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Dr. José Gabriel Bustillo PereiraDr. Camilo Schrader Fajardo +

2 2CAPITULO

TUMORES DEL PULMON

CLASIFICACION

Una clasificación general de los tumores de origenrespiratorio, benignos y malignos, se muestra enel Cuadro 22-1. Revisaremos los más comunes,iniciando por el más frecuente de todos, el carcino-ma broncogénico.

CARCINOMA BRONCOGENICO

Epidemiología

El cáncer del pulmón, entidad íntimamente rela-cionada al hábito de fumar, presenta cada día unnotable incremento en su frecuencia, sobre todoen países como los del Tercer Mundo, donde elimplemento de medidas respecto al consumo deltabaco deja aún mucho que desear. En Colombiaes la tercera causa de muerte de origen maligno enla población masculina (precedido por el cáncer deestómago y próstata) y la cuarta en mujeres,después del de estómago, cuello uterino y mama,siendo las áreas geográficas de más alto riesgo,Antioquia, Viejo Caldas, Valle y San Andrés. El80% de los casos se manifiesta entre los 40 y 70años, con mayor incidencia en la sexta década; sinembargo, es probable que el cáncer del pulmónempiece a presentarse en personas más jóvenesen los países del Tercer Mundo, tanto en hombrescomo en mujeres, pues hacia ellos se está despla-zando la industria del tabaco junto con su tenden-ciosa propaganda, en busca de mercados más

lucrativos. La proporción en la incidencia ha varia-do desfavorablemente para las mujeres, existien-do en la actualidad una relación hombre: mujer de2:1, debido a un cambio en las costumbres, con unaumento en el hábito de fumar por parte del sexofemenino.

Etiología

La exposición a agentes carcinogénicos, sumadaa una susceptibilidad individual determinadagenéticamente, condiciona los riesgos para desa-rrollar la enfermedad; es dicha susceptibilidad laque determina que sólo un porcentaje de fumado-res (20%) desarrollen cáncer pulmonar, existien-do una estrecha relación con la edad de inicio deltabaquismo y el número de cigarrillos consumidospor día. El período de latencia oscila entre una ytres décadas y los fumadores desarrollan estetumor con una frecuencia diez veces mayor quelos no fumadores. La abstinencia equipara el ries-go con el de los no fumadores, sólo después detranscurrido un período de 10-13 años.

El Cuadro 22-2 muestra la clasificación porgrupos de la mayoría de los carcinógenos implica-dos en el desarrollo del cáncer pulmonar, debién-dose resaltar que de todos ellos, los benzopirenospresentes en el humo del cigarrillo son los respon-sables de más del 80% de los tumores malignosdel pulmón, al promover mecanismos que activanlos protooncogenes. Se ha comprobado que exis-te un sinergismo importante cuando se fuma yademás se está expuesto a sustancias carcinó-

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TUMORES EPITELIALES

Benignos Papilomas EscamocelularTransicional

Adenomas Pleomorfo (mixto)MonomorfoOtros

Displasia Carcinoma in situMalignos Carcinoma escamocelular Células en huso

Carcinoma de células pequeñas Células en avenaCélulas intermediasCombinado

Adenocarcinoma AcinarPapilarTípicoBronquioloalveolarSólido con moco

Carcinoma de células grandes Células gigantesCélulas claras

AdenoescamosoTumor carcinoide Típico

AtípicoCarcinomas de células bronquiales Quisticoadenoide

MucoepidermoideOtros

Otros

TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS Varios

TUMORES MESOTELIALESBenignos Mesotelioma fibroso benignoMalignos Mesotelioma maligno

LESIONES PARECIDAS A TUMORES HamartomaLesiones linfoproliferativasTumorletGranuloma eosinófiloHemangioma esclerosantePseudotumor inflamatorio

TUMORES MISCELANEOSBenignos Tumores benignosMalignos Carcinosarcoma

Blastoma pulmonarMelanoma malignoLinfoma malignoOtros

TUMORES SECUNDARIOS

TUMORES NO CLASIFICADOS

Cuadro 22-1. Clasificación histológica de los tumores del pulmón.

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genas; en el caso del asbesto, la exposición con-junta tiene un efecto multiplicador que aumenta elriesgo entre 50 a 60 veces. Los contaminantesatmosféricos como el dióxido de azufre (SO2), elóxido nitroso (NO2) y el óxido ferroso, parecenjugar papel en el desarrollo del cáncer pulmonar alactuar sinérgicamente con la inhalación de losderivados químicos presentes en el humo delcigarrillo, observándose cáncer bronquial sola-mente en el grupo expuesto a ambas sustancias.Gran preocupación constituye la evidencia de quecada día se acumula en favor del riesgo querepresenta el fumar pasivamente; tal parece que elcontenido de carcinógenos es más alto en lacorriente lateral del humo del cigarrillo que en lacorriente principal inhalada por el fumador.

En cuanto a la dieta, parece existir una rela-ción inversa entre el consumo de vitaminas A, C yE y la incidencia de cáncer pulmonar; el consumode colesterol, parece, por el contrario, mostrar unarelación directa.

Finalmente, el incremento de riesgo se havisto asociado con algunas entidades como fibrosispulmonar difusa y EPOC.

Patogénesis

En los últimos años, el advenimiento de la biologíamolecular ha incorporado nuevas formas de len-guaje a la patogénesis del cáncer pulmonar, co-brando importancia los términos: oncogenes,protooncogenes, genes supresores de tumor, fac-tores de crecimiento y receptores de tumorogé-nesis.

Los protooncogenes son genes celularescon una secuencia determinada de ácidosnucleicos encargados de la proliferación, regene-ración celular y síntesis de péptidos para el funcio-namiento celular normal. Pueden ser activadospor mecanismos tales como mutación puntual,truncación, deleción o adición, que al provocarcambios en la secuencia génica, conducen a lasíntesis alterada de proteínas y a la posteriortransformación neoplásica.

Los oncogenes son protooncogenes activa-dos y ejemplos de ellos son los oncogenes Myb(mielocitomatosis aviaria), Sis (sarcoma simiano)y Ras. La familia de oncogenes Ras (acrónimo delsarcoma de rata) está compuesta por tres miem-

Cuadro 22-2. Carcinógenos en cáncer de pulmón y fuentes de exposición.

CARCINOGENOS QUIMICOS Hidrocarburos: aromáticos policíclicosBenzopirenos: humo del tabaco, brea, asfaltoClorometil-éter: producción de resinas de intercambio iónico,polímerosCloruro de vinilo: producción de plásticos

RADIACION IONIZANTE Supervivientes de la bomba atómicaExposición al uranio y cobalto: plantas, mineríaExposición a gas radón: trabajadores de minas subterráneas

MINERALES Asbesto: explotación, transporte, manufactura, cubrimientotérmico, frenos, demolición de edificiosFibras de zeolitaFibras minerales: fibra de vidrio, cerámica

METALES Níquel: minería, materiales anticorrosivosAluminioCadmioArsénico: insecticidas, herbicidasPlata y óxido de plataCromo: materiales refractarios y resistentes a la corrosión,industria del vidrio, anilinas, bateríasBerilio

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bros: H-Ras (homólogo al virus oncogénico delsarcoma murino de Harvey), K-Ras (homólogo alvirus oncogénico del sarcoma murino de Kirsten)y el N-Ras, aislado de una línea celular de neuro-blastoma. Los mecanismos de activación deprotooncogenes se encuentran presentes en losdiferentes tipos histológicos de cáncer pulmonar yes así como en el adenocarcinoma del pulmón seencuentra una mutación puntiforme de K-Ras,mientras que en el carcinoma de células pequeñasse encuentra una amplificación, ya sea del C-Mycy/ o del C-Myb. La alteración en estos genomas setraduce en la producción de mensajes erróneos,que son llevados del núcleo al citoplasma, culmi-nando en la síntesis anormal de péptidos, ya seacomo receptores de la membrana celular, enzimas,hormonas, anticuerpos o como factores de creci-miento celular.

Muchos de estos péptidos sirven como marca-dores tumorales, los cuales permiten no sólo ha-cer un diagnóstico sino establecer pronóstico yposible respuesta al tratamiento. En el caso delcáncer pulmonar, se sabe que el carcinoma decélula pequeña clásico produce una serie depéptidos entre los que se destacan: bombesina,enolasa neuroespecífica, dopadecarboxilasa yCKBB. El adenocarcinoma no produce ninguno delos péptidos anteriores.

El péptido liberador de gastrina o bombesina,ha sido el más ampliamente estudiado de losfactores de crecimiento relacionados con el cán-cer pulmonar, siendo secretado activamente porel cáncer de pequeñas células, el cual tiene a suvez receptores de alta afinidad para dicha sustan-cia. Interesantes estudios se han realizado, nosólo para validar la utilidad de la bombesina comomarcador tumoral sino también para la utilidad deanticuerpos monoclonales que, dirigidos contraella, sean capaces de frenar el crecimientoneoplásico, todo lo cual puede causar gran impac-to en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico delos tumores pulmonares.

Las anormalidades en los genes Rb y P53,conocidos como genes supresores de tumoreso antioncogenes, son otros de los mecanismosmoleculares comprometidos en el desarrollo delas neoplasias pulmonares.

Patología

El carcinoma broncogénico constituye el 95% delos tumores malignos del pulmón. Se localiza con

mayor frecuencia en los lóbulos superiores, si-guiéndole en frecuencia los inferiores y muy rara-mente el medio (5%). Las alteraciones más tem-pranas observadas en el epitelio de la vía aérea defumadores incluyen la pérdida de célulascolumnares ciliadas, con hiperplasia de célulasbasales y desarrollo de epitelio columnar sin cilios.Estos cambios son seguidos de metaplasiaescamosa, displasia ligera, moderada y severa,carcinoma in situ y finalmente tumor invasivo. Esimportante reconocer que la apariencia histológicapuede variar en diferentes partes del tumor y quela clasificación efectuada en una biopsia puedeser diferente a la realizada después de estudiarvarias secciones del tumor resecado; todo estohace resaltar la gran heterogeneidad de los tumo-res epiteliales malignos del pulmón y hace pensaren la posibilidad de una célula pluripotencial de lacual se originarían todos.

Clasificación

Por definición, el término carcinoma broncogénicose refiere a los tumores pulmonares malignos deorigen epitelial. Su clasificación aparece en elCuadro 22-1.

Debemos aclarar que aunque el término sesigue utilizando para designar todas las formas detumores epiteliales malignos del pulmón, su usopara otros tumores malignos del mismo órgano esincorrecto, ya que un buen número de carcinomasu otros tumores ni están relacionados al bronquioni se originan de él. La clasificación histológica esla misma realizada por la Organización Mundial dela Salud en 1982.

Se basa en el microscopio de luz y en lastinciones clásicas; tal clasificación, por consiguien-te, no tiene en cuenta los cambios ultraestructuralesni inmunohistoquímicos que permiten en la actua-lidad clasificar con mayor precisión estasneoplasias, particularmente aquellas de célulasgrandes o de células pequeñas pobremente dife-renciadas, aunque no hay acuerdo en la literaturasobre si esta información es de utilidad para pro-pósitos clínicos.

Ahora bien, el carcinoma broncogénico, debi-do a las diferencias en las manifestaciones clíni-cas, en la rapidez de crecimiento, en la capacidadde dar metástasis más tempranamente, en supronóstico y en su tratamiento, se clasifica encarcinoma de células no pequeñas y carcinoma decélulas pequeñas.

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Carcinoma de células no pequeñas

Carcinoma escamocelularContinúa siendo, junto con el adenocarcinoma, laforma más frecuente de presentación del cáncerpulmonar. Es el más relacionado con el hábito defumar y con la EPOC. Su localización es preferen-temente central, bronquios fuentes o lobares peropuede también situarse en la periferia. De lostumores pulmonares se necrosa y cavita con ma-yor frecuencia, probablemente por la presencia deneutrófilos atraídos por la queratina. Constituyeaproximadamente el 50% de los tumores dePancoast y el 16% de los "scar cáncer", o sea,aquellos relacionados con cicatrices. Su patrón demetástasis se efectúa por vía linfática y la mitad deellas se limita al tórax, afectando los gangliosmediastinales. Es capaz de invadir estructurasvecinas produciendo síndromes de los que sehablará más adelante. Al microscopio de luz estostumores muestran una estratificación ordenada,con puentes intercelulares prominentes yqueratinización con formación de perlas; talescaracterísticas van siendo menos aparentes amedida que el tumor pierde diferenciación.

AdenocarcinomaSegún últimos informes, supera en frecuencia alescamocelular, debiéndose este incremento a unamejor identificación, ya que muchos tumores cla-sificados anteriormente como de células grandesindiferenciados, lo son actualmente comoadenocarcinomas. Se encuentra en igual propor-ción en hombres y mujeres y su localización es enla mayoría de los casos periférica, produciendouna típica retracción de la pleura vecina. Es laforma más frecuente de cáncer del pulmón en losno fumadores al igual que la más asociada concicatrices pulmonares, aunque al respecto existentrabajos que sugieren que la cicatriz es una res-puesta al tumor más que su causa. Histológi-camente se caracteriza por la formación de estruc-turas glandulares (tubulares, acinares o papilares)y/o producción de moco. En ocasiones es difícildistinguir entre un adenocarcinoma primario delpulmón y uno metastásico, así como entre unmesotelioma y un adenocarcinoma subpleural;son de ayuda la microscopia electrónica, la tinciónde mucina y la inmunohistoquímica. Utilizandotécnicas de inmunohistoquímica y microscopiaelectrónica, las células del adenocarcinoma tiñenpositivamente para antígeno carcinoembriónico y

para queratina. Recientemente se han identifica-do anticuerpos monoclonales específicos que re-conocen este tumor.

Carcinoma bronquioloalveolar. Son tumorescompuestos por células productoras de moco, porcélulas de Clara y/o por neumocitos tipo II. Suexistencia como entidad clinicopatológica inde-pendiente es motivo de controversia. Radiológica-mente puede presentarse como nódulos múlti-ples, nódulo periférico único, infiltrados que seme-jan neumonía o como masas de tamaño variable.La mayoría son periféricos y no muestran co-nexión con bronquios. Algunos se presentan clíni-camente con profusa expectoración de moco.Muchas de las características histológicas de es-tos tumores pueden ser imitadas por adeno-carcinomas primarios o metastásicos del pulmón,debiendo por tanto evitarse su diagnóstico enbiopsias pequeñas como las obtenidas porbroncofibroscopia.

Carcinoma de células grandesEs el menos común de todos los carcinomas decélulas no pequeñas. Son tumores que al micros-copio de luz no presentan características quesugieran escamocelular, adenocarcinoma o tu-mor de células pequeñas y por tanto su diagnós-tico es de exclusión. Su existencia como entidadparticular ha llegado a cuestionarse, ya que mu-chos de ellos al ser estudiados con métodosinmunocitoquímicos, con anticuerpos monoclo-nales y/o con microscopio electrónico, resultan serescamocelulares o adenocarcinomas, pudiendoidentificarse otro pequeño porcentaje comolinfomas de células grandes, melanomas malig-nos o carcinomas neuroendocrinos de célulasgrandes. En ocasiones existen adenocarcinomasy escamocelulares que muestran pequeñas por-ciones indiferenciadas, las cuales, si por casuali-dad son tomadas en la biopsia, pueden llevar auna equivocada clasificación del tumor como car-cinoma de células grandes; es por ello que en loposible deben evitarse las muestras pequeñas, yaque el diagnóstico puede cambiar al estudiar lapieza en su totalidad. Según la OMS, el carcinomade células grandes presenta dos variantes de muyrara frecuencia y de muy escasa relevancia clíni-ca: el carcinoma de células claras y el de célulasgigantes. El primero, se ha cuestionado tambiéncomo entidad independiente, ya que al someterloa estudios ultraestructurales, la mayoría pueden

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reclasificarse como adenocarcinomas oescamocelulares. Los carcinomas primarios delpulmón con gran componente de células clarasdeben diferenciarse de los llamados adenomas decélulas claras, entidad eminentemente benigna, yde los tumores metastásicos, provenientes deovarios y riñón. El carcinoma de células gigantesse caracteriza por su alta malignidad y un cursoinvariablemente fulminante.

Carcinoma de células pequeñas

Junto con el tumorlet y los carcinoides, conformanel grupo de los llamados tumores neuroendo-crinos pulmonares. El término neuroendocrinoes preferido por algunos autores en remplazo de"APUD", el cual nació en la década de los sesentapara designar un sistema localizado en múltiplesórganos y conformado por células con la propie-dad de sintetizar y/o liberar productos polipeptídicos(sustancias conformadas por la unión deaminoácidos) y aminas, muchos de los cuales sonhormonas bien conocidas (insulina, ACTH,gastrina, adrenalina, etc.). Este sistema, en coor-dinación con el SNC y periférico y los órganosendocrinos, estaría comprometido en el control dela homeostasis corporal. Su representación en elpulmón serían las células de Kulchitsky, las cualesprobablemente se desempeñan como quimio-rreceptores sensibles a la hipoxia e hipercapnia,teniendo también injerencia sobre el volumen ycomposición del moco y sobre el estado de con-tracción de los vasos y de la vía aérea; de ellas,además, derivarían presumiblemente los tumoresneuroendocrinos.

Los carcinomas de células pequeñas son tu-mores de rápido crecimiento, que en la mayoría delos casos presentan metástasis a distancia en elmomento de su diagnóstico, razón por la cual muypocas veces son tributarios de cirugía. Su localiza-ción es casi siempre central y a diferencia delescamocelular, que en fases tempranas creceintraluminalmente, tienen una marcada tendenciaa crecer invasivamente hacia la submucosa, pre-sentando una rápida diseminación al comprome-ter los vasos de esta estructura; debido a estacaracterística, la broncoscopia puede sólo mos-trar una mucosa gruesa con estenosis de la luzbronquial. Son los tumores más relacionados conla producción ectópica de hormonas, ya que suscélulas frecuentemente contienen gránulosneurosecretorios intracitoplasmáticos cargados de

aminas y péptidos tales como la bombesina,serotonina, gastrina, calcitonina, ACTH, neuro-tensina, péptido intestinal vasoactivo y vasopresina,sustancias que al ser liberadas a la circulaciónpueden ser utilizadas para fines diagnósticos. Lascélulas de estos tumores muestran, además,inmunorreactividad con anticuerpos para enolasaneuroespecífica, cromogranina y/o sinaptofisina,hallazgos que cuando están presentes, permitenhacer diagnóstico de tumor neuroendocrino. Agre-guemos que son los tumores de peor pronóstico,ya que tempranamente producen metástasis porvía linfática y sanguínea, siendo también los quemejor responden a la quimioterapia.

Carcinoma adenoescamoso. Es la mezcla celu-lar más común dentro de los llamados carcinomascombinados. Se presentan solamente en un 2%de los casos de carcinomas pulmonares y no hayinformación precisa sobre su conducta biológica;tienden a localizarse periféricamente y general-mente evolucionan de acuerdo con el tipo celularpredominante. La combinación: pequeña célula-adenocarcinoma, es muy rara; con el microscopioelectrónico todas las variedades del cáncer delpulmón pueden estar en un solo tumor.

Carcinoma multicéntrico. No debe haber discre-pancia en aceptar estos carcinomas si se aceptala asociación del cáncer con el hábito de fumar. Eldesarrollo del crecimiento tumoral en múltiplesáreas no es sorprendente, ya que el agente oagentes carcinógenos actúan en una amplia su-perficie del epitelio bronquial. Martínez y Melaniinformaron cincuenta pacientes con cáncerpulmonar primario multicéntricos; en 18, los tumo-res fueron sincrónicos, en los restantes meta-crónicos separados por un lapso que varió entrecuatro meses y 16 años.

Los pacientes con cáncer pulmonar tienen altoriesgo de desarrollar un segundo cáncer pulmonarprimario, cuya verdadera frecuencia es difícil dedeterminar porque el segundo puede representaruna metástasis o una recurrencia. Puede definirseo admitirse un segundo cáncer cuando el tipohistológico es diferente, sin mezcla celular deltumor primario.

Esta concepción elimina aquellos cánceresque tienen el mismo tipo histológico y a loscarcinomas de grandes células que pueden repre-sentar carcinomas escamosos y adenocarcinomasmal diferenciados. Dos tumores diferentes que

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ocurren simultáneamente son mucho más rarosque los que suceden secuencialmente.

Períodos

Teóricamente el cáncer pulmonar empieza poruna célula maligna que luego de sucesivas multi-plicaciones y de aproximadamente 30 tiempos dedoblaje, alcanza a hacerse visible en una radiogra-fía; para este tiempo contiene alrededor de unbillón de células, habiendo transcurrido ya entre 7y 10 años, tiempo durante el cual la mitad de laspersonas han experimentado invasión linfática yvascular, con diseminación a distancia ysintomatología en el 20% de los casos. A estafase, conocida como período indetectable lesigue otra llamada período preclínico oasintomático, en donde las citologías de esputoy las radiografías del tórax practicadas anualmen-te, pueden ser capaces de evidenciar en formatemprana el cáncer, pero los altos costos y losbajos índices diagnósticos implícitos en la realiza-ción de estos exámenes, no los vuelve recomen-dables para grandes masas de población. Final-mente hace su aparición el período clínico osintomático, en el cual los signos y síntomasdependen de la localización y tamaño del tumor,del compromiso regional, de las metástasis y raravez de la ocurrencia de síndromes paraneoplásicos,por lo menos en lo que a cáncer de células nopequeñas respecta. Como frecuentemente exis-ten enfermedades pulmonares asociadas, espe-cialmente EPOC, los síntomas iniciales del cáncerpueden quedar enmascarados por aquella, dificul-tando y demorando el diagnóstico. Aunque laliteratura registra casos de cáncer pulmonar enpersonas jóvenes (entre los 2 y 40 años de edad),con comportamiento agresivo y predominio deadenocarcinomas, la mayoría deben ser sospe-chados en toda persona de la cuarta década enadelante, con antecedentes de tabaquismo duran-te 15 o más años, que presente las manifestacio-nes clínicas y/o radiológicas que a continuacióndescribiremos.

Manifestaciones clínicas

Síntomas derivados de la localización y tama-ño del cáncer (Cuadro 22-3).

- Tos. Cuando se hace el diagnóstico, el 85%de los pacientes tienen tos, síntoma precoz

pero que rara vez conduce al diagnóstico, yaque está enmascarado por la enfermedadpreexistente o es erróneamente atribuida alcigarrillo. La tos no tiene ninguna característi-ca en especial, pero generalmente es seca, decarácter irritativo y resistente a la mayoría delos tratamientos. Los tumores periféricos pue-den alcanzar gran tamaño sin producirla.

- Disnea. Puede deberse a obstrucción de unbronquio principal o estar relacionada a fallacardíaca, enfisema, bronquitis crónica, neu-monía, derrame, atelectasia o dolor pleural.

- Hemoptisis. Es muy común tanto en el estadoinicial como en el tardío. No tiene característi-cas especiales fuera de ser persistente y depoca cantidad la mayoría de las veces.

- Sibilancias. Ocurren en tumores hiliares quedisminuyen la luz de los grandes bronquios otráquea. Son más significativas cuando sonunilaterales y de reciente inicio; desaparecencuando la obstrucción bronquial es completa.

- Dolor torácico. Se presenta en la mitad de lospacientes durante el transcurso de la enferme-dad. Su causa no está esclarecida y cuando esconstante se relaciona a invasión de la pleura

SIGNOS Y SINTOMAS %

Tos 74Pérdida de peso 68Disnea 55Dolor torácico 49Expectoración 45Hemoptisis 29Malestar general 26Dolor óseo 25Linfadenopatía 23Hepatomegalia 21Fiebre 21Dedos en palillo de tambor 20Neuromiopatía 10Síndrome de vena cava superior 4Vértigo 4Disfonía 3Asintomáticos 12

Cuadro 22-3. Signos y síntomas en cáncerde pulmón.

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parietal, disminuyendo a menudo cuando acae-ce el derrame.

- Infección respiratoria. Es secundaria a laobstrucción bronquial. La demora superior aun mes en la resolución de los signos y sínto-mas de una neumonía, particularmente enindividuos con alto riesgo, obliga a descartarcarcinoma broncogénico, al igual que la neu-monía recurrente en el mismo lóbulo. El hechode que una sombra radiológica mejore con laterapéutica antibiótica, no elimina la posibili-dad de un tumor subyacente.

Síntomas derivadosdel compromiso regional

- Compromiso linfático. Los ganglios hiliaresse encuentran comprometidos en el 90% delas autopsias, los bronquiales en 40 a 60% ylos escalénicos más frecuentemente cuandohay lesiones de los lóbulos superiores. La fosasupraclavicular es la zona ganglionarextratorácica más comúnmente comprometi-da en casos de carcinoma pulmonar.

- Compromiso de pleura, esófago ydiafragma. El compromiso pleural manifiestopor derrame se asocia a cáncer en 12%; otrasveces el derrame puede ser debido a compro-miso ganglionar mediastinal, atelectasia o co-existencia de infarto pulmonar, tuberculosis ofalla cardíaca. La extensión del tumor a lapleura se traduce por derrame hemorrágico oseroso que se reacumula rápidamente. Elcáncer de lóbulos inferiores con compromisoganglionar de mediastino posterior, puede lle-var a obstrucción parcial o completa del esófa-go, con disfagia y ocasionalmente manifesta-ciones de fístula tráqueo-esofágica. El com-promiso del nervio frénico puede causar pará-lisis del hemidiafragma.

- Síndrome de vena cava superior. Resultageneralmente de una linfadenopatíamediastinal que comprime a esta estructura,más que de una invasión primaria de la misma.Se presenta en 4% de todos los pacientes concáncer pulmonar, teniendo la mitad de elloscarcinoma de células pequeñas. Se caracteri-za por cefalea, tos, disnea, disfagia, visiónborrosa, vértigo y somnolencia. Puede haber

proptosis con papiledema, edema conjuntival,signos de edema cerebral y obstrucción de lavía aérea.

- Tumor de Pancoast. El tumor del vértice(síndrome o tumor de Pancoast) erosionacostillas y paraliza el sistema simpático cervi-cal ocasionando el síndrome de Horner; ade-más, produce dolor braquial y parálisis de losnervios mediano y cubital por invasión de laprimera raíz dorsal. Este complejo sintomáticose presenta cuando la enfermedad está muyavanzada, pero el síntoma inicial, la mayoríade las veces, lo constituye un dolor terebranteen la región interescapular, escapular opectoral. Rara vez hay disfagia ocasionadapor invasión tumoral del esófago.

Síntomas derivados de las metástasisEl carcinoma pulmonar es, en la mayoría de loscasos, una enfermedad sistémica y el tamaño deltumor no se relaciona con su extensión. La fre-cuencia de las metástasis depende del tipo celu-lar; las más precoces se hacen a los nóduloslinfáticos broncopulmonares, con posterior exten-sión linfática a los nódulos traqueobronquiales yparatraqueales mediastinales; el más agresivo esel de células pequeñas; el menos, el escamocelular.Las metástasis hematógenas se encuentran en el75% de los pacientes que llegan a la autopsia y losórganos más comúnmente afectados son el híga-do,

,

las suprarrenales, los huesos, el cerebro, losriñones, el cuerpo del tiroides y el bazo.

- Metástasis al sistema nervioso central. Lossíntomas derivan de la hipertensiónendocraneana y menos frecuentemente de lalesión en sí (convulsiones, hemiparesia,afasia). Los lóbulos más comprometidos sonlos frontales.

- Metástasis a hueso. Los sitios más compro-metidos son columna vertebral, pelvis y fémur;las metástasis por debajo de codo y rodilla sonraras; algunas son osteolíticas y otras puedenser osteoblásticas, como en el adenocarcinomay en el carcinoma de células pequeñas. Losrayos X pueden ser normales en metástasisóseas, a menos que la corteza esté destruidaen un 50%. Ocasionalmente la destrucción de1-2 cuerpos vertebrales es la primera eviden-cia del tumor.

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- Metástasis a hígado. Son frecuentes en to-dos los tipos de cáncer pulmonar. Es muysignificativa la elevación de la fosfatasaalcalina.

- Metástasis adrenales. El dolor unilateral enel flanco o en el ángulo costovertebral permitesospecharlas, pero como la mayoría de ellasson asintomáticas, se recomienda al momen-to de realizar la TAC para valoración del tórax,incluir también la porción superior del abdo-men, lo cual permite visualizarlas.

- Metástasis pericárdicas. El compromisopericárdico, difícil de diagnosticar, debería sersospechado en todo paciente con cáncer quepresente disnea, tos y malestar torácico, de-biéndose acudir al ecocardiograma para suconfirmación, ya que la disminución de voltajeen el electrocardiograma, o el aumento detamaño de la silueta cardíaca en la radiografíadel tórax, son muy sutiles y sólo reconociblescuando se comparan con estudios previos.

Síntomas derivados de lossíndromes paraneoplásicosLos síndromes paraneoplásicos son los efectosdistantes de una neoplasia, no relacionados adiseminación de células tumorales. El carcinomade células pequeñas es el más asociado a estossíndromes, los cuales pueden anteceder la pre-sencia del tumor por meses o años y están media-dos por producción de hormonas o de anticuerpos.Nos ocuparemos sólo de los más frecuentes, que-dando el resto consignados en el Cuadro 22-4.

- Manifestaciones hematológicas. Son fre-cuentes en el paciente con cáncer pulmonar ysuelen presentarse como anomalías de loseritrocitos (anemia o eritrocitosis), reaccionesleucemoides secundarias a producción tumoralde factores estimulantes de colonias), altera-ciones plaquetarias (trombocitosis otrombocitopenia), coagulación intravasculardiseminada asociada o no con tromboflebitismigratoria o con endocarditis no infecciosa. Latrombosis venosa migratoria puede afectar

Cuadro 22-4. Síndromes paraneoplásicos en cáncer de pulmón.

ENDOCRINOS HEMATOLOGICOS

Hipercalcemia (secreción de paratohormona) AnemiaSíndrome de Cushing (ACTH) Reacción leucemoideSíndrome carcinoide TrombocitosisGinecomastia (FSH) TrombocitopeniaHipercalcitonemia EosinofiliaElevación de hormona del crecimiento Aplasia de células rojasElevación de prolactina LeucoeritroblastosisElevación de hormona luteinizante Coagulación intravascular diseminadaHipoglicemiaHipertiroidismo CUTANEOSSecreción inapropiada de hormona antidiurética Hiperqueratosis

DermatomiositisNEUROLOGICOS Acantosis nigricansEncefalopatía HiperpigmentaciónDegeneración cerebelosa subaguda HipertricosisLeucoencefalopatía multifocal progresivaNeuropatía periférica OTROS

PolimiositisESQUELETICOS Síndrome de Eaton-LambertAnorexia-caquexia Síndrome nefróticoDedos en palillo de tambor Neuritis ópticaOsteoartropatía hipertrófica Oftalmoplejía internuclear

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sitios poco frecuentes (cava inferior, yugular,venas de los brazos). El encontrar trombo-flebitis profunda, principalmente en hombressin factores de riesgo para cáncer pulmonar,obliga a pensar en él, ya que puede ser laprimera manifestación de la enfermedad; sucaracterística es ser migratoria y recurrente.

- Manifestaciones dermatológicas. Ladermatomiositis, el lupus y la esclerodermiase asocian a cáncer pulmonar.

- Manifestaciones neurológicas y miopá-ticas. Se encuentran también dentro de lasmanifestaciones relativamente frecuentes yparecen estar mediados por anticuerpos diri-gidos contra el tumor y contra el tejido neuro-lógico.

Manifestaciones radiológicas

Ante la sospecha, el primer examen que debesolicitarse es la radiografía del tórax. Anomalíasradiológicas se han encontrado en el 90% de lospacientes antes de la aparición de los síntomas. Aexcepción del de células en avena, el carcinomapulmonar crece lentamente y cuando se descubreuna lesión con tamaño de 1 cm, dada su historianatural, se puede inferir que el cáncer ha dobladosu tamaño de 25 a 30 veces; si calculamos sutiempo de duplicación entre 30 y 144 días, sepuede deducir que el 55% de las lesiones de 1 cmde diámetro han estado presentes durante 7 añosy el 27% durante 14 años. Desde este punto devista, no puede descubrirse precozmente el cán-cer. Las manifestaciones radiológicas iniciales delcáncer pulmonar pasan a menudo inadvertidas,habiéndose observado en un estudio que entre 30y 42% de pacientes en quienes se descubriócáncer pulmonar, ya tenían signos de esta enfer-medad en radiografías del tórax, que seis mesesatrás habían sido interpretadas como normales;un buen porcentaje de estas lesiones fueronperiféricas, presentándose como nódulos, infiltra-dos o densidades irregulares. Recuérdese que elcáncer pulmonar es más frecuente en el segmentoanterior de los lóbulos superiores y que una terce-ra parte de estos cánceres están parcial o total-mente ocultos por las estructuras hiliares antes deser sintomáticos. Las características radiológicasmás frecuentes de acuerdo con el tipo celularcomprenden:

- Escamocelular. Se presenta frecuentementecomo una masa hiliar o perihiliar, como atelec-tasia, consolidación, neumonitis obstructiva omasa periférica con bordes muy irregulares ycavitaciones ocasionales en su interior. Lascavernas con paredes irregulares y gruesas(más de 15 mm), son malignas en el 95% delos casos y corresponden a escamocelulares.

- Adenocarcinoma. La manifestación más fre-cuente es una masa periférica, muchas vecesmenor de 4 cm, con bordes bien o mal defini-dos y ocasionalmente cavitaciones. El hilio, adiferencia del escamocelular, casi siempreestá respetado. El bronquioloalveolar, deno-minado por algunos como el gran imitador,puede asumir la forma de un nódulo periférico,de lesiones nodulares múltiples en uno o am-bos campos pulmonares o de un infiltradoneumónico.

- Cáncer de células pequeñas. Asume la for-ma de prominencia hiliar, masa perihiliar, obs-trucción bronquial con atelectasia, consolida-ción con neumonitis obstructiva, ensancha-miento del mediastino o masa periférica conmasa hiliar concomitante.

- Cáncer de células grandes. Su manifesta-ción más frecuente es una masa periféricamayor de 4 cm, con bordes que pueden serbien definidos y asociada a neumonitis recu-rrente, atelectasia o consolidación.

- Tumor de Pancoast. Se presenta como unapequeña masa homogénea en el vérticepulmonar que generalmente se acompaña dedestrucción costal, pero en ocasiones estossignos pueden ser mínimos, no observarse oquedar reducidos a un engrosamiento de lapleura apical, siendo difícil su diagnóstico.

- Otras manifestaciones. Los abscesospulmonares de localización no relacionadacon la aspiración y de paredes gruesas eirregulares, son sospechosos de neoplasia.La presencia de derrame con desviaciónipsilateral del mediastino indica obstrucciónbronquial, probablemente tumoral.

Una vez sospechado por las manifestaciones clí-nicas y radiológicas, debe realizarse una confir-

529

mación histopatológica con una posteriorestadificación que permita definir pronóstico ydelinear el tratamiento.

Confirmación histopatológica

CitologíaEl examen de las secreciones bronquiales, espe-cialmente del esputo que se recoge al despertar,puede dar altos índices de diagnóstico; se haencontrado que un seriado de más de tres mues-tras de esputo (4 ó 5) sube la positividad a 85%.Los resultados de este examen dependen de laexperiencia del citopatólogo, de la localización deltumor (con más frecuencia se obtienen muestraspositivas de los tumores situados centralmenteque de los periféricos) y del tipo histológico. Algu-nas de las equivocaciones más comunes las cons-tituyen las metaplasias escamosas atípicasexfoliadas, apreciadas en relación con bronquitiscrónicas o con bronquiectasias. La presencia deun exudado inflamatorio, la sangre excesiva, lanecrosis, la pobre preservación celular o la inexpe-riencia del citopatólogo, disminuyen marcadamentelas posibilidades de detección del tumor.

En los grupos de población de alto riesgo(mayores de 45 años, con exposición a sustanciascarcinogénicas y fumadores) los estudios realiza-dos por la Clínica Mayo, el Hospital Johns Hopkinsy el Memorial Sloan Kettering, para el diagnósticoprecoz del carcinoma, han demostrado su altasensibilidad pero con la desventaja de altos cos-tos. Los programas de citología y radiografía deltórax cada seis meses en este grupo de pacientes,han demostrado la presencia de carcinoma in situno invasivo sin evidencia de lesión radiológica,siendo necesaria la localización del carcinoma,para lo cual se practican broncoscopias bajo anes-tesia general con instrumentos que llevan en susextremos balones inflables para aislar lóbulos osegmentos pulmonares y practicar lavados bron-quiales, cepillados y biopsias selectivas de espo-lones o zonas sospechosas; la localización preci-sa es difícil y laboriosa. En algunos centros está enuso la broncoscopia fluorescente usando deriva-dos de la hematoporfirina que se concentra enzonas con neoplasia o tejidos embrionarios; estoscompuestos se inyectan por vía intravenosa 48-96horas antes del procedimiento y son absorbidospor las células malignas, observándose zonasfluorescentes sobre los carcinomas in situ. Sedebe utilizar un broncoscopio equipado con luz

fluorescente para tomar la biopsia y los cepilladosselectivamente. Es importante recordar que en loscasos con citología positiva en el esputo y radiolo-gía del tórax normal -el denominado cáncer ocul-to- se debe eliminar la posibilidad de carcinoma enboca, nasofaringe, epiglotis o laringe.

BroncoscopiaEs la piedra angular de los procedimientos diag-nósticos en el cáncer pulmonar debido a que el80% de ellos ocurren en la vía aérea proximal(carcinomas centrales) y son accesibles albroncoscopio. Está indicada en los pacientes quepresentan:

- Infiltrado pulmonar asociado con atelectasia.- Neumonía a repetición en el mismo lóbulo o

segmento después de tratamiento adecuado.- Neumonía de resolución lenta.- Imágenes radiológicas de masa periférica o

nódulos de más de 2 cms.- Disfonía progresiva irreversible y/o hemoptisis.- Tos persistente en pacientes con factores de

riesgo para cáncer.

En todos los pacientes se debe practicar lavado,cepillado y biopsia de la lesión, con recolección dela expectoración post-broncoscopia. En las lesio-nes periféricas de 2 cm o menos, que no seobservan a la broncoscopia, se recomienda, yasea biopsia transbronquial bajo fluoroscopiabiplana, aspiración transbronquial con aguja máslavado y cepillado o el uso de aspiración percutáneacon aguja. Algunos sólo practican cepillado delsegmento sospechoso de la lesión o de los circun-dantes si no han definido el sitio por la radiografía.Vale la pena aclarar que en lesiones periféricas elrendimiento diagnóstico del cepillado es superioral obtenido por biopsia transbronquial. A cualquierlesión sospechosa en una broncoscopia se ledeben practicar al menos 5 biopsias para incre-mentar el rendimiento diagnóstico. Siempre debellevarse a cabo biopsia de la carina por la posibi-lidad de diseminación submucosa linfática bron-quial, lo que haría el caso inoperable. Se reco-mienda recoger el lavado en un recipiente quecontenga fijador de Sacomano. El cepillado debeextenderse rápidamente en una lámina de vidrio ycolocarle el mismo fijador.

Biopsia aspiración percutánea con aguja finaEste método ha constituido un gran avance en el

530

citodiagnóstico de los nódulos pulmonares duran-te la última década. Está indicado en lesionesperiféricas localizadas en el tercio externo delpulmón, que no se visualizan con el bronco-fibroscopio; en dichas circunstancias este examenpresenta más rendimiento diagnóstico que labroncoscopia. Recientemente el método se haextendido a los tumores mediastinales, siendomínima su morbilidad. El procedimiento se realizacon anestesia local, ayudándose de la radiografía,la fluoroscopia o la TAC. Las complicaciones sonel neumotórax y la hemoptisis. Debe evitarse enquienes reciben anticoagulantes o en quienespresentan hipertensión pulmonar, síndrome devena cava superior, insuficiencia cardíaca, malfor-mación arteriovenosa o bullas.

Aspiración transbronquial con aguja finaEs útil en la evaluación de nódulos pulmonaresperiféricos, de tumores submucosos centrales yde tumores peribronquiales centrales. Permite,además, la estadificación del tumor al poder eva-luar metástasis hiliares y paratraqueales, a nóduloslinfáticos contralaterales y a los subcarinales; re-cuérdese que estos últimos ganglios no son visi-bles en las radiografías convencionales y aún laTAC muestra con frecuencia falsos positivos, nodistinguiendo entre compromiso inflamatorio yneoplásico, razón por la cual la confirmaciónhistológica es definitiva, ya que su invasióncontraindica la resección del tumor.

Biopsia pleuralEn presencia de derrame pleural asociado a car-cinoma broncogénico es imperativo confirmar oexcluir el compromiso tumoral pleural; si por mediodel estudio citológico del líquido no es posible, sedebe practicar biopsia pleural con aguja de Copeo de Abrams. Si a pesar de ello el resultado esinespecífico y persiste la duda, se puede recurrir ala toracoscopia, procedimiento que permite explo-rar toda la cavidad pleural y tomar biopsias direc-tas de las lesiones que se observan.

ESTADIFICACION

Una vez hecho el diagnóstico de cáncer, se impo-ne su estadificación, con el ánimo de conocer elpronóstico y la conducta a seguir. Es necesarioacudir a la clasificación TNM que evalúa el tamañode la lesión e invasión de estructuras vecinas (T),

el compromiso ganglionar (N) y las metástasis adistancia (M). La nomenclatura recomendada porel Comité Internacional TNM se muestra en elCuadro 22-5.

- Evaluación del tamaño de la lesión e inva-sión de estructuras vecinas (T). Para talefecto son de capital importancia labroncoscopia y la imagenología.

- Evaluación del grado de invasión deganglios hiliares y mediastinales (N). Paradeterminar el grado de compromiso ganglionaracudimos a la tomografía computarizada, a lamediastinoscopia y/o a la mediastinotomía, ala toracoscopia y a la toracotomía. También labiopsia de los ganglios cervicales (ver Figura1-12.

- Evaluación de metástasis (M). Se logra conuna serie de procedimientos que discutiremosmás adelante.

TAC de tórax con contrasteUna vez confirmada la presencia de cáncerpulmonar y excluida la de metástasis extratorá-cicas, el paso a seguir para determinar su ope-rabilidad, es la evaluación del hilio y del mediastino,para lo cual presta gran ayuda la TAC con mediode contraste.

Evaluación del hilio pulmonar. Se hace impres-cindible, ya que la presencia de nódulos hiliarescontralaterales al tumor excluye la cirugía. Antesdel advenimiento de la TAC, la tomografía linealoblicua a 55o prestaba gran utilidad en la valora-ción del hilio.

Evaluación del mediastino. Como aproximada-mente un 50% de pacientes con cáncer de célulasno pequeñas tienen diseminación del tumor a losganglios mediastinales en el momento del diag-nóstico, hecho que elimina o al menos disminuyeen forma importante la posibilidad de cirugía cura-tiva, se hace necesario entonces una muy buenavaloración mediastinal y la TAC se consideraactualmente como el mejor medio no invasivo parahacerlo; permite diferenciar entre enfermedadmaligna y tejido graso o estructuras vascularescuando se utiliza contraste; evalúa, además, latotalidad del tórax (pleura y pared torácica) y elabdomen en su porción superior, evaluación que

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debe ser rutinaria en sospecha de cáncer pulmonar,ya que permite detectar los pacientes en quienesestán comprometidos los nódulos retro-peritoneales, las suprarrenales o el hígado. Se hapropuesto que el límite superior para nóduloslinfáticos normales del mediastino sea de 1 cm,aunque por supuesto, nódulos menores de estetamaño pueden contener metástasis microscópi-cas y nódulos mayores pueden no indicar necesa-riamente compromiso maligno, sobre todo si co-existen enfermedades inflamatorias granuloma-tosas, neumonías obstructivas o atelectasia. Losnódulos calcificados son considerados benignos,generalmente. Mención especial por su difícil va-loración merece la ventana aorto-pulmonar, lacual, cuando se encuentra comprometida, debidoparticularmente a lesiones centrales del pulmónizquierdo, puede ser estudiada con el uso detomografía dinámica mediante bolo de infu-sión. La importancia de la valoración mediastinalcon TAC radica en que si el examen es negativo(ganglios menores de 1 cm), el paciente puede ser

llevado directamente a toracotomía si la lesión esT1 o T2 (7% de ellos mostrarán compromisoganglionar en el acto quirúrgico); si la lesión es T3o si el diagnóstico histopatológico es deadenocarcinoma o de células grandes, se imponela exploración preoperatoria (mediastinoscopia),debido a que los falsos negativos alcanzan un28% en el primer caso y la posibilidad de metásta-sis microscópicas es considerable en el segundo.Si la TAC es positiva, se requiere confirmaciónhistológica de los ganglios, ya que los falsospositivos informados en la literatura alcanzan un10-30%. La resonancia magnética no parecetener ventajas respecto a la TAC en detectarlesiones mediastinales, reservándose sólo paraaquellos pacientes con alergia al medio de con-traste o con sospecha de invasión a cuerposvertebrales o a estructuras vasculares medias-tinales. En cuanto a la radiografía simple del tórax,su exactitud en la evaluación del mediastino varíacon la localización del tumor primario. Así, pacien-tes con tumores centrales pueden mostrar

TUMOR LOCAL (T)- T0: Sin evidencia de tumor primario- Tx: Presencia de células malignas en secreciones broncopulmonares, pero el tumor no se

puede visualizar en la radiografía ni en la broncoscopia- Tis: Carcinoma in situ- T1: Tumor menor de 3 cm rodeado de pulmón o pleura visceral sanos y sin evidencia

endoscópica de compromiso en bronquio lobar (localización segmentaria)- T2: Tumor de más de 3 cm de diámetro o de cualquier tamaño, que invade pleura visceral sin

derrame pleural. Si hay atelectasia o neumonitis obstructiva, deben ser menores en extensióna un pulmón. Por broncoscopia a más de 2 cm de la carina

- T3: Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax (incluido el T. dePancoast), diafragma, pleura mediastinal o pericardio o un tumor en bronquio fuente, a menosde 2 cm de la carina, sin invadirla. La extensión a la pared del tórax no contraindica resección,a menos que esté comprometido el esternón, el área paravertebral o el cuerpo vertebral

- T4: Tumor de cualquier tamaño con invasión directa al mediastino, afectando corazón, aorta,tráquea, esófago o columna vertebral. Derrame pleural con citopatología positiva

DISEMINACION GANGLIONAR- N1: Ganglios con metástasis en la región hiliar o peribronquial ipsilateral- N2: Metástasis a ganglios mediastinales ipsilaterales y a ganglios subcarinales- N3: Metástasis a ganglios mediastinales o hiliares contralaterales. Ganglios supraclaviculares

o escalénicos, ipsilaterales o contralaterales

METASTASIS A DISTANCIA- M0: Sin metástasis conocidas- M1: Con metástasis a distancia confirmadas. Especificar el sitio

Cuadro 22-5. Clasificación TNM del cáncer broncogénico.

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mediastino falsamente normal hasta en un 50% delos casos. Por el contrario, para tumores periféricos,un mediastino normal en una placa del tórax esaltamente predictiva de la ausencia de compromi-so mediastinal; en este caso la TAC se considerainnecesaria, al igual que cuando la radiografíamuestra un evidente compromiso mediastinal.

Mediastinoscopia ymediastinotomía anterior extrapleuralMuchos centros recurren a la práctica de uno oambos de estos procedimientos en casos de: TACcon adenopatías mayores de 1 cm en presenciade T1 o T2; adenopatías menores de 1 cm acom-pañadas de T3 o de diagnóstico histopatológico deadenocarcinoma o de cáncer de células grandes;evaluación para terapia neoadyuvante. Laescogencia de uno de los dos enfoques para laexploración mediastinal depende de la localiza-ción inicial del tumor, ya que el drenaje linfático delas lesiones del pulmón derecho va directamenteal ganglio subcarinal y a la cadena ganglionarderecha paratraqueal y lo mismo sucede con lostumores del lóbulo inferior izquierdo; en estoscasos la mediastinoscopia es la vía de elección,recordando que los ganglios subcarinales no sealcanzan con este procedimiento, pudiendo efec-tuarse su evaluación por punción transtraquealcon ayuda de la endoscopia. En lesiones de língulay lóbulo superior izquierdo el drenaje linfático vadirectamente a ganglios hiliares y de la ventanaaorto-pulmonar, así como periaórticos yperivasculares subclavios, siendo la vía de elec-ción para la exploración, la mediastinotomía iz-quierda paraesternal extrapleural, con incisiónvertical a la altura del segundo cartílago. Puestoque la estadificación actual del carcinomabroncogénico no excluye la cirugía en presenciade invasión hiliar ipsilateral (y aun mediastinal),otras escuelas no realizan mediastinotomías iz-quierdas, dado que si existe compromiso gan-glionar, éste se encuentra en el plano de resec-ción, pero sí proponen siempre la mediastinoscopiapara descartar compromiso contralateral en laslesiones izquierdas o para considerar la amplia-ción del vaciamiento en las derechas.

Ya que una resección completa (curativa) sólopuede ser llevada a cabo en el 50% de pacientescon adenopatías mediastinales agrandadas, noes aconsejable llevar a cirugía a estos pacientessin previa exploración mediastinal, práctica que hareducido la toracotomía innecesaria hasta un 5-

10%; sin embargo, hay estructuras vasculares yotras como diafragma y pericardio que no puedenser valoradas por estos métodos. Cuando la me-diastinoscopia es negativa en ausencia de metás-tasis a distancia, la posibilidad de resección llegaal 85-90% con falsos negativos de 8-12%.

VideotoracoscopiaEsta técnica, cuyas indicaciones exactas requie-ren estudios prospectivos, permite en la actuali-dad la biopsia y resección de nódulos periféricos yla evaluación confiable de los derrames pleurales.La valoración mediastinal con ultrasonido, porendoscopia trans-esofágica, no es todavía un exa-men rutinario ni remplaza a la TAC.

ToracotomíaA pesar de todos los progresos de los métodosdiagnósticos, en un 20% de los pacientes no seobtiene un diagnóstico histopatológico y es nece-saria la toracotomía exploradora. La biopsia porcongelación y la estadificación intraoperatoria de-finirán la conducta a seguir. El procedimiento debeser evitado en las lesiones aparentemente noresecables y en pacientes insuficientes respirato-rios o muy ancianos.

Evaluación de metástasisPara confirmar o excluir metástasis se recurre a laTAC de cerebro, la cual puede obviarse en ausen-cia de síntomas, pero aún así, debe solicitarse enpresencia de adenocarcinoma. Una fosfatasaalcalina anormal obliga a excluir compromiso he-pático, debiéndose realizar ecografía hepática; lagammagrafía con tecnecio es útil en los casos demetástasis ósea. La presencia de metástasisextrapulmonares excluye resecabilidad. El estu-dio de los parámetros ya reseñados, ha permitidoagrupar a los pacientes con carcinomabroncogénico en cuatro estados que se resumenen el Cuadro 22-6. Es bueno anotar que la clasifi-cación prequirúrgica por estados subestima laextensión de tejido y ganglios comprometidos; portanto, durante la toracotomía, el cirujano debecontinuar el proceso de clasificación examinandomuy bien los ganglios mediastinales e idealmentesometiendo a estudio por congelación los que a sujuicio así lo ameriten. Todos los estados subesti-man el componente M, ya que no hay métodosprecisos para detectar metástasis microscópicas.Por otro lado, aunque la mayoría de derramespleurales asociados con cáncer pulmonar son

533

debidos al tumor, en algunos pacientes el examencitopatológico del líquido pleural en más de unamuestra es negativo para neoplasia y no es san-guinolento ni es un exudado; esta situación debeser bien estudiada para no clasificar el tumor comoT4.

Con el ánimo de agrupar en los mismos sub-estados a aquellos pacientes con opciones detratamiento y expectativas de vida similares, aligual que para unificar el lenguaje universal entérminos clínicos y de investigación, tanto la AJCCcomo la UICC en su reunión anual llevada a caboen 1996, aceptaron la nueva clasificación porestados (Cuadro 22-7) y la nueva clasificaciónregional nodal, las cuales probablemente vendrána remplazar a las ya existentes. La Figura 1-12muestra las estaciones ganglionares segúnNaruke. Según las últimas modificaciones, se en-tiende por N1, los ganglios de las estaciones 10 a14, los cuales yacen distales a la reflexión de lapleura mediastinal y dentro de la pleura visceral.Los ganglios N2 (estaciones 1 a 9) se encuentrandentro de la pleura mediastinal.

Tratamiento

Como en toda relación médico-paciente, el médi-co deberá crear un cálido ambiente humano quepermita disipar cualquier duda, brindando a la par,el apoyo emocional necesario, sobre todo en losestados avanzados donde el pronóstico es máspobre. Esta relación es el pilar del tratamiento.Una vez estadificada la neoplasia, el pacientedebe recibir una evaluación funcional preoperatoria

en caso de ser candidato a cirugía. El tratamientoquirúrgico es la única modalidad terapéutica po-tencialmente curativa, siempre y cuando se obten-ga una remoción completa del tumor, lo cual esposible sólo en el 25% de los tumores de célulasno pequeñas y en el 8% de los de células peque-ñas, situación que en buena parte refleja lo avan-zado de las lesiones al momento de la consulta. ElCuadro 22-8 muestra las modalidades terapéuti-cas, siendo de las opciones quirúrgicas, lalobectomía y la neumonectomía las más emplea-das; las otras variantes, salvo las reseccionesextendidas, se constituyen en esfuerzos alternati-vos para tratar de preservar función pulmonar enaquellos pacientes que por otra razón ya la tienencomprometida.

Evaluación preoperatoriaComo no existe un solo examen indicador de lafrecuencia de complicaciones o mortalidad, sedebe recurrir a una serie de variables para analizarlos riesgos de la cirugía. Entre los factores quemodifican ese riesgo se cuentan:

- Edad. En pacientes por encima de 70 años lamortalidad aumenta marcadamente, viéndo-se significativamente influenciada por la ex-tensión de la resección.

CARCINOMA OCULTO Tx N0 M0ESTADO 0 Tis N0 M0: Carcinoma in situESTADO I T1 N0 M0

T2 N0 M0ESTADO II T1 N1 M0

T2 N1 M0ESTADO IIIA T3 N0 M0

T3 N1 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N2 M0

ESTADO IIIB Cualquier T, N3 M0T4 N1 M0

ESTADO IV Cualquier T, cualquier N y M1

Cuadro 22-6. Clasificación según estados.

ESTADO SUBESTADO TNM

0 Carcinoma in situIA T1 N0 M0IB T2 N0 M0IIA T1 N1 M0IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0IIIA T3 N1 M0

T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0T1 N3 M0T2 N3 M0T3 N3 M0T4 N3 M0

IV M1 con cualquier T o N

Cuadro 22-7. Nueva clasificación porestados (1996).

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- Pruebas de función pulmonar. Podrán serllevados a cirugía aquellos pacientes con VEF1

preoperatorio > 2 L; pacientes con cifras me-nores deberán someterse a gammagrafía V/Qcon el fin de determinar, mediante fórmulas yaestablecidas, su VEF1 postoperatorio, el cual,siempre que muestre valores inferiores al 30%del predicho, contraindica cualquier resec-ción. Boshy y cols. encontraron que un VEF1 <2 L y una relación VEF1/CV < 50% son signosde pobre pronóstico en pacientes mayores de60 años.

- Presencia de enfermedad cardiovascular.La hipertensión arterial sistémica, enferme-dad coronaria significativa, infarto de miocardio6 meses antes de la cirugía con extrasistoliaventricular frecuente o disfunción ventricularizquierda secundaria al mismo, son factoresde riesgo al igual que la desnutrición, obesi-dad, diabetes e insuficiencia renal. La hiper-capnia y/o la hipoxemia en reposo o postejercicio leve, contraindican la cirugía; asímismo, una presión pulmonar media mayor de30 mmHg medida en forma invasiva (rara vezse hace) o sospechada indirectamente porecocardiografía, contraindica la neumonec-tomía.

Cirugía en cáncer de células no pequeñasUn paciente con cáncer de células no pequeñasserá entonces candidato a resección quirúrgica si

presenta un estado general aceptable de acuerdoa la escala de Karnofsky, sin factores de riesgopreponderantes, con VEF1 postoperatorio > 1 L yestados 0, I y II de la clasificación TNM. Debido aque el compromiso de ganglios hiliares o medias-tinales afecta tan negativamente la sobrevida (Cua-dro 22-9), sólo los pacientes N0 o N1 del estadoIIIA serían susceptibles de tratamiento quirúrgicoal igual que un subgrupo muy selecto con compro-miso N2, debiendo estos últimos llenar los siguien-tes requisitos:

Compromiso ganglionar limitado a una solaestación, sin compromiso de la cápsula, no exten-dido por encima del tronco de la arteria innominaday en la variedad de células no pequeñas. El ciruja-no decidirá, según su experiencia y el caso enparticular, la resección a practicar. Los pacientescon estado IIIB no se benefician de la cirugía,siendo su mejor tratamiento la radioterapia.

Radioterapia y quimioterapiaen cáncer de células no pequeñasLa resección quirúrgica completa continúa siendoel mejor tratamiento para el cáncer pulmonar decélulas no pequeñas (CCNP), pero debido a lapresencia de enfermedad avanzada o de proble-mas médicos coexistentes, es una opción paraalgo menos del 30% de los pacientes. El porcen-taje restante puede beneficiarse en algún gradocon la radio y/o la quimioterapia.

Estado I. Los pacientes del estado I, en buenascondiciones generales, con pérdida de peso infe-

CIRUGIA LobectomíaBilobectomíaResección segmentariaNeumonectomíaResecciones menores (local y en cuña)Resecciones extendidas

RADIOTERAPIA Radio o cobaltoterapiaRadiosensibilizantesImplantes radiactivos (braquiterapia)Alta energía lineal con neutronesHipertermiaHiperfraccionamiento

QUIMIOTERAPIA Diversos protocolosOTRAS Láser

FototerapiaPrótesis

Cuadro 22-8. Modalidades terapéuticas del cáncer pulmonar.

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rior a 10% y que debido a la edad o a limitadareserva cardiopulmonar no puedan ser llevados acirugía, pueden recibir radioterapia, obteniéndoseporcentajes de curación de 20-30%. Las dosisempleadas son capaces de producir “esteriliza-ción tumoral”, ya que no se ha encontrado tumoren lóbulos resecados en un 41% de los casos,siempre y cuando el carcinoma no sea de peque-ñas células. La mejor oportunidad de curación seobserva en pacientes con enfermedad N0 M0 y N1M0 con tumor primario menor de 4 cm de diámetro.

Los siguientes criterios excluyen a un pacientede radioterapia curativa:

- Compromiso de nódulos linfáticos supracla-viculares.

- Adenopatía mediastinal grande que produzca:Signos de obstrucción de vena cava superior,ronquera debida a parálisis del laríngeo recu-rrente, parálisis del hemidiafragma y síndromede Horner.

- Derrame maligno en pleura o pericardio.- Compromiso de la pared torácica.

La radio y la quimioterapia adyuvantes (post-quirúrgicas) no han mostrado beneficios en esteestado, aunque están en curso algunos protocolosde quimioterapia adyuvante.

Estados II y IIIA. La radioterapia preoperatoriacon el fin de aumentar el porcentaje de resecabilidady de influenciar la recurrencia local o a distancia,

no puede ser recomendada para la mayoría de lospacientes con CCNP potencialmente resecable,encontrando su única indicación en el tumor dePancoast. La radioterapia adyuvante puede serconsiderada, en opinión de algunos autores, sólopara aquellos pacientes con metástasis nodalesregionales demostradas, en quienes se haya rea-lizado un muestreo incompleto quirúrgico delmediastino. El papel de la quimioterapia adyuvante(con o sin radiación) ha incrementado la sobrevidalibre de enfermedad pero no la sobrevida total. Porotro lado, el papel de la quimioterapia neoadyuvante(previa a la cirugía curativa en pacientes conCCNP localmente avanzado) continúa en el terre-no de la controversia.

Estados IIIA no resecable y IIIB. La modalidadcombinada de radio y quimioterapia constituye unintento por disminuir los índices de recaída que sepresentan tanto local como distalmente. Hastaahora se perfila como una alternativa para aumen-tar el control local, a pesar del riesgo potencial deesofagitis y mielosupresión. Al comparar indivi-dualmente la radio con la quimioterapia, no seobservan diferencias en la sobrevida.

Estado IV. Quimioterapia. Pese al advenimientode nuevas drogas (taxol, topotecán, nabelvine) supapel continúa siendo desalentador en los CCNPdiseminados. El sentir general es que para lamayoría de los pacientes con enfermedadmetastásica, el impacto en la sobrevida con los

Cuadro 22-9. Sobrevida post-quirúrgica de acuerdo a la clasificación TNM.

MOUNTAIN NARUKE

Sobrevida a Sobrevida aSub-estados TNM Pacientes 5 años (%) Pacientes 5 años (%)

T1 N0 M0 429 68.5 245 75.5

T2 N0 M0 436 59 241 57

T1 N1 M0 67 54.1 66 52.5

T2 N1 M0 250 40 153 40

T3 N0 M0 57 44.2 106 33.3

T3 N1 M0 29 17.6 85 39

Cualquier N2 M0 168 28.8 368 15.1

Tomado de: Clin Chest Med. 1993; 14: 1.

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tratamientos basados en cisplatino, es muy mo-desto. Radioterapia. Encuentra su máxima utili-dad en el tratamiento paliativo de las metástasis ahueso y sistema nervioso central al igual que en elsíndrome compresivo medular y en el de venacava superior. La filosofía general de la radiaciónpaliativa es mejorar la calidad de vida con la menormorbilidad posible en pacientes con enfermedadavanzada, local o metastásica. Es especialmenteútil y produce un buen porcentaje de mejoría en lassiguientes condiciones: tos persistente con o sinhemoptisis, disnea por obstrucción bronquial otraqueal, disfagia por compresión esofágica, sín-drome de vena cava superior y dolor por compro-miso costal. En enfermedad extratorácica es am-pliamente usada para tratar las metástasis cere-brales, de médula ósea y hueso. En los síndromesde compresión medular que se desarrollan lenta-mente o en aquellas situaciones en que las condi-ciones generales impiden la laminectomía, seindica la radioterapia como medio de aliviar eldolor. Por último, sitios con alto riesgo de metás-tasis, especialmente en carcinoma de células pe-queñas, han mostrado beneficio con la “terapia desantuario” o irradiación profiláctica (medula ósea,suprarrenales y cerebro). Como complicacionesde la radiación se mencionan la esofagitis, la cuales dosis dependiente y su manifestación es ladisfagia. La neumonitis y la fibrosis pulmonaracompañadas de tos seca son manifestacionestardías que son autolimitadas o ceden conesteroides sistémicos. Otras complicaciones me-nos frecuentes son la mielitis y la pericarditis.

Cáncer de células pequeñas (CCP)

En contraposición al CCNP, esta entidad rara vezes tributaria de cirugía debido a su característicadiseminación en el momento del diagnóstico, ra-zón por la cual la quimioterapia combinada, con latoxicidad que ella implica, ha venido a convertirseen la piedra angular de su tratamiento, debiendoaclararse, sin embargo, que los avances han sidologrados más en el terreno paliativo que en elcurativo. La estadificación del paciente, diferentea la del CCNP, persigue, con base en los pará-metros delineados en el Cuadro 22-10, ubicarloexclusivamente en dos estados que se muestranen el Cuadro 22-11.

Estado limitado. La quimioterapia combinadamás radioterapia, parece tener más ventajas que

la quimioterapia sola, aunque a expensas de mástoxicidad. El tiempo de administración de la qui-mioterapia es de 4-6 meses, recomendándose lairradiación cerebral profiláctica para pacientes quealcanzan una completa remisión. El tratamientoinicial produce mejoría sintomática en un 80-90%de los pacientes pero un grupo grande de ellosrecae en 10-12 meses.

Estado extendido. Estos pacientes toleran muymal la quimioterapia y la radioterapia se indicaexclusivamente para el tratamiento paliativo de las

EVALUACION DIAGNOSTICA INICIAL- Historia y examen físico- Cuadro hemático completo- Química sanguínea (fosfatasa alcalina y prue-

bas de función hepática)- Radiografía del tórax- Fibrobroncoscopia

PRUEBAS DE ESTADIFICACIONSI LA EVALUACION DIAGNOSTICAINICIAL SUGIERE METASTASIS- TAC de cráneo y/o RM de columna (si hay

manifestaciones neurológicas)- Biopsia de ganglios periféricos en caso de

hallazgos- Gammagrafía, TAC o ecografía hepática si la

química sanguínea es anormal- Biopsia de medula ósea si el paciente tiene un

conteo de células sanguíneas anormales ocambios leucoeritroblásticos en sangreperiférica

ESTADO LIMITADO (30-40%)Enfermedad confinada a un hemitórax con o sinmetástasis a ganglios linfáticos mediastinales osupraclaviculares, ipsilaterales o contralaterales ycon o sin derrame pleural ipsilateral, independien-te de la citología

ESTADO EXTENDIDO (60-70%)Cualquier enfermedad en sitios más allá de ladefinición de enfermedad limitada.

Cuadro 22-10. Evaluación clínica en CCP. (ClinChest Med. 1993; 14: 1).

Cuadro 22-11. Estadificación en CCP.(Clin Chest Med. 1993; 14: 1).

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metástasis. El papel definitivo de la cirugía parapacientes con CCP sigue bajo investigación, de-biéndose anotar que en algunas series publicadas(Meyer y cols), el 50% de estas neoplasias presen-tan al momento del diagnóstico enfermedad M0 ylocalización limitada al tórax, lo que favorecería laconducta quirúrgica, seguida de quimio y radiote-rapia.

Otras modalidades de terapiaLa disponibilidad de ciertas técnicas terapeúticasbroncoscópicas (fototerapia, láser, braquiterapiay prótesis endobronquiales o stent) permite ac-tualmente el tratamiento de dos tipos de lesiones:el carcinoma radiológicamente oculto y lasneoplasias avanzadas que causan severa obs-trucción de la vía aérea.

Fototerapia. Tiene su indicación en el cáncerpulmonar radiológicamente oculto, entendiéndo-se por tal, aquel de predominio escamocelular,que en tamaño varía desde formas in situ hasta los3 cm de diámetro y cuya localización comprometetráquea, bronquio fuente o bronquio lobar, sinextenderse en la profundidad de la pared más alláde los 5 mm. Son detectados por citología deesputo y requieren broncoscopia para su localiza-ción, presentando, cuando su tamaño es mínimo,cambios muy sutiles en la mucosa, difíciles dedetectar. La importancia de localizarlos temprana-mente radica en que pueden ser erradicados pormedio de fototerapia, con porcentajes de respues-ta y de recurrencia que varían de acuerdo a lasseries. El procedimiento consiste en la administra-ción endovenosa de sustancias fotosen-sibilizadoras derivadas de la hematoporfirina, queson captadas por las células tumorales. Esta sus-tancia, al ser activada 3 días más tarde por rayosláser guiados por broncoscopio flexible, liberaradicales oxígeno que llevan a la muerte celularcon necrosis del tejido, el cual es posteriormenteexpectorado. El éxito depende del tamaño deltumor (< 3 cm) y de la ausencia de compromisoganglionar, lo cual a su turno guarda relacióndirecta con la profundidad de la lesión en la paredbronquial.

Braquiterapia y láser. Ambas técnicas son palia-tivas y tienen indicación en casos de obstrucciónendobronqiuial severa e inoperable por cáncer decélulas no pequeñas. En la primera, bajo aneste-sia tópica y sedación, se introduce un catéter que

se coloca en íntimo contacto con la lesión, entre-gando a través de él, la radiación deseada sinalterar los tejidos vecinos. Cuando la lesión esmuy grande, puede requerir el uso previo de lásero de irradiación externa. El tratamiento con láserencuentra su aplicación en lesiones que son po-tencialmente resecables después de la reducciónde la masa tumoral; en tumores no resecables quese presentan con severa obstrucción de la tráqueao localizados en la carina y/o bronquio fuente y encarcinomas in situ no resecables por condicionesde insuficiencia cardiovascular.

Prótesis endobronquiales. Permiten disminuirla disnea al mantener la luz bronquial permeable.Su indicación es exactamente la misma que la delas técnicas anteriores. Generalmente son com-plementarias a las resecciones por láser.

Hiperfraccionamiento. Consiste en la adminis-tración de varias dosis de radioterapia al día,buscando influir de esta manera sobre la mayorcantidad de ciclos de mitosis posibles de las célu-las tumorales.

Pronóstico

Uno de los mayores factores que afecta la sobrevidaes la presencia, el número y la localización de lasmetástasis de los nódulos linfáticos intratorácicos;mientras menos microscópica y más compromisocapsular tenga la metástasis, menor sobrevida seobserva. El tipo celular no parece tener importan-cia cuando no existe compromiso nodal. Tambiénse ha informado que la demostración de unamutación puntual en el codon 12 del oncogene K-Ras en pacientes con adenocarcinoma, tiene unpronóstico más pobre que el de pacientes sin esamutación; la localización de la neoplasia es otrofactor importante, siendo de más pobre pronósticola de los lóbulos inferiores, más aún las del ladoizquierdo. La edad no parece jugar gran papel. Enlos individuos sometidos a cirugía el pronóstico lodicta la clasificación TNM postoperatoria.

Las muertes por tumor primario acaecen ge-neralmente dentro de los primeros 2 añospostquirúrgicos y son debidas en la mayoría de loscasos a metástasis, con algunas de ellas ya pre-sentes en forma microscópica al momento de lacirugía, siendo más frecuentes en los estados II oIIIA que en el estado I, y en la variedad adeno-carcinoma.

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La sobrevida global del carcinoma bronco-génico, a pesar de los avances alcanzados por labiología molecular y por los métodos diagnósticos,es sólo del 14%, cifra que no ha variado significa-tivamente en las dos últimas décadas.

Prevención

Ya que en la mayoría de casos diagnosticados esimposible brindar algo diferente a la paliación, esnecesario insistir en la prevención, la cual debetener en cuenta el principal factor de riesgo -eltabaquismo- cuya morbimortalidad, con sus se-cuelas sobre la producción y bienestar de unnúcleo social, deben constituirse en argumentoscontundentes que lleven a las sociedades científi-cas, a los organismos de salud del Estado y almédico como individuo responsable de la salud desu comunidad, a recapacitar sobre la magnitud delproblema e implementar campañas educativas atodo nivel; al Estado le corresponde la creación deleyes que desestimulen la producción, la publici-dad y sobre todo, el consumo de tabaco en lugarespúblicos.

OTROS TUMORES DEL PULMON

Carcinoides

Inicialmente clasificados como adenomas bron-quiales, son neoplasias neuroendocrinas con bajopoder de malignidad, consideradas por algunoscomo el espectro menos agresivo del cáncer decélulas pequeñas. Aparecen como elevacionesnodulares de la mucosa o como formacionespolipoides que crecen casi siempre en grandesbronquios, aunque pueden ser periféricos. Sonmuy vascularizados y afectan por igual a hombresy mujeres entre la cuarta y sexta décadas de vida.Dependiendo del estado de evolución, puedeninfiltrar la pared bronquial hacia el parénquimapulmonar o hacia los tejidos blandos mediastinales,lo cual en general parece tener pocas implicaciones.

Histopatología. Poseen numerosos gránulosneurosecretorios capaces de expresar, por estu-dios inmunohistoquímicos, sustancias comoenolasa, sinaptofisina y menos frecuentementecromogranina; pueden expresar, además,serotonina, bombesina, calcitonina, leuencefalina,gastrina, somatostatina, sustancia P y ACTH. De

acuerdo a la presencia o ausencia de atipia, focosde necrosis o pleomorfismo celular, se han catalo-gado en típicos o atípicos, lo cual guarda relacióncon el pronóstico, ya que estos últimos, por sumayor incidencia de metástasis, tienen un com-portamiento más agresivo.

Manifestaciones clínicas. Dependen de la loca-lización; si están en bronquios segmentarios osubsegmentarios, la mayoría de los pacientesserán asintomáticos; aquellos localizados en bron-quios fuentes pueden presentarse con hemopti-sis, sibilancias, tos, disnea o rara vez neumonitis.Pueden también localizarse subpleuralmente, sinrelación con bronquios. Muy rara vez existen ma-nifestaciones de síndrome carcinoide.

Diagnóstico. Se sospecha las más de las vecespor visión endoscópica y para su confirmacióndebe recurrirse a la biopsia, con alto riesgo desangrado, debido a su vascularización; su recubri-miento por mucosa normal rara vez permite llegaral diagnóstico por citología de esputo, del lavadoo del cepillado bronquial. Deben evitarse lasbiopsias minúsculas, ya que puede ser confundidocon un carcinoma de células pequeñas. Los estu-dios inmunohistoquímicos y el análisis conmicroscopia electrónica, la cual muestra abundan-tes gránulos neurosecretorios, son de gran ayuda.

Tratamiento. Consiste en la resección quirúrgicay la lobectomía es el procedimiento realizado lamayoría de las veces.

Tumorlets. Son focos microscópicos compuestosde tejido cicatricial y agregados irregulares decélulas neuroendocrinas, con comportamientogeneralmente benigno. Su hallazgo es meramen-te casual.

Hamartoma

Es una malformación tumoral, compuesta de teji-do en desarrollo, pero normal en el órgano dondese asiente el tumor. Pueden presentarse en cual-quier lugar del organismo pero el término es ahorasinónimo de tumor benigno del pulmón. Se com-pone de los tejidos que normalmente constituyenel bronquio: cartílago, epitelio fibroso y elementosvasculares; a veces se describe según el elemen-to predominante; el más común y característico esel cartílago. No tiene cápsula, ni invade el tejido

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vecino, es usualmente único, pero en algunoscasos con predominio de tejido muscular, han sidomúltiples. Es más común en mujeres cercanas alos 40 años.

Se localizan como regla en la periferia delpulmón y con frecuencia en los lóbulos inferiores,a lo largo de la cisura, son asintomáticos en sugran mayoría. Generalmente se descubren en unaradiografía de rutina como nódulos solitarios yentonces aparecen redondeados, con bordes muydefinidos, de tamaño variable, desde milímetros a6 cm y rodeados por tejido normal. Ocasionalmen-te son intrabronquiales y producen síntomas deobstrucción, motivo por el cual se les descubrerápidamente. Se han encontrado unos pocos en latráquea y grandes bronquios. Aun cuando son deorigen embrionario, no crecen simultáneamentecon el individuo sino que comienzan a hacerlocuando el paciente detiene su crecimiento, razónpor la cual no se presentan en niños; su capacidadde crecimiento está fuera de duda pero es muylenta. Su curso es benigno y la evidencia decambios malignos es dudosa y escasa. El diag-nóstico se presume radiológicamente (se puedenver estrías de calcio), pero se confirma por estu-dios histológicos. La apariencia macroscópica ysu consistencia, los hace fácilmente diagnos-ticables en el acto operatorio. Como están rodea-dos de tejido sano, la simple enucleación es sufi-ciente.

LinfomasLos linfomas de localización pulmonar puedenllenar los alvéolos, dando una imagen radiológicacomo los procesos alveolares. Histológicamentelos infiltrados comprenden el intersticio y los espa-cios aéreos. Pueden producir imagen de tiponeumónico y condensaciones de borde irregular eimpreciso, o ser más densos y nodulares. Cuandohay adenopatía hiliar asociada con un patrónreticular difuso, el diagnóstico de linfoma malignodebe considerarse y hacer diferencia consarcoidosis, carcinoma linfangítico o neumoníaintersticial difusa. Su presentación es rara.

Metástasis pulmonares

Obviamente son los pulmones el sitio más fre-cuente de metástasis, ya que las célulasneoplásicas de cualquier tumor, que viajan víalinfática o sanguínea, encuentran los pulmones ensu recorrido y ahí son ‘filtradas’. Constituyen la

fuente principal de metástasis pulmonares: el pul-món mismo, colon, mama, riñón, páncreas, cérvixy cuerpo de útero, estómago, tiroides y testículo.Las manifestaciones clínicas producidas por lasmetástasis son variadas, pero en general sonpoco sintomáticas; la tos, la hemoptisis y el dolortorácico son muy raros. Se presenta disnea en laforma linfangítica. En general las metástasis no secalcifican ni se abscedan.

Una forma muy común de presentaciónradiológica son los llamados nódulos pulmonaresmúltiples, definición que cobija la presencia dedos, hasta miles de nódulos más o menos biencircunscritos, presentes en ambos campospulmonares, con diámetro de 6-8 mm, tamaño queno incluye al patrón miliar y cuyo diagnósticodiferencial se muestra en el Cuadro 22-12.

En estos casos, la TAC es el mejor método deestudio, ya que permite valorar su forma, profu-sión, tamaño, presencia o no de calcificaciones,identificación de vasos aferentes o eferentes encaso de múltiples fístulas arteriovenosas, o pre-sencia de agrandamiento hiliar o mediastinal. Lafibrobroncoscopia ocasionalmente pone de mani-

Procesos malignosCarcinoma o sarcoma metastásicoSarcoma de KaposiLinfomaTumor de células bronco alveolares multi-céntrico

Tumores benignosGranulomas infecciososGranulomas no infecciosos

Sarcoidosis nodularNódulos reumatoideos: síndrome de CaplanGranulomatosis de WegenerGranulomatosis linfomatoidea

Otras infeccionesProcesos parasitariosEmbolia sépticaInfecciones oportunistas

MisceláneosFístulas A-VSilicosisSíndromes de impactación de moco

Cuadro 22-12. Etiología de los nódulospulmonares múltiples.

(Clin Chest Med. 1993; 14: 1).

540

fiesto lesiones endobronquiales pero la forma mássimple y segura de diagnóstico es la biopsiatranstorácica con aguja, recurriéndose a latoracotomía o toracoscopia en caso de no haberseobtenido diagnóstico, el cual es imprescindiblepara aquellas formas de nódulos pulmonaresmúltiples potencialmente tratables: carcinomametastásico de seno, próstata o tiroides; linfomas;émbolos sépticos; algunas formas de micosis ytuberculosis; Wegener, granulomatosis linfoma-toidea, algunas infecciones parasitarias y ciertasentidades oportunistas de pacientes febrilesinmunosuprimidos. El riñón puede originar la lla-mada metástasis en bala de cañón, lo cual repre-senta la extensión directa del tumor a través de lavena renal, la vena cava y el sistema pulmonar,para dar a nivel del hilio la imagen de una grandensidad uni o bilateral, con bordes un poco im-precisos pero de forma redondeada; a su paso porla válvula tricúspide deja con frecuencia células aeste nivel con producción de la endocarditisneoplásica, este evento sucede también con elhepatoma, pero menos frecuentemente. En oca-siones la metástasis es única y plantea el diagnós-tico diferencial con múltiples enfermedades, amenos que se conozca el sitio de origen, y enocasiones puede simular un cáncer broncogénicoprimitivo. Hoy se considera que la metástasisúnica debe ser extirpada quirúrgicamente por larelativa prolongación de la vida.

Las metástasis difusas linfangíticas(carcinomatosis linfangítica), se traducen por se-vera disnea, cianosis y bloqueo alvéolo-capilar.Su origen más común está en el estómago, bron-quio, mama y páncreas. El cor pulmonale es laconsecuencia, si hay tiempo para que ello ocurra.El cuadro radiológico es el de un infiltrado intersticialdifuso, el cual se compara a un árbol sin hojas,acompañado en ocasiones de adenopatía hiliar;se le compara a un árbol sin hojas; si la lesión essilenciosa, y a menudo lo es, el diagnóstico dife-rencial es difícil y hay que hacerlo con la tubercu-losis miliar, las fibrosis intersticiales, lascolagenosis, sarcoidosis y silicosis.

La invasión pulmonar por tejido trofoblásticocon producción de lesiones infiltrativas o que si-mulan embolismo pulmonar múltiple, es cada vezmás conocida y más diagnosticada. En toda mujeren período fértil, con la menor sospecha de estaentidad, deben practicarse las pruebas diagnós-ticas correspondientes, más aún al saber que esun tumor curable con metotrexate.

Sólo en presencia de manifestaciones clíni-cas, los sitios potenciales de metástasis deben sersometidos a estudio escanográfico (cerebro, híga-do, huesos), confirmando por biopsia cualquierhallazgo sospechoso; la excepción a esta reco-mendación la constituye la presencia de adeno-carcinoma en paciente asintomático, variedadhistológica que no parece estar relacionada conestados. Por otro lado, la única excepción al hechode que las metástasis a distancia contraindicancirugía, la constituye la metástais cerebral únicaen paciente por lo demás operable.

Tumores de la tráquea

Son raros, muy sintomáticos y fácilmente vistoscon la endoscopia; el síntoma más importante esla tos seca y el signo, el estridor. Se debe diferen-ciar de una compresión extrínseca. El tipo detumor es el mismo que afecta los bronquios, quizálos leiomiomas son más frecuentes. Su diagnósti-co es fácil y su tratamiento es quirúrgico.

EI tratamiento con rayos láser de la obstruc-ción producida por el tumor puede producir aliviopaliativo inmediato en el 85% de los pacientestratados para obstrucción incompleta y en el 35%cuando es completa.

Otros tumores

Los otros tumores benignos del pulmón son muyraros, se desarrollan dentro de los bronquios o enel parénquima. Entre ellos están: neurofibromas,papilomas, lipomas, leiomiomas, fibromas,condromas, mixomas y plasmocitomas. Los sig-nos y síntomas dependen de su localización, sien-do más sintomáticos los intrabronquiales o aque-llos que determinan compresión de las vías aé-reas. Otros tumores malignos, también de presen-tación rara, son el fibrosarcoma, el leiomiosarcomay el linfosarcoma.

Nódulo pulmonar solitario

Se define como una lesión única, de diámetromenor a 3 cm, con bordes bien nítidos en todas lasproyecciones y rodeada de tejido pulmonar sano.Su importancia reside en que con frecuencia re-presenta un cáncer, estimándose que 40-50% delos nódulos corresponden a carcinoma broncogé-nico, metástasis y tumores carcinoides. Otras cau-sas incluyen granulomas (los tuberculosos y

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micóticos son de corriente presentación en nues-tro medio), hamartomas, malformaciones arterio-venosas congénitas, neumonías redondas,granuloma lipoídico, secuestro pulmonar y quistesbroncogénicos sin comunicación bronquial.

Clínicamente la mayor parte son descubiertosde forma casual en un paciente asintomático;otros, como los carcinoides, pueden manifestarsecon hemoptisis a repetición en un joven o como uncuadro febril agudo si se trata de una neumoníaredonda.

Una vez hecho el diagnóstico, el objetivo in-mediato es determinar si es maligno o benigno,para lo cual son de utilidad los siguientes paráme-tros:

- Estabilidad. En general los tumores malignosdoblan su tamaño entre uno y 16 meses;entonces, la falta de crecimiento de un nódulodurante un período de 2 años (teniendo comoparámetro estudios radiológicos previos), in-dica benignidad.

- Calcificación. La presencia de calcio en unnódulo, a menos que adopte un patrón excén-trico, habla a favor de benignidad, razón por lacual esta manifestación debe ser exhaus-tivamente buscada, solicitando la TAC en casode que la radiografía simple no la detecte.Constituye, junto con el anterior, los dos prin-cipales criterios para afirmar o excluir benigni-dad.

- Tamaño. Un nódulo mayor de 3 cm tiene másprobabilidad de malignidad que otro inferior aese tamaño. Los menores de 8 mm casi siem-pre son benignos.

- Edad. Es muy poco frecuente el hallazgo deun carcinoma pulmonar en personas menoresde 35 años.

- Otros. Un borde irregular, con lobulaciones oespículas, es sugestivo de malignidad, mien-tras que los bordes regulares y bien definidos,hablan a favor de benignidad. La cavitación esun signo de poca utilidad y aunque lo mismo seafirma de la localización, es pertinente recor-dar que las metástasis predominan en el tercioexterno del parénquima, en las áreassubpleurales y en las bases. En pacientes conmalignidad extratorácica conocida, la presen-

cia de nódulo solitario es de igual etiologíahasta no demostrar lo otro.

La TAC de alta resolución es considerada superiora la TAC regular en la evaluación de los nódulos,pudiendo algunas veces detectar la naturaleza dela lesión: los valores de atenuación consistentescon grasa son muy sugestivos de hamartomas; lademostración de una conexión vascular entre elnódulo y la arteria pulmonar, sugiere infarto sépti-co o metástasis hematógena. Aunque hasta lafecha se desconoce la mejor manera de estudiary tratar un nódulo solitario, podemos decir que delanálisis juicioso de cada uno de los parámetrosmencionados, el médico puede determinar la con-ducta a seguir: si todo apunta hacia una lesiónbenigna, la observación puede ser una conductasaludable, con controles radiológicos seriados, 1,3, 6, 12 y 24 meses después ajustados a losconocimientos que sobre el tiempo de crecimientode estas lesiones se tiene; pero si la decisión es labiopsia, debido a la sospecha de malignidad o aque ninguno de los parámetros fue capaz deesclarecer su naturaleza, el paso a seguir esentonces una fibrobroncoscopia, la cual siguesiendo el examen invasivo inicial en la evaluacióndel nódulo, no tanto por su capacidad de diagnós-tico etiológico sino porque permite evaluar la pre-sencia de otro tipo de lesión en el árbol traqueo-bronquial. Su rendimiento diagnóstico dependemucho de la localización del nódulo, de la habili-dad del endoscopista y de la experiencia delpatólogo, viéndose reducido mientras más perifé-rico y pequeño sea el nódulo, < 2 cm, y en casosde benignidad y metástasis. Si la broncoscopiaesclarece la etiología, se decidirá por la observa-ción en caso de benignidad, o por la resección encaso contrario.

Si persiste la duda, como suele suceder, lapunción aspiración transtorácica con aguja -bajofluoroscopia, TAC o ultrasonido- o la toracotomía,son los procedimientos de elección. La primerabrinda una sensibilidad que en lesiones malignasmenores de 2 cm varía entre 75-90% y se indica enpacientes con fibrobroncoscopia indeterminada y/o alto riesgo quirúrgico o en quienes rechazan lacirugía. La segunda permite la resección y diag-nóstico etiológico, previa valoración de riesgoperioperatorio. La video-toracoscopia ha venido aser una alternativa útil para aquellos pacientes connódulos de localización periférica, mostrandomenor morbi-mortalidad que la toracotomía con-

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vencional. Es conveniente resaltar que estudioscomo el de Cummings destacan la similitud depromedios de sobrevida en pacientes tratados concirugía inmediata, biopsia cirugía, biopsia obser-vación y observación, sugiriendo que la tasa desobrevida no parece mostrar diferencias de clarasignificación estadística utilizando una u otra es-trategia de manejo.

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