177

corDón umbilical y membranas

Capítulo 15

Adilson Cunha Ferreira ª Manuel Gallo Vallejo ª Rejane Maria Ferlin ª Francisco Mauad Filho

EMBRIOLOGÍA DEL CORDÓN UMBILICAL

La formación del cordón umbilical ocurre entre la 5ª y la 12ª semana de embarazo. Es el resultado de la fusión del conducto onfa-lomesentérico y el alantoides. El alantoides originado de la extremidad caudal del intes-tino primitivo del embrión, contiene vasos que formaran las arterias y venas. El alan-toides pasa a situarse ventralmente con el doblamiento caudal del embrión, quedando posterior al pedículo del saco vitelino. El pedículo embrionario es desplazado en di-rección al pedículo del saco vitelino, con el desplazamiento embrionario y la expansión amniótica, fusionando tales estructuras y formando así el cordón umbilical.40

MORFOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DEL CORDÓN UMBILICAL

El cordón umbilical es una estructura de aspecto en forma de espiral (Fig. 15-1), tamaño variable (en promedio, a término, alcanza alrededor de 50 cm de longitud), 2 cm de diámetro aproximado y peso alrede-dor de 100 gramos. Une el embrión o feto a la placenta10,38,56,72,80 y está compuesto por

Fig. 15-4. Inserción normal del cordón umbilical en la placenta en embarazo de 20 semanas mediante la US 2D.

Fig. 15-1. Cordón umbilical normal con aspecto espiralado típico. (A) Adquisición longitudinal por medio de la ultrasonografía 2D y Doppler a color en embarazo de 26 semanas. (B) Misma imagen con la utilización de un filtro azul.

Fig. 15-2. Esquema ilustrativo del cordón umbilical normal. Se evidencian dos arterias (vasos en azul) y una vena (vaso en rojo).

Fig. 15-3. Pieza anatómica del cordón umbilical normal con visión longitudinal. Observe el aspecto espiralado típico.dos arterias y una vena (Fig. 15-2), en dispo-

sición helicoidal o espiralada, identificadas con facilidad a la ultrasonografía (USG). Esa disposición espiralada, así como las paredes gruesas, la musculatura vascular y las nume-rosas fibras elásticas contribuyen de sobre-manera a resistir las presiones intrauterinas y las tracciones fetales. Todo eso asociado a la envoltura por un tejido conectivo mucoi-de, de origen mesenquimal, llamado gelati-na de Wharton76 (Fig. 15-3).

La gelatina de Wharton es una sustan-cia gelatinosa que envuelve el cordón y presenta una función protectora con rela-ción a los vasos umbilicales. Así, se evitan las compresiones o torsiones, así como el compromiso de la oxigenación fetal.56 Su

textura está constituida por células mus-culares lisas y fibroblastos o miofibroblas-tos, que actúan en la fibrogénesis y en la contracción celular.31,77 La gelatina de Wharton contiene, además, prostaglandi-nas,64,68 cuyos tenores parecen aumentar con la proximidad del término del embara-zo, presentando menores concentraciones en prematuros.

Las características del cordón umbili-cal, con tamaño, espesor, número de va-sos y sus diámetros, cantidad de gelatina de Wharton, tipo de inserción placentaria (Figs. 15-4 y 15-5) y patrones de flujo, son elementos que pueden revelar un riesgo

178 ULTRASONOGRAFÍA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

significativamente aumentado para com-plicaciones prenatales y perinatales.

El cordón umbilical está envuelto por el líquido amniótico y se inserta próximo a la región central de la placenta. Tiene co-mo función principal aportar los nutrien-tes y el oxígeno necesarios para el buen desarrollo fetal. El estudio ultrasonográ-fico de su morfología se volvió un méto-do importante en la propedéutica fetal, principalmente cuando está asociado al estudio Doppler, prestando informaciones adicionales, o sirviendo de marcador, a la evaluación de enfermedades que interfie-ren directamente en la vitalidad y en el crecimiento fetal.

A pesar que el cordón umbilical ha sido visualizado a partir de la 5ª semana, es iden-tificado por la USG a partir de la 8ª semana de embarazo (Fig. 15-6), después del inicio de la visualización del polo cefálico. En esa época, lo llamamos pedículo de fijación. Aunque sea posible tener idea de su morfo-logía, más evidente a la USG tridimensional (3D) y tridimensional en tiempo real (4D) (Fig. 15-7), no es recomendado evaluar nu-méricamente los vasos que lo componen, antes de la 10ª semana de embarazo (Fig. 15-8). La evaluación del número de vasos (dos arterias y una vena umbilical) se realiza con mayor seguridad diagnóstica a partir de ese período y con mayor exactitud a partir

Fig. 15-5. Inserción normal del cordón en la placenta en embarazo de 24 semanas. (A) Aspecto al Doppler a color convencional. (C) Aspecto al Doppler a color de amplitud.

Fig. 15-6. Cordón umbilical normal analizado a la ultrasonografía transvaginal (USTV) bidimensional. Observe su inserción normal (pedículo de fijación) en el corion frondoso en embarazo de 8 semanas.

Fig. 15-7. Adquisición del cordón umbilical normal analizado a la ultrasonografía 3D. (A) Modalidad multiplanar. (B-D) Reconstrucción volumétrica 3D en diversas incidencias, pero en (D) por la posición lateral del feto podemos ver el cordón en todo su trayecto de la inserción abdominal a la inserción placentaria.

Fig. 15-8. Embarazo único de 7 semanas analizado mediante la USTV. Se evidencian la vesícula vitelínica y el embrión, pero el cordón umbilical no es identificado.

Fig. 15-9. Cordón umbilical en embarazo de 12 semanas analizado a la US 2D con el Doppler de amplitud. Observe las dos arterias próximas a la vejiga fetal.

de la 12ª semana de edad gestacional. La imagen obtenida en asa libre, en ocasiones, no aporta resolución axial suficiente para distinguir los tres vasos. Incluso cuando es posible la adquisición transversal, en asa libre, del cordón para visualización de los

vasos, se vuelve importante seguir el tra-yecto de las arterias umbilicales a partir de su inserción en la pared abdominal fetal e inclinar el transductor en dirección a la vejiga fetal (en los casos normales es posi-ble identificar las arterias umbilicales alre-dedor de la vejiga, una de cada lado) (Fig. 15-9). La evaluación morfológica del cordón umbilical, del número de vasos (dos arterias y una vena), del diámetro de los vasos um-bilicales y del espesor del cordón umbilical es de fundamental importancia.10

Alrededor de la 9ª semana se observa una leve herniación intestinal por el cor-dón umbilical, que permanece hasta la 12ª semana de embarazo, llamada hernia um-bilical fisiológica que puede ser verificada tanto en el procesamiento 2D (Fig. 15-10 A y B) como en el 3D (Fig. 15-10C y D).

Capítulo 15 � CORDÓN UMBILICAL Y MEMBRANAS 179

La circulación que pasa por el cordón umbilical es realizada al contrario de lo usual. En las arterias circula la sangre ve-nosa y en la vena, la sangre oxigenada. Por medio de ellas la sangre fluye en dirección a la placenta, alcanza el sistema sincicioca-pilar de las vellosidades coriónicas, donde la sangre es oxigenada y retorna por la vena umbilical, transportando los nutrientes ne-cesarios para un adecuado desarrollo fetal.

Las arterias umbilicales se originan de los vasos ilíacos internos del feto. La vena umbilical alcanza el hígado fetal (circula-ción portal) y se une al ducto venoso para desembocar en la vena cava inferior (Fig. 15-11). La sangre oxigenada se mezcla al resto de la sangre proveniente de las par-tes inferiores del cuerpo fetal y alcanza el corazón por la vena cava inferior. La mayor parte de la sangre oxigenada entra en la aurícula derecha y es dirigida a la aurícu-la izquierda a través del foramen oval. El resto se une a la sangre no oxigenada pro-veniente de la vena cava superior, alcanza el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y, a través del ducto arterioso, es desviada hacia la aorta y retorna hacia la placenta por las arterias umbilicales.

El ducto venoso (Fig. 15-11) se volvió un importante parámetro en la evaluación de la vitalidad fetal, en el rastreo de las cro-mosomopatías y enfermedades cardíacas fetales (véase Caps. 7 y 51). En los casos de hipoxia, hay mayor cantidad de sangre oxi-genada de la vena umbilical que se desvía hacia el ducto venoso y entra en la aurícula derecha, pasando directamente a la aurícula izquierda, aumentando así el gasto cardíaco izquierdo fetal.80 El análisis con Doppler a color de amplitud y espectral de las arterias umbilicales es de vital importancia en la evaluación de la hemodinámica fetal.

El estudio investigativo sobre la par-ticipación del cordón umbilical en la for-mación del líquido amniótico comprobó la importante actividad metabólica local, por la presencia de numerosas organelas en las células endoteliales de los vasos umbilicales, sugiriendo un relevante papel del cordón umbilical en la transferencia de sustancias entre el feto y el líquido amnió-tico, facilitando, también, la difusión de sustancias nutrientes y de agua por el sis-tema de cavidades.20,39,41,61,63,65

El examen ultrasonográfico del cordón umbilical puede ser evaluado por la US 2D, 3D, 4D, Doppler de amplitud y espectral (Figs. 15-12 y 15-13). Esta evaluación no sólo envuelve el análisis morfológico sino también hemodinámico. Actualmente, el

estudio ultrasonográfico del cordón umbi-lical no se debe restringir a simples verifi-caciones del número de vasos y el análisis Doppler de las arterias umbilicales. Otras informaciones son importantes, como las alteraciones del espesor del funículo, que surgen en la fase anterior a la disminución ominosa del volumen del líquido amnióti-co.5,8,13,54,79

DIÁMETRO DEL CORDÓN UMBILICAL Y DE LA VENA UMBILICAL COMO ELEMENTOS DE PREDICCIÓN DE PATOLOGÍAS FETALES

Los primeros trabajos presentados en la literatura, correlacionando las alteraciones del espesor del cordón umbilical con el na-

cimiento de fetos con evolución adversa o muerte fetal intrauterina, alteraciones estructurales o funcionales del funículo, resultando en anomalías fetales, surgieron aisladamente, como reportes de casos.1 Los estudios que correlacionaban el espesor del cordón umbilical con afecciones gestacio-nales diversas6,7,10,11,29 fueron presentadas posteriormente. Tales estudios buscaron correlacionar el diámetro del cordón a la evolución de embarazos normales y en pa-cientes diabéticas, con hallazgos significa-tivos del diámetro del cordón con relación a las diferentes entidades mórbidas inves-tigadas.

Raio y cols.53 determinaron los valores normales del área del cordón umbilical du-rante el embarazo (Fig. 15-4) y correlacio-naron la presencia de cordones umbilica-les «finos» evaluados mediante su área de

Fig. 15-11. Vasos umbilicales con sus trayectos normales en el interior del feto en embarazo de 20 semanas. (A) Doppler a color convencional. Observe la arteria umbilical (azul) y la vena umbilical (roja) normal. La arteria desciende y la vena origina el seno venoso y éste el ducto venoso (sitio del aliasing). (B) Doppler de amplitud.

Fig. 15-10. Hernia umbilical fisiológica en embrión con 10 semanas. (A) US 2D plano sagital. (B) US 2D, plano axial. (C y D) Reconstrucción volumétrica mediante la US 3D.

180 ULTRASONOGRAFÍA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

sección transversal, la restricción del creci-miento fetal intrauterino (CIR) y resultado perinatal adverso. Así, los clásicos pará-metros antropométricos fetales utilizados en la evaluación del CIR y los resultados perinatales surgieron a partir de las inves-tigaciones de la importancia del funículo en el desarrollo de embarazo.14,43 La llega-da de la ultrasonografía 3D aclaró aun más el conocimiento sobre la estructura y las funciones funiculares.22,23,51,52,79,81

Anormalidades en su tamaño, como el cordón corto o su ausencia o hasta incluso su longitud exagerada, están asociadas a patologías y pueden comprometer la evo-lución del embarazo. El cordón umbilical largo puede llevar a situaciones como pro-lapso del cordón, circulares cervicales (Fig. 15-15) y nudos verdaderos (Figs. 15-16 y 15-17). Los cordones cortos presentan una incidencia mayor de ruptura, inversión uterina, desprendimiento prematuro de placenta, dificultad en el desprendimiento fetal durante el parto y sufrimiento fetal.60 En la USG pueden presentarse con pérdida de la morfología espiralada.

Pajak (2003) comprobó que había re-ducción del espesor del cordón y del diá-metro de la vena umbilical en los casos de embarazos complicados asociadas a la res-tricción del crecimiento fetal.49

En nuestro medio, Vasques y cols. (2001) correlacionaron el área del cordón umbilical con parámetros antropométricos en embarazadas normales77 (Cuadro 15-1). El diámetro aumentado está relacionado con patologías como isoinmunización y diabetes materna.

Para facilitar su empleo, de forma ruti-naria, en los exámenes obstétricos morfo-lógicos, el Cuadro 15-2 muestra de forma resumida los valores de los diámetros del cordón y vasos umbilicales durante el em-barazo, retirados del Cuadro 15-1.

El estudio ultrasonográfico de la mor-fología del cordón umbilical, así como su implantación en la placenta se volvió mé-todo importante en la propedéutica fetal, que asociado al Doppler presta informa-

Fig. 15-12. Adquisición del cordón umbilical normalmente analizado a la US 3D, modalidad multiplanar y reconstrucción con el Doppler de amplitud en embarazo de 22 semanas. El aspecto en espiral típico puede ser observado mejor que el análisis 2D. (A) Plano de corte longitudinal; (B) plano de corte axial; (C) plano de corte coronal; (D) reconstrucción 3D volumétrica.

Fig. 15-13. Adquisición del cordón umbilical normal analizado a la ultrasonografía 3D, modalidad volumétrica Doppler de amplitud (angiografía) con sustracción del modo B. El aspecto en espiral típico puede ser observado así como la proporción del calibre de las arterias y la vena umbilical.

Fig. 15-14. Gráfico con los valores normales del área del cordón de acuerdo con la edad gestacional.

Fig. 15-15. Circular cervical del cordón umbilical. (A) Adquisición axial de la región cervical fetal. Se evidencia con facilidad, mediante la ultrasonografía 2D y análisis con Doppler a color, con el aspecto típico de la circular en forma de letra «O». (B) US 3D y el análisis con Doppler de amplitud y sustracción digital de modo B.