capitulo 5 lesiones del pie y el tobillo

2012. Elsevier Espa

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tistas eslas lesiodeportesdido entaltas detobillo sla mayora de estas lesiones responden bien al tratamiento conservador, la inestabilidad y la disfuncin crnicas son riesgos conocidos de este tipo de lesiones. En un estudio de 202 atletas de lite con esguinces de tobillo laterales, Mallia-ropoulos et al. (2009) observaron que el 18% sufrieron un segundo esguinceagudos de grado riesgo de nueva (grado 3). Debidocrnica y a la impen as aces tobireh y re

Anatoma relevante

El tobillo, o articulel peron y el astrtragalino anterior (LCP) y el ligamenproporcionan sopo(fig. 5-2A), mientradeo (CLD), formaanterior y posterior,

lesiona ms frecuente-e es comn que ambos del LPAA y el LCP son de inversin y flexin n mecanismo, menos sin del CLD (fig. 5-3B).

La lesin de los ligamentos tibioperoneos anterior y poste-rior (sindesmosis) y de la membrana intersea se trata ms adelante en este captulo.

Los msculos que se insertan y actan en el pie propor-cionan control dinmico al tobillo. El grupo de msculos peroneos, compuesto por los msculos peroneos corto y largo y t nificativa, ya que es por tanto, de opone o existen msculo rgalo, la movilida n del pie y el tobil la dorsiflexin. , el astr-galo se d ancha del astrgalo se acua en la mortaja del tobillo. Cuando el tobillo se mueve en flexin plantar, el astrgalo se desplaza

enos estable, que es el de la mayora de los ado de flexin plantar.

de tobilloacin astragalina, es la unin de la tibia, galo (fig. 5-1). El ligamento peroneoas-(LPAA), el ligamento calcaneoperoneo to peroneoastragalino posterior (LPAP)

rte esttico a la articulacin lateralmente s que el complejo del ligamento deltoi-

anteriormente y el tobillo se hace mmotivo por el cual el mecanismo esguinces de tobillo implica cierto gr

Clasificacin de los esguinces las personguinces de abilitacin en 24 meses; los esguinces de tobillo bajo (grado 1 o 2) dieron lugar a mayor lesin que los esguinces de grado alto al potencial de nueva lesin y disfuncin ortancia de un tobillo con funcin normal tivas, es esencial tratar correctamente los llo mediante un programa exhaustivo de acondicionamiento.a, S.L. Reservados todos los derechos

do por los ligamentos tibioastragalinos el ligamento tibiocalcneo y el ligamento

Independles o meercer peroneo, tiene una importancia sig responsable de la eversin del tobillo y, rse a la inversin (fig. 5-3C). Dado que n

s que se inserten directamente en el astd del astrgalo est dirigida por la posicilo. La posicin ms estable del tobillo esCuando el pie se desplaza en dorsiflexinesplaza posteriormente y la porcin ms colares y universitarios y suponen hasta un 30% de nes producidas en la prctica de los diferentes (Hass et al. 2010). El intervalo de edades compren-re los 10 y los 19 aos se asocia a frecuencias ms esguinces de tobillo. La mitad de los esguinces de e producen durante la actividad deportiva. Aunque

El LPAA es el ligamento que semente, seguido por el LCP, aunquse lesionen a la vez. Los esguincesconsecuencia de un mecanismo plantar combinadas (fig. 5-3A). Uprobable, de eversin puede causar le5

Esguinces de tobilloBrian K. Farr, MA, ATC, LAT, CSCS, Donald Nguyen, PT, Toby Rogers, PhD, MPT, y Faustin R. Stevens, MD

Esguinces de tobilloEntrenamiento de la perturbacin especfica del tobillo

Inestabilidad crnica del tobillo

Lesiones sindesmticas

Dolor en la parte inferior del taln (fascitis plantar)

Lesiones del pS. Brent Brotzman, MD

Los esguinces de tobillo son lesiones frecuentes en indivi-duos activos, con una incidencia estimada de 61 esguinces de tobillo por cada 10.000 personas y ao (Maffulli y Ferran 2008). Son las lesiones ms frecuentes sufridas por depor-SPT, ATC, LAT, Ken Stephenson, MD,

Tenopata de Aquiles

Rotura del tendn de Aquiles

Esguince de la primera articulacin metatarsofalngica (dedo de turf o dedo de csped)

Sndrome del cuboides

e y el tobillo

tibioescafoideo, proporciona soporte medial (fig. 5-2B). Los ligamentos tibioperoneos anteroinferior y posteroinferior y la membrana intersea proporcionan soporte adicional a la articulacin astragalocrural (fig. 5-2C y D).315

ientemente de si se lesionan los ligamentos latera-diales, la gravedad de un esguince de tobillo se

316 Captulo 5 Lesiones del pie y el tobillo

clasifica caractersticamente en uno de tres grados, basn-dose en la magnitud de dao ligamentoso. El grado de dao tisular, la cantidad de laxitud articular y la extensin de la disfuncin aumentan con cada incremento en el grado.

Los esguinces de tobillo de grado 1 dan lugar a un esti-ramiento de las fibras ligamentosas y se consideran esguinces leves.

Los esguinces de tobillo de grado 2 dan lugar a un des-garro parcial de las fibras ligamentosas y se consideran esguinces moderados.

Los esguinces de tobillo de grado 3 dan lugar a un des-garro considerable de las fibras ligamentosas y se con-sideran esguinces graves.

Diagnstico

La gravedad de un esguince de tobillo solo puede estable-cerse mediante una exploracin exhaustiva (tabla 5-1). La informacin detallada derivada de la realizacin de una exploracin minuciosa del tobillo va ms all del alcance del presente texto; sin embargo, en la tabla 5-2 se enume-ran los signos y sntomas ms frecuentes asociados con cada grado de esguince lateral de tobillo. Quien efecta la exploracin tambin debe ser consciente de las lesiones adicionales que pueden aparecer con los esguinces de tobillo. Entre estas lesiones se cuentan las fracturas por avulsin, otras fracturas, distensiones musculares y tendi-nosas, lesin del cartlago articular de la mortaja del tobillo y subluxaciones y luxaciones astragalinas. Aunque algunas de estas lesiones (como las distensiones musculares) pueden tratarse adecuadamente con el siguiente protocolo de tratamiento estndar, otras (como la lesin del cartlago articular) pueden requerir revisiones del protocolo de tra-tamiento estndar para los esguinces de tobillo.

Figura 5-1 El tobillo, que es la articulacin del astrgalo, la tibia y el peron.Figura 5-2 Anatoma del tobillo. A. El soporte esttico lateral del tobillo conperoneocalcneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). Bdel ligamento deltoideo (CLD). C y D. Vista anterior (C, izquierda) y posterioligamento tibioperoneo anterior-inferior y el ligamento tibioperoneo anterior-sta del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento . El soporte esttico medial del tobillo est proporcionado por el complejo r (D, derecha) del tobillo que muestra el LPAA, LPC, LPAP, CLD y el

posterior, que aportan soporte adicional a la articulacin.

Esguinces de tobillo 317

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Figura 5-3 Mecanismos de lesin. A. La inversin con flexin plantar es el mecanismo de lesin ms frecuente en los esguinces de tobillo y caractersticamente dar lugar a afectacin del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) y posiblemente del ligamento peroneocalcneo (LPC). B. Aunque no es tan frecuente como el esguince por inversin, la eversin es el mecanismo de lesin en los esguinces del complejo del ligamento deltoideo (CLD). C. Los tendones peroneos son estabilizadores dinmicos laterales del tobillo.

Tabla 5-1 Exploracin del tobillo despus de lesin por inversin

Palpacin de los colaterales laterales (ligamento peroneoastragalino anterior y ligamento peroneocalcneo)Palpacin medial del ligamento deltoideoPalpacin del peron proximal cerca de la rodilla para excluir una

fractura de Maisonneuve (desgarro de la membrana intersea y fractura peronea proximal)

Prueba de compresin para excluir desgarro de la sindesmosis del tobillo con inestabilidad resultante de la mortaja del tobillo

Prueba de rotacin externa (Cotton) para valorar lesin de la sindesmosisPalpacin del quinto metatarsiano proximal (base) para excluir

fractura por avulsin por traccin del peroneo cortoPrueba de cajn anterior y tensin en inversin (inclinacin astragalina)Pruebas motoras del tibial posterior (inversin) y los tendones

peroneos (eversin)

Tabla 5-2 Signos y sntomas clnicos asociados con los esguin

Grado 1 Grado 2

Estiramiento de ligamentos, generalmente el LPAA

Sensibilidad puntualDisfuncin limitadaAusencia de laxitudCapaz de soportar todo el pesoPoco o ningn edema

Desgarro parcial de ligameel LPAA y el LPC

Sensibilidad puntual y difuDisfuncin moderadaLaxitud ligera a moderadaMarcha antilgica y dolor c

necesitar un sistema de Edema leve a moderado

CCP, carga completa del peso; LPAA, ligamento peroneoastragalino anterior ; LPAPEn el siguiente protocolo de tratamiento estndar se presta atencin al tratamiento de los esguinces de tobillo en ausencia de otras lesiones significativas. Debe tenerse en cuenta que el paciente debe reevaluarse durante todo el pro-grama de rehabilitacin para considerar cualquier limitacin necesaria. Por ejemplo, aunque en el protocolo de rehabili-tacin de los esguinces de tobillo es frecuente incluir el esti-ramiento del cordn del taln, un paciente especfico puede no tener tensin del cordn del taln y, por ello, no necesitar realizar los estiramientos. Tambin es importante reconocer signos de agravamiento o nueva lesin (p. ej., aumento del dolor, aumento de sensibilidad localizada, aumento de infla-macin, disminucin de movilidad, disminucin de fuerza). Ocasionalmente, incluso los protocolos de rehabilitacin mejor planificados pueden causar agravamiento de una lesin. Es importante que el fisioterapeuta sepa cundo es momento de frenar o cambiar el protocolo. Algunos pacien-tes pueden comulgar con la filosofa de que sin sacrificio no

ces de tobillo

Grado 3

ntos, generalmente

sa

on la CCP, pueden apoyo para deambular

Desgarro considerable de ligamentos, puede afectar al LPAP adems del LPAA y el LPC

Sensibilidad puntual y difusaDisfuncin moderada a graveLaxitud moderada a graveCCP limitada o imposible sin un sistema de apoyoEdema grave

, ligamento peroneoastragalino posterior ; LPC, ligamento peroneocalcneo.

los pacientes con esguinces de grado 2. Lo mismo puede decirse cuando se comparan los esguinces de grado 2 y 3. Aunque hay muchos factores que influyen en el intervalo de tiempo antes de que un paciente reanude sus actividades fsicas normales, los pacientes con esguinces de grado 1 a menudo pueden volver a sus niveles de actividad fsica normal en 1 a 2 semanas, mientras que los pacientes con esguinces de grado 2 en ocasiones esperan a reanudar la actividad en 4 a 8 semanas. En los pacientes con lesiones de grado 3, existen lmites mayores en los clculos de reanudacin esperada, pudiendo tardar de 12 a 16 semanas en recuperarse.

Sin ignorar en qu momento del proceso de curacin se encuentra la lesin, el mdico debe tratar progresivamente los signos y sntomas del paciente, las limitaciones funcio-nales y la afectacin, en lugar de centrarse nicamente en el nmero de das transcurridos desde la lesin. La tabla 5-3 enumera los signos y sntomas frecuentes asociados con cada fase de la curacin tisular. Los cambios en los signos y sntomas, junto con el nmero de das tras la lesin, pueden 318 Captulo 5 Lesiones del pie y el tobillo

hay beneficio y no referir que su tobillo est cada vez ms doloroso y est ms rgido, creyendo que necesita exigrsele ms para que mejore, cuando puede ser cierto lo contrario.

La lesin y el proceso de curacin

El proceso de curacin del cuerpo tiene lugar siguiendo una secuencia natural de fenmenos y puede dividirse en tres fases: la fase inflamatoria o aguda; la fase subaguda, de reparacin o proliferacin; y la fase de remodelacin o maduracin. Es importante entender lo que sucede durante cada una de estas fases con el fin de mantener el proceso de curacin natural del cuerpo y limitar el potencial de lesin adicional. Aunque la descripcin completa de todos los fenmenos que ocurren durante las fases de curacin tisular est ms all de los planteamientos globales de este texto, a continuacin se expone un resumen de los fen-menos de significacin clnica.

En la fase aguda son evidentes los signos y sntomas cardinales de inflamacin (dolor, edema, eritema, calor, prdida de funcin). Esta fase comienza inmediatamente despus del inicio de la lesin y suele durar de 3 a 5 das.

La fase subaguda, que comienza alrededor de 3 das despus de la lesin y puede durar hasta 6 semanas, est marcada por una disminucin de los signos y sntomas de inflamacin y por el comienzo de la reparacin tisular. Es durante esta fase cuando las dbiles fibras de colgeno comienzan a formar una cicatriz en la zona lesionada. Aproximadamente 7 das despus de la lesin, existe una cantidad significativa de colgeno en el rea. A medida que progresa la fase subaguda, es importante aportar cierta tensin al tejido cicatricial de nueva formacin para mini-mizar la adherencia a los tejidos circundantes y para esti-mular una adecuada alineacin y desarrollo del tejido cicatricial; sin embargo, en las fases precoces, las fibras de colgeno son dbiles y estn desorganizadas, por lo que es ms importante evitar demasiada tensin que pueda ser perjudicial para los tejidos en curacin.

Las actividades asociadas con la fase de maduracin comienzan aproximadamente 1 semana despus de la lesin en los esguinces de grado 1 y unas 3 semanas despus de la lesin en los esguinces de grado 3. Durante la fase de maduracin, los tejidos colgenos se hacen ms fuertes y ms organizados. Aunque en ningn caso se aproxima a la normal, la fuerza tnsil de la cicatriz gene-ralmente ha aumentado de manera considerable hacia la quinta o sexta semana. Es importante aplicar una tensin adecuada en el tejido cicatricial para disminuir el potencial de desarrollo de cicatriz disfuncional. Los niveles adecua-dos de tensin tisular tambin continuarn estimulando la alineacin y el desarrollo adecuados a medida que madura el tejido cicatricial. La fase de maduracin puede durar ms de un ao, aunque lo normal es que los pacientes vuelvan a su nivel de actividad mucho ms pronto.

Protocolo de tratamiento y rehabilitacin del esguince agudo de tobillo

Es importante recordar que la duracin de cada fase de repa-racin tisular depende, en parte, de la extensin de la lesin. Puesto que en un esguince de grado 1 existe menos dao tisular, la duracin de la curacin es ms corta, con una tran-sicin ms rpida desde una fase de curacin tisular a la siguiente en comparacin con un esguince de grado 2. Es importante considerar este hecho cuando se establece el pro-

tocolo de tratamiento y rehabilitacin, porque los pacientes con esguinces de grado 1 pueden progresar ms rpido que ayudar al mdico a determinar cundo progresar en el pro-grama de tratamiento y rehabilitacin del paciente.

Los pasos para el tratamiento y rehabilitacin de los esguinces de tobillo siguen caractersticamente esta progresin:

Paso 1: proteger el rea de una posible lesin adicional.Paso 2: reducir el dolor, la inflamacin y el espasmo.Paso 3: restablecer la amplitud de movimientos (ADM), la

flexibilidad y la movilidad tisular.Paso 4: restablecer el control neuromuscular, la fuerza, la

resistencia y la potencia muscular.Paso 5: restablecer la funcin propioceptiva, la coordina-

cin y la agilidad.Paso 6: restablecer las habilidades funcionales.

Mientras el programa de rehabilitacin progresa a travs de estos pasos que se centran en el tobillo lesionado, es importante mantener la fuerza y el acondicionamiento global del resto del cuerpo. El Protocolo de rehabilitacin 5-1 proporciona un resumen del protocolo de rehabilita-cin para el esguince de tobillo descrito aqu.

Fase aguda: objetivos e intervenciones tras esguince de tobilloDurante la fase aguda, los objetivos principales del pro-grama de rehabilitacin son los siguientes:

Tabla 5-3 Signos y sntomas clnicos asociados con las fases de curacin tisular

Fase aguda Fase subaguda Fase de maduracin

Dolor en reposo, con actividad

SAP inflamacinCalorDefensa y espasmo

muscular protectores

Prdida de funcin*ADM limitada y

dolorosaPruebas de laxitud

con tensin*

dolor, SAP, inflamacin, calor

espasmo y defensa

funcin ADM con dolor pruebas de

laxitud con tensin*

Sin signos ni sntomas de inflamacin

funcin ADM

, aumento; , disminucin; ADM, amplitud de movimientos; SAP, sensibilidad

a la palpacin.*La presencia y cantidad dependen de la gravedad del esguince.

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Proteger los tejidos lesionados de lesin adicional. Estimular la curacin tisular. Limitar el dolor, la inflamacin y el espasmo asociados

con la inflamacin. Mantener la funcin de los tejidos no lesionados. Mantener el acondicionamiento corporal global.

Objetivo A: proteger los tejidos lesionados de lesin adicional. Aunque el paciente debe mantener en reposo los tejidos lesionados para limitar las tensiones adicionales y una lesin potencial, es importante recordar que el reposo absoluto rara vez es la opcin preferible. Debe animarse a los pacientes a que participen en actividades que no produzcan dolor que no pongan en tensin los ligamentos lesionados. El tipo de acti-vidad que puede tolerarse con seguridad vara en funcin de la gravedad del esguince de tobillo. Caractersticamente, con los esguinces de tobillo de grado 1, el paciente puede partici-par con seguridad en actividades ligeras a moderadas. Los que tienen esguinces de grado 2 y grado 3 deberan tener mayores limitaciones en sus actividades. Puesto que la ma-yora de los esguinces de tobillo afectan a los ligamentos laterales y estn causados por flexin plantar e inversin, el paciente debera evitar actividades que causen extremos de estos movimientos al menos durante los primeros das.

Puede ser necesario proteger el tobillo lesionado con enta-blillado, frula, vendaje funcional (fig. 5-4A-M) o vendaje, especialmente en los esguinces de grado 2 o 3. Una revisin sistemtica (Kerkhoffs et al. 2001) concluy que eran ms eficaces los soportes acordonados, que el vendaje funcional se asociaba con irritacin cutnea y no era mejor que los soportes semirrgidos, y que los vendajes elsticos eran la forma menos eficaz de estabilizacin.

Los pacientes con esguinces de grado 2 o 3 tambin pueden necesitar aparatos de apoyo, como muletas, un bastn o una bota para desplazarse. Aunque se ha debatido mucho tiempo sobre si inmovilizar o no los esguinces de tobillo u omitir la inmovilizacin y comenzar inmediata-mente un plan de tratamiento funcional, la prctica actual es usar un plan de tratamiento funcional, especialmente cuando se tratan los esguinces de grado 1 y 2. El plan de tratamiento funcional limita la inmovilizacin y estimula las actividades libres de dolor que no pongan un exceso de tensin sobre los ligamentos lesionados. La rehabilita-cin funcional ha demostrado asociarse con una reanudacin ms frecuente de la actividad deportiva y con frecuencias ms altas de satisfaccin del paciente que la inmovilizacin (Kerkhoffs et al. 2001). Si tiene que inmovilizarse el tobillo del paciente, debe tenerse en cuenta que los perodos pro-longados de inmovilizacin pueden conducir a rigidez arti-cular y contracturas prolongadas, debilitamiento de los ligamentos no lesionados y atrofia muscular.

Objetivo B: estimular la curacin tisular. En un paciente sano, el cuerpo seguir su proceso de curacin normal siempre que no exista un traumatismo adicional de los tejidos. El reposo y la proteccin de los tejidos lesionados son importantes para permitir que el cuerpo progrese a travs de sus procesos de curacin normales. Hacia el final de la fase aguda, pueden usarse ultrasonidos pulsados para promover la curacin tisular, limitando los efectos trmicos indeseables de los ultrasonidos continuos.

Objetivo C: limitar el dolor, la inflamacin y el espasmo. Es importante recordar que el proceso inflamatorio es un meca-nismo protector y es necesario en el cuerpo para la curacin; sin embargo, el proceso de inflamacin ha de controlarse para

minimizar el sufrimiento del paciente y prevenir la inflama-cin crnica. La combinacin de reposo, hielo, compresin y Esguinces de tobillo 319

elevacin es uno de los abordajes ms frecuentemente utiliza-dos para tratar la respuesta inflamatoria aguda. El hielo y otras formas de crioterapia ayudan a prevenir la inflamacin, reducir el dolor y limitar el espasmo. Tanto la elevacin como la compresin con vendaje elstico o con minimedia de com-presin ayudan a minimizar la inflamacin. La estimulacin elctrica tambin puede usarse para minimizar el dolor, la inflamacin y el espasmo. Las modalidades teraputicas que combinan hielo, compresin y elevacin, como una unidad de compresin intermitente, tambin son beneficiosas.

Las tcnicas de movilizacin articular de grado 1 del astrgalo tambin pueden usarse para minimizar el dolor en la articulacin del tobillo. Realizar una tcnica de moviliza-cin articular en la articulacin tibioperonea distal a menudo proporciona alivio del dolor cuando existe un fallo posicio-nal. En pacientes con esguince lateral de tobillo, a menudo se observa un fallo posicional anterior. Aplicar una fuerza de movilizacin posterior en el peron distal puede ayudar a corregir el error de posicin anterior (fig. 5-5).

Objetivo D: mantener la funcin de los tejidos no lesionados. Aunque los ligamentos, msculos, tendones y cpsula articular del tobillo lesionado pueden necesitar reposo, debe mantenerse la funcin normal de los tejidos no lesionados con actividad. Debera animarse al paciente a participar en actividades que no pongan en tensin los ligamentos lesionados. Puesto que la mayora de los esguinces afectan a los ligamentos laterales y estn causa-dos por flexin plantar e inversin, hay que tener cuidado en minimizar los movimientos extremos en esas direccio-nes, especialmente en los esguinces de grado 2 y 3. En las lesiones que afectan al complejo del ligamento deltoideo (CLD), se tiene cuidado en evitar la eversin extrema. Los ejercicios de movilidad general son tiles para prevenir el desuso de los tejidos no lesionados, al tiempo que se mini-miza la tensin en los ligamentos lesionados:

Bombeos del tobillo ADM en flexin plantar y flexin dorsal, progresando

desde la amplitud de movimientos pasiva (ADMP) hasta la amplitud de movimientos activa asistida (ADMAA) y hasta la amplitud de movimientos activa (ADMA) segn tolerancia (fig. 5-6)

Estiramientos del cordn del taln y la pantorrilla pos-terior (fig. 5-7)

ABC o alfabetos Ondulaciones con toalla y/o coger canicas con los

dedos del pie (fig. 5-8)

Es especialmente importante realizar este tipo de activi-dades cuando el paciente tenga un yeso, est entablillado o utilice bota de marcha o si el paciente est usando muletas o un bastn. El uso prolongado de estos aparatos de ayuda y proteccin puede dar lugar a desuso de los tejidos sanos alrededor del tobillo. Si se inmoviliza al paciente con una bota de marcha o se evita la deambulacin con carga com-pleta del peso (CCP) durante un perodo, las articulaciones metatarsofalngicas (MTF) tambin deberan tratarse con algn tipo de actividad de movilizacin (movilizacin arti-cular, ADMP, ADMAA, ADMA, estiramientos) (fig. 5-9). En ocasiones, los pacientes pueden dudar si intentar la carga parcial del peso (CPP) o la CCP, ejercicios de movilidad general o actividades de estiramiento, incluso aunque se les haya autorizado a hacerlo. En esta situacin, puede justifi-carse el uso de la criocintica. Una forma de incluir la crioci-ntica es colocar el tobillo lesionado en un bao de

hidromasaje fro durante 15 a 20 min hasta que se entu-mezca. Mientras el tobillo est entumecido, el paciente


puede empezar a aumentar la carga del peso sobre el tobillo, estirar o realizar ejercicios de movilidad general. Ello permite al paciente realizar las actividades apropiadas sin dolor.

Objetivo E: mantener el acondicionamiento corporal global. Aunque los ligamentos lesionados pueden necesitar estar en reposo, el resto del cuerpo no. Debera animarse a

los pacientes a participar en actividades fsicas que no pro-duzcan dolor para mantener su acondicionamiento corporal global. Los ejercicios en bicicleta esttica o la ergometra del cuadrante superior y la carrera con ausencia de carga del peso (ACP) en una piscina teraputica pueden ayudar a mantener la resistencia y funcin cardiovascular sin aplicar tensin a los tejidos lesionados. Tambin deberan realizarse

Figura 5-4 A. Haga que el paciente se siente con la rodilla extendida y el tobillo en flexin dorsal con un ngulo de 90. Coloque almohadillas de espuma para proteger el taln sobre el tendn de Aquiles y el empeine. Aplique un aerosol y cinta adhesiva al pie, el tobillo y la cara distal de la parte inferior de la pierna. B. Aplique un vendaje inferior alrededor del tobillo desde el mediopi hasta la parte media de la pantorrilla. El vendaje inferior debera ir hasta la base del msculo de la pantorrilla o aproximadamente hasta 12,5 a 15 cm por encima de los malolos. Debera intentarse aplicar la menor cantidad posible de capas de este vendaje inferior. Aunque ya no es u

eintrd

la

rre la piel del paciente sin usar el vendaje inferior. C. Aplique dos o tres anclajessuperponerse a la previa aproximadamente en la mitad de la anchura de la c(5-7), comenzando en la cara medial de la parte inferior de la pierna con un del antepi, terminando en la cara lateral de la parte inferior de la pierna. Caanchura de la cinta. E. Aplique tres tiras en herradura (8-10) con un trayectoen el anclaje distal (v. n. 4 en el apartado C). Nota: Un mtodo alternativo lherradura hasta que se aplican tres de cada una. Si se hiciera esto, la tira 5 seseguira de la tira 10. F-J. Aplique dos cierres del taln (11,12). El primer ciepierna, va posteriormente por detrs del calcneo, da una vuelta a lo largo d

y medial del mediopi. El segundo cierre del taln (12) comienza alto en la cardel calcneo, da la vuelta a lo largo de la cara lateral del calcneo y despus tena prctica frecuente, puede aplicarse directamente cinta adhesiva a n la cara distal de la parte inferior de la pierna (1-3). Cada tira debera ta. Aplique un anclaje en el mediopi (4). D. Aplique tres tiras en estribo ayecto inferior a lo largo de la pierna y despus lateralmente por debajo a tira debera superponerse a la previa aproximadamente en la mitad de la desde la cara medial del pie hasta la cara lateral, comenzando y terminando mado en esterilla cerrada alterna una tira en estribo con una tira en seguira de la tira 8, despus la tira 6 se seguira de la tira 9, y la tira 7 se e del taln (11) se inicia alto en la cara anterior de la parte inferior de la la cara medial del calcneo y despus termina a lo largo de la cara anterior

a anterior de la parte inferior de la pierna, va posteriormente por detrs rmina a lo largo de la cara anterior y lateral del mediopi.

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. ejercicios de fortalecimiento para las extremidades inferiores, como la flexin y extensin de la rodilla en cadena cintica abierta, y ejercicios de flexin, extensin, abduccin y aduc-cin de la cadera en cadena cintica abierta. Estos ejercicios tambin ayudan a prevenir los problemas por desuso de las reas del cuerpo no lesionadas, minimizando la tensin sobre los tejidos lesionados. Los pacientes tambin deberan continuar los ejercicios de entrenamiento normal de la fuerza para el tronco y las extremidades superiores. Debera tenerse en cuenta que muchas de estas actividades ponen el tobillo del paciente en una posicin dependiente de la gravedad, lo que hay que evitar cuando se trata o se intenta prevenir la inflamacin. El rehabilitador debera sopesar los riesgos de la posicin a favor de la gravedad con los beneficios de man-tener la condicin corporal global. El uso de una minimedia de compresin o un vendaje elstico al realizar estos ejerci-cios puede ayudar a prevenir la afluencia de edema al rea.

Figura 5-4 (cont.) K-L. Aplique una tira en forma de ocho (13) comenzando del mismo; despus, desplcela medialmente hacia el empeine antes de llevarla pdonde comenz la tira en la cara medial del calcneo. M. Termine el vendaje funparte inferior de la pierna y llvelas hacia abajo superponiendo la tira previa aprde cierre sobre el mediopi.Esguinces de tobillo 321Fase subaguda: objetivos e intervencionesDurante la fase subaguda, los principales objetivos son los siguientes:

Prevenir la lesin adicional. Minimizar el dolor y la inflamacin. Promover la curacin tisular. Restablecer la ADM y la flexibilidad. Restablecer el control neuromuscular y restaurar la fuer-

za y resistencia muscular. Restablecer la funcin propioceptiva, la agilidad y la

coordinacin. Mantener el acondicionamiento corporal global.

Objetivo F: prevenir la lesin adicional. Aunque la res-puesta inflamatoria inicial ha terminado y el tejido cica-tricial precoz est empezando a desarrollarse, es importante

en la cara medial del calcneo y que vaya lateralmente a la cara plantar osteriormente alrededor de la parte inferior de la pierna, para terminar cional con tiras de cierre. Comience con tiras en la cara superior de la oximadamente en la mitad de la anchura de la cinta. Termine con una tira


Figura 5-5 Movilizacin posterior del peron distal para tratar el fallo posicional anterior del peron tras esguince lateral de tobillo. El paciente est en supino sobre la camilla. El mdico coloca la palma de la mano sobre el malolo lateral y ejerce una fuerza posterior en el malolo lateral.

recordar que el tejido cicatricial an es muy dbil y las actividades inadecuadas pueden causar una nueva lesin con facilidad. En los primeros das de esta fase todava deberan minimizarse los extremos de la flexin plantar y la inversin para evitar el dao del tejido cicatricial recin formado. Aunque los pacientes que usaron muletas o un bastn durante la fase aguda deberan dejar estos apoyos a medida que se tolera la CCP, todava deberan utilizarse otros sistemas de proteccin (como la frula o el vendaje funcional), especialmente en los esguinces de grado 2 o 3.

Objetivo G: minimizar el dolor y la inflamacin. En este momento est justificado el uso continuado de modalidades teraputicas. A medida que disminuyen los signos y snto-mas iniciales de inflamacin aguda, deberan introducirse las tcnicas de termoterapia, como el hidromasaje caliente y las bolsas calientes. Las tcnicas de termoterapia ayudan a reducir el dolor, el espasmo y la inflamacin subaguda. Los ultrasonidos teraputicos tambin pueden usarse en este momento, progresando desde ciclos de trabajo pulsa-dos hasta continuos. Los ultrasonidos continuos tambin ayudan al alivio del dolor, la curacin tisular y la reduc-cin del edema subagudo. El uso continuado de la estimulacin elctrica puede ayudar a minimizar el dolor y la inflama-cin. An es sensato continuar la crioterapia, especialmente Figura 5-6 Amplitud de movimientos activa (ADMA). A. Flexin dorsal. B. Flexin plantar. C. Inversin. D. Eversin.


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tambin con las series y repeticiones de los ejercicios, el grado de movilidad realizada y la intensidad de los estira-mientos. Debe animarse al paciente a realizar ejercicios de ADM y estiramientos varias veces a lo largo del da. Ini-cialmente, deberan enfatizarse la flexin dorsal y la flexin plantar limitada. El pedaleo en bicicleta esttica puede ayudar tanto a la flexin plantar como a la flexin dorsal. Si no se ha hecho en la fase aguda, el uso de ADMP o ADMAA debera reemplazarse por la ADMA. Puede intro-ducirse el uso de una tabla de sistema de plataforma bio-mecnica del tobillo (SPBT) o vibratoria, primero en posicin de ACP antes de progresar a la posicin de CPP, y despus de CCP (fig. 5-11). Debe instruirse al paciente para que realice los movimientos de manera lenta y con-Figura 5-7 Estiramiento del tendn de Aquiles, el gastrocnemio y el sleo.

despus de la actividad, para reducir el dolor y limitar la inflamacin. Aunque el objetivo es minimizar el dolor y la in-flamacin, debera tenerse en cuenta que un aumento del dolor o la inflamacin, especialmente despus de la fase aguda, a menudo es un signo de que las estructuras lesiona-das no estn preparadas para la actividad que se est reali-zando. Si el paciente experimenta un aumento del dolor, la inflamacin o ambos, debera ser reevaluado para asegu-rarse de que no existe empeoramiento de la lesin, y el protocolo de rehabilitacin debera enlentecerse hasta que el dolor y la inflamacin estn controlados. En este momento tambin estn indicadas las movilizaciones articulares de grado 1 y 2 para ayudar a controlar el dolor (fig. 5-10).

Objetivo H: promover la curacin tisular. Continuar pro-tegiendo los ligamentos lesionados de una nueva lesin permitir que el cuerpo siga con su proceso de curacin normal. El uso continuado de modalidades teraputicas como ultrasonidos y termoterapia ayuda a promover la curacin tisular. La introduccin de ejercicios de la ADM y fortalecimiento promover la alineacin apropiada y una mejor fuerza del tejido cicatricial, ya que las actividades no producen demasiada tensin. Tambin pueden usarse tcnicas de masaje teraputico, comenzando con tcnicas de tipo rubor, como el amasado para estimular el flujo sanguneo y la circulacin, y progresar a tcnicas ms agresivas, como el masaje transversal de fibras para pro-mover la alineacin tisular.Figura 5-8 Ondulaciones en toalla (A) y agarre de objetos con los dedos del pie (B) para mantener la movilidad del pie y el tobillo y para fortalecer los msculos intrnsecos del pie.

Objetivo I: restablecer la amplitud de movimientos y la flexibilidad. Se continan los ejercicios de movilidad general y de la ADM que se iniciaron en la fase aguda. A medida que progresa la fase subaguda, debera progresarse Figura 5-9 Movilizacin de la primera articulacin metatarsofalngica (MTF) para mantener la movilidad. Cuando los pacientes no son capaces de soportar todo el peso (CCP) en la deambulacin, las articulaciones MTF pueden hacerse hipomviles.trolada todas las veces. El paciente debera empezar con flexin dorsal, flexin plantar y eversin antes de incorpo-rar la inversin, despus progresar a hacer crculos con la tabla tocando todos sus lados tanto en la direccin de las


tica alterada y los fallos posicionales del peron y el astr-galo (fig. 5-12). Sin embargo, en un paciente con un esguince ligamentoso lateral de grado 2 o 3 hay que tener precaucin cuando se realiza una tcnica de movilizacin anterior del astrgalo, porque un movimiento anterior del astrgalo produce tensin en el ligamento peroneoastraga-lino anterior e imita el movimiento del astrgalo que se produjo con el mecanismo de flexin plantar e inversin de la lesin. Puesto que en un esguince causado por flexin plantar e inversin el astrgalo se subluxa anteriormente, puede ser ms adecuada la movilizacin posterior del astrgalo (v. fig. 5-10). El masaje, la liberacin miofascial y otras tcnicas de tratamiento manual para tratar las res-tricciones de partes blandas tambin pueden ayudar a restablecer la ADM, la flexibilidad y la movilidad tisular.

Objetivo J: restablecer el control neuromuscular y restaurar la fuerza y resistencia muscular. Las ondulaciones con toalla y los ejercicios de coger canicas se incluyeron en los ejercicios de movilidad general en la fase aguda; sin embargo, tambin pueden usarse para fortalecer los ms-agujas del reloj como en direccin contraria a las agujas del reloj. Con todos los estiramientos y actividades de ADM, se instruye al paciente para aumentar gradualmente

Figura 5-10 Movilizacin posterior del astrgalo. Las tcnicas de movilizacin articular de grado 1 y 2 son eficaces para reducir el dolor.la ADM y para tener precaucin extra con la flexin plantar y la inversin u otros movimientos que causen dolor. La inversin con flexin plantar debera introducirse y pro-gresar segn la tolerancia. La criocintica an est indi-cada en el perodo inicial de la fase subaguda y puede usarse hasta que el paciente tenga pocas o ninguna moles-tia con las actividades. La progresin desde las moviliza-ciones articulares de grado 2 a las de grado 3 puede usarse para la reduccin de la ADM causada por la artrocinem-culos intrnsecos del pie (v. fig. 5-8). Los pacientes pueden empezar los ejercicios isomtricos en posicin neutra del tobillo contra fuerzas de flexin plantar, flexin dorsal, inversin y eversin. Puesto que la ganancia de fuerza rela-cionada con los ejercicios isomtricos solo es un fortaleci-miento del msculo en esa longitud, es importante progresar realizando isomtricos a diversos grados en una ADM, pero debe evitarse la ADM dolorosa. Los ejercicios isomtricos deberan empezar con contracciones submxi-mas y progresar hasta contracciones mximas. Los ejer-cicios isomtricos deberan progresar hasta ejercicios isotnicos segn la tolerancia. La resistencia puede apli-carse manualmente, con manguitos con pesos o con bandas elsticas o cuerdas (fig. 5-13). Los ejercicios isotnicos deberan iniciarse con una ADM limitada y progresar hasta la ADM completa segn tolerancia, y progresar desde resis-tencia submxima hasta esfuerzos mximos. A medida que se tolera la carga del peso, pueden incorporarse elevaciones del taln y los dedos, como la marcha sobre los talones o los dedos (fig. 5-14). A medida que aumenta la ADM libre de dolor del paciente, pueden usarse tcnicas de facilita-cin neuromuscular propioceptiva (FNP).

Figura 5-11 Uso de una tabla SPBT para mantener la amplitud de movimientos. A. El paciente debera comenzar en una posicin sin carga del peso (ACP) y progresar hasta una posicin de carga parcial del peso (CPP) (B) antes de desplazarse a carga completa del peso (CCP) (C). El paciente puede realizar movimientos en un solo plano en flexin plantar, flexin dorsal, inversin y eversin, o movimientos en un solo plano realizando crculos, lo que requiere que el paciente toque todos los bordes de la tabla tanto en direccin de las agujas del reloj como en direccin contraria a las agujas del reloj.


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.Objetivo K: restablecer la funcin propioceptiva, la agilidad y la coordinacin. En la fase precoz del entrena-miento propioceptivo, si la CPP o la CCP estn con- traindicadas o se toleran mal, el paciente puede necesitar realizar ejercicios sin carga, como recolocacin arti-cular. El paciente debera progresar hasta ejercicios de CPP y CCP segn la tolerancia. Los ejercicios iniciales para estimular la carga del tobillo son los desplazamien-tos del peso en diversas direcciones. En los desplaza-mientos del peso, el paciente se pone de pie con el peso desplazado a la pierna no lesionada y despus desplaza progresivamente el peso a la pierna lesionada antes de volver a la posicin de ACP. Este proceso se repite el nmero de series prescrito. El paciente debera desplazar progresivamente ms cantidad de su peso a la pierna lesionada, hasta distribuir el mismo peso en ambas

Figura 5-12 Tcnicas de movilizacin articular para restablecer la amplitud de movimientos y la artrocinemtica. A. Movilizacin anterior para aumentar la flexin plantar. B. Movilizacin medial para aumentar la eversin. C. Movilizacin lateral para aumentar la inversin. D. Traccin de la articulacin astragalocrural para control del dolor y movilidad general.piernas. Esto progresa hasta que el paciente desplace ms peso sobre la pierna lesionada o hasta que finalmente pueda cargar todo el peso sobre la pierna lesionada. Estos desplazamientos deberan empezar con una postura con los pies separados aproximadamente a la anchura de los hombros y progresar hasta una postura escalonada que requiera que el paciente se desplace hacia adelante, hacia atrs y lateralmente. Otro ejercicio puede ser que el paciente suba un escaln o a una caja y baje sobre el tobillo no lesionado. Una vez que se tolera, el paciente puede bajar de la caja sobre el tobillo lesionado. El paciente puede necesitar una ayuda como una silla o una barandilla al principio de esta progresin, pero el uso del soporte debera suspenderse tan pronto como se tolere. De nuevo, el paciente debera realizar estas subidas y bajadas en diversas direcciones (fig. 5-15).


Figura 5-13 Ejercicios isotnicos. A. Eversin contra resistencia manual. B. Eversin usando un manguito con peso para resistencia. C. Uso de una banda elstica para eversin con resistencia. Los ejercicios de fortalecimiento deberan realizarse en flexin dorsal, flexin plantar, inversin y eversin.

Figura 5-14 Ejercicios en cadena cintica cerrada. Deberan incorporarse elevaciones del taln (A) y elevaciones de los dedos (B) una vez que el paciente es capaz de soportar todo el peso. El paciente tambin puede caminar sobre los dedos o los talones como ejercicio de entrenamiento de la fuerza ms funcional.


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.A continuacin, el paciente progresa hasta actividades

Figura 5-15 Ejercicios propioceptivos sin perturbaciones. A. La subida y bajada de escaln con la pierna lesionada desarrolla la funcin propioceptiva. B. La subida lateral de escaln incrementa la dificultad del ejercicio.con perturbaciones controladas por l mismo. Primero el paciente est en bipedestacin con el peso distribuido uni-formemente mientras realiza ejercicios de la extremidad superior o el tronco, como tirar de bandas elsticas en diversas direcciones, desplazar una pelota teraputica pesada en diversas direcciones o inclinarse para coger un objeto. El paciente tambin puede realizar movimientos con la pierna no lesionada en lugar, o adems, de los movimientos de la extremidad superior (fig. 5-16). El paciente debera comenzar con movimientos en un solo plano y progresar a movimientos multiplano. El paciente tambin puede realizar estas actividades en postura de tndem (taln-dedos) o sobre una sola pierna.

Despus, el paciente progresa hasta actividades en las que debe reaccionar a perturbaciones proporcionadas por el mdico. Estos tipos de actividades consisten en que el paciente est en bipedestacin, en postura de tndem o sobre una sola pierna, y reacciona a una perturbacin causada por el mdico. Estos tipos de perturbaciones con-sisten en empujar o tirar del cuerpo del paciente, mediante contacto directo o con un tubo elstico o un palo, y jugar con el paciente a coger algo (fig. 5-17).

A medida que mejora la funcin propioceptiva del paciente, deben introducirse los ejercicios de agilidad y coordinacin. Segn la tolerancia, pueden incorporarse la marcha, marcha hacia atrs, ataques frontales, ataques hacia atrs, ataques laterales, subida de escaln, bajada de escaln y similares. Los pacientes tambin pueden realizar ejercicios de movimiento lateral sobre una tabla deslizante o una mquina Fitter (fig. 5-18).

Estos ejercicios deberan progresar desde la bipedestacin con los pies separados a la anchura de los hombros, hasta la postura con los pies juntos, hasta la postura en tndem con los pies separados, hasta la postura en tndem con taln-dedos y, finalmente, hasta la postura sobre una pierna. Los ejercicios pueden dificultarse haciendo que el paciente realice las actividades con los ojos cerrados; moviendo la cabeza; o sobre una superficie inestable, como una almoha-dilla de espuma, un disco de equilibrio o una cama elstica.

Objetivo L: mantener el acondicionamiento corporal global. En la fase subaguda todava pueden utilizarse los mismos ejercicios de la parte superior del cuerpo y tronco que se usaron durante la fase aguda. A medida que se tolera mejor la carga del peso, pueden aadirse al pro-grama ejercicios de entrenamiento de la fuerza de la extre-midad inferior en cadena cintica cerrada (CCC), como ataques, sentadillas, prensas de la pierna y elevaciones de la pantorrilla (fig. 5-19). Tambin pueden aadirse ejerci-cios cardiovasculares, como marcha, carrera ligera, subir escaleras (es decir, Stairmaster) y natacin.

Fase de maduracin: objetivos e intervencionesDurante la fase de maduracin, los objetivos principales son los siguientes:

Prevenir la lesin posterior. Restablecer la ADM y la flexibilidad. Mejorar la fuerza, resistencia y potencia muscular. Mejorar la funcin propioceptiva, la agilidad y la coor-

dinacin. Mejorar las habilidades funcionales (especficas del

deporte). Mantener el acondicionamiento corporal global.

Objetivo M: prevenir la lesin posterior. Mientras au-menta la fuerza del tejido cicatricial en esta fase, los pa-cientes y los mdicos an deben ser conscientes de que el desarrollo de una fuerza tnsil elevada lleva ms de 1 ao. Puesto que el deportista realizar muchos ms ejerci-cios funcionales en esta fase, est justificado el uso de vendaje funcional o una frula para soporte adicional.

Objetivo N: restablecer la amplitud de movimientos y la flexibilidad. Es importante conseguir una ADM funcional completa, si no se ha logrado ya. Pueden usarse tcnicas de estiramiento agresivo que se centran en estiramientos de baja carga y larga duracin y estiramientos dinmicos. Tambin pueden justificarse las movilizaciones articulares de grado 3 y 4 para restablecer la artrocinemtica articular normal. El mdico tambin debera incorporar tcnicas para las partes blandas, como el masaje transversal de fibras y las tcnicas de liberacin miofascial, para romper las adherencias de partes blandas.

Objetivo O: mejorar la fuerza, resistencia y potencia musculares. Durante la fase subaguda, debera haberse sentado una base slida para la fuerza y la resistencia muscular. En la fase de maduracin, se pone nfasis en el desarrollo de una fuerza y potencia explosivas para los ejercicios funcionales. En este momento se inician los ejer-cicios pliomtricos. El mdico debe tener en mente las demandas de las actividades fsicas del paciente y esta-blecer ejercicios que enfaticen esas demandas. Por ejemplo, si el paciente es un jugador de baloncesto, deberan incor-porarse ejercicios que enfaticen los movimientos laterales, los saltos verticales y los cambios rpidos de direccin.

Objetivo P: mejorar la funcin propioceptiva, la agilidad y la coordinacin. En esta fase del programa, deberan


Figura 5-16 Ejercicios propioceptivos con perturbaciones iniciadas por el paciente. A. Posicin sobre una sola pierna con movimiento. B. Sobre una superficie inestable. C. Posicin sobre una sola pierna con movimiento de la extremidad inferior. D. Sobre una plataforma inestable. E. Sentadillas dinmicas sobre una plataforma inestable.


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.Figura 5-17 Ejercicios propioceptivos incorporarse actividades de readaptacin laboral para no deportistas y deberan usarse ejercicios deportivos espec-ficos para los deportistas. Los ejercicios que mejoran la funcin propioceptiva, la agilidad y la coordinacin van de la mano de los utilizados para mejorar las habilidades funcionales. Si no se han incorporado en los ltimos das de la fase subaguda, deberan incluirse ejercicios propio-ceptivos ms dinmicos con perturbaciones. Son ejemplos de estos ejercicios las sentadillas sobre una superficie ines-table jugando a coger un objeto, los ataques sobre una superficie inestable y los saltos en minicama elstica. Nue-vamente, el mdico debera realizar una valoracin de las necesidades para las actividades fsicas del paciente y usar

con perturbaciones iniciadas por el mdico. A. Posicin con una sola pierna cogiendo una pelota. B. Ejercicios de lucha con palo.

Figura 5-18 Ejercicios propioceptivos dinmicos. A. Ataques sobre una superficie inestable. B. Movimientos laterales sobre tabla deslizante cogiendo una pelota.esa informacin para establecer ejercicios que simulen los niveles de actividad normal del paciente.

Los ejercicios de agilidad y coordinacin deberan comen-zar con tareas simples a baja velocidad en entorno cerrado y progresar hasta tareas complejas a mayor velocidad en entorno abierto. Un entorno cerrado es aquel en el cual el paciente controla las actividades. Son ejemplos de ejercicios en entorno cerrado los saltos en cuatro cuadrantes, las carre-ras de lanzado, los pasos en T y el ejercicio de agilidad de Southeast Missouri (SEMO). En estas actividades, el paciente sabe lo que tiene que hacer de antemano. Por ejemplo, correr hasta un cono, despus pedalear hacia atrs hasta otro cono, despus ir arrastrando los pies hasta otro. Por el contrario, el


entorno abierto requiere que el paciente reaccione ante otra persona. Son ejemplos de ejercicios en entorno abierto imitar los movimientos de otra persona en espejo, protegerse de un jugador ofensivo en una prctica deportiva, o intentar coger una pelota a reaccin antes de que bote dos veces. Una buena transicin desde los ensayos cerrados hasta los ensayos abiertos es el boxeo con un contrincante imagina-rio. El boxeo con un contrincante imaginario es similar a cuando un nio juega a pelear contra un oponente fingido. Son ejemplos de este tipo de ejercicios hacer que un jugador de ftbol regatee en el campo evitando oponentes fingidos o hacer que un receptor abierto de ftbol americano corra una trayectoria contra un defensor imaginario. Estos desafos hacen que el paciente cambie los movimientos de direccin por s mismo sin una serie de movimientos prescritos.

Objetivo Q: mejorar las habilidades funcionales/deportivas especficas. Muchos de los ejercicios previamente enumerados ayudan a mejorar las habilidades funcionales y deportivas especficas. Puesto que esta es la fase final del programa de rehabilitacin, es importante que el pacien-te tenga ADM, fuerza, funcin propioceptiva, agilidad y coordinacin funcionales. Esto se consigue haciendo que el paciente realice ejercicios dinmicos que se relacionen especficamente con su actividad.

Objetivo R: mantener el acondicionamiento corporal

global. En toda la fase de maduracin, deberan llevarse a cabo los ejercicios incluidos en la fase subaguda. A medida que progresa el programa de rehabilitacin, debera haberse aumentado la exigencia y especificidad de las acti-vidades de acondicionamiento. Es importante que el paciente tenga un acondicionamiento global que le permita realizar su actividad a los niveles previos a la lesin.

Criterios de reanudacin de la actividad tras esguince agudo de tobillo

El objetivo del programa de rehabilitacin debera ser la reanudacin completa de la actividad del paciente. Cuando se llega a una decisin sobre el estado y la capacidad del paciente de reanudar la actividad, deberan cumplirse los siguientes objetivos.

El paciente debera estar libre de dolor cuando realiza su actividad. Es aceptable una irritacin ocasional despus de la actividad, pero no el dolor. Algunos pacientes pueden no ser capaces de distinguir entre la irritacin que acompaa al ejercicio intenso y el dolor, por lo que puede usarse un sistema de clasificacin con una escala del dolor. Los pacientes clasifican su nivel de molestias en una escala de 0 a 10. Para estandarizar la escala, la ausencia de dolor recibe una puntuacin de 0, mientras que una puntuacin de 10 se predetermina como la mayor cantidad de dolor que ha experimentado el paciente con esta lesin del tobillo. Despus, el mdico y el paciente deberan determinar qu nmero corres-ponde al mximo nivel de molestias que puede experi-mentar el paciente y seguir con la actividad. La experiencia clnica ha demostrado que el lmite superior es un nivel de 7.

El tobillo no debe estar inflamado. La presencia de inflamacin indica una respuesta inflamatoria a la irri-tacin. La actividad continuada sobre un tobillo tume-facto puede conducir a inflamacin crnica.

El tobillo debera tener una amplitud de movimientos funcional completa. La palabra clave es funcional. Aunque el objetivo final es restablecer la ADM com-pleta, hay veces que el paciente no puede recuperar la ADM completa del tobillo. El mdico debera pregun-tarse: Este paciente tiene una ADM suficiente para participar de forma segura y eficaz en esta actividad? Si es as, cumple este criterio. Si no, el paciente no debera ser dado de alta para la actividad completa.

El tobillo debera tener fuerza, resistencia y potencia mus-

Figura 5-19 Ejercicios en cadena cintica cerrada. A. Prensa de la pierna. B. Prensa con una sola pierna sobre plataforma inestable.cular funcionales completas. De nuevo, la palabra clave es funcional. El clnico debera preguntarse: Este pa-ciente tiene una fuerza, resistencia y potencia suficientes para participar de forma segura y eficaz en esta acti-vidad? Si es as, cumple este criterio. Si no, el paciente no debera ser dado de alta para la actividad completa.

El paciente debera tener funcin propioceptiva, equili-brio, agilidad y coordinacin adecuados para participar de forma segura y eficaz en la actividad. Si es as, cumple este criterio. Si no, el paciente no debera ser dado de alta para la actividad completa.

El paciente debera estar preparado psicolgicamente para reanudar la actividad. Esto es muy importante, porque muchos pacientes sufrirn tensin emocional y mental con una lesin. El paciente debe tener confianza en que el tobillo es capaz de soportar las exigencias de la actividad fsica. Educar al paciente sobre la lesin y el proceso de curacin, adems de hacer que el paciente finalice los ejercicios funcionales especficos de la acti-vidad, ayudar a convencer al paciente de que est preparado.

Entrenamiento de la perturbacin especfica del tobillo 331

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de tobillo semirrgidas. Aunque la mayora de las frulas ofrecen cierta proteccin, las que aportan ms soporte son las frulas de tipo semirrgido. La eficacia de las frulas para prevenir el esguince de tobillo an no est clara. Un estudio reciente de las frulas de tobillo profilcticas sobre la incidencia de lesiones de tobillo en un grupo de jugado-res de voleibol de instituto (Frey et al. 2010) observ que el uso de una frula del tobillo no alteraba significativa-mente la frecuencia de esguinces de tobillo. Por el contra-rio, una revisin sistemtica (Dizon y Reyes 2010) concluy que los esguinces de tobillo se reducan en un 69% con el uso de una frula de tobillo y en un 71% con vendaje funcional en deportistas previamente lesionados, y un estudio en jugadoras de voleibol universitarias (Pedowitz et al. 2008) encontr que la frula con doble refuerzo ver-tical reduca significativamente la frecuencia de esguince

n

lizacin neuromudinmicrodilla. Eeducar al paciente para que desencadene reacciones mus-

taforma, de pie (fig. 5-21) o sobre la plataforma del a, y el miembro no afec-e altura similar. Es impor-

tante instruir al paciente para que soporte un peso superior al

culares de adaptacin selectivas en la musculatura periar-ticular de la rodilla, en respuesta a la fuerza administrada sobre la plataforma para aumentar la respuesta neuromus-cular de proteccin de la rodilla (v. captulo 4).

Dada la prdida de funcin propioceptiva tras la lesin de los ligamentos del tobillo, se deduce que un sistema similar de perturbaciones diseado especficamente para el tobillo ser igualmente beneficioso para el paciente que se recupera de un esguince lateral de tobillo, especialmente en los esguinces de tobillo que se repiten de forma crnica. Los ejercicios de perturbacin descritos en relacin con la rehabilitacin del LCA son una forma vlida y eficaz de mejorar la funcin propioceptiva de toda la extremidad inferior. La adicin de los siguientes ejercicios mejorar, adems, la estabilidad del tobillo.

Las perturbaciones en tabla inclinada, sentado (fig. 5-20), pueden ponerse en prctica precozmente en el proceso de rehabilitacin con buena tolerancia del paciente. El paciente se sienta en una silla con la rodilla doblada 90 y el pie en la tabla inclinada. El terapeuta aplica una fuerza a la tabla inclinada que desencadene un balanceo de la misma, pero se instruye al paciente para que no permita que la tabla se mueva. El terapeuta puede aplicar fuerzas rtmicas alternan-tes; aumentar la velocidad y la intensidad; y variar el ngulo de inclinacin. Puede instruirse al paciente para que mire

la tabla (ms fcil) o mire a lo lejos (ms difcil). El uso de una tabla SPBT o una tabla vibratoria puede aumentar ms la 75% sobre el miembro no afectado para permitir cierto movi-miento del BOSU. Tambin se instruye al paciente para que no permita el movimiento del BOSU mientras el terapeuta aplica fuerza en diversas direcciones, con diferentes intensidades, ritmos y tiempos de mantenimiento, desafiando la capacidad del paciente para mantener la estabilidad del tobillo con estas fuerzas externas. Instruya al paciente para que mire a lo lejos, tire una pelota o haga malabarismos aadiendo dificultad al ejercicio.a la rodilla afectada para reforzar la percepcin scular, la respuesta neuromuscular y la estabilidad

a de la rodilla para estabilizar la articulacin de la l objetivo del entrenamiento de la perturbacin es

Las perturbaciones en BOSU y plase realizan con el miembro afectadBOSU, con el lado plano hacia arribtado sobre una plataforma esttica d

Prevencin de los esguinces de tobillo

Puesto que los esguinces de tobillo son de las lesiones ms frecuentes en individuos activos, es prudente intentar preve-nir su aparicin y recurrencia, especialmente en actividades de alto riesgo, como el baloncesto y el ftbol. Los programas de prerrehabilitacin usan ejercicios que se utilizan fre-cuentemente en el protocolo de rehabilitacin para prevenir que aparezcan o recurran esguinces de tobillo. Algunos de los ejercicios usados ms frecuentemente son los descritos en las fases de funcin propioceptiva y fortalecimiento del Protocolo de rehabilitacin 5-1. Hbscher et al. (2010) deter-minaron en una revisin sistemtica que el entrenamiento del equilibrio por s solo daba lugar a una reduccin signifi-cativa del riesgo de esguince de tobillo, confirmando los resultados de una revisin sistemtica previa (McKeon y Hertel 2008) que encontr un riesgo considerablemente menor de esguinces de tobillo con frula profilctica, espe-cialmente en los pacientes con antecedentes de esguince previo. Debe ponerse un nfasis especial en el fortaleci-miento de los msculos que producen la eversin del pie.

Otra prctica frecuente es el uso de frulas de tobillo o tcnicas de vendaje funcional profilcticos. En el mercado hay muchas frulas de tobillo, que van desde mangas de neopreno deslizantes hasta frulas acordonadas y ortesis

Entrenamiento de la perturbaciMichael Duke, PT, CSCS, y S. Brent Brotzman, MD

El entrenamiento de la perturbacin se ha estudiado y uti-lizado con xito en el tratamiento de las lesiones del liga-mento cruzado anterior (LCA) de la rodilla. El entrenamiento de la perturbacin consiste en aplicar fuerzas de desestabi-de tobillo. Cuando no se dispone de frula o esta no es prctica (como en bailarines), puede usarse el vendaje funcional de tobillo. La figura 5-4A-M muestra una tcnica de vendaje funcional de tobillo. Aunque el orden de las tiras especficas puede variar, las tcnicas bsicas son comunes en la mayora de protocolos de vendaje funcio-nal. Uno de los principales inconvenientes del vendaje funcional es la irritacin cutnea y que finalmente el vendaje se afloja y pierde su soporte.

especfica del tobillo

dificultad del ejercicio. Una vez que el paciente puede reali-zar fcilmente estos desafos, puede colocarse en posicin de pie, con el miembro afectado sobre la tabla inclinada y el miembro no afectado sobre un bloque de altura similar.Figura 5-20 Perturbaciones en tabla inclinada, sentado.


mirada de lesiones asociadas (tabla 5-4). Hay que resear que Gerber et al. (1998) observaron que el factor ms predic-tivo de sntomas residuales despus de un esguince lateral de tobillo es la presencia de una distensin de la sindesmosis. Por ello, en pacientes con dolor continuado en el tobillo despus de esguince lateral, asegrese de que no existe una lesin sindesmtica concomitante que se haya pasado por alto.

Inestabilidad crnica del tobilloS. Brent Brotzman, MD

Peters et al. (1991) observaron que la inestabilidad lateral crnica aparece en un 10 a 30% de individuos despus de un esguince lateral agudo de tobillo. El dolor persistente, los esguinces recurrentes y los episodios repetidos de fallo del tobillo son sntomas caractersticos de inestabilidad crnica. La inestabilidad crnica del tobillo no solo puede limitar la actividad, sino que tambin puede llevar a un aumento de riesgo de degeneracin del cartlago articular y la consiguiente artrosis de tobillo.

Se han citado factores tanto mecnicos como funciona-les relacionados con la lesin inicial que contribuyen a inestabilidad crnica del tobillo (Maffulli y Ferran 2008).

Figura 5-realizan con el miembro afectado sobre la plataforma del BOSU, con el lado plano hacia arriba, y el miembro no afectado sobre una plataforma esttica de altura similar.

Tabla 5-4 Posibles etiologas del dolor recalcitrante (crnico) del tobillo

Inestabilidad crnica de ligamentos del tobillo (inestabilidad con provocacin mnima, como bajar un bordillo)Sndrome de distrofia simptica refleja (SDSR)Esguince o distasis sindesmtica no detectadaDesgarro no detectado del ligamento deltoideo (medialmente)Fractura de estrsLesin del tendn del tibial posterior (TTP) (medialmente)Fractura osteocondral (muy frecuente) u osteocondritis disecante (OCD) del astrgalo o el plafn tibialFractura del hueso del trgono (dolor posterior, chasquido, radiografa positiva)Esguince o inestabilidad de la articulacin subastragalinaSinostosis tibioastragalina (osificacin de la sindesmosis afectando a la movilidad tibioperonea normal con limitacin de la flexin dorsal a la exploracin)Esguince en el mediopi de las articulaciones tarsianas transversas (mediotarsianas), intertarsianas o tarsometatarsianasCompresin sea por osteofitos de la tibia anterior, con atrapamiento de las partes blandas entre el espoln y el astrgalo durante la flexin dorsalArtritis del tobilloFracturas no detectadas Malololateral,medialoposterior Apfisisposteriorolateraldelastrgalo Apfisisanteriordelcalcneo Quintometatarsiano EscafoidesuotroshuesosmediotarsianosLesiones nerviosas Estiramientodelnervioperoneosuperficialdespusdeesguincedeltobillo Atrapamientodelnervioperoneocomn Sndromedeltneltarsiano(compresindelnerviotibialposterior)TumoresLos factores mecnicos son los siguientes:

Laxitud patolgica Restriccin artrocintica Cambios sinoviales Cambios degenerativos

Los factores funcionales son los siguientes:

Alteracin de la sensibilidad propioceptiva/de posicin articular

Alteracin del control neuromuscular Alteracin del control postural Dficits de fuerza21 Las perturbaciones en BOSU y plataforma de pie se Son posibles otras versiones de los ejercicios de pertur-bacin del tobillo. El reto para el terapeuta es crear activi-dades que refuercen el control neuromuscular y la funcin propioceptiva, de forma que mejoren los resultados fun-cionales para los pacientes.

Sntomas crnicos tras un esguince de tobillo simple

Si persisten sntomas crnicos despus de un esguince de tobillo, debera realizarse una investigacin diagnstica adi-cional. Los sntomas continuados pueden explicarse por una

Inestabilidad crnica del tobillo 333

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.La identificacin y el tratamiento adecuado de la inestabi-lidad crnica del tobillo son importantes para enlentecer o prevenir la progresin de una artropata degenerativa de la articulacin del tobillo. En la artroscopia de tobillo de pacien-tes con inestabilidad crnica, Sugimoto et al. (2009) observa-ron que el 77% de los pacientes tenan algn grado de lesin condral. La duracin de la inestabilidad no era un factor que afectara a la gravedad de las lesiones condrales encontradas. Los factores de riesgo para el aumento de gravedad de las lesiones condrales eran aumento de la edad, una mayor incli-nacin del astrgalo e inclinacin en varo del plafn tibial.

DiagnsticoLa evaluacin de un paciente con inestabilidad crnica del tobillo comienza con una anamnesis cuidadosa del paciente para valorar el sntoma de manifestacin, el mecanismo de lesin, el nivel de actividad y la gravedad de la discapaci-dad. La exploracin clnica puede apreciar solo equimosis e inflamacin mnimas a lo largo de la lnea articular. Las pruebas de laxitud ligamentosa son ms fciles en pacien-tes con inestabilidad crnica que en pacientes con lesiones agudas, porque el miembro es menos doloroso. Las radio-grafas simples y la resonancia magntica (RM) son tiles para excluir otras posibles causas de dolor e inestabilidad del tobillo, como fractura, pinzamiento, lesiones osteocon-drales o lesin del tendn peroneo.

La utilidad de las radiografas de estrs es controver-tida, y los estudios ms recientes indican que tienen un valor cuestionable. Debido a la gran variabilidad de laxitud normal del tobillo, generalmente se necesitan proyeccio-nes del lado no lesionado para comparacin. Aunque las cifras manejadas por los mdicos varan, generalmente se considera un hallazgo positivo 3 a 5 ms de laxitud que en el lado no lesionado o un valor absoluto de 10.

Una parte importante de la evaluacin de los pacientes con inestabilidad crnica del tobillo es la identificacin de patologa asociada. Varios estudios han indicado que ms de la mitad de los pacientes con inestabilidad crnica del tobillo tienen trastornos o lesiones extraarticulares asociados, como daos del cartlago articular, lesiones del tendn peroneo, lesiones por pinzamiento y trastornos asociados del tarso.

TratamientoGeneralmente se usa primero tratamiento conservador para tratar los dficits propioceptivos y cualquier trastorno est-tico. En la mayora de pacientes con inestabilidad crnica del tobillo se han identificado dficits de equilibrio (Brown y Mynark 2007; Hale et al. 2007; Wikstrom et al. 2010). Un anlisis sistemtico (Webster y Gribble 2010) hall que las intervenciones de rehabilitacin funcional se asociaban con una mejor estabilidad del tobillo tanto en el control postural como en la funcin referida por el propio paciente en aquellos que tenan inestabilidad crnica del tobillo, mientras que un ensayo aleatorizado controlado (McKeon et al. 2008) encontr que 4 semanas de entrenamiento del equilibrio mejoraban significativamente la funcin referida por el paciente, el control postural esttico y el control pos-tural dinmico. En otro grupo de pacientes con anteceden-tes de esguince de tobillo, el equilibrio mejor despus de 4 semanas de ejercicios de resistencia elstica (Han et al. 2009). Los pacientes con inestabilidad principalmente fun-cional tienen ms probabilidad de beneficiarse de la reha-bilitacin que los pacientes con inestabilidad principalmente mecnica (Ajis y Maffulli 2006).Vendaje funcional y frulas para la inestabilidad crnica del tobilloLa eficacia del vendaje funcional y las frulas sigue sin deter-minar, y algunos estudios no comunican beneficios (Gribble et al. 2010; Hopper et al. 2009), mientras que otros comuni-can cierto efecto de estabilizacin (Delahunt et al. 2009).

Reconstruccin quirrgica en la inestabilidad crnica del tobilloSi el tratamiento no quirrgico no consigue aliviar los sn-tomas, est indicada la ciruga. Aunque se han descrito numerosos procedimientos para el tratamiento de la ines-tabilidad crnica del tobillo, todos son de dos tipos bsicos: reparacin (o reconstruccin) anatmica y estabilizacin con tenodesis (reparacin no anatmica). La repara-cin anatmica tiene como objetivo restablecer la anatoma normal y la mecnica articular, y mantener la movilidad subastragalina y del tobillo. Si los ligamentos laterales estn demasiado daados o atenuados, histricamente se ha usado la estabilizacin con tenodesis. Los injertos con tendn local se usaron para restringir la movilidad sin reparar los ligamentos lesionados, pero estos procedimien-tos de tenodesis no eran anatmicos y alteraban la biome-cnica del tobillo y el retropi (p. ej., movilidad del retropi limitada) en pacientes con poco tejido ligamentoso res-tante. Una mejor opcin quirrgica cuando es imposible la reparacin anatmica es la reconstruccin anatmica con colgajos invertidos de periostio peroneo; injertos autgenos de msculo plantar, recto interno, semitendinoso; o aloin-jertos. Yo caractersticamente utilizo aloinjerto de isquioti-biales o tendn del tibial anterior que se lleva a travs de las zonas originales de origen e insercin del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) y el calcaneoperoneo (LCP), usando el sistema de biotenodesis de Arthrex. Esto permite una reconstruccin anatmica con buena isome-tra y sin efecto de tenodesis. Esto puede intensificarse mediante un colgajo invertido de periostio peroneo.

Tcnicas quirrgicas frecuentes para el tratamiento de la inestabilidad lateral crnica del tobilloLa reparacin anatmica puede consistir en lo siguiente:

Imbricacin de los ligamentos laterales del tobillo (pro-cedimiento de Brostrm) (fig. 5-22)

Aumento de la reparacin de Brostrm con retinculo extensor (modificacin de Gould) (fig. 5-23)

Biotenodesis con aloinjerto (Arthrex): procedimiento de tipo Brostrm usando aloinjerto de tendn del tibial ante-rior o isquiotibiales si hay poco tejido local (fig. 5-24)

Colgajo peristico invertido de periostio peroneo para aumentar la reconstruccin previa del ligamento con el procedimiento de Brostrm anterior

En general, las tcnicas de reparacin anatmica han producido mejores resultados que las tcnicas de tenodesis (p. ej., Watson-Jones o Chrisman Snook). Un estudio com-parativo comunic un 80% de resultados de buenos a exce-lentes con reconstruccin anatmica y un 33% de resultados de buenos o excelentes con el procedimiento de Evans (Krips et al. 2002). Puede usarse artroscopia para identificar y tratar trastornos intraarticulares, como lesiones astragalinas osteo-condrales, pinzamiento, cuerpos libres, osculos dolorosos, adherencias y osteofitos, y se han desarrollado tcnicas ar-troscpicas para la reconstruccin de tendones (Lui 2007).


Lesiones sindesmticasS. Brent Brotzman, MD

Aunque aparecen mucho menos frecuentemente que los esguinces laterales de tobillo, los esguinces de la sindesmosis dan lugar a menudo a discapacidad prolongada y tienen un tiempo de recuperacin prolongado. Las comunicaciones de la literatura indican que entre un 2 y un 20% de los esguinces de tobillo implican lesin de la sindesmosis. Sin embargo, los esguinces de la sindesmosis son ms frecuentes que los esguinces laterales de tobillo en deportes de contacto como el ftbol americano, rugby, lucha y lacrosse, y en deportes que implican una inmovilizacin rgida del tobillo en una bota, como el esqu y el hockey (Williams et al. 2007). Algunos han comunicado que la recuperacin de una lesin de la sindes-mosis requiere el doble de tiempo de recuperacin requerido para los esguinces laterales de tobillo de grado 3 (Hopkinson et al. 1990; Taylor et al. 2007).

El mecanismo de lesin ms frecuente de los esguinces de la sindesmosis es una rotacin externa del pie en rela-cin con la tibia (fig. 5-25). Otros mecanismos que se han sugerido son la eversin del astrgalo en la mortaja del

Figura 5- tobillo (procedimiento de Brostrm).

Figura 5-23 Aumento de la reparacin de Brostrm con retinculo extensor (modificacin de Gould).Figura 5-24 Procedimiento de biotenodesis con aloinjerto de tipo 22 Imbricacin de los ligamentos laterales delIndependientemente de la tcnica quirrgica, la rehabilita-cin funcional ha demostrado producir mejores resultados que 4 a 6 semanas de inmovilizacin (de Vries et al. 2006).

El Protocolo de rehabilitacin 5-2 muestra un protocolo de rehabilitacin postoperatoria despus de reconstruccin tipo Brostrm del ligamento.

tobillo y una flexin dorsal excesiva. La lesin de la sin-desmosis puede producirse como una lesin de partes blandas pura o en asociacin con fractura del tobillo.

Diagnstico

Los pacientes con lesiones de la sindesmosis generalmente refieren dolor anterior entre la tibia y el peron distal y posteromedial a la altura de la articulacin del tobillo. El dolor empeora al cargar peso o en la fase de propulsin. La exploracin fsica comienza con la palpacin del miembro para identificar reas de sensibilidad localizada. La distan-cia en la que la sensibilidad se extiende proximalmente desde la punta distal del peron se ha denominado longitud de la sensibilidad y se ha demostrado que se correla-ciona con la gravedad de la lesin y el tiempo para la reanudacin de la actividad deportiva (Nussbaum et al. 2001). Las pruebas que se utilizan para la evaluacin de las lesiones de la sindesmosis son: prueba de compresin,

Brostrm usando aloinjerto de tendn del tibial anterior o isquiotibiales.

Lesiones sindesmticas 335

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Figura 5-28 Prueba de la pierna cruzada. El paciente se sienta con la parte medial de la tibia de la pierna afectada descansando sobre la rodilla opuesta y aplica una fuerza suave hacia abajo sobre la cara medial de la rodilla; la prueba es positiva si se desencadena dolor en el rea de la prueba de rotacin externa, prueba de traslacin del peron, prueba de Cotton y prueba de la pierna cruzada. La prueba de compresin y la prueba de rotacin externa son tiles para el diagnstico de las lesiones puramente ligamentosas.

Figura 5-25 El mecanismo de lesin ms frecuente en los esguinces de la sindesmosis es la rotacin externa del pie en relacin con la tibia. Prueba de compresin (fig. 5-26): la compresin del peron hacia la tibia por encima del punto medio de la pantorrilla causa separacin distal de los dos huesos distalmente; la prueba es positiva si causa dolor en el rea de la sindesmosis.

Prueba de rotacin externa (fig. 5-27): rotacin externa del pie con la pierna estabilizada con flexin de la rodilla de 90; la prueba es positiva si se desencadena dolor sobre la sindesmosis.

Figura 5-26 Prueba de compresin.Figura 5-27 Prueba de rotacin externa. Prueba de la pierna cruzada (fig. 5-28): similar a la prueba de compresin, pero se realiza por el propio paciente. El paciente se sienta con la parte media de la tibia de la pierna afectada descansando sobre la rodilla opuesta, y aplica una fuerza suave hacia abajo en la cara medial de la rodilla; la prueba es positiva si se desencadena dolor en el rea de la sindesmosis (Kiter y Bozkurt 2005).

Prueba de traslacin del peron (cajn): traslacin del peron de anterior a posterior; el aumento de traslacin en comparacin con el lado opuesto y el dolor con la maniobra indican un resultado positivo de la prueba.

Prueba de Cotton (fig. 5-29): traslacin del astrgalo en la mortaja de medial a lateral; el aumento de traslacin en comparacin con el lado opuesto y el dolor con la maniobra indican lesin de la sindesmosis y una lesin del ligamento deltoideo.

Las radiografas rutinarias (anteroposterior [AP], de la mortaja, lateral) estn indicadas para excluir una fractura del tobillo o del peron proximal, y para identificar una alteracin de la relacin normal entre la tibia distal y el peron distal. Tres hallazgos radiogrficos se consideran indicativos de lesin sindesmtica.

Aumento del espacio claro tibioperoneo. El espacio claro tibioperoneo es la distancia entre el borde medial del peron y el borde lateral de la tibia posterior; se deter-mina 1 cm proximal al plafn tibial y debera ser menor de 6 mm tanto en la proyeccin AP como en la de la

sindesmosis.


mortadera e(Pneu

Dismposicin tibioperonea es el solapamiento del malolo

orosa

Pruebadecompresin

PruebadeRE

completoE

con estallido asociado

Inflamacinintensa Sensibilidadlocalizada

intensa del LTPAI

Se ha comunicado la reanudacin de la prctica de-portiva en tan solo 14 das con inmovilizacin limitada seguida de un programa agresivo de rehabilitacin (Nussbaum et al. 2001). En la fase inmediata es necesa-rio no cargar el peso utilizando muletas o un andador para prevenir la rotacin astragalina y peronea adicional y la posterior alteracin de las partes blandas de la sin-desmosis.

ln (fascitis plantar)lateral y la tuberosidad tibial anterior determinada 1 cm proximal al plafn. La superposicin debera ser mayor de 6 mm en la proyeccin AP y mayor de 1 mm en la proyeccin de la mortaja (Zalavras y Thordarson 2007).

Aumento del espacio claro medial. El espacio claro medial es la distancia entre el borde lateral del malolo medial y el borde medial del astrgalo, determinada a la altura de la cpula del astrgalo. En la proyeccin de la mortaja del tobillo en posicin neutra, el espacio claro medial debera ser igual o menor que el espacio claro superior entre la cpula del astrgalo y el plafn tibial (Beumer et al. 2004) (v. fig. 5-1).

Otros estudios de imagen que son tiles en el diagns-tico de las lesiones de la sindesmosis son las radiografas de estrs (en rotacin externa), la tomografa computari-zada (TC) y la RM.

Clasificacin de la lesin sindesmtica

La lesin sindesmtica se clasifica caractersticamente basndose en la extensin del desgarro de los ligamentos sindesmticos.

Dolor en la parte inferior del taS. Brent Brotzman, MDAntecedentes clnicos

La fascitis plantar se encuentra entre los trastornos ms frecuentes del pie tratados por los profesionales de la salud. En un sondeo a 500 fisioterapeutas (Reischl 2001), los 117 que respondieron listaron la fascitis plantar como el trastorno del pie visto ms frecuentemente en su clnica. Un estudio retrospectivo de casos y controles en 2.002 individuos con lesiones relacionadas con la carrera (Tauton et al. 2002) encontr que la fascitis plantar era el trastorno del pie ms frecuentemente comunicado, suponiendo un 8% de todas las lesiones.

Los sondeos demogrficos indican que en EE. UU. reciben tratamiento 2 millones de pacientes anualmente, comprendiendo un 1% de las visitas a traumatlogos. La poblacin ms afectada est entre 40 y 60 aos de edad. Doloryinflamacin agudos intensos

Incapacidadparacaminar

Pruebadecompresin +

PruebadeRE+

LTPAI, ligamento tibioperoneo anteroinferior ; RE, rotacin externa.

TratamientoEl tratamiento inicial de los esguinces de la sindesmosis de grado 1 y 2 generalmente no es quirrgico, consistiendo en un programa de rehabilitacin en tres fases individuali-zado para cada paciente (Protocolo de rehabilitacin 5-3).ja (Zalavras y Thordarson 2007). Este se consi-l indicador ms fiable de lesin de la sindesmosis maticos et al. 2002).

inucin de la superposicin tibioperonea. La super-

la actividad deportiva

Marchadol3 Desgarro LesinenRFigura 5-29 Prueba de Cotton. Traslacin del astrgalo en la mortaja de medial a lateral; el aumento de traslacin en comparacin con el lado opuesto y el dolor con la maniobra indican lesin de la sindesmosis y del ligamento deltoideo.Clasificacin de la lesin sindesmtica

GradoLesin de la sindesmosis Anamnesis Exploracin

1 Estiramiento LesinenRE Dolory

inflamacin subagudos

Actividaddeportiva continuada

Inflamacinleve Sensibilidad

localizada leve del LTPAI

Tobilloestable Pruebade

compresin PruebadeRE

2 Desgarro parcial

LesinenRE Dolore

inflamacin agudos Incapacidad

para continuar

Inflamacinmoderada

Sensibilidadlocalizada moderada del LTPAIEl dolor en el taln se clasifica mejor por la localizacin anatmica (tabla 5-5). Esta seccin trata la fascitis plantar (dolor en la parte inferior del taln). El dolor en la parte posterior del taln se trata en la seccin de la tendinitis de Aquiles.

Anatoma y patomecnica

La fascia plantar es una estructura de tejido conjuntivo fibroso y denso que se origina en la tuberosidad medial del calcneo (fig. 5-30A). De sus tres porciones banda medial, lateral y central, la ms grande es la porcin central. La porcin central de la fascia se origina en la apfisis medial de la tuberosidad del calcneo superficial al origen del msculo flexor corto de los dedos, del cuadrado plantar y

Dolor en la parte inferior del taln (fascitis plantar) 337

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.Tabla 5-5 Diagnstico diferencial del dolor del taln segn la localizacin

Signos y sntomas plantares (inferiores)Fascitis plantar/rotura de la fascia plantar/rotura parcial de la fascia

plantarEspoln calcneo o espoln del taln (nombre errneo)Sndrome de la almohadilla grasaPeriostitis calcneaCompresin del nervio para el abductor del quinto dedo (raro)Apofisitis calcnea (pacientes esquelticamente inmaduros), llamada

enfermedad de SeverMedialesTrastornos del tendn del tibial posterior (insuficiencia, tenosinovitis

o rotura)Sndrome del tnel tarsianoPie del que practica footing (neurapraxia plantar medial)Neuritis calcnea medial (muy rara)LateralesTrastornos del tendn peroneo (tendinitis, rotura)Neuritis del nervio calcneo lateralPosterioresBursitis retrocalcneaDeformidad de Haglund (protuberancia del taln)Exstosis del calcneodel abductor del dedo gordo. La fascia se extiende a travs del arco longitudinal medial en haces individuales y se inserta en cada falange proximal.

El nervio calcneo medial inerva sensitivamente la cara medial del taln. Raramente, el nervio para el abductor del quinto dedo puede estar comprimido por los msculos intrnsecos del pie. Algunos estudios, como los de Baxter y Thigpen (1984), sugieren que en raras ocasiones la compresin del nervio (abductor del quinto dedo) tiene una funcin en el dolor inferior del taln (fig. 5-31).

La fascia plantar es un importante soporte esttico para el arco plantar longitudinal del pie. La distensin del arco plantar longitudinal tracciona de forma mxima de la fascia plantar, especialmente de su origen en la apfisis medial de la tuberosidad calcnea. La fascia plantar se alarga con cargas crecientes, actuando como absorbente del choque, pero su capacidad de elongacin es limitada (especialmente con la disminucin de la elasticidad frecuente con la edad). La extensin pasiva de las articulaciones MTF tira de la fascia plantar dis-talmente y tambin aumenta la altura del arco plantar del pie.

Tendinitis/tendinosis/rotura parcial/rotura completa del tendn de Aquiles

DifusosFractura de estrs del calcneoFractura del calcneoOtrosTrastornos sistmicos (a menudo est presente dolor bilateral

del taln)Sndrome de ReiterEspondilitis anquilosanteLupusArtropata gotosaSeudogota (condrocalcinosis)Artritis reumatoideLupus eritematoso sistmico

Modificado de Doxey GE. Calcaneal pain: A review of various disorders. J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987.Mito del espoln del taln

El espoln seo de la parte inferior del taln no causa el dolor de la fascitis plantar. En su lugar, este est causado por la inflamacin y los microdesgarros de la fascia plantar. El espoln realmente est en el origen de los flexores cortos de los dedos. A pesar de esto, el trmino equivo-cado persiste en la opinin pblica y en la bibliografa.

Los espolones del taln se han encontrado aproximada-mente en un 50% de los pacientes con fascitis plantar. Esto supera el 15% de prevalencia de espolones visualiza-dos radiogrficamente en pacientes asintomticos norma-les que observ Tanz (1963). Sin embargo, la formacin de espolones se relaciona con la progresin de la edad. La prdida sintomtica de elasticidad de la fascia plantar al inicio de la mediana edad sugiere que sera de esperar que este subgrupo de pacientes mostrara una mayor incidencia de espolones en las radiografas.

Etiologa

El dolor inferior (subcalcneo) puede representar un espec-tro de entidades patolgicas que abarca la fascitis plantar,

Figura 5-30 Desde su origen en la tuberosidad calcnea, la fascia plantar se extiende distalmente y se inserta en las articulaciones MTF y en la base de los dedos. Funcionalmente se divide en bandas contiguas medial, central y lateral. La fascia cubre la musculatura intrnseca y la anatoma neurovascular de la cara plantar del pie.


Figura 5-31 Zona de compresin del nervio tibial posterior y sus ramas. Obsrvese el nervio para el abductor del dedo pequeo, que el atrapamiento del nervio del abductor del quinto dedo, la periostitis y la bursitis subcalcnea (tabla 5-6).

La fascitis plantar es ms frecuente en los deportes que suponen correr y caminar grandes distancias, y tambin es frecuente en bailarines, jugadores de tenis, jugadores de baloncesto y en no deportistas cuya ocupacin requiere una carga prolongada de peso. Se ha implicado el micro-traumatismo repetitivo directo de las estructuras ligamen-tosas y nerviosas al apoyar el taln, especialmente en individuos de mediana edad, con sobrepeso, no deportis-tas, que permanecen de pie en superficies duras que no ceden y en corredores de larga distancia. La almohadilla grasa del taln del calcneo consiste en un patrn en panal de tabiques fibroelsticos que engloban glbulos grasos. El taln absorbe el 110% del peso corporal al apoyar el taln y hasta un 200% al correr. Despus de los 40 aos de edad, la grasa comienza a atrofiarse, con prdida de agua, colgeno y tejido elstico, y la resultante prdida de absor-cin del choque en el taln. Esto contribuye potencial-mente a ciertos orgenes del dolor inferior del taln.

En un estudio de personal militar, Scher et al. (2009) identificaron el sexo femenino, la raza afroamericana y el aumento de la edad como factores de riesgo. Otros factores de riesgo de fascitis plantar que se han citado son el sobre-uso secundario a carga de peso prolongada relacionada con el trabajo, carrera o marcha desacostumbradas, llevar za-patos inadecuados y limitacin de la flexin dorsal del tobillo. En un estudio de casos-controles, Riddle et al. (2003) determinaron que el riesgo de fascitis plantar aumentaba a medida que disminua la amplitud de flexin dorsal del tobillo; entre los factores de riesgo independientes identifica-dos, la reduccin de la flexin dorsal del tobillo era ms

en raras ocasiones puede estar comprimido, con el consiguiente dolor neurognico urente en la parte inferior del taln. (Tomado de Baxter DE, Thigpen CM. Heel pain: Operative results. Foot Ankle Int 5:16, 1984.)importante que la obesidad y la carga de peso relacionada con el trabajo. En un estudio posterior de discapacidad causada por fascitis plantar en 50 pacientes (Riddle et al. 2004), el ndice de masa corporal (IMC) era la nica variable que se asociaba significativamente con discapacidad. Las determinaciones de intensidad del dolor, flexin dorsal del tobillo, edad, gnero, cronicidad y tiempo cargando peso no se relacionaban con la discapacidad. En una revisin siste-mtica de la bibliografa, Irving et al. (2006) observaron una intensa asociacin entre un ndice de masa corporal de 25 a 30 kg/m2 y un espoln calcneo en una poblacin no depor-tista, pero una asociacin dbil entre el desarrollo de fascitis plantar y el aumento de la edad, la disminucin de la flexin dorsal del tobillo y bipedestacin prolongada.

Los espolones seos pueden asociarse con fascitis plantar, pero no se cree que sean la causa de ella. Muchos estudios muestran que no hay una asociacin clara entre los espolones y la fascitis plantar. Los estudios de pacien-tes con fascitis plantar comunican que de un 10 a un 70% tienen un espoln calcneo homolateral asociado; sin embargo, la mayora tambin tienen un espoln en el pie asintomtico contralateral. Los estudios anatmicos han mostrado que el e

capitulo 5 lesiones del pie y el tobillo

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