capitulo11, restriccion de crecimiento intrauterino

153Restricción de crecimiento intrauterino

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154 Capítulo 11 - Obstetricia


INTRODUCCIÓN

Los fetos pequeños para la edad gestacional forman en general un grupo que presenta una mayor morbi-mortalidad perinatal. Esta asociación es debida principalmente a aquellos fetos en donde el menor tamaño es una expresión de una función placentaria inadecuada y por lo tanto es necesario denominarlos en forma diferencial como fetos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)(1,2) los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG), en donde el menor tamaño es constitucional, tienen una función placentaria normal y por regla general un resultado perinatal adecuado(1). Esta patología se presenta en el seis de los embarazos, y en el 70% de los casos es debida a una insuficiencia placentaria con una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes hacia el feto. Aproximadamente el 5% de fetos con RCIU expuestos a hipoxia crónica presentan daño neurológico al nacimiento el cual se manifiesta en la etapa neonatal ya sea como encefalopatía hipóxico isquémica, hemorragia intraventricular y/o leucomalacia expresados clínicamente como rigidez muscular, irritabilidad y convulsiones(3-7). Se han descrito en estos fetos alteraciones no tan severas en la etapa infantil como problemas conductuales y en el desarrollo psicomotor y trastornos del aprendizaje. Algunos autores estiman que el riesgo de neuro-desarrollo subóptimo en la etapa infantil ocurre en el 60% de los fetos con RCIU(8). Numerosas publicaciones han demostrado que los fetos con RCIU tienen además un mayor riesgo de complicaciones neonatales(2,9), óbito fetal(10,11), hipoxia intraparto(9,11,12), y en la vida adulta de diabetes tipo 2(13) e hipertensión arterial(14). De esta manera el manejo adecuado de esta patología debe consistir en la identificación del feto con riesgo de retardo de crecimiento debido a disfunción placentaria, para una vez identificado monitorizarlo longitudinalmente de tal manera de interrumpir el embarazo con la mayor edad gestacional posible y con la menor morbilidad y mortalidad perinatal.

Los mecanismos de vigilancia antenatal actualmente

disponibles como la curva de crecimiento fetal, el test no estresante, el perfil biofísico, y la evaluación del líquido amniótico, sólo evalúan en forma indirecta las manifestaciones de la respuesta fetal a la hipoxia segundaria a la insuficiencia placentaria. Con la aparición del estudio Doppler fetal ha sido posible tener una evaluación más directa de la función placentaria a través de la medición de los cambios de flujo que presenta el feto sometido a los cambios hipóxicos. El Doppler pulsado permite evaluar la velocidad del flujo sanguíneo dentro de los vasos fetales con relación al ciclo cardíaco y calcular el índice de pulsatilidad (IP)(15,16) el cual es una medida indirecta de la resistencia periférica y de la actividad del corazón. El IP también se puede medir en los flujos venosos siempre y cuando tenga un patrón pulsátil, de lo contrario sólo se puede medir la velocidad de flujo sanguíneo. El objetivo de este capítulo es tratar de racionalizar el manejo de los fetos afectados por un RCIU y cómo mejorar su pronóstico mediante intervenciones adecuadas.

DIAGNÓSTICO Y DEFINICIÓN

El diagnóstico de restricción del crecimiento se establece en base a la presencia de uno de los siguientes parámetros: (i) Peso fetal estimado < p 10 de la curva de peso o (ii) Circunferencia abdominal < p3 (o < 2 DE) para la edad gestacional. Esta definición estadística incluirá fetos normales que crecen bajo p10 (y casi siempre sobre p2); fetos afectados por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada; y fetos afectados por una malformación congénita, genopatía o infección. Por lo tanto se hace necesario contar con una herramienta que permita diferenciar entre estos tres grupos de fetos que presentarán pronósticos y evoluciones absolutamente disímiles, y que requerirán manejos adecuados a sus etiologías. Esta diferenciación se puede realizar en función de los hallazgos ecográficos y especialmente del Doppler fetal. De esta manera, todo feto con estimación de peso fetal (EPF) < p 10 para la edad gestacional deberá realizarse estudio Doppler. Si este estudio es normal, será clasificado

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Drs. Sebastián Illanes L(1), Horacio Figueroa D(1), Phillippe Massoc L(2), Masami Yamamoto C(3).1. Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.

2. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Regional de Concepción “Guillermo Grant”3. Unidad de Medicina Perinatal Clínica Alemana, Hospital Padre Hurtado, Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.

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como PEG, y si es anormal como RCIU. En el caso de presentar hallazgos ecográficos sugerentes de malformaciones congénitas, genopatías o infecciones como TORCH, deberá ser manejado de acuerdo a la patología específica que se diagnostique.

MANEJO DEL FETO CON DIAGNÓSTICO DE RCIU

Técnicas para evaluar la respuesta fetal a la hipoxia

El crecimiento fetal fue la primera herramienta utilizada para evaluar la condición de oxigenación fetal, y sigue siendo de crucial importancia para la detección de los fetos con retardo de crecimiento. El mejor parámetro biométrico usado en forma aislada para determinar el tamaño y peso fetal es la circunferencia abdominal(17). Sin embargo, en un intento de aumentar la sensibilidad del examen, se utilizan medidas que integren la circunferencia craneana, la circunferencia abdominal, y el largo del fémur, para estimar el peso fetal(18). Uno de los parámetros que se usan para determinar el momento de la interrupción del embarazo es la ausencia de incremento de peso en un período de dos semanas, sin embargo debido a que existen técnicas más específicas para evaluar la condición fetal, no debiera usarse sólo este indicador para decidir la interrupción. La estimación de peso fetal debe hacerse a intervalos de dos semanas, ya que si se hacen más frecuentemente es muy difícil interpretar cualquier cambio y se asocia con una tasa de falsos positivos de 10% para el diagnóstico de RCIU(19). En resumen, la evaluación del crecimiento fetal es muy útil en el diagnóstico pero no tanto en la determinación del mejor momento de interrupción del embarazo.

Otra forma de evaluación fetal es el monitoreo o cardiotocografía (CTG), que monitoriza la frecuencia cardíaca fetal (FCF), los movimientos fetales y las contracciones uterinas, todo de manera simultánea. El monitoreo antenatal de la frecuencia cardíaca fetal es ampliamente usado para evaluar el grado de oxigenación fetal, y una buena variabilidad, asociada a períodos aceleratorios acoplados a movimientos fetales, son un buen indicador de un funcionamiento adecuado del SNC(20) y de bienestar fetal. En los casos de RCIU sometidos a hipoxia crónica, la FCF tiende a estar más alta y con menor variabilidad(21). Sin embargo la interpretación de los diferentes patrones de la FCF puede ser muy dificultosa. Por ejemplo, la presencia de desaceleraciones variables, pueden

corresponder a una respuesta normal a la estimulación de barorreceptores en fetos con RCIU(22) sobre todo si es de pretérmino, y patrones claramente patológicos sólo se presentan en estados terminales, en donde el parto se debe realizar de urgencia para evitar una muerte intrauterina(23). Por otro lado, diferentes estudios clínicos randomizados que comparan CTG antenatal con un grupo control en pacientes con embarazos de alto riesgo, no han demostrado diferencias significativas en morbi-mortalidad. De esta manera, no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de monitorización en fetos con RCIU, sin embargo su uso está muy difundido y puede ser de utilidad siempre y cuando se conozcan sus limitaciones y los trazados sean interpretados con cuidado y en combinación con otros exámenes.

El perfil biofísico fetal (PBF) presenta en su concepción una analogía con el score neonatal de APGAR y fue desarrollado como un método que permitiera estandarizar las observaciones ultrasonográficas de fetos en su medio ambiente intrauterino, de tal manera de evaluar integralmente la condición fetal. Sin embargo hasta el momento se han realizado cuatro estudios clínicos randomizados comparando el PBF con otros métodos de evaluación de la unidad feto placentaria, no encontrándose ninguna diferencia, y por lo tanto no existe evidencia para recomendar el uso de este test como evaluador del bienestar fetal en embarazos de alto riesgo. Incluso un PBF borderline (6/10) se asocia con incremento de tres veces en la mortalidad(24), y por lo tanto esperar un deterioro fetal tal que implique ausencia de tono y un registro plano no parece lógico si queremos interrumpir el embarazo y obtener un feto en buenas condiciones. Es decir, alteraciones del comportamiento fetal son sólo encontradas en estados terminales, y por lo tanto útiles sólo cuando se realiza la evaluación inicial para decidir una interrupción inmediata del embarazo, pero no nos serán de utilidad en una evaluación longitudinal ya que si esperamos que se altere el PBF, estaremos llegando tarde a la interrupción.

En la década de los 80, se intentó evaluar el estado ácido base fetal mediante el estudio de la sangre fetal obtenida mediante cordocentesis(25). De hecho, esto pareció ser importante en el manejo de los fetos con RCIU por la evidencia que demostraba la asociación entre acidemia fetal y daño neurológico(26). Sin embargo, la muestra de sangre fetal tiene un riego asociado al procedimiento de un 1%(27), y las posibles intervenciones, como un parto de pretérmino basado en la condición ácido-base fetal no ha sido estudiada. Además, los avances en la evaluación del estado de oxigenación


fetal mediante los estudios de la vasculatura, hacen inviable esta aproximación(28).

ESTUDIO DOPPLER

El compromiso de la circulación fetal sigue un patrón bastante definido. El primer vaso en alterarse en fetos con RCIU es la arteria umbilical (AU), produciéndose un aumento de resistencia que se traduce en un aumento del IP, si la causa del RCIU persiste y la progresión de la hipóxia continúa, se produce un proceso de centralización es decir, un aumento del flujo sanguíneo a órganos vitales (cerebro, corazón y suprarrenal) que se traduce en una disminución del IP de la arteria cerebral media (ACM). Si el deterioro fetal continúa, la arteria umbilical puede presentar un flujo diastólico reverso, y por último se produce hipoxia cardíaca e insuficiencia cardíaca que se manifiesta por alteraciones en el ducto venoso (DV) como flujo atrial ausente o reverso; y/o presencia de pulsaciones en la vena umbilical(29-33).

Territorio arterial placentario

Los índices de velocidad Doppler se modifican en forma progresiva a medida que la función placentaria se deteriora y por lo tanto son una herramienta importante en el manejo de embarazos afectados por una insuficiencia placentaria(34). Existe evidencia consistente en señalar que una paciente embarazada con diagnóstico de RCIU requiere de un estudio Doppler de la arteria umbilical para disminuir la mortalidad perinatal y hospitalizaciones en UCI neonatales. Por otro lado, basado en la evidencia actualmente disponible, el uso de esta misma herramienta en población de bajo riesgo no confiere beneficios ni para la madre ni para el feto. Un flujo diastólico ausente (AEDF) o reverso (REDF) en la AU de un feto con RCIU en la segunda mitad del embarazo, representa una situación de alto riesgo de mortalidad perinatal con riesgos relativos de 4.0 y 10.6 respectivamente(35). Sin embargo, alteraciones iniciales de la onda Doppler de la AU, aun con flujo diastólico presente, representa un hallazgo de suma importancia, que ya manifiesta una disfunción placentaria. La evolución natural de un feto con RCIU es habitualmente hipoxia fetal progresiva, que puede llevar a la muerte intrauterina o a secuelas neurológicas. La adaptación que presenta el feto a la hipoxemia crónica progresiva incluye una redistribución de flujos hacia el sistema nervioso central (SNC) como se evalúa mediante las mediciones de la arteria cerebral media (MCA) o de la arteria

cerebral anterior(36-39). La disminución de resistencia y el aumento del flujo en la MCA es un marcador de la adaptación que está ocurriendo en el SNC y no debe necesariamente ser interpretado como un daño neurológico(37), sino como un aumento del riesgo a presentarlo. Un índice de pulsatilidad (IP) aumentado con AEDF o REDF en la AU se asocian de manera significativa con IP disminuidos de la MCA(38). De esta manera, un mayor conocimiento de esta evaluación puede mejorar los resultados perinatales.

Territorio arterial y venoso cerebral

A pesar de que la redistribución del flujo sanguíneo hacia los órganos vitales como cerebro y corazón(2-40) es considerada como un mecanismo de adaptación, cuando está presente se asocia a un aumento en la frecuencia de complicaciones perinatales(41). De forma similar, se ha sugerido que puede existir una redistribución interna cerebral(39) como estrategia de protección a zonas vitales para la sobrevida, de ellas, la región periventricular es muy susceptible a la hipoxia y las lesiones en esta área se asocian a un déficit motor y cognitivo(42). Si la agresión hipóxica es continua y severa, aumenta la probabilidad de que se produzca una lesión cerebral. El sitio del daño dependerá de la edad gestacional a la cual se produce la agresión y de la etapa de desarrollo de la zona afectada(42). El momento en el cual los mecanismos de protección del feto dejan de compensar y la hipoxia produce un daño cerebral, no están aún claramente identificados.

Este proceso de centralización se identifica midiendo el IP de la ACM, considerándola alterada cuando sus valores están por debajo de dos desviaciones estándar en relación a la media para la edad gestacional, de esta manera se aumenta la perfusión cerebral para mantener la extracción de oxígeno tisular. La evaluación aislada de la arteria cerebral media no representa los cambios vasculares que ocurren en las demás áreas cerebrales y no identifica cambios que existirían previos al daño neuronal. La evaluación de diferentes territorios vasculares cerebrales puede dar mayor información acerca de cambios jerárquicos que indicarían falla en los mecanismos compensatorios y que incrementan el riesgo de daño neurológico(13). Algunos estudios han demostrado que diferentes arterias cerebrales(39,43) no se alteran en forma homogénea en fetos con RCIU pero no han sido evaluadas según el grado de deterioro hemodinámico y la edad gestacional. Cambios en los parámetros Doppler en relación al tiempo de exposición a la hipoxia pueden ser diferentes según el territorio cerebral evaluado. Algunos autores han sugerido


también que los cambios en la circulación venosa fetal pueden ser un marcador de daño hipóxico terminal en fetos con RCIU. La presencia de pulsaciones y dilatación en la vena de Galeno se han asociado con un mal pronóstico fetal(44).

La evaluación temporal de la circulación cerebral arterial y venosa, en estos fetos y su relación con el deterioro hemodinámico progresivo pueden ayudar a identificar signos tempranos de riesgo de daño cerebral y así optimizar el momento del nacimiento. Existen pocas publicaciones donde se evalúen diferentes arterias cerebrales(45-47,48,49). Sin embargo, todos los estudios coinciden que existe una reducción en la resistencia periférica cerebral, pero difieren en cuál es el vaso más afectado. Esto puede ser debido a los diferentes criterios de inclusión y en la gran dispersión en edades gestacionales de los fetos de alto riesgo. El único trabajo que ha sido realizado longitudinalmente y donde se agruparon los resultados según el grado de hipoxia que presentaban los fetos fue el de Figueroa y col(48). Este estudio confirma el concepto de vasodilatación arterial cerebral generalizada en fetos con RCIU, pero también parecerían existir diferentes patrones de vasodilatación según el grado de deterioro hemodinámico que presenten y que la arteria cerebral anterior es el vaso cerebral que responde en forma más precoz a la hipoxia. Estos resultados(48) apoyan el concepto de que en el cerebro de fetos con restricción de crecimiento intrauterino existe una irrigación preferencial a ciertas áreas cerebrales. La reducción secuencial del IP en algunas áreas y el aumento de las velocidades promedios de todas las arterias y venas apoyan esta afirmación. Cuando evaluamos estos parámetros Doppler en relación a la progresión de la hipoxia existirían ciertas regiones que responden de manera más temprana y con cambios hemodinámicos más pronunciados y otras áreas que son incapaces de incrementar su flujo sanguíneo. Además el feto parece ser incapaz de incrementar su flujo sanguíneo después de cierto estadio hipóxico sugiriendo una falla en los mecanismos compensatorios y probablemente un aumento en el riesgo de secuelas neurológicas. Todo esto parece reforzar el concepto de que existe una redistribución cerebral interna en fetos con RCIU, la cual puede variar en relación a la edad gestacional y al grado de progresión de la hipoxia. Así, los fetos de pretérmino procurarían proteger regiones cerebrales implicadas en el control de las funciones básicas corporales incrementando su irrigación vascular.

Existen diferencias importantes en los cambios circulatorios en fetos de término y en fetos prematuros. En fetos inmaduros la frecuencia cardíaca es más alta

que en fetos de término y el gasto cardíaco aumenta en proporción al crecimiento fetal. El control de la frecuencia cardíaca depende de los sistemas simpáticos y parasimpáticos los cuales ejercen un efecto diferente a lo largo de la gestación. En fetos de pretérmino la frecuencia cardíaca aumenta en presencia de hipoxia materna(49,50). Sin embargo, en fetos de pretérmino muy inmaduros los sistemas de compensación fetal pueden no ser efectivos o ser demasiado inmaduros para funcionar en forma correcta. Hay pocos estudios que muestren cuáles son los cambios que se producen en la gestación muy inmadura, de pretérmino y en la cercana al término sometidos a hipoxia crónica, sin embargo la evidencia indicaría que las respuestas que se observan en los fetos maduros corresponden a respuestas vasculares locales debido a la disminución de oxigeno(51), sosteniendo el concepto de que cada órgano es capaz de redistribuir el flujo sanguíneo siempre y cuando posea una adecuada madurez funcional, que se alcanzaría alrededor de las 28 semanas. La incapacidad de responder adecuadamente también podría indicar inmadurez en la función quimiorreceptora, en los moduladores neurohormonales o en una incapacidad de respuesta del órgano afectado(52). Existen diferencias en la irrigación de los órganos dependientes de la edad gestacional. Ésta aumenta por ejemplo, en caso del cerebro, a medida que avanza la edad gestacional(28). Algunos estudios han demostrado que el tronco cerebral es una estructura relativamente resistente a la hipoxia(53). En animales sometidos a hipoxia crónica se ha demostrado que las neuronas pueden sobrevivir a una lesión hipóxica de bajo nivel(54) pero se producirá necrosis si son sometidas a hipoxia aguda importante(55). La migración neuronal puede afectarse en la hipoxia aguda pero no en hipoxia crónica y la sinaptogénesis y los procesos neuronales se verán afectados en fetos prematuros y en fetos con hipoxemia aguda y crónica(56).

Territorio venoso y otros índices de función ecocardiográfica.

El Doppler venoso refleja de alguna manera la función ventricular y en un menor grado la post-carga cardíaca. La hipoxia puede llevar finalmente a una caída en el out-put cardíaco fetal, con una consiguiente disfunción ventricular, cardiomegalia y regurgitación tricuspídea. Fetos con RCIU y alteración Doppler del ductus venoso (DV) tienen peor pronóstico perinatal que aquéllos en que las alteraciones del Doppler están confinadas al territorio arterial(56). De esta manera la aparición de alteraciones en el Doppler del territorio


venoso, marcarían un estado más avanzado de la enfermedad, y por consiguiente es lógico pensar que sus alteraciones ocurren después de las alteraciones del IP de la AU(57). Un manejo obstétrico que privilegie la conducta expectante en fetos con RCIU severo, a la espera de alteraciones del Doppler del DV para decidir interrupción, sólo se justifica en edades gestacionales muy precoces (menores a 28 semanas).

Actualmente los hallazgos al ultrasonido Doppler (ductus venoso ausente o reverso y pulsatilidad de la vena umbilical) que se utilizan para la finalización de un embarazo con RCIU severo (menores a 28 semanas), son parámetros que evidencian una disfunción cardíaca global prácticamente terminal. En estos casos el riesgo de que exista una lesión neurológica aumenta y si esperamos la alteración del DV para decidir interrupción, probablemente estaremos llegando tarde. Estudios preliminares han estudiado la funcionalidad cardíaca con parámetros como el istmo aórtico (IA) y el índice de función miocárdico modificado (IFM-mod), parámetros aún no muy utilizados en la práctica clínica habitual, que se modificarían precozmente y estarían indicando una alteración de la función miocárdica previa a la alteración de los flujos venosos.

El IA comprende una porción anatómica de la aorta descendente que se localiza entre el origen de la arteria subclavia izquierda y la llegada del conducto arterioso. Normalmente, el flujo del istmo aórtico es unidireccional, sin embargo, cuando la resistencia placentaria aumenta, el flujo diastólico del istmo se puede revertir mostrando un patrón de flujo bidireccional. Este proceso se hace más notorio en cuanto la resistencia placentaria aumenta llegando a ser predominante reverso. Fouron y cols.(58) han propuesto un índice para la evaluación del flujo en el istmo: cuando este índice es mayor a 1 el flujo es unidireccional positivo; cuando se encuentra entre 0.5 y 1, el flujo tiene un componente reverso pero es predominantemente positivo; cuando es menor a 0.5, el flujo es predominantemente reverso. Se ha sugerido que la función cardíaca derecha e izquierda se pueden manifestar con cambios en el flujo del istmo aórtico (IA)(59). Además, otros autores han señalado una asociación entre cambios en el flujo sanguíneo en la arteria umbilical con cambios en el flujo del istmo aórtico(60,60,61). Así mismo, en estudios de seguimiento en fetos con RCIU a los dos y cuatro años de vida sugieren que la presencia de un flujo retrógrado en el istmo aórtico se puede asociar con la presencia de daño neurológico(62).

Para estudiar en forma más precisa la función

cardíaca se ha propuesto un índice Doppler de función miocárdico modificado o índice TEI modificado(63) el cual evalúa los tiempos de llenado y vaciamiento ventricular(62-64). El índice TEI ha mostrado una buena correlación con los métodos estándar utilizados para estimar la función ventricular en niños y en adultos. A la fecha aunque existen trabajos que sugieren su aplicabilidad en la evaluación cardíaca fetal, no hay aún estudios que exploren la utilidad del índice de función miocárdico modificado en fetos afectados con RCIU(65,66).

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN UN FETO CON RCIU

A pesar de los muchos test empleados para la evaluación del bienestar fetal y los diferentes algoritmos utilizados para decidir la interrupción del embarazo, existe una gran variación y desacuerdo a propósito del mejor manejo de los fetos con RCIU(67). Incluso se han intentado terapias fetales de tal manera de revertir la hipoxia crónica intrauterina, sin embargo hoy en día la única conducta realista es interrumpir el embarazo en forma prematura y entregar el RN de pretérmino a los cuidados neonatales con todos los riesgos asociados que ello implica. Por lo tanto el manejo ideal de un feto con RCIU debe considerar un balance entre los riesgos de la hipoxia crónica intrauterina evaluada mediante los exámenes descritos anteriormente y los riesgos que un feto prematuro tiene a las diferentes edades gestacionales.

Manejo del RCIU cuando los exámenes para evaluar el bienestar fetal son normales

Existe evidencia de peso que señala que cuando el Doppler de la AU es normal, el riesgo de mortalidad, hemorragia cerebral, anemia e hipoglicemia son más bajos que cuando se compara con fetos con alteración en el Doppler de la AU(35). Pattinson estudió si el conocimiento del IP de la AU era beneficioso para la toma de decisiones en el manejo en embarazos de alto riesgo y encontró un incremento de cinco veces en la mortalidad perinatal en el grupo en que el obstetra no tuvo acceso a los resultados del Doppler y tomó sus decisiones sólo basado en el resto de los exámenes de evaluación del bienestar fetal(68). El IP de la AU es la primera variable en alterarse en fetos de alto riesgo(57), certificando que la causa del RCIU es la insuficiencia placentaria. Si se examina el modo del parto y los resultados perinatales de fetos normales comparados con PEG (Doppler normal) y RCIU


(Dossier alterado), sólo este último grupo tiene un riesgo aumentado de cesárea y de admisión a la UCI neonatal(1). Estos resultados demuestran además que los PEG toleran adecuadamente el trabajo de parto, incluso cuando son inducidos, de la misma manera que los fetos con crecimiento normal. Esto se explica, ya que si el Doppler es normal la causa del PEG no es la insuficiencia placentaria. Es importante hacer notar que cuado un feto pequeño tiene un Doppler de arteria umbilical normal, es poco probable que se produzca un deterioro posterior ya que la disfunción placentaria no fue la causa de la disminución de tamaño. De todas maneras en nuestra práctica diaria, cuando un feto es PEG, los test de vigilancia se siguen aplicando hasta el momento del parto como un mecanismo de seguridad. En resumen, el Doppler de AU es una herramienta útil para evaluar la condición de un feto con RCIU, y cuando el flujo diastólico está presente y el IP de la AU es normal, la interrupción del embarazo puede ser a término, siempre y cuando los otros exámenes de vigilancia antenatal (índice de líquido amniótico y TNS) sean normales. De hecho es muy poco probable que estos test de vigilancia estén anormales cuando el Doppler de la AU es normal.

Manejo del RCIU cuando los exámenes para evaluar el bienestar fetal son anormales

El timing perfecto para la interrupción de un embarazo complicado con un RCIU no es fácil, debido a lo evolutivo del diagnóstico y el estado dinámico del feto. Los clínicos se ven ante la disyuntiva de interrumpir en forma precoz o mantener al feto expuesto a hipoxia y acidemia. Hecher et al. desarrollaron un estudio para observar la secuencia de cambios que se producían en los diferentes modos de evaluación de la unidad feto placentaria en fetos con RCIU y lo correlacionaron con pronóstico fetal. El índice de líquido amniótico y el IP de la AU fueron los primeros parámetros en alterarse, lo que es seguido por alteración en la MCA, posteriormente aorta, disminución de la variabilidad a corto plazo en el CTG y finalmente alteraciones en el DV y en la vena cava inferior. En aquellos casos interrumpidos antes de las 32 semanas, los Dopplers arteriales (AU y MCA) y el índice de líquido amniótico se alteraban en promedio cuatro semanas antes de la interrupción. Por el contrario, el DV y el CTG se hacían anormales sólo una semana antes del parto(57). Cuando existe un AEDF o un REDF, habitualmente se hospitalizará a la paciente para interrupción o vigilancia más estricta. El estudio GRIT (The growth restriction intervention study) mostró que cuando se retrasaba la

interrupción del embarazo en más de cuatro días en fetos con RCIU y arteria umbilical alterada, había un aumentó de los óbitos en cinco veces pero una caída de dos veces en el número de muertes neonatales, sin diferencias estadísticas en la mortalidad perinatal global(69). Además, este estudió sólo incluía casos en donde el obstetra estuviera inseguro de la conducta a tomar, haciendo más evidente la necesidad de una adecuada interpretación del Doppler de la AU.

La estrategia de vigilancia en fetos con AEDF o REDF antes de las 32 semanas es controversial, y probablemente deberá tomarse en cuenta otros elementos como falla cardíaca, intestino hiperecogénico, cardiomegalia, o alteraciones en el DV o CTG, para decidir la interrupción(57). Bajo estas circunstancias se recomienda una cesárea electiva, idealmente después de la administración de corticoides que reducirán en forma importante la morbilidad por distress respiratorio. Si el embarazo se encuentra sobre las 34 semanas, los riesgos segundarios a prematurez se reducen en forma significativa comparados con las complicaciones segundarias a la hipoxia crónica, y por lo tanto la presencia de AEDF por sí solo indica interrupción aunque los demás exámenes estén normales.

Manejo y vía de parto

Diferentes revisiones sistémicas de estudios clínicos randomizados han demostrado que la monitorización continua sistemática en embarazos de alto y bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal, y por el contrario aumenta las cesáreas y los partos operatorios. Sin embargo existe abundante evidencia observacional que sugiere que el CTG intraparto en pacientes de alto riesgo podría reducir la mortalidad perinatal(70). El Doppler de AU ha sido utilizado como un test de screening para la evaluación del bienestar fetal en población de alto riesgo, y el hallazgo de una buena función placentaria se asoció con una disminución de las tasas de cesárea sin incrementos en la morbi-mortalidad neonatal(71). Algunos estudios han mostrado que la cesárea electiva podría disminuir las tasas de distress respiratorio fetal y muerte neonatal, sin embargo, estos eventuales beneficios no alcanzaron la diferencia estadística y aumentaba la morbilidad materna. Por otro lado, parece poco apropiado someter a un feto con hipoxia crónica al riesgo de una hipoxia aguda en trabajo de parto.

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capitulo11, restriccion de crecimiento intrauterino

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