capitulo iii: epidemiología de las enfermedades

MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA. NIVEL BASICO Capítulo III: Epidemiología de las enfermedades transmisibles y no transmisibles

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA”

Capitulo III: Epidemiología de las enfermedades transmisibles y no transmisibles

Este capítulo ha sido elaborado en dos partes aparentemente separadas:

Epidemiología de las enfermedades Transmisibles

Epidemiología de las enfermedades

No Transmisibles y

Tal decisión responde estrictamente a razones pedagógicas, por estimar que la comprensión epidemiológica del proceso en las patologías infecciosas (transmisibles), permitirá una aprehensión más precisa del proceso en las enfermedades crónicas (no transmisibles). A su vez, históricamente también se han estudiado epidemiológicamente en esa correlación ambos procesos.

Pero consideramos imprescindible señalar que ellos se dan simultáneamente en todos los países y que las enfermedades transmisibles y las no transmisibles pueden o deben abordarse de la misma manera.

La ratificación de esta afirmación está explicitada en el artículo: “Epidemiología de enfermedades infecciosas y epidemiología de enfermedades crónicas: ¿separadas o iguales? (Bibliografía adicional)

A modo de síntesis de este criterio destacamos su último párrafo:

“Desde el punto de vista epidemiológico, las enfermedades agudas difieren de las crónicas en dos aspectos principales: lo inmediato de la respuesta y la singularidad de la observación. Las lecciones aprendidas de las enfermedades infecciosas, en las que el agente y el resultado eran más fácilmente accesibles para verificar las predicciones, deben ser compartidas con aquellos epidemiólogos que en su prisa por adjudicar una causa‐ suelen abandonar el buen juicio biológico a favor de una ideología cuantitativa. Muchas preguntas sin respuesta en el campo de la epidemiología de las enfermedades agudas infecciosas necesitan ser abordadas empleando aquéllas técnicas atribuidas en la actualidad a la epidemiología de las enfermedades crónicas y enseñadas conjuntamente con la misma. Los epidemiólogos de enfermedades agudas y crónicas tienen importantes lecciones que ofrecer los uno a los otros.

El compartir experiencias y metodologías podría conjurar la desafortunada plétora de datos verdaderamente atroces analizados ad nauseam o de datos de buena calidad precariamente interpretados. Una vez aprendidas esas lecciones, deberíamos destacar los calificativos y llamar al epidemiólogo simplemente “epidemiólogo”. Los epidemiólogos de enfermedades agudas y los de enfermedades crónicas no son especies distintas e independientes, así como tampoco las enfermedades agudas pueden ser nítidamente separadas de las crónicas”

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El proceso de enfermedad transmisible

Las enfermedades transmisibles constituyen aun en nuestro país un problema de Salud Pública a pesar de la existencia de medidas eficientes de prevención y control.

El uso de medidas de prevención tales como inmunizaciones, mayor difusión y educación sobre medidas de profilaxis y los avances terapéuticos ocurridos recientemente pueden haber producido una modificación en las características epidemiológicas de estas enfermedades.

Esto no lleva a preguntarnos ¿a qué podría atribuirse, entonces, la persistencia de ellas?

La ocurrencia, propagación y permanencia de las Enfermedades Transmisibles que afectan a la población resultan de un proceso complejo y dinámico que tiene que ver con las condiciones de vida y los recursos de que se disponen.

Se entiende por:

ENFERMEDAD TRANSMISIBLE (ó INFECCIOSA):

Cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o

sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión de este agente

o sus productos, de una persona o animal infectados o de un reservorio a un huésped

susceptible, directa o indirectamente, por medio de un huésped intermediario,

de naturaleza vegetal o animal, de un vector o del medio ambiente inanimado.

¿Qué es entonces la infección?

INFECCIÓN:

Es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal

Inaparente Aparente

Infección asintomática subclínica u oculta

Manifestación clínica de una enfermedad infecciosa



La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo o en prendas de vestir no constituye infección sino contaminación de tales superficies o artículos. La contaminación de las superficies del cuerpo por si sola, no implica un estado de portador.

Para que un agente infeccioso (bacteria ‐ virus ‐ hongos) infecte y/o enferme a una persona hacen falta ciertos elementos; por un lado el agente, por el otro el hombre (huésped susceptible) y entre ambos una serie de mecanismos necesarios y suficientes para que se produzca la infección.

A este proceso se lo denomina:

Cadena de infección

El conocimiento de la cadena de infección es fundamental para la aplicación de medidas de control en los distintos eslabones de la misma.

Eslabones de la cadena

1. Agente Causal

Los agentes causales de las enfermedades transmisibles son de carácter biológico. Las especies capaces de producir enfermedades humanas son denominadas patógenas.

Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en un huésped susceptible.

Virulencia: El poder o potencia patógena de un microorganismo.

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Existen cinco categorías básicas de agentes biológicos.

Son organismos unicelulares.

Generalmente necesitan un organismo intermediario para llegar al hombre.

PROTOZOARIOS

Son parásitos animales multicelulares.

En general, no se transmiten directamente de una persona a otra. Necesitan un estadio de desarrollo en el medio ambiente.

METAZOARIOS

Son agentes unicelulares.

El reservorio de los hongos es habitualmente el suelo y rara vez se transmiten directamente de una persona a otra.

HONGOS

Son organismos unicelulares.

Tienen diversas formas de transmisión y penetran en el organismo por diferentes vías.

Algunas bacterias son transmitidas directamente de persona a persona, otras llegan al hombre a través del agua, alimentos, polvo, aire, etc.

BACTERIAS

Son los agentes patógenos más pequeños.

Son casi siempre transmitidos de persona a persona. VIRUS

La capacidad de un agente para infectar y producir enfermedad (patogenicidad) en los seres humanos y en los animales es variable y se manifiesta con signos y síntomas de intensidad diferente. No todas las personas igualmente expuestas a un agente infeccioso son infectadas. De las que son infectadas, algunas no presentan síntomas durante el curso de la infección (infección inaparente) en tanto que otras desarrollan signos y síntomas de enfermedad (infección aparente), la cual podrá ser de duración y grado también variable. La gravedad de una infección aparente es medida en términos de la morbilidad y la mortalidad asociada a la enfermedad. Enfermedades transmisibles como el tétano y la rabia presentan altas tasas de letalidad. La influenza y el sarampión producen alta morbilidad pero escasa mortalidad, salvo en grupos muy vulnerables.



El espectro de una enfermedad transmisible según sus gradientes de gravedad puede ser presentado en forma esquemática.

APARENTE

a b c d

INAPARENTE

Moderada Grave Fatal

La proporción de personas en cada uno de los grupos a, b, c y d variarán de acuerdo con las enfermedades específicas; entre distintos grupos humanos o comunidades y también en episodios diferentes de la misma enfermedad en una población.

Veamos como ejemplos para distintas enfermedades:

TUBERCULOSIS

TETANOS

RABIA HUMANA

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2. Reservorio del agente

Los gérmenes, patógenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en la naturaleza. En Salud Pública es muy importante conocer donde habitan preferentemente los gérmenes patógenos. El hábitat normal en donde un agente infeccioso vive, se multiplica y crece se denomina reservorio.

Reservorio:

Es cualquier ser humano, animal, planta, suelo o materia inanimada o una combinación de los mismos, donde un agente infeccioso normalmente vive y se multiplica y del cual depende para su supervivencia, donde se reproduce de una manera tal que puede transmitirse a un huésped.

Tipos de reservorios

2.1.

Reservorio humano:

El hecho que una enfermedad sea producida por un agente cuyo único reservorio es el ser humano reviste gran importancia práctica, ya que las medidas de control que se adoptan se circunscriben al hombre.

Si una enfermedad tiene tratamiento conocido, por ejemplo, con un antibiótico, además de actuar sobre el paciente se estará ejerciendo una acción sobre el reservorio, evitando la propagación del agente.

En las enfermedades tales como: Enfermedades de Transmisión Sexual, difteria, coqueluche, paludismo, sarampión, el reservorio es SOLO el hombre.

El hombre es el principal reservorio de las enfermedades que él mismo padece

Es la persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa a un huésped Fuente de Infección



La fuente de infección puede ser de origen común o propagado:

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COMUN

Cuando da origen a una infección en varios individuos o en una comunidad que están en contacto con un mismo factor. Ejemplo: Brote de Hepatitis A por aguas contaminadas. La duración total de la epidemia no excede un período máximo de incubación. Puede actuar un solo día o persistir por varios. Por ejemplo: intoxicación alimenticia por estafilococos en asistentes a una comida.

FUENTE

PROPAGADA

Cuando se transmite de una persona o animal enfermo a las personas sanas a través de un contacto directo o indirecto. Cuando la duración total de la epidemia excede con mucho al período máximo de incubación de la enfermedad. Por ejemplo: enfermedades que se propagan por la vía respiratoria (sarampión, rubéola, influenza, resfrío común, etc.)

El hombre puede ser una fuente de infección cuando es un caso clínico agudo o un portador. En los casos agudos, la debilidad producto de la propia enfermedad limita los contactos del enfermo con otras personas.

Por ejemplo, en la fiebre tifoidea, el estado del enfermo, durante el inicio, es tal que casi siempre tiene que guardar cama y aún hospitalizarse. De esta manera sale de su rutina (escuela, trabajo, etc.), limitando las posibilidades de transmisión a otras personas.

Las personas que albergan el agente infeccioso sin presentar síntomas clínicos constituyen un gran riesgo para transmitir enfermedades y mantenerlas presentes en la población.

Portador:

Es una persona o animal infectado que alberga un agente infeccioso sin presentar síntomas clínicos de enfermedad y constituye una fuente potencial de infección para el hombre.

El estado de portador puede presentarse en un individuo durante el curso de una infección inaparente (portador o asintomático), o durante el período de incubación (portador en incubación), en la fase de convalecencia y post convalecencia de infecciones que se manifiestan clínicamente (portador convaleciente). En cualquiera de los casos, el estado del portador puede ser breve o prolongado (portador temporal o crónico).

El mejor conocimiento de la existencia y tipo de portadores que puede presentar una enfermedad permitirá explicar su permanencia y propagación en la población.

2.2

Reservorios extra humanos

Los reservorios animales pueden ser casos agudos o portadores de la misma manera que los reservorios humanos. Por ejemplo, brucelosis, peste, psitacosis, rabia, tétanos.

Es también muy importante identificar los reservorios animales y siempre que sea posible, adoptar medidas para proteger las especies susceptibles e indirectamente al hombre. Por ejemplo, la vacunación antirrábica del perro.

Hay algunos microorganismos capaces de resistir las condiciones adversas del ambiente exterior. Los huevos de Ascaris embrionan en el suelo y allí son capaces de resistir meses y aún años cuando las condiciones son favorables. En estos casos, aún cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un vasto reservorio adicional en el suelo y otros sitios, de muy difícil o imposible control. Esta situación se produce también en otras enfermedades parasitarias, ya que las formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (anquilostomiasis, esquistosomiasis, toxocariasis, etc.).

Muchos de los agentes de infecciones micóticas como la histoplasmosis viven y se multiplican en el suelo.

3. Puertas de eliminación o de salida del agente

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general denominado puerta de salida. Las principales vías de salida del agente son:

RESPIRATORIA

Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son de difícil control, por ejemplo: Tuberculosis, resfriado común. Influenza.

GENITOURINARIA Por ejemplo: gonorrea, leptospirosis.

DIGESTIVA Por ejemplo, tifoidea, hepatitis A, cólera, polio.

MUCOSA CUTANEA

A través de lesiones superficiales o por picaduras, mordeduras y perforación por agujas. Son ejemplo: la sífilis, la enfermedad de chagas, paludismo, hepatitis B, SIDA.

PLACENTARIA

En general la placenta sirve de barrera efectiva de protección del feto contra infecciones de la madre. Sin embargo, es puerta de salida para algunas enfermedades como la sífilis, la rubéola, la hepatitis B, Toxoplasmosis y SIDA.

MAMARIA Lactancia (virus HIV), hepatitis B.



4. Mecanismo de transmisión del agente

Transmisión de un agente infeccioso

Cualquier mecanismo por medio del cual un agente infeccioso se propaga desde una fuente o reservorio hacia una persona.

Los principales mecanismos de transmisión son los siguientes:

4.1.

Transmisión directa

Es la transferencia inmediata, sin intermediarios, del agente infeccioso desde un reservorio a una puerta de entrada.

Esto puede ocurrir por contacto directo entre seres humanos: beso, relaciones sexuales, tos, estornudo, salivación, etc. (influenza, sífilis). También por exposición directa del tejido susceptible al hábitat del agente: heridas (tétanos), pinchazos (micosis) o por mordeduras de animal (rabia).

4.2

Transmisión indirecta

4.2.1

Mediante vehículos de transmisión:

A través de objetos o materiales contaminados: juguetes, ropa personal, ropa de cama, instrumentos quirúrgicos o vendajes, agua, alimentos, productos biológicos, incluyendo suero y plasma.

4.2.2

Por intermedio de un vector

Es un invertebrado que propaga la enfermedad de un vertebrado enfermo a otro sano.

Vector

La transmisión del vector puede ser:

Mecánica: Es el simple traslado mecánico del agente infeccioso por medio de un insecto, ya sea por contaminación de la suciedad de sus patas o trompa, o por pasaje a través de su tracto gastrointestinal, sin multiplicación o desarrollo del microorganismo.

Biológica: Es cuando se requiere la propagación, desarrollo cíclico o una combinación de ambos en el artrópodo vector antes que pueda transmitirse la forma infectante al hombre. La transmisión puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura

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(paludismo, fiebre amarilla), por regurgitación o al depositar sobre la piel a los agentes infecciosos (enfermedad de chagas).

4.2.3

A través del aire:

Es la diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las partículas con diámetro de 1 a 5 micras penetran fácilmente en los alvéolos del pulmón y allí permanecen. También pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos de tiempo; algunas mantienen su infecciosidad o virulencia y otras la pierden. Las principales son:

Núcleos de gotillas: Son los pequeños residuos de la evaporación de gotillas emitidas por un huésped infectado. También pueden formarse intencionalmente por aparatos atomizadores diversos o accidentalmente en laboratorios microbiológicos, en mataderos, industrias que emplean extractores, salas de autopsias, etc.

Polvo: Pequeñas partículas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo, esporas de hongos levantados del suelo seco por viento o agitación mecánica, vestidos, ropas de cama o pisos contaminados.

5. Puertas de entrada en el huésped

Las puertas de entrada de un agente en el huésped son básicamente las mismas empleadas para su salida.

En las enfermedades respiratorias la vía aérea es utilizada como puerta de salida y puerta de entrada. En otras enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas.

A modo de resumen de los puntos anteriores ofrecemos el siguiente cuadro:

Enfermedad Puerta de Entrada Puerta de Salida

Tuberculosis Vía Respiratoria Vía Respiratoria

Leptospiroris Vía Digestiva Vía Genitourinaria

Hepatitis A Vía Digestiva Vía Digestiva ‐ Urinaria

Enfermedades de Muco ‐ Cutáneas Muco ‐ Cutáneas

Uncinariasis Cutánea Vía Digestiva



6. Susceptibilidad del huésped

Susceptible: es cualquier persona o animal que no posee defensas suficientes contra un agente patógeno determinado. La susceptibilidad del huésped depende de factores genéticos, factores generales, de resistencia a las enfermedades y condiciones de inmunidad específica para cada enfermedad.

Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus productos tóxicos.

Inmunidad: Es el estado de resistencia asociado a la presencia de anticuerpos específicos o células que tienen una acción específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa o sus toxinas.

Persona inmune: Es la persona que posee anticuerpos protectores específicos, o inmunidad celular como consecuencia de una infección o inmunización anterior, y puede responder eficazmente produciendo anticuerpos suficientes para protegerse contra una enfermedad. El grado de inmunidad es relativo ya que normalmente una protección eficaz puede ser anulada por una cantidad excesiva del agente infeccioso o por su penetración por una vía poco común. También puede ser afectada por las drogas inmunosupresivas o una enfermedad simultánea.

El proceso de la enfermedad en la población depende del número de susceptibles. La proporción de susceptibles en una comunidad variará con las condiciones de vida de esa comunidad y para cada tipo de enfermedad.

Otro concepto importante en el proceso infeccioso es el de contacto.

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Contacto: Es una persona que ha permanecido cerca de una fuente de infección de manera tal que puede contraer la enfermedad.

Para cada enfermedad transmisible, y de acuerdo con las características del agente, la puerta de salida, el mecanismo de transmisión, la puerta de entrada y la susceptibilidad del huésped, se requieren diferentes condiciones para ser considerado contacto. Así tenemos:

En enfermedades de transmisión sexual se requiere una relación sexual.

En lepra se requiere una convivencia estrecha y prolongada.

En sarampión se requiere la permanencia con el enfermo durante el período de incubación o invasión.

En una intoxicación alimentaria se requiere que hayan compartido el mismo alimento contaminado.

Veamos a través de un ejemplo la aplicación de los conocimientos impartidos sobre proceso infeccioso:

En un hospital se presentan cinco casos de infecciones postquirúrgicas en la última semana. Para estudiar dicha situación podemos utilizar el concepto de cadena de transmisión.

Debemos comenzar por lo conocido, en este caso el huésped susceptible.

Sabemos que es el que tiene defensas disminuidas por el acto quirúrgico y por la afección que lo llevó al mismo.

También conocemos la puerta de entrada, que en este caso es la incisión quirúrgica. Entonces falta analizar los restantes componentes que intervienen en el proceso infeccioso.

Podemos identificar el agente a través de estudios de laboratorio. Ejemplo: Estafilococo coagulasa positiva en la herida supurada.

Asimismo, podemos buscar los posibles mecanismos de transmisión partiendo de los hechos conocidos. Si la forma de transmisión fue por fomites tenemos que investigar cuáles son los elementos contaminados con el agente encontrado y dónde se pudieron contaminar.

El lugar probable de infección fue el quirófano y la contaminación se efectuó en el mismo lugar y en los actos operatorios.

Estudiando a las personas comprobamos que uno de los cirujanos que participó en todas las operaciones padecía una rinofaringitis subclínica a estafilococo coagulasa (+) con características similares a las del agente causal de las infecciones postoperatorias.

Según el esquema anterior podemos decir que el portador fue el cirujano y la puerta de salida fue la boca y fosas nasales del cirujano y que el mecanismo de transmisión fue directo e indirecto, por vehículos de transmisión (materiales contaminados).

El mismo esquema sirve para ordenar las medidas de control que tenemos que tomar. Estas deben ser dirigidas al agente, al huésped y al medio ambiente. Recordemos que las medidas de control procuran cortar la cadena de transmisión.



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Ejemplos: teniendo en cuenta este gráfico del Proceso infeccioso que intenta reflejar la realidad cotidiana, donde se pueden observar modos de acción generales en cada eslabón de la cadena, veamos ejemplos concretos para diferentes patologías.

Es evidente que todo el proceso puede modificarse con Educación Sanitaria que abarque distintos grupos de la población. No obstante en algunos de los eslabones (huésped portador, Modo de transmisión, Huésped susceptible) deben utilizarse otras medidas, por ejemplo: atención médica, pruebas de laboratorio, tratamiento adecuado, para de ese modo lograr una interrupción más efectiva de la cadena.

Aquí podemos observar también el fenómeno de multicausalidad de los procesos infecciosos y apreciar qué mecanismos de control y prevención se pueden adoptar.



Si tenemos en cuenta la historia natural de la enfermedad, que podemos esquematizar de la siguiente manera:

InicioBiológico

EvidenciaPatológica

SíntomasClínicosAparentes

AtenciónMédica Diagnóstico Tratamiento

Desenlace(CuraciónDiscapacidadMuerte)

Fase Preclínica Fase Clínica

Podremos apreciar la importancia de conocerla ya que es la base para cada acción que intentemos tomar para interrumpir alguno de los eslabones de la cadena epidemiológica, ya que nos señala el lugar preciso donde nuestra intervención puede resultar exitosa. Sin embargo, queremos acentuar la importancia definitiva que en todos estos procesos tiene la implementación y desarrollo de un Programa de Educación para la Salud.

De los ejemplos anteriormente mencionados, resulta claro que cualquiera sea la patología (transmisión sexual, patología crónica, patología inmunoprevenible), las principales acciones son las que logran una modificación de las conductas humanas.

El modelo presentado en este módulo es fundamentalmente biologicista y a pesar de su parcialidad, es útil todavía para comprender el proceso infeccioso con un criterio epidemiológico.

Sería necesario completar este modelo reduccionista con un enfoque histórico‐social para poder así analizar más en profundidad el proceso salud‐enfermedad en las enfermedades infecciosas.

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Epidemiología de las enfermedades no transmisibles

También llamadas enfermedades no infecciosas, enfermedades crónicas no infecciosas y actualmente es mas frecuente que se las denomine Enfermedades Crónicas no transmisibles (ECNT)

Ya en 1949, John E. Gordon sostenía que “Los cambios de la estructura social y económica que han ocurrido en el mundo durante los últimos 100 años han tenido un efecto fundamental en las actitudes prevalentes en epidemiología. La posición es tal que requiere que se examinen de nuevo los campos de interés que deben incluirse en esta ciencia, así como una nueva valoración del papel de la epidemiología en la práctica de la medicina preventiva y en la salud pública. De los muchos factores que han llevado a esta situación dos tienen importancia propia. El primero es el “encogimiento” de este mundo que, medido en términos de la duración de viajes, está haciéndose más pequeño progresivamente, y que, cada vez más, tiende a convertirse en un único universo epidemiológico. El segundo es la influencia de una población que está envejeciendo, condición que caracteriza actualmente la mayoría de las civilizaciones modernas.”

Como resultado de lo anteriormente citado, hay un notable aumento en la población de las enfermedades a largo plazo o crónicas.

Las enfermedades crónicas han sido definidas como:

“Todos los menoscabos o desviaciones de lo normal,

que tienen una o más de las siguientes características: son permanentes, dejan incapacidad

residual, son causadas por alteración patológica irreversible, requieren adiestramiento

especial del paciente para la rehabilitación; puede esperarse que requieran un largo

período de supervisión, observación o cuidado”.

Aplicación del método epidemiológico en Enfermedades Crónicas no transmisibles

Las siguientes enfermedades no trasmisibles pueden ser estudiadas desde el punto de vista epidemiológico:

Por ejemplo

El cáncer

El infarto de miocardio

La hipertensión arterial



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Los reumatismos no infecciosos

La desnutrición

El alcoholismo

Los accidentes de tránsito

La diabetes

Las enfermedades mentales

Violencia

Como hemos visto, la esencia del método epidemiológico consiste en comparar la frecuencia con que sucede un fenómeno en la población en relación con el tiempo, el lugar y las personas analizando todos aquellos factores que intervienen o se presume que influyen en la producción de la enfermedad en estudio ‐.

La ausencia de un agente conocido es una característica en muchas enfermedades crónicas y esto dificulta el diagnóstico. Por otra parte, como no hay prueba diagnóstica de especificidad comparable para muchas enfermedades crónicas, la distinción entre personas enfermas y no enfermas se hace más difícil de establecer.

En algunos casos se ha identificado el agente causal, pero su sola presencia no basta para desencadenar el proceso de la enfermedad. Aunque se ha demostrado una asociación causal cierta entre el humo del cigarrillo y el cáncer de pulmón, hay gran número de fumadores que nunca lo padecen y ocurre que este tumor se da también en personas que nunca han fumado.

La complejidad y variabilidad de los factores que intervienen en la producción de las enfermedades no infecciosas, exigen para su identificación el estudio sistemático que brinda el método epidemiológico.

APLICACIÓN DEL METODO EPIDEMIOLOGICO EN ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

Adaptado de: Dr. Armijo Rojas, R. (1976). Curso de Epidemiología. Universidad de Santiago de Chile, Chile

ENFERMEDAD CRÓNICA NO TRANSMISIBLE

CARACTERISTICAS ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

Agente Causal Microorganismo asociado a factores múltiples de huésped y ambiente (etiología múltiple)

Factores múltiples encadenados a lo largo del tiempo (etiología múltiple)

Período de exposición Reciente/puntual Acumulativo

Población expuesta Individuos. Ocasional Comunidades que comparten factores de riesgo; todos.

Período. de incubación/ latencia

Conocido en la mayoría

(días‐semanas).

Muy prolongado – (años)

Condiciones preclínicas

Primeros síntomas Agudos Crónico – a menudo el primer indicio es una complicación

Curso Agudo (días – semanas) Crónico (años)

Enfermedad Subclínica Frecuente. Demostrable por laboratorio y epidemiología

Se ha demostrado la existencia de estados preclínicos

Enfermedad Inaparente

Frecuente. Demostrable por laboratorio

Demostrable por anatomía patológica

Prevalencia Endemia. Brotes epidémicos Endemia

Tendencia Declinante Ascendente

Distribución por edad Conocida. Preferente niños Conocida. Adultos y ancianos

Prevalencia estacional Conocida Se conocen algunas asociaciones

Identificación susceptibles

Por conocimiento epidemiológico.

Algunos Test (Schick)

Screening en estadíos preclínicos en algunas enfermedades

Rol del huésped Susceptibilidad e inmunidad Factores constitucionales y hereditarios

Rol del ambiente Muy importante Muy importante (Factores. emocionales‐socioeconómicos)

Abordaje epidemiológico

Vigilancia, corredores endémicos. Estudio de brote.

Estudios ecológicos, cohortes, casos y controles, estudios clínicos controlados.

Control Medidas generales y locales.

Control y erradicación

Modificación de factores de riesgo; intervención en estadíos preclínicos, etc.

MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA. NIVEL BASICO

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 1

Capítulo VIII: Investigación de Brote

Introducción

Tal como se enunciaba en los primeros capítulos, la epidemiología es "… el estudio de la distribución y los determinantes de salud y enfermedad en la población humana, a fin de asegurar una racional planificación de los servicios de salud, la Vigilancia Epidemiológica de la enfermedad y la ejecución de los programas de prevención y control". Por ello se utiliza el Método Epidemiológico que no es más que el Método Científico aplicado a la investigación de las condiciones que afectan a grupos de individuos.

La expresión Método Científico denota los diversos procesos mediante los cuales se construye el conocimiento de las ciencias. En realidad, a pesar de la diversidad de éstas, el método es siempre el mismo; lo que varía es la unidad de observación, o sea el material u objeto con que se trabaja.

En el caso de la Investigación Epidemiológica, las unidades de observación son las personas sanas y enfermas, en las que interesa conocer todos los factores asociados al proceso salud‐enfermedad.

Dentro de las Investigaciones Epidemiológicas sobre las que ya se hizo referencia en capítulos anteriores, ocupan un lugar importante las Investigaciones de Brotes Epidémicos.

El estudio de brotes epidémicos es una tarea de especial responsabilidad en epidemiología Dichos estudios tienen un gran valor, porque contribuyen a mejorar el conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad y dan las bases racionales para prevenir su posterior diseminación.

Aunque los brotes pueden darse también por agentes no infecciosos, como por ejemplo la Intoxicación por Arsénico ocurrida en el año 1987 en la ciudad de Olavarría (provincia de Bs. As.), o la Epidemiología de Accidentes de Tránsito en la Ruta Nacional Nº 2 (investigación realizada en el Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”, en coordinación con el Ministerio de obras y Servicios Públicos, con la Secretaría de Transportes de la Nación, FATAP Y U.T.A.).



En general el estudio de brotes producidos por agentes no infecciosos es complejo, debido a la etiología eminentemente multicausal de los mismos.

Para avanzar en el abordaje de la investigación de brote es necesario definir algunos conceptos como epidemia, endemia y brote. Epidemia Endemia Brote La relación epidemiológica de los casos puede estar dada por el momento de inicio de los síntomas. el lugar donde ocurrieron. las características de las personas enfermas:

Ej.: Edad (niños de la misma escuela); grupo étnico; ocupación (trabajadores de una misma fábrica).

Los estudios de investigación de brotes epidémicos deben realizarse cuando:

1) La enfermedad es prioritaria Existen patologías que de acuerdo con los objetivos generales de los programas de control de los Servicios de Salud o debido a su peligro real o potencial para la población, requieren una investigación epidemiológica. En ese caso, debemos investigar sin consideración a otro criterio.

Es la ocurrencia, de casos de una enfermedad u otros eventos de salud, que claramente excede la incidencia normal esperada, para un área geográfica y período de tiempo determinados.

El número mínimo de casos que indican que se está frente a una epidemia varía según el agente infeccioso, el tamaño y las características de la población expuesta, su susceptibilidad a la enfermedad o la época y el lugar en que ocurre.

Es la presencia habitual de una enfermedad o de un agente infeccioso dentro de una zona geográfica determinada se denomina.

Es la prevalencia usual de una enfermedad determinada en una zona específica

Es el aumento inusual en el número de casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación localizada en un espacio específico.



2) La enfermedad excede la frecuencia usual

Se impone la realización de una investigación epidemiológica cuando la incidencia de una enfermedad, en su población específica, en un determinado período de tiempo y área geográfica, excede su frecuencia habitual. Esto lo conocemos comparando en forma continua la incidencia reciente, con la incidencia notificada en intervalos anteriores. Para caracterizar la existencia de una epidemia es importante conocer la frecuencia usual de la enfermedad en la misma zona, en la misma población y en la misma época.

3) La enfermedad parece tener una fuente común La sola sospecha de encontrarse frente a una enfermedad o problema de salud infrecuente originado por una fuente común para dos o más casos es, en general, razón suficiente para iniciar un estudio de brote. Si se investigan los primeros casos descubiertos (casos índice), puede identificarse y corregir precozmente el problema y, evitar que el brote tome mayores proporciones, especialmente en el caso de enfermedades transmisibles por agua o alimentos, así como de aquellas asociadas a exposición a sustancias tóxicas ambientales. La sospecha puede surgir de la notificación por parte de los trabajadores de la salud de la ocurrencia inusual y reciente de algunos casos de una enfermedad que puede presumirse es la misma, o del hallazgo encontrado luego de revisar y analizar la información de notificación o morbilidad, de una relación aparente entre los casos en términos de tiempo, lugar y persona (sexo, edad, lugar de residencia, lugar de trabajo, fecha de inicio de los síntomas, etc.). La fecha de inicio de los síntomas es muy útil para identificar la fuente común de un brote. También puede despertarse la sospecha por el agrupamiento inusual de casos en un espacio geográfico muy circunscripto o por los rumores generados en una comunidad, especialmente con posterioridad a la celebración de algún social (fiestas, reuniones, celebraciones cívicas, etc.).

4) La enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual: El análisis sistematizado de las tasas de letalidad y de las tasas de hospitalización que arrojan los registros hospitalarios, pueden ser los indicadores que determinen la necesidad de llevar a cabo una investigación.

5) La enfermedad es nueva, emergente o “desconocida” en el área La presencia de uno o más casos de una enfermedad que ocurre por primera vez, que hacía mucho tiempo no ocurría en cierta zona geográfica, o que se consideraba erradicada, es una condición suficiente para realizar una investigación epidemiológica. Debe iniciarse la investigación inmediatamente después de la notificación del caso o del examen de los datos, para asegurar que se apliquen las medidas de control y/o prevención en forma oportuna. Vale decir que no se debe retrasar la investigación de los casos hasta poder afirmar si se está frente a una epidemia o brote, aunque los datos disponibles no revelen relaciones obvias entre los casos. En cuanto al diseño de estudio utilizado para abordar una investigación de brote, puede utilizarse el de casos y controles (en todos los brotes) o de cohortes (en circunstancias muy especiales).



Investigar un Brote El estudio de un brote epidémico puede realizarse en dos situaciones: en pleno curso de la epidemia o una vez finalizada la misma (a posteriori). La situación más frecuente que el epidemiólogo debe afrontar es la primera, porque inicialmente el objetivo del estudio es descubrir la fuente o vehículo causal y adoptar medidas de control. El estudio a posteriori tiene mucho valor, porque permite reunir la totalidad de la información y analizar todos los factores que entran en juego fríamente. Este análisis no tiene ningún valor para la epidemia estudiada, pero sí para experiencias futuras. Para la investigación de un brote es necesario cumplir con las etapas que se puntualizan en el cuadro Nº 1, de la página siguiente; sin olvidar, aunque no se considere como etapa, la “PUBLICACIÓN” de la investigación para la difusión del conocimiento científico.



CUADRO Nº 1 – ESQUEMA PARA LA REALIZACION DE UNA INVESTIGACION

ETAPAS O PASOS

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º

A) INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS PRELIMINAR

Establecer o confirmar el diagnóstico.

Verificar la epidemia Tasa de Incidencia

Distribución en el tiempo de los casos (curva epidémica)

Distribución de los casos de acuerdo al lugar

Distribución de los casos de acuerdo a las características de Persona

Fuente de infección: común o propagada

Modo de transmisión: Vía respiratoria, Vía digestiva, Contacto directo Vector o vehículo

Formulación de Hipótesis

B) AMPLIACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

Búsqueda de casos adicionales

Información adicional necesaria

Probar varias hipótesis

Análisis de la información obtenida

Conclusiones Medidas de Control

C) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Informe Final

Comunicación a las autoridades

Programa de Control y Prevención



A. Información y Análisis Preliminar Esta etapa se inicia cuando se establece o confirma el diagnóstico y finaliza con la formulación de la hipótesis de investigación.

1. Establecer o confirmar el diagnóstico Para analizar la información que se obtiene mediante la revisión de los hallazgos clínicos y exámenes de laboratorio realizados sobre los individuos que son estudiados, es esencial conformar el diagnóstico de los casos denunciados. Por eso es importante establecer una definición de caso. Es importante precisar que la definición de caso para los fines de una investigación de brote puede diferir con respecto a la utilizada habitualmente en el sistema de vigilancia en salud pública, ya que se encuentra sujeta a posibles modificaciones según cual sea la evolución de la epidemia “Una definición de caso es una estandarización de criterios empleada para decidir si se clasifica o no como caso a cada individuo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigación. Es por ello importante que sea empleada sistemática y uniformemente para la búsqueda de casos adicionales y la determinación de la magnitud real del brote.”1 Esta definición Contempla una serie de condiciones de inclusión, exclusión o restricción que están vinculados a los siguientes criterios:

Caso Clínico: considera los síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad; la duración de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan.

Caso de laboratorio: Se refieren a la evidencia de la enfermedad o de la infección e incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serológicas, inmunológicas y químicas.

Caso Epidemiológico: contempla las características relevantes de la distribución de los casos notificados según lugar, tiempo y persona Se refieren, entre otros, al inicio de la enfermedad de un determinado período de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un determinado lugar (fiesta, escuela, etc.) y la exposición del caso a una determinada fuente de infección sospechosa (comida, agua, etc.)

En situaciones ideales, consideramos confirmados a los casos que cumplen con los requisitos de la definición de caso, y sospechosos a los que presentan únicamente evidencia clínica de la enfermedad. La definición de caso debe ser sencilla y clara. También es importante que esta definición cuente con los atributos de sensibilidad y especificidad. Precisamente las modificaciones posibles que puede sufrir esta definición dependiendo en la fase en que se encuentre el estudio se produce en función de priorizar su sensibilidad o su especificidad.

1 OPS, 2011, Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades, segunda edición. Unidad 5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes. Washington D.C, 91 p. –(Serie PALTEX N° para Técnicos Medios y Auxiliares N° 24, pag. 24).



2. Verificar la ocurrencia de una epidemia o un brote

En la fase inicial como el propósito de la investigación de un brote es detectar todos los casos posibles en la población, eso demanda una definición de caso con alta sensibilidad, en cambio si la investigación se encuentra en una etapa avanzada, el propósito se centra en los casos que tengan mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados con el brote, lo que demanda una definición de caso con alta especificidad. Esto requiere que se realice una comparación entre la incidencia actual y la incidencia en períodos anteriores y en la misma población, lo que implica orientar la epidemia con respecto a tiempo, lugar y persona. Si el número de casos excede en forma significativa su incidencia usual se confirmará la existencia de una epidemia o brote. La expresión exceso de casos es imprecisa. Si el brote ocurre en un grupo específico de la población (escolares) es más fácil conseguir la información sobre incidencia usual y de esa manera establecer rápidamente la existencia del brote. No ocurre lo mismo cuando se sospecha que la epidemia afecta a grupos más amplios, puesto que por lo general no conocemos con precisión la población expuesta al riesgo. En estos casos es necesario considerar la población entera de un área geográfica para calcular la incidencia usual y actual. Para evitar errores de interpretación en la comparación de los datos recogidos sobre la incidencia de determinada enfermedad, tenemos que tener en cuenta: a) Constatar si hubo cambios en el número de fuentes de notificación de casos a lo largo

del tiempo. b) Conocer si no hubo cambios en las actividades del Programa. Cuando se inicia una búsqueda activa de casos (investigación de contactos, examen de la población sana, etc.), podemos esperar un aumento en el total de casos registrados.

Caracterizar la epidemia en tiempo, lugar y persona

3. En relación al tiempo

El Estudio de la distribución de los casos en el tiempo implica: a) Establecerla duración o intensidad de una epidemia. b) Definir a naturaleza del origen: común o propagada. c) Estimar el período probable de exposición. La orientación con respecto al tiempo se logra con la determinación de la distribución cronológica de los casos por días, semana o meses y el trazado de la curva epidémica en base a la fecha de comienzo de los casos, lo que permite posteriormente determinar el momento de la infección. El instrumento básico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidémica.



Es un gráfico que presenta la distribución del tiempo en que se manifestaron los primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un brote de enfermedad. (Cada caso está representado por un pequeño cuadrado). La duración de un brote epidémico está influida por: la velocidad del brote, en relación con la infectividad del agente y el modo de transmisión, el número de personas susceptibles que están expuestas a la fuente de infección y comienzan a infectarse, el tiempo que las personas susceptibles están expuestas a la fuente, el período de incubación mínimo y máximo de la enfermedad y la efectividad de las medidas de control inmediato. La unidad de tiempo que se emplee en el diseño gráfico depende del período abarcado por el brote. Por ejemplo, utilizaremos una escala en días o semanas para la hepatitis A; o una escala en horas para la intoxicación alimentaria estafilocóccica. La información fundamental que nos suministra una «curva epidémica» es el discernimiento acerca de si el brote se ha producido por fuente común o por propagación. Una curva de epidemia de origen común se caracteriza por un pronunciado ascenso hasta la cúspide, con un descenso generalmente menos abrupto. La curva continúa durante un período de tiempo aproximadamente igual o inferior a la diferencia que hay entre el máximo y mínimo del periodo de incubación Siempre que la fuente sea común y puntual en el tiempo, la curva epidémica asemejará una curva normal (aunque desplazada hacia la derecha por culpa de los casos con periodos de incubación más largos). En la curva de propagación de una persona a otra el ascenso es relativamente lento y progresivo. La curva continuará por un período equivalente a la duración de varios períodos de incubación de la enfermedad. La forma de la curva muestra de manera rápida la mayor o menor violencia del brote, dónde está el punto más alto, cuando estalló, cuando declinó, etc. Una vez determinado que se está frente a un brote con origen común, se debe establecer aproximadamente el momento (fecha, hora) o el período probable dentro del cual ocurrió la infección (período probable de exposición al agente causal del brote), para esto es necesario conocer el período de incubación medio, máximo y mínimo de la enfermedad que se está investigando o del agente etiológico del cual se sospecha es responsable del brote y la fecha/hora de aparición de los casos. El momento en que ocurrió la exposición puede estimarse a partir del dato del período de incubación medio (que puede encontrarse en numerosas publicaciones como «Control de las enfermedades transmisibles en el hombre»2 y «Manual de enfermedades de declaración obligatoria»). Luego, bastará con señalar el momento de pico de la epidemia (día/semana/hora en la que se presentaron más casos – moda) o el momento del caso mediano (día/semana/hora hasta donde se presentaron el 50 % de los casos) y contar hacia atrás en el tiempo un período medio de incubación: ese será el momento más probable de exposición.

2 http://www1. paho.org/hq/dmdocuments/2010/9275315817.pdf



Por ejemplo: Se produce un brote de 71 casos de gastroenteritis, el cual se sospecha fue causado por un agente que tiene un período mínimo de incubación de 8 hs. y máximo de 17 hs. y el período de incubación promedio es de 12 hs.(obtenido por bibliografía). El primer caso se presentó a la hora 20.00 del día 21/09/2012 y el último caso se presentó a la hora 5.00 de la mañana del día 22/09/2012.

Casos de gastroentritis según hora y día de aparición de los

síntomas ‐ INE "Dr. Juan H. Jara" ‐ 2012

0

1

2

3

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5

6

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12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

21:00

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00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

06:00

07:00

08:00

09:00

Día y Hora de inicio de los síntomas

Casos

También puede estimarse el momento de la exposición, restando a la fecha/hora de inicio de los síntomas del primer caso un período mínimo de incubación, ó a la fecha/hora de inicio de los síntomas del último caso un período máximo de incubación.

Me= 0:00 hs.

21/9 22/9

Período medio de incubación = 12 hs.

Hora probable de la exposición



Casos de gastroentritis según hora y día de aparición de los

síntomas ‐ INE "Dr. Juan H. Jara" ‐ 2012

0

12

34

56

78

9

1011

1213

1415

16

11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

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21:00

22:00

23:00

00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

06:00

07:00

08:00

09:00

Día y Hora de inicio de los síntomas

Casos

Si estos dos momentos no coinciden la diferencia entre las dos mediciones obtenidas establecerá el período probable de exposición.

4. En relación al lugar

La caracterización de un brote epidémico según lugar implica describir la distribución geográfica o espacial de los casos según:

Área de residencia Local de trabajo Localidad de ocurrencia Tasas de ataque por localidad

La manera particular cómo se distribuyen los casos, aisladamente o asociando el estudio con la distribución cronológica, puede arrojar muchas luces sobre cómo se originó el fenómeno. Pueden distinguirse dos situaciones:

a) Distribución de casos en un área geográfica. b) Distribución de casos localizados en un edificio.

Distribución de casos en un área geográfica: cuando se trata de una ciudad o cualquier área geográfica, la simple observación sobre la manera cómo se distribuyen los casos, podría conducir a conclusiones erróneas, respecto a distribución en focos, en racimos, o a lo largo de una línea, distribución homogénea generalizada a toda el área.

21/9 22/9

Período mínimo de i b ió 8h

Período máximo de incubación =17hs.

Hora probable de la exposición



Antes de determinar, es preciso conocer la población de cada área atacada (denominador) a fin de calcular o al menos estimar las tasas de ataque en cada una. La concentración de casos en un mapa o a lo largo de una calle o en un barrio determinado puede ser una falsa apariencia debido a que esa calle o sector hay mayor densidad de población.

Sólo cuando se haya concluido que existe una mayor concentración real de enfermos se buscará la significación epidemiológica del fenómeno, investigando algún factor que guarde relación con el acúmulo de enfermos en un sector determinado: Consumo de alimentos, casos iniciales, aglomeración, fiesta, etc., según los caracteres de la enfermedad.

Distribución de casos localizados en un edificio: cuando el brote epidémico se presente en un local individualizado: hospital, sanatorio, hotel, colegio, etc., la distribución en el espacio tiene mucha importancia para orientar sobre la fuente de infección.

Será preciso conocer exactamente las secciones o pisos que tiene el establecimiento y la población normal de cada uno, a fin de calcular la tasa de ataque en cada sección. Nuevamente se trata de determinar concentraciones reales de enfermos y evitar engañarnos con concentraciones aparentes.

La información descriptiva del brote en relación al lugar puede ser representada en tablas y gráficos, pero la información epidemiológica de campo sobre un brote epidémico se encuentra muy beneficiada si se la representa mediante mapas.

El empleo de mapas para presentar datos sobre un brote puede facilitar la identificación de conglomerados y proporcionar pistas importantes sobre la presencia de fuentes comunes de infección y exposiciones de riesgo.

5. En relación a las personas

“La caracterización del brote por la variable persona incluye la descripción de la distribución de los casos según características relevantes de los individuos. Típicamente, este paso involucra la elaboración de un cuadro resumen de la distribución de los casos por sexo y grupos de edad” (MOPECE, 2002).

También es importante Calcular las tasas de ataque por: edad, sexo, ocupación u otras variables.

Esto permitirá conocer cuáles son las características individuales de los casos y diferenciarlas de las demás personas de la población.



6. Fuente de infección

Los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos principales:

Fuente común

Se distinguen dos tipos de fuente común: Fuente común puntual: también llamada fuente explosiva, en ella

La exposición simultánea a la fuente común de infección ocurre en un período de tiempo muy breve como en el caso de la exposición a un alimento contaminado servido en un evento social.

El punto máximo de la curva epidémica se alcanza tan rápidamente, como la duración del período de incubación de la enfermedad y

En general todos los casos ocurren dentro del rango del período de incubación. Fuente común continua;

Exposición de duración más prolongada. La exposición puede ser intermitente como la exposición a contaminantes fecales en

las redes de abastecimiento de agua.

Brote de fuente común: Salmonelosis

El brote es de origen común, cuando varias personas son expuestas en forma simultánea a la misma fuente de infección o intoxicación. La relativa uniformidad del período de exposición lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo.

Generalmente son aquéllas que se transmiten por vehículos como el alimento, la leche o el agua, compartidos por las personas que enfermaron; en esta situación, los casos ocurrirán más o menos al mismo tiempo.

Sin embargo, se presentan variaciones cuando un alimento contaminado



Fuente propagada

Para que ocurra la transmisión y se desarrolle una epidemia, es necesario que exista un número suficiente de susceptibles a la enfermedad de que se trate. Mientras se propaga una enfermedad, suele ocurrir que los infectados se transforman en inmunes (casos con síntomas, casos sub‐clínicos e infección inaparente), disminuyendo el número de susceptibles hasta el punto de que no existan condiciones para la propagación de la epidemia. Con respecto a un brote importa destacar: La velocidad con que una epidemia o infección llega a su punto máximo (mayor número de casos en la unidad de tiempo considerada) depende de:

La infectividad del agente causal; La duración del período de incubación, La densidad (concentración en el espacio) de los susceptibles, y El tiempo de epidemia (fuente común o propagada).

La duración de la epidemia, la que dependerá de: El número de personas susceptibles expuestas a la fuente de infección que se

infectan; El tiempo de exposición de las personas susceptibles a la fuente de infección, y Los períodos de incubación de la enfermedad.

Brote de fuente propagada: Hepatitis A

Son aquellas que se transmiten de una persona o de un animal enfermo a las personas sanas a través de un contacto directo o indirecto. También llamadas epidemias lentas o por diseminación.



7. Modos de transmisión

La transmisión del agente infeccioso implica cualquier mecanismo por medio del cual el agente causal del Brote se propaga desde una fuente o reservorio hacia un huésped susceptible.

La transmisión puede ser clasificada de acuerdo a diferentes criterios: Según la presencia o no de intermediarios entre el agente y el huésped susceptible, o según la relación existente entre el individuo que actúa como fuente del agente y el huésped susceptible. Bajo el criterio de la presencia o no de intermediarios entre el agente y el huésped, el mecanismo de transmisión pude ser por: Contacto directo: la transferencia del agente infeccioso del reservorio hacia una puerta de entrada en el huésped es inmediata y no requiere de la presencia de ningún intermediario. El reservorio puede ser humano (VIH) o no (Tétanos). Contacto indirecto: es necesaria la presencia de algún tipo de intermediario para su transmisión. Los intermediarios pueden ser: Vehículos de transmisión: cualquier material que actúa como intermediario para el transporte o la introducción de un agente en un huésped susceptible, por ejemplo, agua, los alimentos, la ropa del personal, la ropa de cama, los instrumentos quirúrgicos, etc.

Vectores: invertebrados que propagan la enfermedad de un vertebrado enfermo a otro sano. Por ejemplo, en el caso de la enfermedad de Chagas en la que el parásito responsable se propaga por intermedio de la vinchuca. Por intermedio del aire: por diseminación de aerosoles con agentes infecciosos hasta una puerta de entrada adecuada de un huésped, por lo regular, el tracto respiratorio.

Si el criterio de clasificación es la relación entre el individuo que actua como agente y el huésped susceptible entonces la transmisión puede ser vertical (de madre a hijo por via transplacentaria.) u horizontal (de un individuo a otro) hasta una puerta de entrada adecuada de un huésped, por lo regular, el tracto respiratorio. Un ejemplo característico de este tipo de infección es la tuberculosis.

8. Formulación de hipótesis

El objetivo de la formulación de la hipótesis, es proveer una base lógica para la investigación de la epidemia o brote, que culmine en la aplicación oportuna y adecuada de las medidas de control.

En la práctica, la formulación de hipótesis respecto al agente causal de una epidemia y su mecanismo de transmisión, constituye su mejor explicación tentativa si se utilizan los elementos de que disponemos durante la fase inicial de la investigación.



En general, establecemos hipótesis ó explicaciones provisionales sobre:

El agente etiológico La fuente de infección El período de exposición El modo de transmisión Los grupos de población que se encuentren expuestos a algún riesgo

La hipótesis es una síntesis racional de la información disponible, y debe ir acompañada de recomendaciones específicas para el establecimiento de medidas de control. La generación de una hipótesis provee una base lógica para la fase analítica de la investigación de brote, cuyo objetivo es establecer las causas básicas de la ocurrencia del brote en la población y la aplicación de medidas de control oportunas y definitivas.

B. Ampliación de la Investigación y Análisis En esta etapa de la investigación es imprescindible tener en cuenta: la

1. Búsqueda de casos adicionales que pueden haber sido reconocidos o notificados (los no descubiertos o no declarados), utilizando todas las fuentes de información disponibles (certificados de defunción, ingresos/egresos hospitalarios, etc.).

2. Obtención de información adicional

En esta etapa se debe recabar toda la información que sea necesaria, mediante una nueva investigación de todos los casos o de una muestra representativa de los mismos. Para ello pueden usarse formularios individuales especialmente diseñados para la investigación.

En el formulario deben registrarse: los datos personales de cada paciente, los datos de la enfermedad, la información sobre sus contactos y sobre los posibles vehículos de transmisión. Además, deben realizarse visitas domiciliarias para examinar los contactos, hacer una inspección general sanitaria y recoger muestras para análisis: heces, orina, sangre, hisopado faríngeo, agua de consumo, etc. Sin adecuadas facilidades de laboratorio sería imposible descubrir el origen de muchos brotes epidémicos infecciosos. En el caso de los brotes que responden a agentes no infecciosos necesitamos conocer datos sobre el agente, el huésped y el ambiente. Por ejemplo, en el caso de los Accidentes de Tránsito tenemos que requerir información sobre edad, sexo, actividad, estado físico y emocional, estado de la carretera y de la vía pública, estado del vehículo. Se buscará cualquier información adicional que pueda ayudar a controlar el Brote.



3. Probar varias hipótesis

Las hipótesis deben ser verificadas, Esto consiste en someter a prueba las diversas hipótesis formuladas para verificar cuál puede dar respuesta a todos los hechos conocidos. Si más de una hipótesis explica a todos, debemos buscar nuevos datos, hasta que la suma total de éstos, concuerde con una sola hipótesis.

4. Análisis de la información obtenida

En este momento de la investigación se trata de identificar el vehículo sospechoso de provocar el brote.

Contando con toda la información pertinente, debe analizarse para decidir si existen elementos que permitan realizar un estudio de cohortes, o si se debe optar por uno de casos y controles. Para analizar la información mediante un estudio de cohortes se debe conocer las poblaciones de expuestos y no expuestos al agente sospechoso y los casos producidos en ambas poblaciones. Con estos datos se calculan las tasas de ataque en expuestos y no expuestos y se las compara. Por ejemplo, en un brote alimentario ocurrido en una fiesta familiar a la que concurrieron 30 personas, se puede encuestar a toda la población (30 personas) y determinar quienes estuvieron expuestos y quienes no. Supongamos:

Comidas

involucradas

Personas que comieron el Alimento especificado

Personas que no comieron el Alimento especificado

R.R

Nº Nº Enfermos

Tasa Ataque

Nº Nº Enfermos

Tasa Ataque %

Pavo 22

(a+b)

20 (a)

91%

8

(c+d)

1 (c)

12.5

7.28

Ensalada rusa

25

5 20 5 1 20

1

* Las letras entre paréntesis respetan la convención utilizada en los estudios epidemiológicos de cohortes.

Analizando los R.R. se observa que el pavo es el alimento probablemente incriminado en la intoxicación ya que el riesgo de enfermar en los expuestos (aquellas personas que comieron) fue 7 veces el riesgo de los no expuestos (personas que no comieron). NOTA

Siempre es importante considerar que la asociación entre exposición y enfermedad se explora estadísticamente con la prueba de chi‐cuadrado. Y el RR (Riesgo Relativo) mide la fuerza de esa asociación.



Sin embargo, el diseño epidemiológico analítico más apropiado y utilizado en la investigación de brote es el de casos y controles, debido a que generalmente no se conoce la población total de expuestos y no expuestos, por lo que no se pueden calcular las tasas de ataque. Supongamos que la investigación se lleva a cabo en un restaurante muy concurrido; en situaciones como ésta a menudo se desconoce el total de expuestos a un alimento en particular, en incluso se desconoce el total de expuestos por sexo, edad, etc. en este caso se utiliza un diseño de tipo casos y controles y se comparan las prevalencias de preferencias del factor de exposición (alimento ingerido) entre los enfermos con respecto de las prevalencias del factor de exposición entre los sanos y se estiman los R.R. a través del O.R. (Odds Ratio). Si el factor investigado está efectivamente implicado en la producción de la enfermedad, entonces se espera que la prevalencia de exposición a dicho factor sea razonablemente más alta en los casos que en los controles. La significancia de la asociación entre exposición y enfermedad se explora estadísticamente con la prueba de Chi cuadrado: Ejemplo: En un restaurante muy concurrido hubo una enfermedad transmitida por alimentos (ETA), logramos encuestar 42 concurrentes, 20 enfermos y 22 personas sanas, se llevó a cabo un estudio de casos y controles. En esta situación no se pueden calcular tasas de ataque, por lo que se estudia la distribución por edad y sexo de los enfermos y de los sanos, a través del cálculo de alguna medida de posición central y dispersión (Ej. Promedio de edad de los enfermos: 24 años, promedio de edad de los sanos: 26 años; porcentaje de mujeres entre los enfermos: 30%, porcentaje de mujeres entre los sanos: 60%). Las diferencias encontradas deben analizarse y tratar de explicarse. Se obtiene la prevalencia de ingestión de los distintos alimentos en sanos y enfermos y las compara.

Estado de salud

ENFERMOS SANOS

Alimento Comieron No

comieron Prevalencia% Comieron

No comieron

Prevalencia% O.R.

PAVO

15 (a)

5 ( c)

a/a+c=75 7(b) 15 (d)

b/b+d=32 a*d/b*c= 6.4

ENSALADA RUSA

6 14 30 8 14 36 0.75

Las líneas que unen las celdas indican el cálculo del O.R.

Se observa que los enfermos han preferido ingerir pavo en mayor proporción que los sanos (la prevalencia entre los enfermos es mayor que la prevalencia ente los sanos). Esta



diferencia hace que el pavo sea sospechoso de haber causado el problema. Luego la estimación del R.R. a través del O.R. confirma efectivamente que el pavo resultó más incriminado que la ensalada rusa.

5. Conclusiones

Para reformular las conclusiones se debe tomar en cuenta la relación existente con las fuentes de infección, el modo de transmisión y además factores intervinientes en la aparición y propagación de la epidemia.

6. Métodos de Control

Una vez realizado un análisis exhaustivo de los datos obtenidos, el investigador se encuentra en condiciones de formular recomendaciones de orden práctico que tiendan a evitar o controlar futuras epidemias. La mayor información sobre el agente, el huésped y el ambiente, facilitan la solución del problema. Pero, como en cualquier otro campo de la investigación, el éxito depende en gran parte del análisis que realicemos en base a los datos, más que en los datos mismos. Un texto indispensable para consultar en los casos de brote es “El control de las enfermedades transmisibles en el hombre”, publicación de la Organización Panamericana de la Salud. En él puede obtenerse información acerca de cada enfermedad su descripción, agente infeccioso, distribución, reservorio, modo de transmisión, período de incubación, período de transmisibilidad, susceptibilidad y resistencias y métodos de control. Dentro de los métodos de control se incluyen las medidas preventivas, control del paciente, de los contactos, del medio ambiente inmediato, medidas en el caso de epidemias, repercusiones en casos de desastre y medidas internacionales.

C. Conclusiones y Recomendaciones

1. Informe final

El informe final debe ser técnico, consistente, comprensible y convincente, que documente el proceso y su contexto, ya que el informe es un documento científico de comunicación del conocimiento para la Salud Pública.

El tipo de información que presentemos sobre la epidemia, dependerá del propósito que nos hayamos fijado. El informe debe incluir, introducción, antecedentes, materiales y métodos, la descripción de los factores que produjeron la epidemia, la evaluación de las medidas empleadas para su control y las recomendaciones para la prevención de episodios similares en el futuro. Al relatar los hechos ocurridos, debemos hacerlo siguiendo una secuencia directa lo más clara y simple posible.



2. Comunicación a las autoridades

El informe también puede servir de guía para las comunicaciones que el equipo de investigación habitualmente debe realizar, tanto frente a las autoridades locales como ante la prensa y el público en general. El conocimiento de las autoridades del informe de la investigación de brote aporta las herramientas necesarias para la implementación de los Programas de Control y Prevención.

3. Programas de Control y prevención Las medidas de control cuando la investigación del brote sugiere o confirma una fuente común de infección deben estar dirigidas a la remoción, resguardo, supresión, eliminación o corrección de dicha fuente común y en aquellas situaciones en las que la investigación de brote sugiere o confirma transmisión de persona a persona y se sospecha alta patogenicidad o virulencia del agente causal, las medidas de control deben estar dirigidas a la fuente de infección (los enfermos) y la protección de los susceptibles (los contactos), incluyendo la inmunización, el tratamiento terapéutico y la profilaxis. En todos los casos, son recomendables las campañas de educación para la salud, específicamente dirigidas a las medidas de control del brote en la comunidad.

MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA. NIVEL BASICO Capítulo II: Epidemiología Descriptiva


41

Variables Epidemiológicas

Se entiende por variable epidemiológica alguna característica, condición o atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala de medición conocida y que puede acoger diversos valores según el observador. La medición de una variable dependerá de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz de identificar el valor real que adopta (Valdivia 2001).

Para la epidemiología, el significado de las variables es de gran importancia puesto que del registro de su ocurrencia y su relaciones pueden observarse, entre ellas derivan hipótesis de explicación de sucesos (de asociación principalmente).

Según Colimon (1990) la relación causal en epidemiología trata de uno o varios factores de riesgo y de su asociación con un efecto, sin olvidar que un solo factor de riesgo puede desencadenar efectos diferentes. Sin embargo, el ser humano presenta tanta variabilidad que la epidemiología, al tratar de probar una hipótesis, debe tener en cuenta las circunstancias posibles en forma exhaustiva o completa.

La variable puede presentarse como una propiedad no constante, que cambia o puede cambiar en un individuo o entre varios individuos, dentro de un grupo o entre varios grupos.

Persona

¿Quién se enferma?

Para describir las poblaciones debemos tener en cuenta a los individuos que la conforman, porque es en función de múltiples y variados atributos inherentes al individuo y su entorno que aparecen y se distribuyen las enfermedades en la población.

Las cualidades o propiedades de la persona tienen interés epidemiológico ya que individuos con ciertos rasgos pueden tener mayor o menor probabilidad de presentar una enfermedad.

Para considerar el estado de salud de cualquier individuo o grupo, así como la forma de intervenir en ese estado de salud dentro de ese grupo, se requiere una amplia comprensión de todas las variables, porque del mismo modo en que el individuo influye en el ámbito en que vive, también su salud física, emocional y psicológica está directa e indirectamente afectada por ese ambiente. Son la edad, sexo, etnia, clase social, religión, ocupación, estado del huésped (fisiológico, inmunológico, psíquico y social), algunos de los múltiples y variados atributos inherentes al individuo en función de los cuales las enfermedades se distribuyen de manera diferente Cada variable puede darnos una pista diferente acerca del patrón y etiología posible de una enfermedad. Y todas las variables personales están directamente relacionadas con el tiempo y el lugar en que los eventos ocurren.

Edad

Es la variable epidemiológica más estrechamente vinculada al proceso de salud‐enfermedad. En el tránsito del nacimiento a la muerte, la edad es un trazador del camino recorrido por lo que en toda descripción la edad de los individuos debe ser considerada. En nuestro país , la definición utilizada por la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) es; “el intervalo de tiempo estimado o calculado entre el día, mes y año del nacimiento y el día, mes y año en que ocurre el hecho expresado en unidad solar de máxima amplitud que se haya completado, es decir años para los adultos y niños , meses, semanas, días, horas o minutos de vida, la unidad que sea mas adecuada , para los niños de menos de un año de edad”

La edad es la variable más importante para la predicción de las diferencias en la aparición de enfermedades, las condiciones y eventos de salud. Se utiliza en forma permanente, ya sea aislada o asociada al sexo.

Se ha comprobado que las enfermedades muestran variaciones según la edad, debiéndose a varias razones no siempre bien explicadas.

Es preciso tener en cuenta que los diferentes estados de salud de una edad u otra no se deben necesariamente al grado de crecimiento o envejecimiento, sino que la edad puede representar un momento en el cual los individuos están expuestos a factores nocivos.

Por ejemplo: una de las contribuciones de la epidemiología en la pasada década ha sido demostrar que la arteriosclerosis y sus consecuencias no sólo son debidas al paso de los años, como se pensaba antes, sino que la forma de vida y los hábitos de la persona contribuyen de manera importante al proceso de esta enfermedad.

En “Epidemiología” de Mausner y Van encontramos como explicación del aumento general de la mortalidad a medida que avanza la edad, a una variedad de factores biológicos:

1. Exposición acumulada de un individuo en el curso de su vida a agresiones del medio ambiente representadas por la dieta, el hábito de fumar, la ocupación y otros factores.

2. Disminución con la edad de las defensas inmunológicas en el organismo humano.

3. Aumento con la edad de la frecuencia de mutaciones somáticas y de anormalidades cromosómicas, lo cual puede provenir de efectos acumulativos del ambiente o de que disminuya la eficiencia de mecanismos biológicos como el de la mitosis.

4. Modificaciones hormonales a lo largo de la vida.

5. Exposición durante la época temprana de la vida a un agente capaz de dañar el status inmunológico de la persona envejecida.

6. Un “desgaste” no específico del organismo humano, determinado genéticamente. Para confirmar si ello ocurre es necesario desarrollar métodos que midan la “edad biológica” en oposición con la “edad cronológica”.

Respecto de la morbilidad, es notorio que ciertas enfermedades ocurren en una época circunscripta de la vida. Como ejemplos casi obvios, cabe citar el sarampión y la varicela que se presentan casi exclusivamente en niños.



43

Algunas patologías aparecen con mayor frecuencia en las edades extremas, tales como las infecciones respiratorias agudas que se dan más en los niños menos de 1 año y en personas de más de 60 años..

Otras afecciones, son padecidas más habitualmente por los jóvenes, como ocurre con los accidentes de tránsito, que constituyen la primera causa de muerte en grupos etarios de 1 a 14 años, de ambos sexos, aunque la tasa masculina, es superior a la femenina.

Para destacar la importancia de tomar en cuenta la edad, podemos mencionar también las Enfermedades de Transmisión Sexual cuya tasa es más alta entre los 15 y 24 años, y las Enfermedades Cardiovasculares, Cerebrovasculares, tumores malignos y que predominan en los grupos de mayor edad.

Muchas enfermedades crónicas degenerativas como la enfermedad coronaria cardíaca y la osteoartritis, muestran un progresivo aumento en la prevalencia, con el aumento de la edad. Esto no es debido a la edad en sí misma, sino que su aumento está indicando el paso del tiempo durante el cual el cuerpo está acumulando exposición a influencias nocivas.

Resulta evidente que múltiples factores, desde los puramente biológicos hasta los diferentes estilos de vida reflejan diferencias de acuerdo a la edad de las personas.

Sexo

Esta es una variable de suma importancia ya que muchos eventos de salud acusan diferencias de frecuencia según sexo.

Los índices de mortalidad son más altos en los hombres que en las mujeres, pero los de morbilidad son generalmente mayores en las mujeres.

A pesar de todas las explicaciones posibles, las de mayor peso tienen una base biológica, especialmente en las enfermedades metabólicas (diabetes, hipertiroidismo, obesidad, etc.). En cambio esta explicación no es satisfactoria para otro tipo de enfermedades comunes a ambos sexos (hipertensión, artritis, etc.)

En la mayoría de las especies el sexo femenino tiene mayor expectativa de vida y la especie humana no escapa a esta regla. El hombre presenta tasas de mortalidad más elevada en todos los grupos de edad, lo que resulta en una mayor expectativa de vida para las mujeres, en contraste con la mayor demanda a los servicios de salud de las mujeres.

Datos procedentes de varias fuentes indican que en casi todas las edades y para ciertas afecciones, las mujeres tienen más episodios de enfermedades y más contacto con el médico que los hombres (en general, las mujeres buscan más asistencia médica y quizás en una etapa más temprana de la enfermedad por lo que ésta seguirá un curso menos letal en mujeres que en hombres).

Por ejemplo; en la depresión se dan índices más elevados en mujeres que en hombres y también índices más elevados de intentos de suicidio. Sin embargo, los suicidios consumados son más frecuentes entre los hombres.

Ejemplo:

Las tasas de mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria difieren mucho entre hombres y mujeres desde los 15 y hasta los 54 años. Luego empiezan a converger. A partir de estas primeras observaciones, se especuló con el posible rol protector de los estrógenos endógenos en las mujeres antes de la menopausia. Estudios analíticos posteriores avalaron esta hipótesis.

Empero, las diferencias observadas en los patrones por edad y género podrían también reflejar distintos niveles de exposición acumulada a otros factores de riesgo como el hábito de fumar, la presión sanguínea o la actividad física.

También el nivel socioeconómico, el acceso al cuidado de la salud, o los patrones dietéticos pueden ser responsables de las características de la mortalidad por esta causa.

Esto ejemplifica las limitaciones de interpretación en los estudios descriptivos. Sin embargo, el hallazgo de diferencias en la incidencia de enfermedad entre subgrupos de una misma población clasificados por variables tan sencillas como la edad y el sexo, han servido para formular hipótesis valiosas que pueden ser validadas en estudios más complejos.



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Género

El género se refiere a los conceptos sociales de las funciones, comportamientos, actividades y atributos que cada sociedad considera apropiados para los hombres y las mujeres. Las diferentes funciones y comportamientos pueden generar desigualdades de género, es decir diferencias entre hombres y mujeres que favorecen sistemáticamente a uno de los grupos.

Para incorporar la perspectiva de género al estudio de los procesos de salud enfermedad es preciso, entre otras cuestiones, “tener presente la salud como “fenómeno social” en el que los planos colectivos y personales aparecen muy entremezclados y como planos constituyentes, a su vez, de la estructura global más compleja” (Conde Fernando, 1994).‐

Este enfoque integral, repercute en el logro de objetivos y metas de las políticas y los planes de los organismos nacionales e internacionales y por lo tanto, influyen en el proceso de desarrollo de la sociedad. El género se encuentra relacionado con todos los aspectos de la vida económica y social, cotidiana y privada de los individuos y determina características y funciones dependiendo del sexo o de la percepción que la sociedad tiene de él...

Desde el punto de vista de las Ciencias Sociales y de las áreas especializadas en desarrollo humano, sexo y género son términos distintos que refieren a diferencias biológicas y construcciones sociales. Si bien los términos están referidos a las diferencias que existen entre hombres y mujeres, la connotación entre género y sexo es distinta. Mujeres y hombres tienen necesidades y problemas de salud distintos, no solo por sus diferencias biológicas, sino también a causa del rol específico que se les ha asignado según los patrones sociales y culturales propios de cada contexto. La salud del hombre se ve a menudo amenazada por afecciones asociadas a las enfermedades profesionales, los accidentes de trabajo y el consumo de tabaco, alcohol o drogas, mientras que, en muchas culturas los principales riesgos de salud de la mujer están vinculados con su biología reproductiva.‐

Estado civil

Si bien esta variable ha sido comúnmente excluida o se ha tendido durante años a restarle valor informativo, en general los estudios epidemiológicos han demostrado el impacto que el estado civil tiene sobre la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Se lo caracteriza en función de la existencia o no del vínculo de pareja estable y no en relación con la figura legal del matrimonio, lo que provoca una dificultad adicional en la medición de esta variable, influida muchas veces por las diversas legislaciones vigentes de los distintos lugares donde se analice.

Basarse en el concepto de relación estable de una pareja permite el análisis de acuerdo con los hábitos y costumbres de distintos grupos poblacionales y los marcos legales de cada uno de ellos. Por ejemplo, la ley de divorcio vincular aprobada en Argentina en el año 1987 permitió, en muchos casos, la legalización de relaciones estables de parejas que llevaban construidas sólidas estructuras familiares durante muchos años.

Diversas condiciones crónicas y no transmisibles aparecen entre las personas casadas o con una relación familiar estable con menor frecuencia que entre aquellas solteras, divorciadas o viudas. Al mismo tiempo en estos últimos grupos es notoria la diferencia entre ambos sexos: los hombres solos presentan mayores tasas de mortalidad que las mujeres de igual

condición.‐ el suicidio, las enfermedades cardiovasculares, las úlceras, muchas formas de cáncer y los accidentes de tránsito, presentan tasas de mortalidad más bajas entre las personas casadas. A su vez, el aumento de situaciones preocupantes en materia de salud, como el consumo de drogas, la violencia, las banda juveniles, los embarazos no deseados en las adolescentes, el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, el SIDA y problemas nutricionales como la anorexia y la bulimia, se encuentran condicionados por diversos grados de desintegración social y pérdida de lazos afectivos (Wilkinson, 1996).

Puede decirse que tener una relación de pertenencia en la estructura primaria de la sociedad que es la familia, actuaría como un factor de protección o selectivo de la salud de los individuos. Por lo tanto, la variable reflejaría hasta que punto un medio ambiente social beneficioso aporta una contribución positiva hacia la salud, quizás a través de la modificación de los estilos de vida de las personas o de la contención social que genera.

Raza y Etnia

Tanto la raza como la etnia están ocupando un lugar importante en los últimos años en los estudios epidemiológicos, ya que se ha evidenciado su vinculación con diversas enfermedades y factores de riesgo, en interrelación con la edad, el sexo, la educación y la ocupación.

Sin embargo hay que destacar que los diferentes patrones epidemiológicos según razas y etnias están mucho mas ligados con las diferentes condiciones de vida a las que están sometidas las diversas razas y etnias, que con factores puramente biológicos.

A menudo es difícil clasificar a los individuos en una raza determinada, sobre todo en nuestros países, donde las corrientes inmigratorias así como la conquista territorial y la colonización en siglos pasados, produjeron una mezcla de etnias; sin embargo, es importante considerar estas variables pues brindan la posibilidad de detectar grupos de individuos o comunidades que comparten características similares particularmente importantes en las investigaciones genéticas y genealógicas. Numerosos estudios han determinado las diferencias existentes en la incidencia y prevalencia de las enfermedades, según las diversas etnias y razas.

Es difícil atribuir sólo a lo genético las diferencias que pueden observarse entre dos etnias porque también las condiciones ambientales a las que una y otra están sometidas pueden ser muy diferentes, y deberse tanto a variaciones en la susceptibilidad (huésped) como en la exposición (ambiente).

Por ejemplo entre las diferencias mencionadas podemos observar que el cáncer de cuello uterino es más frecuente en mujeres negras, y el de mama más frecuente en mujeres blancas.

Religión

Las creencias religiosas de los individuos pueden también ejercer una notable influencia sobre la morbilidad y la mortalidad de las personas, en general debida a restricciones en los estilos de vida que ciertas religiones imponen a sus fieles. Por ejemplo, es posible que la prohibición de ingesta de alcohol y del consumo de tabaco o los tipos de alimentos que consumen, incidan en las bajas tasas de morbilidad por enfermedades cardiovasculares y cánceres observados entre los Adventistas del Séptimo Día y los



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Mormones. Asimismo, la desaprobación de ciertas medidas terapéuticas en algunas religiones tiene implicancias directas en la toma de decisiones en la relación médico‐paciente.

Clase social

El impacto de las variaciones del estado socioeconómico sobre el estado de salud, la morbilidad, la mortalidad y el grado de discapacidad de las personas ha sido relacionado desde siempre con otras condiciones inherentes a la persona como la desocupación, el nivel de educación, el hacinamiento, las desventajas raciales, los bajos ingresos y la vivienda inadecuada.

En años recientes se ha profundizado en los estudios sobre las inequidades en salud a través de las diferencias en las tasas de mortalidad y morbilidad de acuerdo con la clase social de pertenencia, y con las diferencias de ingresos de cada estrato social. Ello ha posibilitado un análisis profundo de la gravitación que esta variable tiene en las diferentes sociedades (Lawrynowicz & Cowgill K., 1997) (Wilkinson, 1996).

En general se considera que las características socioeconómicas y culturales del contexto poblacional constituyen el factor principal en la determinación del nivel de riesgo. Como ejemplo, A. Mc. Michael (1995) dice que los demógrafos sostienen que el riesgo de mortalidad infantil es mayor en mujeres con un buen nivel educativo que forma parte de una sociedad subdesarrollada que en mujeres con un pobre nivel educativo inmersas en una sociedad desarrollada.

El estado socioeconómico es una variable de compleja medición; su definición en términos de clases o estratos sociales, habitualmente utilizada en los estudios epidemiológicos, proviene de las ciencias sociales, particularmente de la rama de la Sociología que se ocupa de esta área.

La caracterización de “estado socioeconómico” presenta diferencias según los distintos países, pero, en general, se tienen en cuenta indicadores que en su conjunto permiten delinear las diversas clases o estratos socioeconómicos. El término indicador deriva del latín “indicare” que significa anunciar, apuntar o mostrar. Los indicadores socioeconómicos son, entre otros: ocupación o desocupación, nivel de ingresos, nivel de instrucción, lugar de residencia; o bien varios índices combinados, como por ejemplo, Producto Nacional Bruto, Necesidades Básicas Insatisfechas, Línea de pobreza, etcétera.‐

Estos indicadores no son por lo general fácilmente medibles, ya que al construir su sumatoria un "estilo total de vida" se transforman en cualitativos .En la práctica, además, es pocas veces factible conocer el ingreso económico, y/o (en ciertos estratos) el verdadero nivel de instrucción. Por esta razón muchos autores proponen utilizar como referente de clase social para la realización de estudios epidemiológicos, la ocupación.

En síntesis podemos decir que hay enfermedades estrechamente relacionadas con la economía, las que se designan como "enfermedades de la pobreza" y enfermedades que son producto de los cambios culturales y tecnológicos, llamadas "enfermedades de la civilización".

Las enfermedades de la nutrición brindan el ejemplo más sobresaliente entre las "enfermedades de la pobreza", porque la desnutrición puede considerarse una enfermedad social dado que se genera por la escasez de alimentos y por malos hábitos alimentarios, que son consecuencia de limitaciones económicas y bajo nivel educacional.

Por otra parte, el aumento en la incidencia de enfermedades crónicas y degenerativas que constituyen el grupo de las "enfermedades de la civilización" se debe en gran medida al cambio de ambiente y a los nuevos hábitos y costumbres de la sociedad moderna. En consecuencia, las personas que forman los distintos grupos sociales están más o menos expuestas a contraer uno u otro tipo de patologías según el nivel socioeconómico en que se desenvuelven.

Ocupación

La ocupación de las personas puede reflejar sus ingresos, su status social, su nivel de instrucción, tanto como su riesgo de traumas o de determinados problemas de salud. Es una variable de importancia que se tiene en cuenta en muchas investigaciones epidemiológicas y resulta fundamental para el conocimiento de los riesgos y exposiciones particulares de ciertos trabajos o empleos que puedan ejercer un profundo efecto en la salud.Este efecto se ejerce a través de gran variedad de exposiciones, tanto físicas (calor, frío), químicas, climáticas, como ruidos, tensiones psíquicas. etc.

Se citan éstas a modo de ejemplo, no porque todas sean perjudiciales en sí, sino porque someten al individuo a cambios que se hacen casi permanentes. Y en tal sentido, la ocupación es un elemento de predicción del estado de salud de los individuos.

Hay ocupaciones que corresponden a estilos de trabajo que pueden condicionar algunas afecciones particulares – por ejemplo, las tareas sedentarias se han relacionado con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, y también está perfectamente demostrado que existen enfermedades provocadas específicamente por exposiciones ambientales. Entre otras cabe recordar, por ejemplo:

Fibrosis pulmonar por exposición al sílice libre o distintos tipos de cáncer como el pulmonar y gastrointestinal observado en trabajadores expuestos al asbesto y cromatos y el cáncer vesical en trabajadores expuestos a colorantes de anilina

Cuando la variable ocupación se analiza en función de la pertenencia a organizaciones que proveen atención médica a sus empleados, permite visualizar el impacto positivo sobre el estado de salud que tiene la buena accesibilidad a los servicios de salud.‐

Nivel de instrucción

El nivel de instrucción puede resultar una medida de gran valor para el análisis del estado socioeconómico de la persona, junto con la variable ocupación. Se ha demostrado que las personas con niveles mas altos de educación obtiene mejores empleos y mayores ingresos que aquellas que han alcanzado niveles de instrucción mas bajos. Al mismo tiempo las personas que tienen mayor acceso a la capacitación entienden mejor las medidas de prevención, se interesan más por los temas relativos a la salud y sus cuidados. Por ejemplo, entre las mujeres, los mejores niveles de educación están relacionados con tasas de mortalidad infantil y materna inferiores.



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Estas situaciones demuestran claramente la importancia de la variable; cuando se planifican y programan actividades de promoción y prevención de la salud las estrategias a seguir difieren radicalmente de acuerdo al nivel de instrucción del grupo al que se desea llegar con esas acciones.

Por último cuando esta variable se combina con otras características de persona, como la edad, es posible obtener mucha información acerca de las poblaciones analizadas.‐

Lugar

La segunda pregunta es: ¿Dónde ocurren las tasas más altas y las más bajas de un evento de salud‐enfermedad?

Existen características particulares relativas al lugar que los estudios epidemiológicos deben tener en cuenta cuando se realizan asociaciones entre lugar y eventos de salud bajo estudio. Estas condiciones de lugar son importantes porque las migraciones afectan tasas de morbilidad y mortalidad en el sentido de que la emigración de personas enfermas hacia otro lugar, permite que, en conjunto el estado de salud de las poblaciones de origen mejore. Además, cuando esas personas enfermas se trasladan a otro lugar geográfico puede ocurrir que introduzcan condiciones patológicas nuevas o anteriormente desconocidas o que desencadenen epidemias si la enfermedad es altamente transmisible.

Si bien estas características o condiciones pueden tener sus limitaciones, cuanto más se cumplan para una determinada enfermedad, mayor es la probabilidad de que la patología esté realmente relacionada con el lugar.

Las características mas importantes a considerar en el análisis de la relación entre una enfermedad determinada y el lugar son que se observen altas frecuencias de una enfermedad en todos los grupos étnicos que habitan el área, que NO se observen altas frecuencias de una enfermedad en personas de grupos similares que habitan otras áreas, que las personas sanas que ingresan al área se enfermen con frecuencias similares a las de la población autóctona, que las personas que abandonaron el área no muestren la misma frecuencia de la enfermedad que las personas que permanecen en el lugar , y que especies no relacionadas con el hombre que habitan el lugar presenten niveles de infestación similares a aquéllos de los seres humanos (se aplica para el estudio de las enfermedades zoonóticas).

El estudio de la distribución de las enfermedades en función de la variable lugar puede abordarse teniendo en cuenta barreras naturales (como cordillera, ríos, desiertos, etc.) o límites políticos.

A lo largo de un territorio se encuentran grandes diferencias en la distribución de enfermedades transmisibles y crónicas. Estas variaciones pueden deberse a ciertas barreras naturales que limitan a una región y definen la frecuencia de sus enfermedades por determinadas características físicas, ambientales, climáticas; tales como temperatura, humedad, precipitaciones, altitud, cantidad de minerales, irrigación. También pueden deberse a los tipos de industrias y de concentraciones urbanas o simplemente a sus límites políticos. Todos estos límites conducen al aislamiento de un gran grupo de población

homologado por herencia o costumbres, de igual forma por sus actividades económicas, transporte y acceso a la atención médica.

Una clara ilustración de la influencia directa del lugar sobre la distribución de una enfermedad la ofrece la coccidioidomicosis, afección causada por el hongo Coccidioides immitis, cuyas esporas se mantienen inactivas en el polvo y la tierra de las regiones áridas ‐ secas y sin mucha lluvia – de Argentina. Las esporas son inhaladas con el polvo y producen una enfermedad de las vías respiratorias. La enfermedad también se encuentra en zonas húmedas y con régimen de lluvias abundantes, debido al traslado de personas y animales. En este caso el “lugar” está representado por las condiciones climáticas necesarias para el mantenimiento continuo del agente etiológico

Es así que a lo largo de un territorio o país se encuentra una gran disparidad en distribución de patologías, en sus distintas regiones.

Otro ejemplo lo constituye la desigual distribución de esmalte dental en regiones en las que el contenido de flúor en el agua potable no es el adecuado.

Cuando se utilizan límites no naturales, sino políticos, la distribución de la enfermedad puede considerarse a diferentes niveles: Internacional, Nacional, Local, Urbano, Rural y de lugares determinados, como: establecimientos, salas, pisos, etc.

Las comparaciones geográficas en cuanto a la frecuencia de enfermedad se pueden hacer también a nivel internacional, para realizar estas comparaciones internacionales se tienen en cuenta los límites políticos entre los distintos países. Los perfiles de la morbilidad y la mortalidad difieren entre países, debido a diversos factores, como el clima y la geografía. Pero estas diferencias también están influenciadas por los hábitos culturales. Cabe citar como ejemplo curioso que aún existen tribus en Nueva Guinea que conservan prácticas canibalísticas que conducen a la exposición a un agente infeccioso con un largo período de latencia y que produce el Kurú, enfermedad neurológica progresiva y mortal. En realidad no hay límites geográficos muy definidos de la región del Kurú (ni naturales, ni políticos); el factor clave de la distribución de la enfermedad es el hecho de pertenecer a la tribu, y esto implica por lo tanto tener en cuenta no solo la influencia del lugar, sino también, tal como lo señaláramos al tratar la variable persona, al grupo étnico y a los hábitos en común.

En las comparaciones entre países el estudio de migrantes provee una oportunidad única de distinguir entre aspectos genéticos y ambientales (lugar)

Por ejemplo, la mortalidad por cáncer en sitios específicos presenta marcadas diferencias entre países y estos riesgos se modifican parcialmente cuando las personas migran a otro país y adoptan los estilos de vida del país de residencia. Este fenómeno ha sido estudiado con las migraciones japonesas en EEUU:



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Riesgo relativo (veces comparado con población blanca de California)

Sitio del cáncer Japoneses en Japón Inmigrantes japoneses en California

Hijos de inmigrantes japoneses

Estómago 8,4 3,8 2,8

Hígado 4,1 2,7 2,2

Colon 0,2 0,4 0,9

Fuente: Buell P, Dunn JE. Cancer 1965; 18:656.

En todos los casos la migración se asoció con cambios en las tasas de mortalidad por cáncer que se acercan a los del país “nuevo”, aún en el curso de una generación. Esto sugiere que la ocurrencia de estos tipos de cáncer está determinada en gran medida por factores ambientales. Por otra parte, las diferencias que persisten en la segunda generación apuntan a dos posibles interpretaciones: diferente susceptibilidad genética y/o mantenimiento de ciertas prácticas culturales por ejemplo en la alimentación.

La frecuencia de enfermedades también puede describirse en función de agrupaciones demográficas especialmente delimitadas que reflejan el grado de concentración y dispersión de la población dentro de un país o región, para lo que se toma en cuenta la población urbana/rural y la densidad de población.

La población urbana es aquella que vive en ciudades o centros densamente poblados. Para la Argentina son aquellas poblaciones de más de 2.000 habitantes. Este concepto remite a otros como la urbanización, el crecimiento urbano y el urbanismo. La urbanización es el aumento en la proporción de la población que vive en las áreas urbanas; el crecimiento urbano es el aumento del número de personas que viven en las ciudades; y el urbanismo es el resultado cualitativo que se manifiesta en la adopción del estilo de vida urbano. La urbanización y el crecimiento urbano son conceptos que se refieren al proceso de cambio en la distribución geográfica relativa y absoluta de la población de un país, mientras que el urbanismo encierra un proceso de cambio socio‐cultural concomitante con la modificación de la distribución espacial.

Las condiciones de vida en el área urbana, favorecen el hacinamiento y la aparición de factores de riesgo casi inexistentes en la vida rural. Por ejemplo las intoxicaciones por plaguicidas, son hechos más frecuentes en el campo y en lo que respecta a los accidentes en general, se dan con frecuencia en ambas poblaciones, pero con distintas características.

La pobreza y el desarraigo que acompañan generalmente al desplazamiento de la población rural han acentuado ciertos problemas de salud en las grandes ciudades que reciben a dicha población, tales como accidentes, suicidios, alcoholismo, drogadicción, infecciones, etcétera. Otra de las consecuencias de la urbanización es el aumento de la densidad de población.

Para describir la relación entre la frecuencia de las enfermedades y la característica de lugar, suelen usarse fuentes de datos de notificación rutinaria: Certificados de defunción y en ocasiones Encuestas especiales sobre morbilidad en grupos poblacionales determinados.

Todos ellos presentan limitaciones referentes a certeza en el diagnóstico, causa básica de muerte y confiabilidad en los datos de Estadísticas Vitales y Censos. A esto se agrega la distinta accesibilidad a los servicios médicos y la disparidad en el criterio diagnóstico, que también relativiza el resultado final.

Las limitaciones mencionadas se tornan serias al hacer comparaciones internacionales, ya que algunas enfermedades muestran cambios notables en cuanto a la distribución entre distintos países, que es muy importante definir con precisión

Por ejemplo:

Con respecto a enfermedades cardiovasculares se observó que inmigrantes japoneses residentes en EE.UU. al cabo de una generación, adoptan las características de las enfermedades C.V. del país de adopción, lo cual sugiere que las modificaciones en el ambiente y/o en los hábitos de vida tienen importancia etiológica.

La importancia de las estadísticas rutinarias como base de comparación internacional, radica en que sirven como punto de partida para identificación de los factores capaces de mostrar las diferencias. Por ejemplo, los estudios realizados en algunos países, sobre la frecuencia de ateroesclerosis en relación con los niveles de colesterol y hábitos dietéticos.

También son fuente de referencia las estadísticas rutinarias de morbilidad a nivel nacional.

Municipios y provincias.

Constituyen áreas definidas por límites o criterios políticos, de estructura muy heterogénea, de donde se pueden extraer gran cantidad de datos, sobre qué tipo de enfermedades se producen en ellas.

En algunos casos se debe estudiar la aparición de una enfermedad en sectores más restringidos aún, como una localidad, un barrio, una vivienda o un establecimiento como sucede con un brote epidémico.

Ocurrencia localizada de los eventos de salud.

La aparición de un brote de una enfermedad determinada o la existencia de una tasa de mortalidad elevada pueden deberse a factores ambientales únicos, o a las condiciones sociales especiales relacionadas con un área particular. Por ejemplo el hidroarsenicismo crónico está relacionado en nuestro país, con aquellos lugares donde se observan concentraciones inusualmente elevadas de arsénico en el agua. El bocio endémico se vincula a cantidades insuficientes de iodo en la dieta y en Argentina se encontraba con más frecuencia en la zona de NOA. Es muy probable que el aumento de la frecuencia de ciertos cánceres de la piel en algunas regiones del sur de la Argentina se deba al adelgazamiento de la capa de ozono que permite la llegada de radicaciones nocivas a través de las capas de la atmósfera.



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Existen relaciones entre los diferentes ambientes y el lugar de ocurrencia de determinados eventos de salud como por ejemplo entre el ambiente ecológico y el lugar, ya que la permanencia y la diseminación de las enfermedades están íntimamente relacionadas con los aspectos ecológicos y topológicos del lugar de ocurrencia. Diversos aspectos condicionan la habilidad de los agentes patógenos para sobrevivir en el ambiente, entre ellos la temperatura, la lluvia, el agua, la humedad, etc. Estos aspectos del medio ambiente influyen en la reproducción de los microorganismos y en la posibilidad de su transmisión.

Los vectores, vehículos, reservorios y huéspedes (Capítulo III) juegan un papel clave en el desarrollo y permanencia de las enfermedades transmisibles. Las alteraciones del nicho ecológico y del medio ambiente hacen propias las condiciones para que nuevas enfermedades emerjan. Así, la flora y fauna de un determinado lugar pueden ser parte de la relación entre la enfermedad y el medio ambiente ecológico.

Como ejemplo se puede mencionar la aparición en la Comarca Andina, del Síndrome de Distress Respiratorio en el adulto causado por una nueva variante del virus Hantaan detectado en un roedor de la especie Oligoryzomislongicaudatus. La proliferación de estos roedores se vio favorecida por un invierno relativamente benigno, con falta de heladas y nevadas y por la abundancia de alimentos, factores éstos que hicieron posible la reproducción inusual de esta especie y elevaron el riesgo de contacto de sus heces y orina con las poblaciones del lugar. Si nos referimos al ambiente físico y el lugar, bien sabido es que son dos componentes esenciales en la vida del planeta, el agua y el aire. La calidad del agua es esencial para el ser humano, no solo debido al riesgo potencial de transmitir enfermedades (hepatitis A, cólera, diarreas, etc.) sino también porque sus componentes químicos y minerales pueden modificar los perfiles de salud de comunidades enteras.

Por ejemplo, se ha relacionado el consumo de agua dura (con altas concentraciones de calcio) (Lawrynowicz & Cowgill K., 1997) con bajos niveles de enfermedades cardiovasculares, o el alto contenido de flúor con manchas características en los dientes y baja incidencia de caries dentales. Pero no solo es importante la calidad del agua para consumo, también es importante en nuestros medios ahondar en otras áreas que implican el contacto de los seres humanos con el agua, sobre todo lo que hace al uso de las aguas recreacionales, contacto con el agua de piletas de natación, de lagos, de ríos o de litorales marítimos. Al respecto, desde hace algunos años la literatura internacional refleja el impacto que la contaminación de estas aguas causa sobre la salud de los individuos, en especial en los niños.‐

Y con respecto al aire, la contaminación, tanto en interiores como en exteriores, plantea nuevos desafíos al estudio de patologías relacionadas con los diferentes niveles de exposición a esa contaminación (smog, fumadores pasivos, etc.)

Otra relación importante es la del ambiente socio‐cultural y el lugar. En la salud de las poblaciones influye de manera sustancial el modo en que la sociedad utiliza los alimentos, el agua, los plaguicidas, y las formas en que resuelve sus cuestiones vinculadas a los desechos y efluentes cloacales, como así también las creencias, las tradiciones, las interacciones culturales y sociales, y la representación social de la enfermedad afectan el estado de salud y ejercen su influencia en el desarrollo y en la diseminación de las enfermedades.

La interacción social y las prácticas culturales se encuentran ligadas a la enfermedad, la incapacidad y la muerte. Por ejemplo, la pediculosis continúa siendo una epidemia. No requiere población susceptible ya que todos los niños lo son y su interacción social desempeña un rol importante en el mantenimiento de esta infestación: los niños juega, estudian, intercambian objetos, ropas, juguetes que pueden estar infestados. Otro ejemplo claro es la actividad sexual con múltiple parejas sin protección, la promiscuidad, la drogadicción como consecuencia de ciertos estilos de vida sociales a menudo llevan a la diseminación de enfermedades de transmisión sexual (ITS) y del virus VIH.

Por lo tanto las acciones de Salud Pública, o la falta de ellas, como así también los ambientes sociales y culturales tienen un impacto relevante sobre la Epidemiología del lugar.

VARIACIONES DE LAS ENFERMEDADES SEGÚN LUGAR

La combinación de las características de las variables de Tiempo, Lugar y Persona, concentradas o agrupadas según edad, sexo, etnia, religión, dentro de un área geográfica, puede determinar variaciones en las tasas de enfermedades dependiendo de los estilos de vida y del comportamiento de comunidades particulares.

Asimismo, ciertas características genéticas de algunas poblaciones pueden ser el resultad de su interacción con el medio ambiente ecológico, por ejemplo, la alta prevalencia del gen que determina la anemia falciforme en algunas áreas de África donde la malaria es endémica, estaría determinando una ventaja de selección para esa población, permitiendo que esos individuos presenten una resistencia natural a la enfermedad.

La influencia del clima o de algunos aspectos medioambientales (contaminación, presencia de radiación, existencia de metales pesados en el agua y suelo, etc.) puede determinar variaciones locales en la presencia de enfermedades.

Según Hutt y Burkittt, los perfiles de la enfermedad en un país o región geográfica dependen de la constelación de factores ambientales que afectan a cada miembro de la población desde su nacimiento hasta su muerte.

Por lo tanto, en la descripción de las frecuencias y variaciones observadas siempre debemos tener presente la influencia de estas interacciones para comprender e interpretar las diferencias registradas.

Para describir la distribución espacial de una población se utilizan mapas y medidas sencillas como la densidad poblacional y las distribuciones porcentuales de población urbana, rural y otras.

Las posibilidades de representar los sujetos y objetos en el medio geográfico son innumerables. Hay diversos tipos de mapas, geofísicos, epidemiológicos, orográficos, de vías de comunicación, de sistemas de transporte, de comercio, de producción (agrícola, industrial, etc.), de localización de áreas urbanas y rurales, de densidad de población, etcétera.



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Uso de mapas en Epidemiología

MAPEOS

La necesidad de visualizar con claridad los diferentes aspectos que hacen a los perfiles patológicos de una región, país o área, la presencia de enfermedades y su distribución, el aumento de casos de una patología determinada, o bien de precisar la existencia de factores de riesgo determinados, o la diseminación geográfica o intramuros de un evento, o simplemente la necesidad de secuenciar la aparición de casos de una enfermedad, son algunos de los ejemplos más comunes en que se acude al empleo de mapas en Epidemiología. El tipo de mapa que aporta esa información puede variar según los objetivo de visualización de un problema determinado

SISTEMAS DE INFORMACIÓN GEOGRAFICOS

Los datos descriptivos relacionados con la variable lugar pueden ser presentados en forma muy eficiente con un mapa indicando los puntos de concentración de los casos o áreas con diferentes tasas de enfermedad. Esto se aplica tanto a enfermedades transmisibles (recordar el estudio de Snow sobre cólera en Londres, que básicamente dio origen a la Epidemiología moderna) como a enfermedades por contaminación ambiental, accidentes de tránsito, etc.

Una de las principales aplicaciones de la epidemiología es facilitar la identificación de áreas geográficas y grupos de población que presentan mayor riesgo de enfermar o morir prematuramente y que por lo tanto requieren de mayor atención ya sea preventiva, curativa o de promoción de la salud.

El reconocimiento de estos grupos supone a la vez la selección de intervenciones sociales y sanitarias para disminuir o eliminar los factores específicos de riesgo. Actualmente, la limitación de recursos y el proceso de descentralización de los servicios de salud que ocurren en la mayoría de los países, exigen que los programas de salud sean efectivos y eficientes en su toma de decisiones. Para ello, los programas de salud requieren de un sistema de información ágil que les permita identificar áreas y/o poblaciones con mayores necesidades insatisfechas de salud, de manera de focalizar las acciones hacia esos grupos prioritarios.

El uso de mapas, particularmente si son computarizados, es un proceso útil para la toma de decisiones. Se ha estimado que cerca del 80% de las necesidades de información de quienes toman decisiones y definen políticas en los gobiernos locales están relacionadas con datos geográficos. Es en este contexto que los sistemas de información geográfica pueden ser considerados como una de las tecnologías existentes para facilitar los procesos de información y de toma de decisiones en los servicios de salud (OPS,1996).

Qué es un sistema de información geográfica

Un sistema de información geográfica (SIG) es una constelación de equipos y programas de computación que integra mapas y gráficos con una base de datos sobre un espacio geográfico definido. Los datos geográficos que se usan son tanto de naturaleza espacial como descriptiva. Como SIG se define, al conjunto de herramientas integradas en un

sistema automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar información referenciada geográficamente.

Se pueden identificar varios componentes de un SIG, cada uno con diferentes funciones, incluyendo la capacidad de:

a) Capturar los datos espaciales para elaborar mapas (digitalización de mapas).

b) Trabajar como base de datos, o sea almacenar, manejar e integrar datos referenciados geográficamente.

c) Recuperar o localizar datos a partir de puntos indicados en un plano espacial.

d) Producir diversos tipos de análisis de datos, aspecto que incluye la definición de condiciones de adyacencia, de contenido y de proximidad.

e) Producir resultados o salidas en diversos formatos, ya sea en mapas, gráficos o cuadros.

f) Producir mapas temáticos de alta calidad.

Algunos paquetes de computadora tienen algunas de estas características, tales como recolectar y almacenar datos y visualizar información a través de mapas.

Usos de los SIG en Epidemiología

El desarrollo de estos sistemas ha tenido sus raíces en áreas tales como economía, transporte, seguridad pública, geología, meteorología, etc. Los SIG pueden aplicarse en epidemiología para la determinación de la situación de salud en un área, de manera de favorecer la generación de nuevas hipótesis de investigación, la identificación de grupos de alto riesgo a la salud, la planificación y programación de actividades y el monitoreo y la evaluación de intervenciones.

También pueden utilizarse para determinar patrones o diferencia de situación de salud ante perspectivas de agregación particulares, que van desde el nivel continental, pasando por el regional, nacional y departamental hasta el nivel local. Por ejemplo, en el ámbito continental se está elaborando un mapeo de los indicadores básicos de salud, utilizando tasas de mortalidad infantil y relacionándolas con diversos factores de exposición.



Tasa de Mortalidad ajustada por edad para varones. República Argentina – Año 2012 –

Fuente: Indicadores Básicos. República Argentina 2012. Ministerio de Salud. OPS

Tiempo

Las variables de tiempo no pueden ser consideradas aisladamente sino que deben relacionarse con las variables de persona o lugar.

A partir de 1900, se vienen operando cambios notorios en el perfil de salud‐enfermedad, conforme al grado de desarrollo de los países: en un período de 70años se ha pasado de una elevada incidencia de morbi‐mortalidad por enfermedades trasmisibles (tuberculosis, infecciones respiratorias agudas, gastroentéricas, etc.) a una mayor incidencia de patologías degenerativas, como enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades mentales. En las últimas décadas y hasta hoy, se ha producido un deterioro ambiental y social que ha conducido a incrementar la incidencia y prevalencia de ciertos eventos de salud como la drogadicción, alcoholismo, psicopatías, violencia familiar, promiscuidad, accidentes de tránsito y enfermedades ocupacionales. Tal evolución a través de los años ilustra la situación

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de los países muy desarrollados con economías florecientes y tecnología avanzada. En los países en desarrollo, en cambio, se da la mayor incidencia de los procesos nombrados junto a la persistencia de patologías transmisibles. (doble carga de enfermedad)

La incidencia de las enfermedades a través del tiempo puede variar como resultado de cambios en la interacción de estos múltiples factores relacionados con la prevalencia de factores de riesgo y protección. Estos cambios pueden ser sociales, culturales, ambientales, económicos, de los servicios, etc. La aparición de nuevas medidas de prevención y tratamiento se superpone a factores tales como el aumento de la resistencia a pesticidas y a antibióticos, o la aparición o generalización de ciertos hábitos que pueden constituir factores de riesgo.

De alguna forma podríamos decir que los cambios en la incidencia de las enfermedades dependerían de los cambios en la exposición al riesgo de las poblaciones (como consecuencia, sobre todo de medidas de prevención primarias, de un mejoramiento nutritivo, de mejor saneamiento ambiental o modificaciones de estilos de vida), por ejemplo la disminución de la peste , disminución por la lucha contra las ratas; en zonas y países desarrollados, disminución de la diarrea por mejores condiciones de saneamiento y mejor estado nutritivo de los lactantes; erradicación de la poliomielitis, a través de la inmunización. También dependerían de los cambios en el efecto que los factores de riesgo tienen sobre el desarrollo de las enfermedades y por ultimo de la utilización de medidas de prevención y recuperación más eficaces o mejoría en las medidas de control utilizadas (vacunas).

Por lo tanto, la tendencia de la morbimortalidad puede variar en el transcurso del tiempo. La forma de estudiarla depende de la unidad de medida que se utilice para expresar la variación. Debe tenerse en cuenta que algunos procesos se modifican en un tiempo considerablemente largo y otros en cuestión de pocas horas.

Para el abordaje de los eventos epidemiológicos bajo observación se utilizan diferentes análisis de tendencias que permiten ver la incidencia, tanto en el largo plazo como en tiempos cortos. De esa manera las variaciones que pueden presentarse en el transcurso de una epidemia o enfermedad crónica pueden comprenderse y evaluarse de manera mas apropiada.

Observamos así las distintas modalidades: Variaciones seculares, a corto plazo, estacionales, cíclicas e inesperadas o epidémicas.

VARIACIONES SECULARES (largo plazo)

Se entiende por “tendencia secular” a las variaciones de una enfermedad, fenómeno fisiológico o de las propiedades de un agente del medio ambiente, de una generación humana a otra o de un decenio a otro. Un ejemplo interesante de estas tendencias es la disminución de las tasas de casi todas las enfermedades transmisibles, explicada principalmente por el mayor y mejor uso de medios preventivos. Por el contrario, en casi todas las enfermedades crónicas o de etiología desconocida se ve un lento pero permanente aumento de la frecuencia; es el caso de la ateroesclerosis, de la trombosis coronaria, de los cánceres, etc. Este incremento resulta fácilmente explicable por el aumento de la proporción de personas de edad más avanzada, etapa de la vida en que estas afecciones son más frecuentes, y por el estilo de vida.



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El estudio de una característica dominante durante largos períodos, como por ejemplo la tasa cruda de mortalidad de un país a través de los años (a pesar de los posibles defectos que la notificación puede contener), constituye un indicador de relevante importancia para marcar la tendencia en una misma región o establecer comparaciones entre distintas regiones.

Las tendencias seculares pueden ser debidas a numerosos factores, incluyendo:

Cambios en las técnicas de diagnóstico, que llevan a una mayor detección de la enfermedad aún cuando su ocurrencia real no haya cambiado.

Cambios en la composición etárea de la población, que puede resultar en una alteración de las tasas crudas, aún cuando las tasas específicas por edad no hayan cambiado.

Cambios en la sobrevivencia de una enfermedad por mejores tratamientos, lo que aumenta la prevalencia.

Cambios en la incidencia actual de la enfermedad debido a modificaciones en el ambiente o en los estilos de vida.

VARIACIONES A CORTO PLAZO

En ocasiones, puede registrarse un número inusual de casos de una enfermedad para un determinado tiempo y lugar. Estas variaciones en el corto plazo se presentan principalmente, aunque no en forma exclusiva, en las enfermedades infecciosas. Un plazo corto de tiempo puede consistir en horas o meses

Varios conceptos epidemiológicos resultan de particular importancia cuando se trata de variaciones en el corto plazo. Se considera que existe una epidemia cuando la incidencia de una enfermedad en un momento dado es más alta que lo esperado. El nivel a partir del cual la incidencia puede ser considerada excesiva es lo que se llama umbral epidémico. Cuando una epidemia no se circunscribe a un lugar determinado solo que ocurre simultáneamente en diferentes puntos, como suceda a menudo con la influenza, es considerada pandemia y cuando la presencia es habitual dentro de una zona geográfica determinada, es considerada endemia. Cuando se habla de una epidemia, se utiliza el término brote, tal vez porque resulta menos alarmante, especialmente cuando se trata de una incidencia que no es muy alta en términos absolutos. Los llamados “brotes” epidémicos, en realidad son epidemias, pero que en breve lapso aumenta su frecuencia, llegan al máximo y decaen en forma más o menos rápida. Esto se da frecuentemente en algunas enfermedades transmisibles en general por agotamiento de personas susceptibles y/o por medidas preventivas que cortan la cadena epidemiológica.

VARIACIONES ESTACIONALES

Los cambios cíclicos pueden ser relevantes en el estudio de enfermedades agudas o con períodos de latencia cortos, y pueden estar relacionados con modos de transmisión de la enfermedad.

En la frecuencia de determinada enfermedad pueden darse variaciones estacionales que son movimientos periódicos, generalmente regulares que tienden a repetirse año tras año.

Estas variaciones se ven no sólo en enfermedades infecciosas, en las que influyen los factores climáticos y/o ambientales sino también en otros eventos de salud que reflejan las actividades cambiantes de una población según las épocas del año, por ejemplo, o el aumento de muertes por sumersión en el verano, o el aumento de casos de influenza en el otoño e invierno.

Cuando estas variaciones son representadas a través de gráficos/o cuadros, su análisis se ve facilitado y las diferencias extremas son rápidamente visualizadas. Estas representaciones posibilitan al epidemiólogo la búsqueda de las relaciones causa‐efecto en las variaciones estacionales observadas. Por ejemplo, la aparición de vectores de una enfermedad dada, ¿es constante a lo largo de todo el año o se produce en estaciones determinadas?. La exposición al agua o alimentos contaminados, ¿presenta alguna característica singular en el tiempo?, ¿se debe al desplazamiento de personas a lugares turísticos?

Es importante recordar que si bien las fluctuaciones estacionales son importantes para reconocer y predecir eventos, existen situaciones donde su relevancia tiene límites. Por ejemplo en la aparición de una epidemia de varicela, sarampión o meningitis, puede comenzar en una estación determinada, pero su finalización dependerá de otros factores como el número de susceptibles, la movilidad de las personas, las acciones que se hubieran tomado para cortar la cadena de transmisión o la virulencia de los agentes que producen la enfermedad.

VARIACIONES CICLICAS

Algunas enfermedades tienen ciclos conocidos, que pueden reflejarse en tendencias seculares o de corto plazo. Estas variaciones pueden deberse a interacciones complejas de factores sociodemográficos, a cambios en los estilos de vida del huésped, migraciones y desplazamientos poblacionales, a cambios climáticos estacionales y a la virulencia de los agente infecciosos responsables de las enfermedades transmisibles que actúan en el tiempo.

La fluctuaciones cíclicas son el aumento y la disminución de la frecuencia de las enfermedades y las condiciones de salud a lo largo de un período de años, dentro de un solo año o en le término de días o aun horas para aquellas condiciones de muy corto plazo. Están referidas a las alteraciones de la ocurrencia, del intervalo o de su distribución.

EPIDEMIAS PUNTUALES

Ampliando el concepto de epidemia presentado anteriormente, una epidemia puntual puede estar indicando una respuesta de un grupo de personas circunscriptas en un lugar a una fuente común de infección, contaminación u otro factor etiológico al que estuvieron expuestas casi simultáneamente. Las enfermedades transmisibles y las infecciones entéricas, como así también las enfermedades debidas a exposición a agentes químicos o gases tóxicos, a veces presentan este tipo de relaciones en el tiempo por lo que es importante conocer el momento del inicio de la sintomatología y detectar los períodos de incubación del evento bajo observación.

capitulo iii: epidemiología de las enfermedades

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