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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES

Capítulo 5

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÓDULO DE TIROIDES

Stella Maris Batallés

La ecografía de alta resolución es el método de imágenes de primera línea para detectar nódulos en la glándula tiroides1,2. Los ecógrafos de gran resolución espacial con que contamos hoy en

día, sumados a la localización superfi cial de la glándula en el cuello, hacen posible la detección de lesiones de hasta 2 mm de diámetro3.

La prevalencia de nódulos tiroideos no palpables, hallados ecográ-fi camente en estudios vasculares carotídeos o exámenes solicitados por hipo o hipertiroidismo, en especial en pacientes mayores de 60 años, es del 50-60%4.

Aunque la patología nodular es frecuente, en especial en la mujer5, el cáncer tiroideo es raro, representando menos del 5% de la totalidad de los nódulos hallados en la glándula6,7. Por lo tanto, el desafío es detec-tar aquellos nódulos con mayores probabilidades de ser malignos, que requerirán una punción-aspiración con aguja fi na (PAAF) para confi rmar el diagnóstico de malignidad y de esta manera, realizar un diagnóstico y tratamiento precoces.

En este capítulo se describirán las características ecográfi cas del nó-dulo tiroideo, haciendo énfasis en aquellas que se asocian a lesiones de estirpe maligna.

Consideraciones anatómicas y técnicas de estudio

Para el estudio de la glándula tiroides se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (7.5-15 MHz), el cual proporciona una penetración sufi -ciente del ultrasonido (hasta 5 cm) y una alta defi nición, con una resolución de 0.7 a 1 mm. Ningún otro método de imágenes puede lograr este grado de resolución espacial8. En el estudio ecográfi co de rutina debe emplearse además del modo B, el Doppler color y sus variantes (Angio Power, análisis espectral), que permiten evaluar la vascularización del nódulo y de la glán-dula en su totalidad.

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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ

La posición del paciente para realizar el estudio de la tiroides es en decúbito dorsal, con el cuello en hiperextensión (Figura 1). Para lograr una posición ideal es útil colocar una almohada debajo de los hombros.

Figura 1. Posición del paciente y del transductor en la evaluación axial de la glándula tiroides. Cuello en hiperextensión.

Ubicada en la región ántero-inferior del cuello, en el espacio infrahioi-deo, la glándula tiroides es un órgano de ecoestructura homogénea, con una ecogenicidad mayor que la de las estructuras musculares adyacentes9. Sus contornos son bien defi nidos y su localización superfi cial. En condiciones normales presenta vascularización parenquimatosa escasa, con vasos de pequeño calibre, exceptuando a las arterias tiroideas superior e inferior, de mayor calibre.

Evaluando la glándula con cortes transversales al eje del cuello se dis-tinguen dos lóbulos laterales (derecho e izquierdo) situados a ambos lados de la tráquea, unidos por una banda delgada de tejido transversal llamado istmo, el cual muestra un espesor no mayor a 5 mm y forma un puente sobre la pared anterior traqueal (Figura 2). Ocasionalmente puede observarse la pirámide de Lalhouette.

Las dos incidencias clásicas de estudio de la región tiroidea son el corte transverso o axial infrahiodeo (Figura 1) y el corte longitudinal al eje mayor de los lóbulos (Figura 3); ambas permiten obtener una visión del vo-lumen glandular.

El volumen de la glándula presenta múltiples variaciones individuales por lo que las dimensiones normales de los lóbulos muestran un amplio rango de variabilidad8. En general, se acepta como normal en el adulto un diámetro axial de hasta 2 cm, ánteroposterior de hasta 2 cm y céfalocaudal entre 4.5 y 5.5 cm. Aproximadamente en un tercio de los casos las medidas ecográfi cas del volumen tiroideo difi eren del tamaño estimado mediante el

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examen físico10-12. El volumen de la glándula puede estimarse por paráme-tros lineales o por métodos matemáticos (más precisos).

Figura 2. Glándula tiroides normal. Corte transverso o axial. MUSC: plano muscular superfi cial; AP: aponeurosis; LD: lóbulo derecho; LI: lóbulo izquierdo;

ESOF: esófago.

Figura 3. Tiroides normal. Corte longitudinal o céfalo-caudal. LD: lóbulo derecho; MLC: músculo largo del cuello.

En la práctica diaria, el volumen glandular mediante ecografía se ob-tiene empleando la fórmula de la elipsoide. Se miden los diámetros longitu-dinal (A), ánteroposterior (B) y transversal (C) y se calcula el volumen con la siguiente formula: (A) x (B) x (C) x π/6 o simplifi cando: (A) x (B) x (C) x 0,50. Posteriormente, se suman los volúmenes de ambos lóbulos y de esa manera sencilla se obtiene el volumen glandular (en general no se efectúa la medición del istmo, pero para ser más precisos deberían obtenerse los tres diámetros del mismo, calcular su volumen y sumarlo al de los lóbulos).

Trabajos recientes muestran el empleo de transductores lineales vo-lumétricos (4D) empleando técnica VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided

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Analysis) mediante los cuales se obtiene mayor precisión en las mediciones del volumen que la obtenida con el método tradicional en estudios con corre-lación anatómica postiroidectomías13. Estos transductores volumétricos de alta frecuencia son adaptables a equipos disponibles en nuestro medio pero el alto costo de los transductores hace difícil su adquisición.

Mediante tomografía computada (TC) y resonancia magnética por imágenes (RMI) también podemos estimar volumen tiroideo, aunque no son métodos prácticos ni accesibles como la ecografía.

De todos los parámetros lineales individuales, el más empleado es el diámetro ánteroposterior (AP) ya que es relativamente independiente de la posible asimetría entre los lóbulos. Cuando el diámetro AP es mayor de 2 cm puede considerarse que la glándula está aumentada de tamaño8.

En las Figuras 4A y 4B se aprecia la vascularización lobular normal en las imágenes Doppler color.

Figura 4 B. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color. Identifi cación de las arterias tiroidea superior e inferior

Figura 4 A. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color. Vascularización normal

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CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL NÓDULO TIROIDEO

La mayoría de los nódulos tiroideos benignos corresponden a nódu-los hiperplásicos, adenomas, adenomas con degeneración quística, quistes coloideos o hemorrágicos e infrecuentemente a quistes verdaderos. Ellos deben ser diferenciados de los nódulos malignos correspondientes a (en orden de frecuencia) carcinoma papilar, folicular, de células de Hürthle, me-dular, anaplásico, linfoma tiroideo y metástasis (provenientes de tumores primarios de melanoma, mama, pulmón o células renales)14.

Aunque ciertas características ecográfi cas pueden estar asociadas a tumores malignos, la PAAF continúa siendo el gold standard para el diag-nóstico1,2.

Durante la última década se han publicado numerosos estudios eva-luando las características del nódulo tiroideo más frecuentemente asociadas a malignidad. La difi cultad estriba en que estos estudios generalmente no son rigurosos desde el punto de vista metodológico y no evalúan de la misma manera las distintas variables ecográfi cas. Sumado a ello, el equipamiento empleado no es uniforme, utilizándose en algunos estudios transductores de 7 MHz y en otros transductores de mayores frecuencias (12-14 MHz), con la consecuente diferencia en la capacidad de discriminación espacial de los mismos. El resultado es la gran variabilidad de conclusiones entre los estudios disponibles.

Estamos de acuerdo en defi nir al nódulo tiroideo como aquella área de la glándula de ecogenicidad diferente al resto del parénquima tiroideo15. Aunque casi ninguno de los criterios ecográfi cos considerados aisladamen-te resulta patognomónico para predecir la benignidad o malignidad de un nódulo, cuando se utilizan en conjunción presentan un alto valor predictivo para el diagnóstico diferencial6. Por ello, es de suma importancia analizar de la manera más completa posible las variables del nódulo, tanto en modo B, en el Doppler color como en el AngioPower.

Las variables ecográfi cas a evaluar en el nódulo de tiroides son:

1. ECOGENICIDAD

Esta característica se refi ere al aspecto del nódulo comparado con el parénquima tiroideo normal. La tiroides normal es homogéneamente hipere-coica respecto a la ecogenicidad de los músculos peritiroideos.

Un nódulo generalmente es caracterizado como hipo, iso o hiperecoi-co, si es de menor, igual o mayor ecogenicidad respecto al tejido tiroideo adyacente.

El nódulo isoecoico es el de más difícil identifi cación y el que puede pasar desapercibido a los ojos del operador apresurado. En ocasiones, la presencia de un halo hipoecoico periférico (Figura 5) o la vascularización pe-riférica al Doppler color (Figura 6) del área sospechosa permiten su pesquisa.

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Clásicamente, la lesión hiperecoica es considerada sinónimo de be-nigna, pero 1-4% de los nódulos hiperecoicos pueden ser malignos16.

Generalmente, el nódulo maligno es sólido e hipoecoico, pero más del 30% de los nódulos hiperplásicos benignos también pueden serlo. De cual-quier manera, las lesiones sólidas predominantemente hipoecoicas llegan a tener una especifi cidad del 94% para malignidad17,18.

La ecogenicidad del nódulo como característica es importante en 2 situaciones:

• Cuando la tiroides extranodular está afectada por tiroiditis de Hashi-

Figura 5. Nódulo isoecoico en el lóbulo derecho. La presencia del fi no halo hi-poecoico periférico ayuda a delimitar el nódulo del parénquima circundante.

Figura 6. Nódulo isoecoico en el lóbulo derecho. La vascularización periférica en el Doppler Color ayuda a delimitar el nódulo del parénquima circundante

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moto y es más heterogénea de manera difusa, haciendo más difi cultosa la evaluación de la ecogenicidad del nódulo

• Dos tercios de los nódulos presentan más del 25% de su estructura de naturaleza quística19. Por lo tanto, más del 50% de los nódulos muestran algo de componente quístico en su estructura y la clasifi cación de ecogeni-cidad debe hacerse por el componente sólido del nódulo. Ese componente sólido en ocasiones se expresa como nódulo mural avascular e isoecoico dentro de un gran nódulo quístico. Esos nódulos murales representan coá-gulos secundarios a hemorragia intraquística.

2. CALCIFICACIONES

Están presentes hasta en el 30% de los nódulos y pueden dividirse en:• Microcalcifi caciones: focos ecogénicos puntiformes menores a los 2

mm de diámetro, con o sin sombra acústica posterior. En ocasiones pueden manifestarse sólo como una fi na sombra acústica.

La importancia de las mismas radica en su alta asociación (85-90%) con el carcinoma papilar (correspondiendo a la calcifi cación de los cuerpos de psammoma).

A pesar de su alta asociación a neoplasias malignas, la sensibilidad y especifi cidad globales muestran un rango de 35 a 72% y 71 a 94%20, 21.

Pueden estar presentes en los carcinomas medulares, a veces coexis-tiendo con macrocalcifi caciones (población mixta de calcifi caciones) (Figura 7), traduciendo un fenómeno de fi brosis reactiva y calcifi cación de los depósitos de amiloide22, 23.

Figura 7. Nódulo hipoecoico de límites poco netos en el que se observa población mixta de calcifi caciones (micro y macrocalcifi caciones). Carcinoma medular.

Es necesario distinguir las macrocalcifi caciones del material coloideo

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denso, altamente asociado a nódulos benignos, que suele manifestarse como puntos hiperecogénicos, pero con un efecto de reverberación poste-rior causado por la refracción del sonido en condensaciones proteicas de dicho coloide, que muestra el signo típico “en cola de cometa” (Figura 8).

Figura 8. Quistes coloideos con el típico artefacto en “cola de cometa”

• Macrocalcifi caciones / calcifi caciones tipo “coarse”:Son mayores a los 2 mm de diámetro y causan sombra sónica poste-

rior. Pueden estar presentes tanto en nódulos benignos como malignos y se trata de calcifi caciones distrófi cas asociadas a áreas de fi brosis y necrosis tisular (Figura 9).

Figura 9. Nódulo sólido con degeneración quística interna y calcifi caciones groseras

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Son muy frecuentes en aquellos nódulos benignos que forman parte de un bocio multinodular.

Las calcifi caciones groseras (coarse) se asocian al carcinoma medular y corresponden a la calcifi cación de áreas de depósito de amiloide24.

• Calcifi caciones “en cáscara de huevo”:Estructuras curvilíneas hiperecogénicas que rodean al nódulo y que

abarcan 120° o más de su circunferencia6, 25.Si esta calcifi cación circunferencial muestra un aspecto anular con-

tinuo y sin interrupciones, puede ser considerada sinónimo de benignidad (Figura 10), pero se ha demostrado su asociación a nódulos malignos espe-cialmente cuando dicha circunferencia se vuelve discontinua y fragmenta-da21, 26 (Figuras 11 A y 11 B).

Figura 10. Nódulo con calcifi cación “en cáscara de huevo” completa y regular. Asociada a nódulo benigno

Figura 11 A. Nódulo con calcifi cación periférica parcial. Asociada a neoplasias malignas. En el Doppler Color muestra vascularización periférica e interna.

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3. MÁRGENES. PRESENCIA DE HALO PERIFÉRICO

Los márgenes de los nódulos tiroideos pueden ser regulares / bien defi nidos o irregulares / difusos, en ocasiones con aspecto microlobulado.

Mientras que las hiperplasias nodulares y los adenomas suelen mos-trar bordes netos, sin invasión a estructuras vecinas, los nódulos malignos que invaden el tejido tiroideo en el que asientan tienen márgenes irregulares (sensibilidad media del 55%)27.

Pero los contornos regulares no garantizan la benignidad en el 100% de los casos puesto que pueden existir lesiones malignas con bordes netos (Figura 12) y entre el 15 y el 59% de los nódulos benignos pueden tener márgenes mal defi nidos y contornos microlobulados15,17,18 (Figura 13).

Figura 11 B. Nódulo con calcifi cación periférica parcial, con interrupciones. Asociada a neoplasias malignas.

Figura 12. Nódulo sólido, con márgenes netos, acentuadamente hipoecoico, con vascularización periférica. A pesar de poseer sus márgenes netos, llama la atención la acentuada hipoecogenicidad que torna al nódulo sospechoso

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Figura 13. Nódulo sólido que, a pesar de ser microlobulado en sus contornos, es iso/hiperecoico, con halo hipoecoico periférico

Las lesiones benignas presentan a menudo un anillo o halo hipoecoico circunferencial que muchas veces permite destacar el nódulo del parénqui-ma normal vecino. En el caso de las hiperplasias nodulares este halo repre-senta una pseudocápsula de tejido fi broso y conjuntivo por compresión del parénquima tiroideo vecino y por la presencia de delgados vasos periféricos y edema perilesional; pero en el caso de los adenomas se trata de una verdadera cápsula que rodea al nódulo sumado al fenómeno infl amatorio perinodular28.

Las neoplasias pueden mostrar un halo parcial o ausente29 y márge-nes borrosos o mal defi nidos; en estos casos la asociación con nódulos malignos ha sido mayor24,30.

Debe ser evaluada la fi jación del nódulo a las estructuras circundantes ya que esta característica sugiere invasión maligna31.

Es de destacar que la variabilidad interobservador de esta caracte-rística es muy alta y por ello los resultados de las distintas investigaciones suelen ser disímiles32.

4. FORMA DEL NÓDULO

La forma del nódulo tiene un signifi cado pronóstico: diversos estudios han hallado que los nódulos con una forma más esférica muestran mayor incidencia de malignidad28, mientras que otros estudios defi enden que los nódulos más altos que anchos son más propensos a albergar células malig-nas en su interior33.

La forma irregular del nódulo se ha asociado a nódulos malignos29.

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5. NATURALEZA DEL NÓDULO

Muchos nódulos tiroideos son quísticos o tienen componentes quísti-cos u ocurren en el contexto de un bocio multinodular.

Los nódulos malignos aparecen más frecuentemente como de natura-leza sólida30.

Es muy improbable que los nódulos puramente quísticos contengan células malignas, como también es muy poco probable que las contengan los nódulos con aspecto espongiforme (que ocurren por una agregación de múltiples áreas nodulares microquísticas, que componen más de 50% de su volumen)22,31,34 (Figuras 14 A y 14 B).

Figura 14 A. Nódulo de aspecto espongiforme, con vascularización periférica y algunos tractos vasculares internos en el Doppler Color.

Figura 14 B. Otro ejemplo de nódulo de aspecto espongiforme.

Los nódulos quísticos representan aproximadamente el 20% de to-dos los nódulos tiroideos7. Los puramente quísticos son casi sinónimos de

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benignidad, pero el 15% de los nódulos quísticos puede corresponder a ne-crosis quística en carcinomas papilares y el 30% a adenomas con dege-neración hemorrágica35. Es por ello fundamental evaluar la vascularización de los tabiques internos y de las papilas internas, presentes en los nódulos quísticos, ya que la presencia de circulación en dichas estructuras puede hacernos sospechar la presencia de una neoplasia maligna con necrosis quística (Figuras 15 A-B y 15 C-D en página siguiente).

Figura 15 A. Nódulo líquido con septo / tabique interno. Modo B

Figura 15 B. El mismo nódulo anterior no muestra vascularización al Doppler Color en el septo interno.

6. VASCULARIZACIÓN DEL NÓDULO

El patrón de vascularización del nódulo puede correlacionarse con la probabilidad de malignidad.

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Chammas y col36 clasifi caron a los nódulos tiroideos en 5 categorías, de acuerdo a su vascularización al Doppler Color y AngioPower:

• Tipo I: Ausencia de fl ujo en el nódulo• Tipo II: Flujo perinodular exclusivo (Figura 16)• Tipo III: Flujo perinodular periférico de igual jerarquía o mayor que el

central (Figura 17)• Tipo IV: Flujo central predominante (Figura 18)• Tipo V: Flujo central exclusivo. Los nódulos tipo IV y V son los más relacionados con nódulos ma-

lignos27.

Figura 15 C. Nódulo líquido con papila interna excéntrica. No muestra vascularización de la papila con el Doppler Color.

Figura 15 D. Nódulo líquido con gran papila interna, la cual muestra intensa vascularización con el Doppler Color. Nódulo sospechoso.

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Figura 16. Nódulo sólido isoecoico con vascularización periférica escasa en el AngioPower (izquierda) y Doppler Color (derecha)

Figura 17. Nódulo sólido, heterogéneo, con vascularización periférica e interna al Doppler Color

Figura 18. Nódulo hipoecoico sólido, contornos netos, con vascularización interna al Doppler Color (izquierda) y AngioPower (derecha)

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Se ha puesto interés en los valores del Índice de Resistencia (IR) y del Índice de Pulsatilidad (IP) de las arterias intranodulares, ya que existiría alta resistencia de los vasos por vascularización irregular en los nódulos malig-nos (secundaria a estenosis, oclusiones, aneurismas, microfístulas arterio-venosas)37. A pesar de que valores mayores a 0.75 para el IR y a 1.2 para el IP se han asociado a nódulos malignos, hay discrepancia en estos valores por la alta superposición que existe entre patología benigna y maligna.

Es patognomónico en las neoplasias de estirpe folicular el patrón de vascularización “en rueda de carro” (Figura 19)38.

Figura 19. Vascularización del nódulo en “rueda de carro”, asociada a neoplasias de estirpe folicular. AngioPower.

En general, el aumento de la vascularización de un nódulo tiroideo es sugestivo de malignidad, pero no debe considerarse una característica patognomónica.

7. ELASTOGRAFÍA

La elastografía utiliza el ultrasonido para medir la consistencia, rigidez o dureza del nódulo. Cuantifi ca la distorsión o el grado de deformación que ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa.

La elasticidad puede evaluarse calculando el grado de distorsión del haz ultrasónico. Cuanto mayor es la dureza del nódulo o menor su elastici-dad, existen mayores posibilidades de tratarse de un nódulo maligno.

Varios estudios han investigado su papel en la predicción de maligni-dad del nódulo tiroideo. Se han reportado valores de sensibilidad y especi-fi cidad que oscilan entre 82% y 100%, y 81% y 97%, respectivamente20,39,40.

La técnica tiene limitaciones en lesiones con calcifi caciones groseras, con componente quístico importante y en la diferenciación de lesiones foli-culares (benignas vs. malignas)20,40.

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Actualmente el empleo de esta técnica es controvertido, carece de medidas estandarizadas para su uso generalizado y requiere validaciones prospectivas (Figuras 20 A-B y Figuras C-E en páginas siguientes).

Figura 20 A. Nódulo sólido, hipoecoico, con pequeñas microcalcifi caciones, bor-des netos, que en la evaluación con Elastografía muestra un mapa de colores que

indica gran componente inelástico del nódulo, sugestivo de neoplasia maligna.

Figura 20 B. El estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica confi rmó la presencia de carcinoma papilar.

8. TAMAÑO DEL NÓDULO

El tamaño del nódulo no es un factor predictor de malignidad27. El riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos palpables es aproxi-

madamente un 10% y varios estudios sugieren una incidencia similar de malignidad en los nódulos menores de 1 cm7,41.

De los nódulos malignos que se hallan en la tiroides, 5-24% son micro-

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carcinomas (MCT)42, es decir, cánceres menores al centímetro de diámetro (Figura 21 A y B).

Figura 20 C. Nódulo sólido con componente quístico interno, con marcada vascu-larización interna al Doppler Color.

Figura 20 D. La evaluación con Elastografía muestra un mapa de colores que indi-ca gran componente inelástico del nódulo, sugestivo de neoplasia maligna.

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Figura 20 E. El estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica descartó la pre-sencia de carcinoma papilar (se trató de un nódulo hiperplásico adenomatoso).

Figuras 21 A y B. Dos ejemplos de micronódulos tiroideos (menores al centímetro de diámetro), hipoecoicos, con vascularización interna al Doppler Color y Angio-

power respectivamente, que resultaron ser microcarcinomas papilares.

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La pregunta que se plantea es: ¿cuáles micronódulos deben ser tra-tados quirúrgicamente y cuáles solo controlados? La American Thyroid As-sociation (ATA) recomienda PAAF de los nódulos subcentimétricos si hay un alto riesgo de malignidad (historia familiar de cáncer de tiroides, de radiación externa, nódulos ávidos por la 18 Flúor-desoxiglucosa en la PET) o si se detectan ganglios cervicales sospechosos, en cuyo caso la PAAF debe rea-lizarse también en los mismos1.

Debe considerarse que un cambio de tamaño en el control evolutivo ecográfi co del nódulo es signifi cativo si existe una variación de tamaño su-perior al 20%, siempre que esta variación sea mayor a 2 mm. Otro criterio considera un crecimiento de 15% en el volumen43.

9. ADENOPATÍAS CERVICALES

La presencia de metástasis en los ganglios cervicales es el más im-portante signo de neoplasia tiroidea avanzada y ocurre en 15-20% de los cánceres tiroideos, principalmente en el papilar y medular6, comprometiendo generalmente las cadenas yugulocarotídeas medias e inferiores.

Es por eso que el examen de los ganglios del cuello debe ser rutina-rio, en especial en aquellos pacientes con nódulos tiroideos sospechosos (Figura 22 A).

Figura 22 A. Ganglio cervical ecográfi camente normal. Forma alargada, homogéneo, con patrón de vascularización hiliar.

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En ocasiones, la adenopatía puede ser la primera manifestación de la neoplasia tiroidea y no es infrecuente que los microcarcinomas puedan debutar de esta manera44.

Los ganglios metastáticos se presentan con forma redondeada, au-mentados de tamaño, con ausencia de hilio ganglionar, de contornos irregu-lares y con vascularización intraganglionar; pueden mostrar degeneración quística o macrocalcifi caciones45 (Figura 22 B y C).

Figuras 22 B y C. Ganglio cervical ecográfi camente sospechoso (a pesar de conservar su forma ovalada, se muestra heterogéneo y con microcalcifi caciones). Acompaña a nódulo tiroideo sólido, hipoecoico, con microcalcifi caciones internas y

marcada vascularización interna en el Doppler Color.Nódulo maligno con metástasis cervical al momento del diagnóstico.

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LA TIROIDES MULTINODULAR

El riesgo de malignidad es similar en pacientes con nódulos múltiples, comparados con aquéllos que presentan nódulo único46.

En los pacientes con más de un nódulo, de tamaño mayor al centí-metro, debe realizarse PAAF a aquel nódulo que más sospechoso resulte desde el punto de vista ecográfi co en lugar de elegir al de mayor tamaño1.

Si existen numerosos nódulos mayores al centímetro de diámetro y ninguno de ellos es sospechoso ecográfi camente, entonces se punzará el de mayor tamaño y se realizará seguimiento ecográfi co en los de menor tamaño1 (Figura 23).

Figura 23. Nódulo hipoecoico de bordes difusos, que asienta en el seno de un bocio multinodular (nódulos sólidos iso/hiperecoicos que lo rodean),

con vascularización alterada en el Doppler Color.

PROTOCOLO DE MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO

En el año 2009, la ATA publicó su guía de manejo de pacientes con nódulos y cáncer diferenciado de tiroides1.

En dicha guía se sugiere que debe dosarse el nivel de tirotrofi na (TSH) sérica como parte inicial de la evaluación del paciente al cual se le descubre un nódulo de tiroides mayor al centímetro de diámetro. Si la TSH sérica es

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inferior a la normal, debería realizarse un centellograma tiroideo con pertec-nectato o con 123I (no disponible en nuestro país).

La ecografía de tiroides, con o sin PAAF, debe realizarse en todos los pacientes con nivel sérico de TSH normal o alto (que se asocia con un mayor riesgo de malignidad del nódulo)47, o en el nódulo tiroideo hallado incidentalmente en estudios de TC o RMI o áreas de mayor actividad me-tabólica en la glándula en la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).

PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)

La PAAF es un procedimiento simple, ampliamente disponible, fácil de realizar, preciso (más del 90% de exactitud diagnóstica), costo-efectivo y considerado como parte esencial de la investigación inicial de un nódulo tiroideo1.

Las complicaciones agudas son raras y no hay reportes de implanta-ción cutánea de células malignas al realizar una PAAF.

Sin embargo, el éxito del procedimiento depende de la habilidad del operador, pero mucho también de la experiencia del citopatólogo.

La PAAF tiene una tasa de falsos negativos entre el 1 y 11% y una tasa de falsos positivos que oscila entre 0 y 7%48.

Uno de los resultados no deseados de la PAAF es el que informa que la muestra obtenida es “no diagnóstica”. La tasa de resultados no diagnósti-cos es variable de acuerdo a la experiencia de los centros, pero el valor de 15% es el límite máximo aceptable recomendado por las guías de la Papa-nicolaou Society49.

En general, las indicaciones de la PAAF guiada por ecografía se mues-tran en la Tabla 1.

Tabla 1. Indicaciones de la PAAF guiada por ecografía (Modifi cadas de ref. 15)

Característica ecográfi ca Tamaño recomendado del nódulo para realizar PAAF

Nódulo solitario Microcalcifi caciones De cualquier tamaño

Sólido, casi sólido o con macrocalcifi caciones Mayor a 1.5 cm

Mixto o quístico con componente sólido mural Menor o igual a 2 cm Ninguna de las anteriores, pero con crecimiento signifi cativo desde el primer examen De cualquier tamaño

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Conclusiones

La ecografía es una herramienta de mucha utilidad en la evaluación de los nódulos tiroideos. Ciertas características ecográfi cas pueden ayudar en la identifi cación de aquéllos con mayor riesgo de malignidad, y son hipoeco-

PARA RECORDAR

Criterios ecográfi cos de benignidad del nódulo tiroideo • Contornos regulares • Límites netos • Nódulo iso o hiperecogénico • Halo hipoecoico • Flujo perinodular (tipo II) o sin vascularización • Nódulo anecoico, áreas quísticas • Artefactos en “cola de cometa” • Macrocalcifi caciones

Criterios ecográfi cos de malignidad del nódulo tiroideo • Nódulo hipoecoico • Contornos irregulares • Límites imprecisos • Ausencia de halo • Nódulos más altos que anchos • Microcalcifi caciones • Flujo intranodular (tipo III)

Neoplasia avanzada • Invasión de estructuras anatómicas adyacentes • Adenopatías cervicales

Casi enteramente quístico, sin variables sospechosas y sin crecimiento sustancial PAAF innecesaria

Presencia de adenopatías atípicas Nódulos de cualquier tamaño También PAAF del ganglio

Nódulos múltiples Nódulo distinto a los demás Para uno o más nódulos con características ecográfi cas de nódulo solitario

Varios nódulos semejantes PAAF innecesaria

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genicidad, aumento de la vascularidad, microcalcifi caciones, márgenes irre-gulares y ausencia de halo periférico.

Estas características por sí solas no tienen sufi ciente sensibilidad o especifi cidad para diagnosticar cáncer de tiroides; por ello, la PAAF continúa siendo el procedimiento de elección para el diagnóstico. Sin embargo, la apariencia ecográfi ca del nódulo puede sugerir cuál debe someterse a exa-men citológico, en especial cuando el nódulo es pequeño o cuando existen múltiples nódulos.

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AgradecimientosAl archivo de fotografías del Centro de Tiroides de Rosario, Argentina y al Dr.

Norberto Sánchez (Jefe de los servicios de Ecografía del Sanatorio Parque, Sana-torio de Niños y Diagnóstico Médico Oroño de Rosario, Argentina) por facilitar a la autora algunas de las imágenes que ilustran el presente capítulo.

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capítulo e 5 - stella batalles.com ecografica del... · diámetro axial de hasta 2 cm,...

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