicas
Inflamacioacuten de suelo de boca
Trismus intenso puede generar problemas de alimentacioacuten o impedir el acceso
directo para tratar el agente causal
Paciente no colaborador o incapaz de recibir la medicacioacuten por viacutea oral
Un estudio realizado por Vila caracterizo y analizoacute el comportamiento cliacutenico
de los pacientes internados por celulitis facial odontogeacutenica y determino como signos
cliacutenicos variables de estudio la fiebres anorexia deshidratacioacuten estado general y la
limitacioacuten de la apertura bucal y dividioacute el cuadro cliacutenico de los pacientes
hospitalizados en una escala de tres grados moderado cuando el paciente presenta 2
signos cliacutenicos Severo cuando presenta entre 2y 4 signos cliacutenicos al momento del
ingreso y muy severo cuando presenta los 5 signos cliacutenicos al momento del ingreso (37)
INDICADORES
Moderado Fiebre
Anorexia
Severo Deshidratacioacuten
Estado general
muy Severo Trismus
ESCALA DE SEVERIDAD DE VILA PARA EL PACIENTE HOSPITALIZADO
2 signos clinicos
2 a 4 signos clinicos
5 signos clinicos
ESCALA
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Es importante al momento del ingreso asiacute mismo determinar si el paciente
recibioacute tratamiento previo ya sea de apertura drenaje o antibioticoterapia en el caso de
esta uacuteltima indagar sobre cuaacutel fue el antibioacutetico prescripto y la posologiacutea
Una vez hecho el diagnoacutestico cliacutenico e imagenoloacutegico necesario se deberaacute
instaurar la terapia antibioacutetica elegida por viacutea parenteral y programar las maniobras
odontoloacutegicas propiamente dichas lo maacutes tempranamente posible pasadas 24 a 48
horas de iniciado el tratamiento antibioacutetico
Una vez resuelto el tratamiento odontoloacutegico se decidiraacute si el paciente continua
con la medicacioacuten por viacutea o se externa y continua el tratamiento viacutea oral
El seguimiento del paciente debe hacerse hasta tanto todos los signos de
infeccioacuten hallan desparecido y se observe la curacioacuten del mismo
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6 MATERIAL Y METODO
Se realizoacute un estudio observacional no experimental descriptivo retrospectivo
con participacioacuten voluntaria del paciente y consentimiento informado a partir de un
caso y realizando una profundizacioacuten del mismo a traveacutes de la revisioacuten sistemaacutetica
bibliograacutefica Se procedioacute a aplicar el protocolo de atencioacuten que se detalla a
continuacioacuten
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
A2-Antecedentes meacutedicos
A3-Antecedentes odontoloacutegicos
A4-Estado inmunitario del paciente
A5- Alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
A7- Peso de nintildeo
B) Examen cliacutenico
B1-Extraoral
A)Manifestaciones locales
Asimetriacutea
Edema Facial
Teacutetrada de Celsius
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten
Espacios faciales afectados
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Presencia o ausencia desde el punto de vista de
Trismo
B) Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias
Decaimiento del estado general
Presencia o ausencia de Anorexia
Manifestaciones de deshidratacioacuten
C)-Signos vitales
Temperatura corporal
Frecuencia cardiacuteaca
Tensioacuten arterial
Frecuencia respiratoria
B2-Intraoral
2 Motivo de la consulta
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro
4 Progreso de la enfermedad
5 Exaacutemenes auxiliares
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada
10 Seleccionar el antimicrobiano
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten
12 Seguimiento a distancia
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7 RESULTADO
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo Sexo masculino 8 antildeos 8 meses
A2-Antecedentes meacutedicos El nintildeo nacioacute por parto natural
sin foacuterceps y no hubo sufrimiento fetal Tuvo lactancia natural y tomoacute mamadera hasta
los dos antildeos y medio Uso chupete tambieacuten hasta esa edad La mamaacute no tuvo ingesta de
fluacuteor ni de medicamentos durante el embarazo excepto el aacutecido foacutelico y las vitaminas
Tanto el sistema respiratorio como el circulatorio no presentan alteraciones No fue
internado en ninguna oportunidad ni fue suturado No tuvo enfermedades eruptivas ni
otra enfermedad de consideracioacuten En cuanto al desarrollo psicomotor hubo gateo y
comenzoacute a caminar al antildeo y dos meses
A3-Antecedentes odontoloacutegicos El paciente concurre
perioacutedicamente a la consulta Los haacutebitos de higiene son buenos se cepilla dos veces
al diacutea a la mantildeana y a la noche Usa cepillo dental marca GUM liacutenea crayola y pasta
dental Oral B stages Realiza topicaciones de fluacuteor semestrales posee selladores en
boca
A4-Estado inmunitario del paciente sin particularidades
A5- Alergias No refiere alergias
A6- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente No
toma medicacioacuten de manera habitual No se automedicoacute ni le prescribieron medicacioacuten
para el proceso que lo aqueja en este momento
A7- Peso de nintildeo 25 Kg Talla130 cm
B) Examen cliacutenico El examen cliacutenico incluye la inspeccioacuten intra y
extraoral
B1-Extraoral
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pediaacutetrico
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A) Manifestaciones locales
Asimetriacutea Presenta asimetriacutea derivada del edema
Edema Facial importante del lado izquierdo de la
cara del paciente
Teacutetrada de Celsius positiva rubor tumor calor
dolor
Bordes indefinidos o difusos
Fluctuante a la palpacioacuten y de consistencia blanda
sin exudado purulento
Espacios faciales afectados El paciente presenta
afectado un espacio primario el Bucal delimitado lateralmente por la piel de la mejilla
y medialmente por el musculo buccinador Cliacutenicamente se observa la tumefaccioacuten por
debajo del arco cigomaacutetico y por encima del borde inferior del cuerpo de la mandiacutebula
en la zona de la mejilla Si bien el espacio Bucal es el que claramente estaacute afectado
existe en ciertas zonas un intento de diseminacioacuten hacia abajo de la basal mandibular
por tanto de seguir la evolucioacuten del proceso infeccioso incluiriacutea al espacio
submandibular
Desde el punto de vista funcional presenta trismo la apertura bucal estaacute limitada a
31 mm
B)- Manifestaciones sisteacutemicas se advierte
Adenopatiacuteas positiva Ganglios submandibulares
moacuteviles dolorosos y aumentados de volumen
Decaimiento del estado general
Anorexia
No hay manifestaciones de deshidratacioacuten
C)- Respecto a los signos vitales
Temperatura corporal febriacutecula de 378 grados al
momento de la consulta
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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Frecuencia cardiacuteaca 90 latidos por minuto VN(80-
86)
Tensioacuten arterial 11070 VN (108-55)
Frecuencia respiratoria 20 VN (18-20 minuto)
OBSERVACIOacuteN En el anexo se muestra en la imagen 1 y 2 el aspecto del paciente en
la primera consulta tanto en su vista de frente como de perfil En ambas se observa
claramente el compromiso del espacio bucal con aumento de volumen color rojizo y
la asimetriacutea facial
Considerando los paraacutemetros cliacutenicos expuestos por Martinez (20) y Goacutemez
Miraba (16) se determina que el paciente cursa un cuadro de celulitis facial moderada
dado que la mayoriacutea delos indicadores se ubican en dicha columna
B2-Intraoral
El paciente presenta trismus leve con un rango de apertura bucal de 31 mm y 35
forzados que dificulta la inspeccioacuten
Considerando los tejidos dentarios observamos En el lado afectado el primer
molar inferior izquierdo permanente 36 sin patologiacutea el segundo molar inferior
izquierdo temporario 75 con una amalgama ocluso-mesial al igual que el primer molar
inferior izquierdo temporario 74 que tambieacuten presenta una amalgama ocluso-distal La
pieza dentaria 74 presenta movilidad no asiacute la pieza 75
Respeto a los tejidos blandos se observa el fondo de surco ocupado desde el 73
hasta distal del 75 con una consistencia duro-elaacutestica No se observan fiacutestulas
Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripta Difuso Muy Difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatias NO SI SI
Temperatura 37 375 A 39 mas de 39
Respiraciograven Normal (1820) Aumentada Muy aumentada
Frecuencia cardiaca Normal (8686) Aumentada 90 Muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada Muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada Muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada Muy aumentada
Decaimiento No si severo
Dolor Leve moderado severo
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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OBSERVACIOacuteN La imagen 4 muestra la tumefaccioacuten en el fondo de surco en relacioacuten
a las piezas7475
2 Motivo de la consulta La mamaacute refiere como motivo de la consulta el dolor y
edema facial que aqueja al nintildeo
3 Tiempo de evolucioacuten del cuadro El cuadro tiene un diacutea de evolucioacuten al
momento de la consulta
4 Progreso de la enfermedad El cuadro se inicia el diacutea anterior cuando el nintildeo le
avisa a la mamaacute sobre una molestia en la boca sin poder especificar el lugar Al diacutea
siguiente concurre al colegio en el horario de la mantildeana con una leve inflamacioacuten que
la mamaacute relata se ubicaba cerca de la basal de la mandiacutebula Teniendo ya turno para ser
atendido luego de la salida del colegio la llaman a mitad de la mantildeana de la institucioacuten
dado que el cuadro se magnificoacute y es aquiacute donde realiza la consulta
5 Exaacutemenes auxiliares Se toman radiografiacuteas periapicales de la zona A pesar del
trismus la localizacioacuten de la peliacutecula intraoral es factible La mamaacute posee una
panoraacutemica del nintildeo tomada recientemente que lleva a la consulta
En la radiografiacutea periapical se observa ambos molares primarios con grandes
restauraciones oclusoproximales La pieza 75 presenta una obturacioacuten maacutes alejada del
cuerno pulpar mientras que la pieza 74 muestra una obturacioacuten muy proacutexima al cuerno
pulpar distal y una reabsorcioacuten radicular interna de la raiacutez mesial de forma vacuolar
En el conducto distal del 75 se observa un ensanchamiento de la pulpa radicular y un
principio de zona radioluacutecida en relacioacuten al espacio interradicular
No se considera necesaria la realizacioacuten de otras teacutecnicas extraorales ni de
estudios de mayor complejidad
OBSERVACIOacuteN En la imagen 5 del anexo se exponen la radiografiacutea panoraacutemica y
periapical
6 Diagnoacutestico diferencial entre absceso o celulitis Se procede a hacer el
diagnoacutestico diferencial con el absceso Este es un proceso es difuso de evolucioacuten
aguda sin tendencia a la localizacioacuten y con compromiso del tejido blando A
continuacioacuten se hace referencia al cuadro confeccionado en el marco teoacuterico a partir de
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Bordes Difusos circunscriptosPus ausente presente
Dolor Severo y generalizado LocalizadoTamantildeo Extenso Pequentildeo
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIALCaracteriacutesticas Celulitis Absceso
Duracioacuten Agudo de 1 a 5 diacuteas Croacutenico
conceptos expuestos por Raspall (28) y Rodrgriguez calzadilla (31)del cual se toman los
paraacutemetros para dicho diagnoacutestico diferencial
7 Determinacioacuten de la severidad del cuadro cliacutenico Considerando los
paraacutemetros evaluados durante la inspeccioacuten cliacutenica intra y extrabucal como presencia
de tumefaccioacuten difusa rubor adenopatiacutea temperatura de 378 decaimiento trismus y
dolor y tomando como referencia autores como Martinez (20) y Goacutemez Miraba(16)se trata
de una celulitis moderada que podriacutea optar por el tratamiento ambulatorio u
hospitalario
Se decide en este caso el manejo ambulatorio y se trabaja de manera conjunta con el
pediatra quien completa el examen cliacutenico del nintildeo y hace el seguimiento de los
paraacutemetros cliacutenicos generales
Hasta aquiacute se cumple con el primer objetivo especiacutefico que consiste en describir las
manifestaciones cliacutenicas de la celulitis facial de origen odontogeacutenico aplicando
criterios de clasificacioacuten para determinar su severidad concluyendo que se trata de
una celulitis facial moderada de origen odontogeacutenico Tambieacuten se determina el
segundo objetivo que implica aplicar criterios cliacutenicos que permiran determinar la
posibilidad de tratamiento ambulatorio o la decisioacuten de hospitalizar al paciente
decidiendo realizar una terapia ambulatoria
8 Hallazgo y tratamiento de urgencia del foco de la infeccioacuten Luego de la
inspeccioacuten cliacutenica intraoral y de evaluar los estudios radiograacuteficos se determina que la
pieza origen del foco infeccioso es la pieza 74
Entre las posibles causas de muerte pulpar podemos sospechar la invasioacuten
microbiana de la pulpa derivada de la lesioacuten de caries preexistente el posible tallado
cavitario sin refrigeracioacuten Otra causa podriacutea deberse a una microexposciograven pulpar que
haya pasado inadvertida durante la operatoria o bien la colocacioacuten incorrecta de la base
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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cavitaria que no logroacute un sellado correcto fracasando la aislacioacuten teacutermica o incluso
pudiendo permitir la intoxicacioacuten de la pulpa por mercurio de la aleacioacuten de amalgama
Sea cual fuere la causa la consecuencia es la necrosis del paquete vasculonervioso
Por otro lado la pieza 75 muestra indicios de comenzar tambieacuten un foco infeccioso
maacutes leve que se observa por una pequentildea zona radiolucida en el espacio interradicula
maacutes hacia la raiacutez distal
En la urgencia se realiza la apertura de las piezas dentarias 74 y 75 confirmando el
diagnoacutestico de necrosis pulpar en ambas piezas
La pieza 74 es la maacutes comprometida se deja abierta para favorecer el drenaje se
realizaraacute en sesiones posteriores la exodoncia de la misma
En la pieza 75 se tendraacute una conducta maacutes conservadora y se realizaraacute el tratamiento
medicamentoso con pasta de Morawa por lo que en la consulta de urgencia se hace la
apertura y se coloca una torunda con formocresol para continuar en una segunda sesioacuten
con la teacutecnica
El paciente es medicado y se lo cita a las 48 horas para evaluar la evolucioacuten del
cuadro
OBSERVACIOacuteN La imagen 6 muestra el tratamiento de urgencia realizado en esta
sesioacuten
9 Determinacioacuten de la posible flora asociada a la causa identificada La
determinacioacuten de la flora se hace de manera empiacuterica
Al necrosarse la pulpa se produce una baja tensioacuten de oxigeno que facilita la
colonizacioacuten de la misma por bacterias anaerobias estrictas como el estafilococo aureus
y el estreptococo pyogyenes A medida que las bacterias avanzan por el canal pulpar y
el proceso evoluciona hacia una inflamacioacuten del espacio interradicular predominan la
Prevotella intermedia porfiromonas fusobacterium y Peptoestreptococos(27) para
finalmente invadir el tejido celular subcutaacuteneo desarrollar la celulitis facial existiendo
en esta uacuteltima instancia un predominio de geacutermenes anaerobios sobre los aerobios en
una relacioacuten de 21 (2631)
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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10 Seleccionar el antimicrobiano
La eleccioacuten del antibioacutetico Considerando la flora polimicrobiana mixta y
con predominio de anaerobios se indica una combinacioacuten de amoxicilina con
aacutecido clavulaacutenico y metronidazol
Peso del nintildeo y edad 25 Kg 8antildeos 8 meses
Viacutea de administracioacuten Se elige la viacutea oral para ambos antibioacuteticos
Posologiacutea 5 ml de amoxicilina clavulaacutenico cada 12 horas 7 diacuteas + 5 ml de
metronidazol cada 8 horas 5 diacuteas
Dado que el paciente presenta fiebre y dolor se agrega como analgeacutesico y
antipireacutetico ibuprofeno jarabe al 4 6 ml cada 6 u 8 horas seguacuten demanda
del cuadro febril y mientras exista sintomatologiacutea dolorosa o temperatura
11 Tratamiento del foco de infeccioacuten A las 48 horas de la primera cita se observa
mejoriacutea desde el punto de vista cliacutenico En las fotos del anexo (imagen 7 y 8) se
puede apreciar coacutemo ha comenzado a desinflamar el absceso facial la fiebre ha
remitido por lo que se suspende el ibuprofeno y se continua con la terapia
antibioacutetica
El estado general del paciente mejora ya no hay decaimiento ni anorexia Desde el
punto de vista funcional el trismus ha desparecido y esto permite finalizar el tratamiento
endodoacutentico de la pieza 75 y realizar su operatoria
En la misma sesioacuten se toma la impresioacuten para la confeccioacuten del mantenedor simple
que se colocaraacute luego de la exodoncia de la pieza 74
OBSERVACIOacuteN La imagen 7 y 8 muestran la evolucioacuten cliacutenica a las 48 horas de
iniciada la antibioticoterapia La imagen 9 muestra la realizacioacuten del tratamiento
pulpar de la pieza 75
A la semana de la primera consulta se realiza la exodoncia de la pieza 74 y se
cementa el mantenedor de espacio
Desde el punto de vista cliacutenico el paciente ha recuperado las caracteriacutesticas faciales
normales despareciendo todo signos de infeccioacuten
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OBSERVACIOacuteN La imagen 10 muestras la evolucioacuten cliacutenica a los 7digraveas de iniciada
la antibioticoterapia Por otra parte en la imagen 11 se puede ver la exodoncia de la
pieza 74 y la colocacioacuten del mantenedor de espacio correspondiente en la brecha
A traveacutes de la determinacioacuten empiacuterica de la flora la seleccioacuten e indicacioacuten del
antibioacutetico y el tratamiento del foco causal se desarrolla y aplica una estrategia
para el manejo cliacutenico farmacoloacutegico de la celulitis facial moderada en el paciente
nintildeo dado cumplimiento al tercer objetivo especiacutefico
12 Seguimiento a distancia
Los resultados fueron evaluados seguacuten criterios cliacutenicos y radiograacuteficos de
manera mediata e inmediata El seguimiento mediato a distancia se realizoacute a los 3 6
12 15 y 18 meses hasta observar la erupcioacuten del premolar en la zona de la pieza
que inicio el cuadro y verificar que dicho cuadro general o comprometioacute la situacioacuten
del permanente
OBSERVACIOacuteN La imagen 12 muestra el seguimiento intraoral radiograacutefico y
extraoral los 3 meses
La imagen 13 muestra el mismo seguimiento a los 6 meses y la radiografiacutea panoraacutemica
de control
En la imagen 15 se ve el seguimiento y control al antildeo tambieacuten considerando el control
intraoral radiograacutefico y extraoral
En la imagen 16 dada la erupcioacuten del premolar se retira el mantenedor de espacio y se
hace control cliacutenico intra y extraoral y radiograacutefico a los 15 meses
Desde la imagen 17 hasta el final del anexo se puede observar el control a los 18
meses donde se da el alta del paciente confirmando la correcta erupcioacuten de la pieza 34
En las fotos expuestas en el anexo se completa el uacuteltimo objetivo de describir cliacutenica y
radiograacuteficamente la evolucioacuten a distancia del tratamiento empleado sobre un caso
particular
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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8 CONCLUSIOacuteNES
- Las infecciones de cabeza y cuello son muy comunes en nintildeos En estos
pacientes la diseminacioacuten del proceso infeccioso es maacutes raacutepido que en el adulto es por
ello que la atencioacuten en el paciente nintildeo de la patologiacutea infecciosa debe ser inmediata El
diagnoacutestico tratamiento y control oportuno de cualquier proceso infeccioso evita
secuelas o complicaciones posteriores
- Para el tratamiento de la misma es fundamental establecer el origen de la
infeccioacuten e instaurar de manera raacutepida una antibioticoterapia adecuada al paciente en
crecimiento y desarrollo al tiempo que se realiza el tratamiento de intervencioacuten sobre
el oacutergano dental que dio origen a la infeccioacuten
- Se debe hacer hincapieacute en la evaluacioacuten de la manera maacutes oportuna de atencioacuten
para el paciente ya sea este ambulatoria o nosocomial
Se consideroacute oportuno elaborar un flujo grama de procedimientos y un protocolo de
atencioacuten del paciente pediaacutetrico con celulitis facial de origen Odontogeacutenico que integre
conceptos expresados por distintos autores con la finalidad de que sea su aplicacioacuten
una respuesta eficiente e integral para poder actuar frente a este cuadro cliacutenico cuando
se presenta en nintildeos Este protocolo brinda un aporte ineacutedito sobre el manejo en la
cliacutenica odonpediaacutetrica de la celulitis facial odontogeacutenica
Dicho flujograma y protocolo se expone a continuacioacuten
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
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PROTOCOLO DE ATENCIOacuteN PAR EL PACIENTE PEDIATRICO CON
CELULITIS FACIAL DE ORIGEN ODONTOGENICO
(En todos los casos tachar lo que no corresponde)
1 Evaluacioacuten cliacutenica del paciente
A) Historia cliacutenica
A1-Datos del nintildeo
Apellido------------------------------------------------- ------------------------------------
Nombre -------------------------------------------------------------------------------------
Edad----------------------------------Sexo-------------------------------------------------
Lugar de residencia--------------------------------------------Tel------------------------
A2-Antecedentes meacutedicos
Aparato circulatorio ---------------------------------------------------------------------
Aparato respiratorio -------------------------------------------------------------------
Aparato digestivo ----------------------------------------------------------------------
Aparato genitourinario ----------------------------------------------------------------
Anomaliacuteas sanguiacuteneas-------------------------------------------------------------------
Otras particularidades ------------------------------------------------------------------
A3-Estado inmunitario del paciente Inmunocompetente Inmunosuprimido
Causa de la inmunosupresioacuten ----------------------------------------------------------------
A4- Alergias SI NO
iquestA queacute -----------------------------------------------------------------------------------------------
A5- Medicacioacuten que pueda estar tomando el paciente
iquestToma alguna medicacioacuten de manera regular SI NO iquestPor queacute motivo-------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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iquestFue medicado para este proceso en particular SI NO En caso afirmativo
indicar faacutermaco y posologiacutea--------------------------------------------------------------
iquestSe automedicoacute para este proceso SI NO En caso afirmativo indicar faacutermaco
y posologiacutea------------------------------------------------------------------------
A6- Peso de nintildeo -------------------------Talla-------------------------------
A7- Registro de signos vitales
Temperatura corporal---------
Frecuencia cardiacuteaca-----------
Tensioacuten arterial --------------
Frec respiratoria -------------
TABLA DE VALORES DE
REFERNCIA SEGUacuteN EDAD
A8-Antecedentes odontoloacutegicos
Ultima consulta-----------------------------------------------------------------------------
Donde realizoacute la consulta ----------------------------------------------------------------
Consulto por este proceso ----------------------------------------------------------------
B) Examen cliacutenico TACHAR LO QUE NO CORRESPONDE
B1-Extraoral
Asimetriacutea SI- NO
Edema FacialSI- NO
Teacutetrada de CelsiusSI- NO
Bordes indefinidos o difusos
Palpacioacuten FLUCTUANTE-NO FLUCTUANTE
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Espacios faciales afectados
Espacios faciales primarios canino- bucal ndash
infratemporal ndash submental - sublingual - submaxilar
Espacios faciales secundarios maseterino ndash
pterigomandibular - temporal superficial- temporal profundo-
fariacutengeo lateral - retrofaringeo
Trismo SI- NO
B2- Manifestaciones sisteacutemicas
Adenopatias SI- NO
Decaimiento del estado general SI- NO
Presencia o ausencia de Anorexia SI- NO
Manifestaciones de deshidratacioacuten SI- NO
B3- Tiempo de evolucioacuten del cuadro
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
B4- Progreso de la enfermedad
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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B5-Examen Intraoral (describa brevemente el estado general de la cavidad
bucal y la zona relacionada con el foco de la infeccioacuten) ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Odontograma
Exaacutemenes auxiliares
ESTUDIO REALIZADO OBSERVACIONES
RX PERIAPICALES
PANORAMICA
LATERALDE CUELLO
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Signos y sintomas Leve Moderado Severo
Tumefaccioacuten Circunscripto Difuso Muy difuso
Rubor NO SI SI
Adenopatiacuteas NO Si SI
Temperatura 37ordm 375-39ordm gt39ordf
Respiracioacuten Normal Aumentada muy aumentada
Frecuencia cardiacuteaca Normal Aumentada muy aumentada
Polipnea Normal Aumentada muy aumentada
Disfagia Normal Aumentada muy aumentada
Dificultad en la voz Normal Aumentada muy aumentada
Decaimietno No si mayor dolor
Dolor leve moderado severo
Leucocitos 11000-12000 18000-20000
TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIO-HOSPITALARIO HOSPITALARIO
EVALUACION DE LA INFECCION DONTOGEacuteNICA
2 Determinacioacuten del diagnoacutestico
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
3 Determinacioacuten de la severidad del cuadro
Celulitis Facial Leve -- Moderada ndash Severa---
4 Determinacioacuten del lugar de atencioacuten
Decidir la derivacioacuten a un centro hospitalario en caso afirmativo de cualquiera de estos
indicadores
Uso croacutenico de corticoides SI NO
Inmunosupresioacuten SI NO
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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Amoxicilinaclavulaacutenico Convinada Metronidazol25-45 mgKgdiacutea en 2 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 12 horas cada 8 horas
Eritromicina Convinada Metronidazol30-50 mgKgdiacutea en 3 dosis 35 50mgKgdiacutea en 3 dosis
cada 8 horas cada 8 horas
PACIENTES NO ALERGICOS VIA ORAL
PACIENTES ALERGICOS VIA ORAL
Caacutencer SI NO
Enfermedad renal croacutenica SI NO
Quimioterapia SI NO
Trasplante de oacuterganos previo SI NO
Malnutricioacuten SI NO
Deshidratacioacuten SI NO
Leucocitosis elevada (mayor a 12000)SI NO
Compromiso de la viacutea aeacutereaSI NO
Decaimiento marcado del estado general SI NO
Signos vitales marcadamente elevados (rever punto A7)SI NO
Compromiso de espacios profundos SI NO
LUGAR DE ATENCIOacuteN ---------------------------------------------------------
5 Indicacioacuten de antibioticoterapia
Peso del nintildeo a tratar --------------- ALERGIA A LA PENCILINA SI NO
Seleccionar el antimicrobiano
En el caso de tratamiento ambulatorio se
indicaraacute por viacutea oral
ANTIBIOTICOS SELECCIONADO--
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
POSOLOGIA PRESCRIPTA ----------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoacutestico evaluacioacuten y manejo cliacutenico-farmacoloacutegico de la Celulitis Facial de origen Odontogeacutenico en un paciente
pediaacutetrico
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6 Tratamiento del foco de infeccioacuten
Realizar una apertura en un primer momento de ser posible
Decidir tratamiento (tachar lo que no corresponde) radical o conservador
Realizar la exodonciaendodoncia dentro de las 48 o 72 horas posteriores al
inicio del tratamiento antibioacutetico
Apertura de pieza------------FECHA--------------
Tratamiento radicalExodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada---------------Realizada------------
Tratamiento conservador Endodoncia de pieza-----------
Fecha proyectada--------------- Realizada------------
7 Seguimiento a distancia
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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