capitulo 26

889

26CAPÍTULO

Estómago

Daniel T. Dempsey

Antecedentes 890

Anatomía 890

Relaciones anatómicas y estructura macroscópica 890

Circulaciones arterial y venosa 890

Drenaje linfático 891

Inervación 892

Características histológicas 894

Fisiología 896

Secreción de ácido 896Célula parietal 897Secreción fisiológica de ácido 897

Secreción de pepsinógeno 898

Factor intrínseco 898

Barrera mucosa del estómago 898

Hormonas gástricas 899Gastrina 899Somatostatina 899Péptido liberador de gastrina 899Leptina 899Grelina 899

Motilidad y vaciamiento gástricos 899Inervación intrínseca del estómago 901Motilidad de los segmentos del estómago 901Vaciamiento gástrico 903Vaciamiento de líquidos 903Vaciamiento de sólidos 904

Diagnóstico de la enfermedad gástrica 904

Signos y síntomas 904

Pruebas diagnósticas 904Esofagogastroduodenoscopia 904Pruebas radiológicas 904Tomografía computadorizada y resonancia magnética 904Ecografía endoscópica 905Análisis de la secreción gástrica 906Gammagrafía 906Pruebas para la detección de Helicobacter pylori 906Pruebas de motilidad antroduodenal

y electrogastrografía 907

Enfermedad ulcerosa péptica 907

Fisiopatología y etiología 907Infección por Helicobacter pylori 908Secreción de ácido y úlcera péptica 908Antiinflamatorios no esteroideos en la enfermedad

ulcerosa péptica 909Tabaquismo, estrés y otros factores 909

Manifestaciones clínicas 911

Diagnóstico 911

Complicaciones 911

Tratamiento médico de la enfermedad ulcerosa péptica (PUD) 913

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica 913Elección del procedimiento quirúrgico

para úlcera péptica 916

Úlcera péptica sangrante 917Intervención quirúrgica para la úlcera

péptica hemorrágica 918

Úlcera péptica perforada 921

Úlcera péptica obstructiva 921

Úlcera péptica intratable o que no cicatriza 921

Síndrome de Zollinger-Ellison 923

Gastritis y úlceras por estrés 925

Patogenia y prevención 925

Neoplasias malignas del estómago 926

Adenocarcinoma 926Aspectos epidemiológicos 926Factores etiológicos 927Patologia 931Manifestaciones clínicas 932Valoración diagnóstica 932Tratamiento 933Pronóstico 935Detección temprana de cáncer gástrico 935

Linfoma gástrico 935

Tumor gastrointestinal estromal 937

Tumores carcinoides gástricos 937

Tumores gástricos benignos 938

Pólipos 938

Leiomioma 938

26Brunicardi(0889-0948).indd 88926Brunicardi(0889-0948).indd 889 14/7/10 22:40:1614/7/10 22:40:16

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APÍTU

LO 26

Estómago

ANTECEDENTES

El estómago es un órgano singular con funciones digestivas, nutricionales y endocrinas importantes. Almacena y facilita la digestión y absorción del alimento ingerido, al igual que ayuda a regular el apetito. Las enfermeda-des curables del estómago son frecuentes y este órgano es accesible y rela-tivamente resistente; de ahí que se considere el objetivo terapéutico. A fin de hacer diagnósticos precisos e indicar tratamientos apropiados, tanto médicos como cirujanos deben comprender las cualidades anatómicas, fisiológicas y fisiopatológicas del estómago. Lo anterior implica un cono-cimiento profundo de los procesos mecánicos, secretores y endocrinos mediante los cuales el estómago realiza sus importantes funciones. Tam-bién obliga al conocimiento de las afecciones gástricas benignas y malig-nas comunes que tienen mayor repercusión clínica. El propósito de este capítulo es mejorar el conocimiento y familiaridad del lector con estos conceptos y temas. El cuadro 26-1 lista algunos hitos en la historia de la cirugía gástrica.1-6

ANATOMÍA

Relaciones anatómicas y estructura macroscópica

El estómago se reconoce por su forma asimétrica con forma de pera y es la estructura proximal del tubo digestivo dentro del abdomen (fig. 26-1).7 La porción del estómago que se une al esófago se denomina cardias. El esfín-ter esofágico inferior es una estructura anatómicamente indistinguible, pero fisiológicamente demostrable, ubicada en un punto proximal al car-dias en la unión gastroesofágica (GE). En la porción distal del estómago se ubica en el esfínter pilórico, que lo conecta con la porción proximal del duodeno. El estómago está relativamente fijo en estos sitios, pero su parte media es móvil.

El segmento más alto del estómago es una porción distensible denomi-nada fondo, que se relaciona por arriba con el diafragma y con el bazo en la parte lateral. El ángulo de His es el sitio en que el fondo gástrico se une con el lado izquierdo de la unión GE. Por lo general, se considera que el límite inferior del fondo es un plano horizontal que pasa a la altura de la unión GE, distal al cual se ubica el cuerpo del estómago. Éste contiene la mayor parte de las células parietales (oxínticas), aunque también existen en menor cantidad en el cardias y el fondo. El límite derecho del cuerpo gástrico lo constituye la curvatura menor, con forma relativamente lineal, en tanto el límite izquierdo está formado por la curvatura mayor de forma redondeada. En la incisura angular, la curvatura menor gira de manera súbita hacia la derecha y marca el inicio anatómico del antro, que consti-tuye 25 a 30% distal del estómago.

Los órganos que rodean al estómago son hígado, colon, bazo, páncreas y, en ocasiones, riñón (fig. 26-2). El segmento lateral izquierdo del hígado casi siempre cubre una parte considerable de la pared anterior del estóma-go. En la parte inferior, se une con el colon transverso mediante el epiplón gastrocólico. La curvatura menor está unida al hígado mediante el liga-mento gastrohepático, también conocido como epiplón menor. Por atrás

del estómago se encuentran la retrocavidad de los epiplones y el pán-creas.

Circulaciones arterial y venosaEl estómago es el segmento del tubo digestivo con mayor vascularización. Tanto el flujo sanguíneo al estómago como la gran cantidad de redes anas-tomóticas vasculares en la pared gástrica son impresionantes. La mayor parte del aporte sanguíneo al estómago proviene del tronco celiaco a tra-vés de cuatro arterias nominadas (fig. 26-3). Las arterias gástricas izquier-da y derecha forman un arco anastomótico que recorre la curvatura me-nor, en tanto que las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha forman un arco similar que recorre la curvatura mayor. La arteria más grande que llega al estómago es siempre la gástrica izquierda, que por lo general se origina en el tronco celiaco y se divide en las ramas ascendente y descen-dente a lo largo de la curvatura menor. En 15% de los casos, la arteria gástrica izquierda da origen a un vaso aberrante que se dirige por el liga-mento gastrohepático (epiplón menor) hasta el lado izquierdo del hígado. En raras ocasiones, dicho vaso constituye la única vía de aporte arterial a este lóbulo del hígado, por lo que su ligadura accidental podría producir isquemia del órgano con repercusión clínica. La arteria hepática izquierda aberrante más común, más pequeña por lo general se puede ligar sin con-secuencias importantes.

A la arteria gástrica izquierda le sigue en tamaño la gastroepiploica derecha, que se origina con relativa constancia en la arteria gastroduode-nal, justo por atrás de la primera porción del duodeno. La arteria gastro-epiploica izquierda se origina en la arteria esplénica y se une con la gas-troepiploica derecha para formar el arco gastroepiploico, que se distribuye por la curvatura mayor. La arteria gástrica derecha por lo general se origi-na en la arteria hepática, cerca del píloro y el ligamento hepatoduodenal, y se extiende en dirección proximal a lo largo del segmento distal del estó-mago. En el fondo, a lo largo de la curvatura mayor proximal, se encuen-tran las arterias y venas gástricas cortas, que provienen de la circulación esplénica. También se pueden encontrar ramas vasculares provenientes de la circulación frénica que irrigan la porción proximal del estómago.

Las venas que drenan el estómago casi siempre son paralelas a las arte-rias. Las venas gástrica izquierda (vena coronaria) y gástrica derecha casi siempre drenan hacia la vena porta, aunque en ocasiones la vena coronaria drena en la vena esplénica. La vena gastroepiploica derecha drena hacia la vena mesentérica superior cerca del borde inferior del cuello del páncreas, en tanto que la vena gastroepiploica izquierda drena en la vena esplénica.

Lo profuso de la circulación gástrica, así como sus numerosas anasto-mosis, tiene implicaciones importantes de tipo clínico. La erosión de vasos perigástricos grandes por profundización de una úlcera péptica o cáncer gástrico produce hemorragias que ponen en peligro la vida. Debido a la existencia de interconexiones venosas múltiples, una derivación distal es-plenorrenal, que conecte la porción distal de la vena esplénica dividida con un lado de la vena renal izquierda permite lograr un drenaje efectivo de la sangre en caso de várices esofágicas por hipertensión portal.8 Por último, es posible ocluir o ligar por lo menos dos de las cuatro arterias gástricas nominadas sin que haya repercusión clínica. Esto se hace de ma-

Lipoma 939

Alteraciones de la motilidad gástrica 939

Hemorragia masiva de tubo digestivo alto 939

Várices gástricas aisladas 940

Gastropatía hipertrófica (enfermedad de Ménétrier) 940

Estómago en sandía (ectasia vascular del antro gástrico) 940

Lesión de Dieulafoy 940

Bezoares/Divertículos 941

Cuerpos extraños 941

Desgarro de Mallory-Weiss 941

Vólvulo 941

Gastrostomía 942

Problemas posteriores a la gastrectomía 942

Síndrome de vaciamiento rápido 942

Diarrea 943

Estasis gástrica 944

Gastritis por reflujo biliar 945

Síndrome de Roux 945

Litiasis vesicular 945

Pérdida de peso 946

Anemia 946

Enfermedad ósea 946

Operaciones gástricas laparoscópicas 946


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Fecha Evento Fecha Evento

350 a.C.-201 d.C. Diocles de Caristos (350 a.C.), Celso y Galeno (131-201 d.C.) reconocieron la existencia de la ulceración gástrica.

1886 Heineke realiza una piloroplastia.

1888 Mikulicz realiza una operación similar.

1363 Guy de Chaullac describe el cierre de una herida gástrica. 1892 Jaboulay describe el píloro intacto con gastroduodenostomía.

1586 Marcelo Donato de Mantua describe una úlcera gástrica en una autopsia.

1902 Finney de Baltimore describe la técnica para piloroplastia.

1891-1913 Witzel (1891), Stamm (1894) y Janeway (1913) describen distintas técnicas de gastrostomía.1600-1700 Reportes de cirujanos que cortaron el estómago para

extraer cuerpos extraños. 1920-1950 La gastrectomía subtotal se vuelve popular como operación para úlcera péptica. Von Haberer y Finsterer la proponen.1688 Muralto describe una úlcera duodenal en una autopsia.

1737 Morgagni describe úlceras gástrica y duodenal en autopsias.

1943 Dragstedt y Owen describen la vagotomía troncal transtorácica para tratar la enfermedad por úlcera péptica. A principios de la década de 1950, es bien reconocido que algunos pacientes desarrollaron estasis gástrica después de este procedimiento y la vagotomía troncal transabdominal con drenaje (piloroplastia o gastroyeyu-nostomía) se convierten en la operación estándar para úlcera.

1833 William Beaumont presenta datos registrados durante su atención a Alexis St. Martin, quien desarrolló una fístula gástrica en una herida por mosquete en el cuadrante superior izquierdo.

1869 Maury informa que realizó una gastrotomía para alimentación como paliación para estrechamiento esofágico después de consultar con Samuel D. Gross.

1952 Farmer y Smithwick describen buenos resultados con la vagotomía troncal y hemigastrectomía para úlcera péptica.

1953 Edwards y Herrington (Nashville) describen la vagotomía troncal y antrectomía para úlcera péptica.1875 Sidney Jones publica en Londres la primera gastrostomía

exitosa para alimentación. 1955 Zollinger y Ellison describen el síndrome epónimo.

1879 Paen realizó gastrectomía distal y gastroduodenostomía. El paciente murió cinco días después.

1957 Griffith y Harkins (Seattle) describen la vagotomía de células parietales (vagotomía muy selectiva) para el tratamiento electivo de la enfermedad por úlcera péptica.1880 Rydygier extirpó un cáncer gástrico distal y el paciente

murió 12 h después. 1980-2000 Cirujanos japoneses y otros grupos quirúrgicos de Asia oriental demuestran que la linfadenectomía más agresiva mejora la supervivencia de pacientes con cáncer gástrico.

1880 Billroth extirpa un cáncer gástrico distal y realiza gastroduodenostomía (Billroth I). La paciente Therese Heller se recupera y sobrevive cuatro meses. 1990-actual Desarrollo de la función de las técnicas laparoscópicas en el

tratamiento de la enfermedad gástrica quirúrgica.1881 Anton Wolfler realiza gastroyeyunostomía de asa como paliación en cáncer gástrico distal obstructivo. 1995-actual Aumento drástico en las operaciones bariátricas.

1884 Rydygier informa sobre una gastroyeyunostomía no exitosa para una obstrucción benigna de la salida gástrica.

2000-actual Desarrollo de cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales.

1885 Billroth realiza una gastrectomía distal y gastroyeyunostomía exitosa (Billroth II) para cáncer gástrico.

nera sistemática cuando el estómago se moviliza para subirlo hacia el cue-llo al llevar a cabo una sustitución esofágica, para lo cual se forma un pe-dículo a la altura de los vasos gástricos derechos y gastroepiploicos derechos (cap. 25).9

Drenaje linfáticoEn forma general, se puede decir que los vasos linfáticos gástricos se ubi-can en paralelo a los vasos sanguíneos (fig. 26-4).10 El cardias y la porción medial del cuerpo casi siempre drenan hacia los ganglios ubicados a lo

largo de la gástrica izquierda y el tronco celiaco. La porción del antro ubi-cada a lo largo de la curvatura menor drena hacia los ganglios gástricos derechos y pilóricos, en tanto que la mitad del estómago distal a lo largo de la curvatura mayor drena hacia los ganglios de la cadena gastroepiploica derecha. La porción proximal del estómago a lo largo de la curvatura ma-yor casi siempre drena hacia los ganglios que siguen a la gastroepiploica izquierda o el hilio esplénico. Los ganglios que se ubican en las curvaturas mayor y menor casi siempre drenan en la cuenca ganglionar celiaca. Una profusa red anastomótica de conductos linfáticos drena el estómago y es común que lo haga con un patrón constante. De esta manera, un tumor

1. Cualquier paciente internado en un hospital por enfermedad ulcerosa péptica debe recibir supresores del ácido toda su vida.

2. Los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos o ácido acetilsalicílico en forma regular deben tomar también fármacos supresores del ácido si tienen más de 60 años de edad, o anticoagulantes, si tienen múltiples enfermedades mé-dicas concomitantes.

3. El tratamiento supresor del ácido permanente puede ser equi-valente a la vagotomía quirúrgica para prevenir la úlcera pépti-ca recurrente o complicaciones de la úlcera.

4. La resección gástrica para úlcera péptica debe evitarse en el paciente asténico o de alto riesgo.

5. Muchos pacientes con cáncer gástrico local avanzado (T2b, T3, T4) se curan con una intervención quirúrgica oncológica firme que incluya márgenes amplios y linfadenectomía adecuada.

6. La mayoría de los pacientes con linfoma gástrico primario pue-de tratarse sin resección gástrica.

7. Los carcinoides gástricos casi siempre deben extirparse, ya sea por vía endoscópica o quirúrgica. El cirujano debe tratar el car-cinoide gástrico sin hipergastrinemia (tipo 3) como si fuera maligno.

8. Debe evitarse la gastroyeyunostomía en Y de Roux, a menos que se haya extirpado más de la mitad del estómago. De lo contrario, la ulceración marginal, la estasis gástrica (síndrome de Roux) o ambas podrían representar un problema.

PUNTOS CLAVE

CUADRO 26-1 Hitos históricos en la cirugía gástrica


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Estómago

que se forma en la porción distal del estómago podría producir metástasis en los ganglios del hilio esplénico. El abundante plexo intramural de vasos linfáticos y venas explica el hecho de que puede haber evidencia microscó-pica de células malignas en la pared gástrica en un margen de resección a varios centímetros de distancia de un tumor maligno palpable. También ayuda a explicar el hallazgo frecuente de ganglios linfáticos positivos que pueden estar a muchos centímetros de la neoplasia primaria, mientras ganglios más cercanos permanecen negativos.

Muchos médicos consideran que la linfadenectomía extensa y meticu-losa es una parte importante del tratamiento quirúrgico del cáncer gástri-co (en particular en Asia, aunque también en algunos centros médicos de Estados Unidos). Los cirujanos y patólogos han numerado los grupos de ganglios linfáticos primarios y secundarios en los que drena el estóma-go (fig. 26-4).11,12

Inervación

Tanto la inervación extrínseca como la intrínseca del estómago son im-portantes en la secreción gástrica y la función motriz.13 Los nervios vagos

constituyen la inervación parasimpática extrínseca al estómago, en la que la acetilcolina es el neurotransmisor de mayor importancia. Las fibras del nervio salen desde el núcleo del vago en el piso del cuarto ventrículo, bajan por el cuello dentro del paquete carotídeo y entran al mediastino, donde dan origen al nervio laríngeo recurrente y se dividen en varias ramas que rodean el esófago. Estas ramas se unen de nuevo justamente por arriba del hiato esofágico y forman los troncos vagales izquierdo (anterior) y dere-cho (posterior). Cerca de la unión gastroesofágica, el vago anterior envía una rama (o ramas) hacia el hígado a través del ligamento gastrohepático y sigue a lo largo de la curvatura menor, donde se le conoce como nervio anterior de Latarjet (fig. 26-5). De manera semejante, el vago posterior envía ramas hacia el plexo celiaco y continúa a lo largo de la cara poste-rior de la curvatura menor. Los nervios de Latarjet envían ramas segmen-tarias hacia el cuerpo del estómago antes de terminar cerca de la incisura angular en una formación denominada “pata de cuervo”, que envía ramas hacia la región antropilórica. Pueden existir ramas adicionales hacia la porción distal del estómago y el píloro, que se ubican cerca de la arteria gástrica derecha o de la gastroepiploica, o de ambas. En 50% de los pacien-tes existen más de dos nervios vagos a la altura del hiato esofágico. La rama que el vago posterior envía hacia la cara posterior del fondo se denomina nervio “criminal” de Grassi. Esta rama casi siempre se forma por arriba del hiato esofágico y es fácil pasarla por alto durante una vagotomía troncal o superselectiva (HSV). Las fibras vagales que se originan en el encéfalo for-man sinapsis con las neuronas del plexo mientérico de Auerbach y con el plexo submucoso de Meissner. Aunque los médicos clínicos casi siempre consideran que el nervio vago es un componente eferente importante (es decir, lleva estímulos hacia las vísceras), es importante mencionar el hecho de que hasta 75% de los axones en los troncos vagales es aferente (es decir, llevan estímulos de las vísceras hacia el cerebro).

El aporte nervioso simpático extrínseco al estómago se origina en los niveles espinales T5 a T10 y transcurre a través de los nervios esplácnicos hacia el ganglio celiaco. A partir de éste se originan nervios simpáticos posganglionares que se dirigen hacia el estómago unidos a los vasos san-guíneos.

Las neuronas de los plexos mientérico y submucoso constituyen el sis-tema nervioso intrínseco del estómago. Por otra parte, existen más neuro-nas gástricas intrínsecas que extrínsecas, pero todavía se sabe poco sobre su función.

De manera evidente constituye una sobresimplificación (muy proba-blemente errónea) considerar sólo al vago como el sistema colinérgico y a los nervios simpáticos como el sistema adrenérgico del estómago. Aunque la acetilcolina es un neurotransmisor bastante importante que interviene

Hígado(lóbulo izquierdo) Tronco celiaco

(esplénica, gástrica, hepática)

Epiplóngastrohepático

Estómago(pared posterior)

Bazo

Páncreas

Colontransverso

Retrocavidadde los epiplones

Ligamentogastrocólico

Riñón derecho

Ligamentohepatoduodenal

Vesícula biliar

tra

ntoico

al

Cuerpo

Fondo

Esófago

Cardias

Píloro

Duodeno

Antro pilórico

Curvaturamenor

Curvaturamayor

Figura 26-1. Regiones anatómicas del estómago. (Reproducida con permiso de Mercer DW, Liu TH, Castaneda A: Anatomy and physiology of the stomach, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 3.)

Figura 26-2. Relaciones anatómicas del estómago. (Reproducida con permiso de Mercer DW, Liu TH, Castaneda A: Anatomy and physiology of the stomach, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 3.)


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ago

Estómago

Troncoceliaco

Arterias gástricascortas

Bazo

Colon descendente

Páncreas

Duodeno

Colon transverso

Píloro

Arteriapancreatoduodenal

superior

Aortaabdominal

Arteriapancreatoduodenal

inferior

Arteria hepática

Arteria gástricaizquierda

Ramasal epiplónmayor

Arteria y venaesplénicas

Arteria gastroepiploicaizquierda

Arteriay vena

mesentéricassuperiores

Arteria mesentéricainferior

Arteria ileocólica

Yeyuno

2

1

5

3

4a

4b6

12

8

9

7

10

11

Figura 26-3. Flujo arterial al estómago. (Reproducida con permiso de Mercer DW, Liu TH, Castaneda A: Anatomy and physiology of the stomach, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 3. Copyright Elsevier.)

Figura 26-4. Puntos ganglionares de drenaje del estómago según la Japanese Research Society for Gastric Cancer. Los puntos 3-6 se extirpan por lo común con gastrectomía D1. Los puntos 1, 2, y 7-12 por lo general se eliminan con gastrectomía D2. (Reproducida con autorización de Hermanek P, et al [eds]: TNM Atlas: Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours, 4th ed. Berlin: Springer-Verlag, 1997, pp 82-83. Copyright 1997, con amable autorización de Springer Science + Business Media.)


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en la función vagal y la adrenalina lo es en los nervios simpáticos, ambos sistemas (como las neuronas intrínsecas) contienen varios neurotransmi-sores con acción colinérgica, adrenérgica y peptidérgica (p. ej., sustancia P y somatostatina).

Características histológicas

La pared del estómago tiene cuatro capas distintas: mucosa, submucosa, muscular propia y serosa (fig. 26-6).7 La capa interna del estómago es la mucosa, que está formada por células epiteliales columnares de varios ti-

pos. Debajo de la membrana basal de las células epiteliales se ubica la lá-mina propia, que contiene tejido conjuntivo, vasos sanguíneos, fibras ner-viosas y células inflamatorias. Por debajo de la lámina propia se encuentra una capa delgada de músculo, denominada muscular de la mucosa. Juntos, epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa, constituyen la mucosa (fig. 26-7).14 El epitelio de la mucosa gástrica es columnar y posee glándu-las. Una micrografía obtenida mediante microscopio electrónico de barri-do muestra la carpeta lisa de la mucosa, interrumpida por las aberturas puntiformes de las glándulas gástricas. Estas últimas están recubiertas con diferentes tipos de células, que varían de acuerdo con su ubicación en el estómago (fig. 26-8 y cuadro 26-2).15,16 También existen células endocri-nas en las glándulas gástricas. Las células progenitoras de la base de las glándulas se diferencian y reemplazan a las células muertas de manera constante. A lo largo del estómago, el recubrimiento está formado básica-

Figura 26-7. Mucosa gástrica. (Reproducida con permiso de Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia: Saunders, 1975, p 639.)

N. vago derecho

Rama hepáticadel vago izquierdo

Rama celiaca delvago derecho

Nervio de Laterjet

Rama pilórica

N. vago izquierdoEpitelio superficial

Criptas gástricas

Ganglio linfático

Lámina propia de la mucosa

Submucosa

Capas de músculo liso

Serosa

Muscular de la mucosa

Figura 26-5. Inervación vagal del estómago. (Reproducida con permiso de Anatomy and physiology of the stomach, en Menguy R: Surgery of Peptic Ulcer. Philadelphia: Saunders, 1976, p 8. Copyright Elsevier.)

Figura 26-6. Capas de la pared del estómago. (Reproducida con permiso de The esophagus and stomach, en Fawcett DW: Bloom and Fawcett’s Textbook of Histology, 11th ed. Philadelphia: Saunders, 1986, p 625. Copyright Elsevier.)


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ago

Tipo de célula Características ultraestructurales distintivas Funciones principales

Células mucosas de la superficie y las criptas Gránulos apicales acumulados de hasta 1 μm de diámetro Producción de glucoproteína neutra y bicarbonato para formar el gel que cure la superficie luminal del estóma-go; neutralización del ácido clorhídricoa

Célula mucosa de cuello Gránulos heterogéneos de 1 a 2 μm de diámetro dispersos en el citoplasma

Célula progenitora del resto de células epiteliales del estó-mago; producción de glucoproteína; producción de pepsinógenos I y II

Célula oxíntica (parietal) Invaginaciones de la membrana superficial (canalículos); tubulovesículas; mitocondrias numerosas

Producción de ácido clorhídrico; producción de factor in-trínseco; producción de bicarbonato

Célula principal Gránulos apicales con densidad moderada y hasta 2 μm de diámetro; aparato de Golgi prominente en posición supranuclear; retículo endoplásmico granular basolateral extenso

Producción de pepsinógenos I y II y de lipasa

Célula mucosa cardiopilórica Gránulos mixtos similares a los de la mucosa del cuello y de las células principales; retículo endoplásmico granular basolateral extenso

Producción de glucoproteína; producción de pepsinó-geno II

Células endocrinas Véase figura 26-11

a Es posible que el bicarbonato sea producido por otras células epiteliales del estómago además de las células mucosas de la superficie y las criptas.Fuente: reproducido con permiso de Antonioli, et al.

mente por células epiteliales superficiales (SEC) secretoras de moco que se internan en grado variable en las criptas glandulares. Estas células también secretan bicarbonato y son importantes en la protección del estómago contra posibles lesiones causadas por ácido, pepsina y sustancias irritantes ingeridas (véase más adelante). De hecho, todas las células epiteliales del estómago (con excepción de las células endocrinas) contienen anhidrasa carbónica y son capaces de producir bicarbonato.

En el cardias, las glándulas gástricas están ramificadas y secretan sobre todo moco y bicarbonato, pero poco ácido. En el fondo y el cuerpo, las glándulas tienen forma más tubular y las criptas son profundas. Las células parietales y principales abundan en estas glándulas (fig. 26-9). También se encuentran en ellas células secretoras de histamina semejantes a las células enterocromafines (células EC) y células D secretoras de somatostatina. Las células parietales secretan ácido y factor intrínseco hacia la luz gástrica, a la vez que bicarbonato hacia el espacio intercelular. La apariencia ultraes-tructural de esta clase de células se caracteriza por la existencia de cana-lículos secretores (invaginaciones profundas de la membrana superficial) y tubulovesículas citoplásmicas que albergan la enzima ATPasa de H+/K+

del aparato productor de ácido (bomba de protones) (fig. 26-9). De igual manera en estas células las mitocondrias son muy abundantes. Cuando la célula parietal recibe un estímulo, las tubulovesículas citoplásmicas se fu-sionan con la membrana del canalículo secretor; cuando cesa la produc-ción de ácido, este proceso se revierte. Es posible argumentar que la única sustancia realmente necesaria que produce el estómago es producida por la célula parietal (es decir, el factor intrínseco). Las células parietales tien-den a localizarse en la parte media de las glándulas que se ubican en el cuerpo del estómago.

Las células principales (también llamadas cimógenas) secretan pepsi-nógeno, que se activa en un pH menor de 2.5. Tienden a agruparse en la base de las glándulas gástricas y su forma es columnar baja. Las caracterís-ticas ultraestructurales de las células principales corresponden a las de una célula sintetizadora de proteínas: retículo endoplásmico rugoso abundan-te, aparato de Golgi supranuclear y gránulos de cimógeno en el ápice (fig. 26-10). Cuando se les estimula, estas células producen dos formas proen-zimáticas de pepsinógeno distintas en términos inmunológicos: pepsinó-geno I y pepsinógeno II, la mayoría de los cuales se producen por las célu-las epiteliales superficiales. Estas proenzimas se activan en un ambiente ácido de la luz.

En el antro, de nuevo se ramifican las glándulas gástricas, son menos profundas, tienen pocas células parietales y presentan células G secretoras de gastrina y células D secretoras de somatostatina. En toda la mucosa gástrica existen diversas proporciones de células secretoras de hormonas (fig. 26-11).17 El análisis histológico sugiere que 13% de las células epitelia-les del estómago normal está constituido por células oxínticas (parietales); 44%, por células principales (cimógenas); 40%, por células mucosas, y 3%, por células endocrinas. En términos generales, el antro produce gastrina pero no ácido, en tanto que la porción proximal del estómago produce ácido y no gastrina. El borde entre el cuerpo y el antro se desplaza en di-

Células mucosas de la superficie

Células parietales

Células mucosas del cuello

Célula argentafín

Células principales

Cripta gástrica

Istmo

Cuello

Base

Figura 26-8. Glándula gástrica del cuerpo del estómago. (Reproducida con permiso de Ito S, Winchester RJ: The fine structure of the gastric muscosa in the bat. J Cell Biol 16:541, 1963. By copyright permission of The Rockefeller University Press.)

CUADRO 26-2 Células epiteliales del estómago


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Estómago

rección proximal al incrementarse la edad (en particular en el lado que corresponde a la curvatura menor.

La submucosa es la capa que se localiza debajo de la mucosa y contiene vasos sanguíneos ramificados abundantes, conductos linfáticos, colágena, células inflamatorias, fibras nerviosas autónomas y células ganglionares del plexo submucoso autónomo de Meissner. De esta capa submucosa rica en colágena depende la resistencia de las anastomosis gastrointestinales. Tanto mucosa como submucosa se encuentran plisadas y forman los plie-gues gástricos macroscópicos, que tienden a aplanarse cuando el estómago se distiende.

Bajo la submucosa se encuentra la capa muscular propia (también de-nominada muscular externa), que es gruesa y está formada por una capa interna incompleta cuyas fibras se distribuyen en forma oblicua, una capa media completa con disposición anular (que tiene continuidad con la capa anular del esófago y el píloro), y una tercera capa externa completa con disposición longitudinal (que tiene continuidad con la capa longitudi-nal del esófago y el duodeno). En la túnica muscular propia se localiza una extensa red de ganglios y nervios autónomos que constituyen el plexo mientérico de Auerbach. También están presentes las células especializa-das del marcapasos, las células intersticiales de Cajal (ICC).

La capa externa del estómago es la serosa, que también se denomina peritoneo visceral. Este recubrimiento dota a las anastomosis gástricas de una considerable resistencia a la tensión. Cuando los tumores que se ori-ginan en la mucosa penetran y rasgan la serosa es común que haya metás-

tasis peritoneales microscópicas o macroscópicas, posiblemente por la diseminación de células tumorales que no ocurriría con una serosa intac-ta. Así, se considera que la serosa es una especie de envoltura externa del estómago.

FISIOLOGÍA

El estómago almacena alimentos y facilita su digestión mediante varias funciones secretoras y motrices. Entre las funciones secretoras más im-portantes se encuentran la producción de ácido, pepsina, factor intrínseco, moco y diversas hormonas gastrointestinales (GI).

Entre sus funciones motrices principales se pueden mencionar el al-macenamiento de alimentos (relajación receptiva y adaptación), molienda y mezcla, vaciamiento controlado del alimento ingerido y actividades in-terprandiales periódicas de “mantenimiento”.

Secreción de ácido

En el estómago, el ácido clorhídrico acelera la degradación tanto física como bioquímica (ésta, mediante pepsina) de los alimentos ingeridos. En un medio ácido, la pepsina y el ácido facilitan la proteólisis. El ácido gás-trico también inhibe la proliferación de patógenos ingeridos, lo cual pro-tege contra gastroenteritis infecciosas y el crecimiento excesivo de bacte-

SC

M

TV

ZG

GA

GER

Mucosa oxíntica

Otras3%

D19%

G49%

EC29%

Otras14%

D26%

EC25%ECL

35%

Mucosa pilórica

Figura 26-9. Características ultraestructurales de la célula parietal (oxíntica). (Reproducida con permiso de Antonioli DA, Madara JL: Functional anatomy of the gastrointestinal tract, en Ming SC, Goldman H [eds]: Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p 13.) M, mitocondria; SC, canalículo secretor;TV, tubulovesícula.

Figura 26-10. Características ultraestructurales de una célula principal (cimógena). (Reproducida con permiso de Antonioli DA, Madara JL: Functional anatomy of the gastrointestinal tract, en Ming SC, Goldman H [eds]: Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p 13.) GA, aparato de Golgi; GER, retículo endoplásmico rugoso; ZG, gránulo de cimógeno.

Figura 26-11. Células endocrinas del estómago. (Reproducida con permiso de Feldman M: Gastric secretion, en Feldman M et al [eds]: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2002, p 715. Copyright Elsevier.) ECL, células similares a las enterocromafines (de histamina); EC, célula enterocromafín (de serotonina); D, somatostatina; G, gastrina.


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ago

rias intestinales. La supresión prolongada del ácido con inhibidores de la bomba de protones (PPI) se acompaña de un mayor riesgo de colitis por Clostridium difficile adquirida en la comunidad y otras gastroenteritis, tal vez por la ausencia de esta barrera germicida protectora.18,19

Célula parietal

La célula parietal secreta ácido (fig. 26-12) cuando se estimulan uno o más de los tres tipos de receptores de su membrana mediante acetilcolina (pro-veniente de las fibras vagales), gastrina (de las células D) o histamina (de las células ECL).7,20,21 La enzima ATPasa de H+/K+ es la bomba de proto-nes. Se encuentra almacenada en las tubulovesículas intracelulares y cons-tituye la vía final común para la secreción ácida gástrica. Cuando la célula parietal es estimulada se produce un reacomodo de su citoesqueleto y se fusionan las tubulovesículas con la membrana apical del canalículo secre-tor. La unión de las subunidades heterodiméricas de la enzima con las mi-crovellosidades del canalículo secretor da como resultado la secreción de ácido mediante el intercambio de potasio extracelular por hidrógeno intra-celular. No obstante tratarse de un proceso de naturaleza neutra en cuanto a carga eléctrica requiere energía porque el hidrógeno se secreta en contra de un gradiente de por lo menos un millón de veces más grande, lo que explica que la parietal sea la célula mamífera con mayor densidad de mito-condrias (constituye alrededor de una tercera parte de su volumen). Du-rante la producción de ácido, el sodio y el cloro también se secretan hacia el canalículo a través de canales separados, lo que aporta potasio para la función de la ATPasa de H+/K+ y cloro para intercambiar por hidrógeno.

El estómago humano normal contiene aproximadamente mil millones de células parietales y la producción total de ácido gástrico es proporcio-nal a la masa de este tipo de células. Los potentes fármacos inhibidores de la bomba de protones bloquean en forma irreversible la función de la mo-lécula ATPasa de H+/K+. Para que tengan efecto se deben unir a la enzima activa y se obtienen mejores resultados cuando se ingieren antes o durante una comida (el momento en que la célula parietal se estimula). Cuando se suspende el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones se recu-pera la capacidad para la secreción de ácido porque se sintetizan nuevas moléculas de ATPasa de H+/K+.

Las hormonas gastrina e histamina, así como el neurotransmisor ace-tilcolina, estimulan a la célula parietal para que produzca ácido clorhídri-co (fig. 26-12). La gastrina se une a los receptores del tipo colecistocinina B (CCK) y la acetilcolina se une a los receptores muscarínicos M3. Ambas sustancias estimulan a la fosfolipasa C a través de un mecanismo ligado a la proteína G, que induce un incremento de la producción de trifosfato de

inositol (IP3) mediante la degradación de fosfolípidos de la membrana. El IP3 estimula la liberación de calcio de los depósitos intracelulares, que ac-tiva la proteína cinasa y la bomba de ATPasa de H+/K+. La histamina se une a su receptor específico tipo 2 (H2), que estimula a la adenilato ciclasa mediante un mecanismo en el que participa la proteína G. La activación de la adenilato ciclasa resulta en un incremento de la concentración de mo-nofosfato cíclico de adenosina (AMP), que activa varias proteína cinasas, con lo cual se incrementan los niveles de fosfoproteínas y se activa la bom-ba de protones. La somatostatina que secretan las células D se une a sus receptores de membrana e inhibe la activación de la adenilato ciclasa me-diante una proteína G inhibidora.

Secreción fisiológica de ácido

La ingesta de alimentos constituye el estímulo fisiológico para la secreción de ácido (fig. 26-13). La respuesta de secreción de ácido que se desencade-na después de la alimentación se describe en forma tradicional en tres fa-ses: cefálica, gástrica e intestinal.22,23 La fase cefálica o vagal comienza cuando se piensa, se observa, se huele o se prueba comida. Estos estímulos activan varios centros corticales e hipotalámicos (p. ej., tracto solitario, núcleo motor dorsal y complejo dorsal del vago), cuyas señales se transmi-ten hacia el estómago mediante las fibras vagales. Éstas liberan acetilcoli-na, que estimula a las células semejantes a las células enterocromafines (células EC) y parietales. Durante la fase cefálica se produce mayor canti-dad de ácido por unidad de tiempo que durante las otras dos fases, pero es la más corta de todas. De esta forma, la fase cefálica aporta como máximo 30% de la producción total de ácido en respuesta a una comida. Cuando se fingen las maniobras de alimentación (masticar y producir saliva) se esti-mula la secreción de ácido gástrico sólo mediante la fase cefálica, pero la producción sólo se aproxima a la mitad de la que se produce cuando se administra por vía intravenosa pentagastrina o histamina.

Cuando la comida llega al estómago, comienza la fase gástrica de la secreción de ácido. Esta fase persiste hasta que el estómago se vacía y apor-ta cerca de 60% de la secreción total de ácido en respuesta a los alimentos. La fase gástrica de secreción ácida tiene varios componentes. Los amino-ácidos y péptidos pequeños estimulan directamente a las células G del an-tro para que secreten gastrina, que pasa al torrente sanguíneo y por esta vía llega a las células parietales para estimular la secreción de ácido por medio de un mecanismo endocrino. Por otra parte, la distensión de la porción proximal del estómago estimula la secreción de ácido a través de un arco reflejo vagovagal que se elimina mediante vagotomía troncal o superselectiva. La distensión del antro también estimula la secreción de

Adenilato ciclasa

ATP

HistaminaIntersticio

Luz gástrica

Somatostatina

Proteína GiProteína Gs

IP3

PIP2 Ca++

Canal de K+ K+ Canal de Cl-

Cl-H+K+

Receptor CCK8

Receptor M3

ATPasa de H+/K+

Proteína GsActivación de

otras cinasas

cAMP

Activa a las

proteína cinasas

Gastr

ina

Acetilc

olin

a

PLC

Receptor de

somatostatina

Receptor H2

Proteína Gs

Figura 26-12. Control de la secreción de ácido en la célula parietal. PLC, fosfolipasa C. (Reproducida con permiso de Mercer DW, Liu TH, Castaneda A: Anatomy and physiology of the stomach, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 3. Copyright Elsevier.)


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Estómago

ComponentesBarrera mucosa

Secreción de bicarbonato

Barrera epitelial

Fosfolípidos hidrófobos

Uniones apretadas

Restitución

Microcirculación (hiperemia reactiva)

Neuronas sensitivas aferentes

MediadoresProstaglandinas

Óxido nítrico

Factor de crecimiento epidérmico

Péptido relacionado con el gen de calcitonina

Factor de crecimiento de los hepatocitos

Histamina

Péptido liberador de gastrina

gastrina en esta región del estómago. La acetilcolina estimula la liberación de gastrina, que a su vez estimula la liberación de histamina de las células similares a enterocroma�nes (ECL).

La fase intestinal de la secreción gástrica todavía no se conoce en su totalidad. Se cree que está mediada por una hormona que aún no se descu-bre y es liberada por la mucosa del intestino delgado proximal en respues-ta a la presencia de quimo en la luz intestinal. Esta fase comienza cuando se inicia el vaciamiento del alimento ingerido desde el estómago y persiste, en tanto los nutrientes permanezcan en el intestino delgado proximal. A esta fase se debe 10% de la producción de ácido que induce una comida.

La secreción basal de ácido en los periodos interprandiales es de 2 a 5 meq de ácido clorhídrico por hora, es decir, cerca de 10% de la producción máxima de ácido, y es mayor durante la noche. Es posible que la secreción basal de ácido contribuya a la existencia de un número relativamente bajo de bacterias en el estómago. La secreción basal de ácido se reduce entre 75 y 90% tras la vagotomía o el bloqueo de los receptores H2.

La función central de las células ECL en la regulación de la secreción de ácido se resalta en la �gura 26-13. Gran parte del efecto de estimulación del ácido que producen la acetilcolina y la gastrina está mediado por la li-beración de histamina a partir de las células ECL de la mucosa. Esto expli-ca por qué los antagonistas de receptores H2 son inhibidores tan e�caces de la secreción de ácido, aun cuando existan otras dos sustancias estimu-lantes de las células parietales además de la histamina. La célula D de la mucosa libera somatostatina, otro regulador importante de la secreción de ácido. La somatostatina inhibe la liberación de histamina de las células ECL y la liberación de gastrina de las células D. La función de las células D se inhibe durante la infección por Helicobacter pylori, lo que induce una respuesta secretora de ácido exagerada (véase más adelante, en la sección Infección por Helicobacter pylori).

Secreción de pepsinógenoEl estímulo �siológico más potente para la secreción de pepsinógeno des-de las células principales es el consumo de alimentos; la acetilcolina es el mediador más importante. La somatostatina inhibe la secreción de pepsi-nógeno. El pepsinógeno I se produce en las células principales de las glán-

dulas productoras de ácido, en tanto que el pepsinógeno II deriva de las células SEC de las glándulas productoras de ácido y de gastrina (es decir, las ubicadas en el antro). El pepsinógeno se divide hasta la enzima pepsina activa en un ambiente ácido y alcanza su actividad máxima con un pH de 2.5, se desactiva en un pH >5, aunque el pepsinógeno II puede activarse en un intervalo más amplio de pH que el pepsinógeno I.

Factor intrínseco

Las células parietales activadas secretan factor intrínseco además de ácido clorhídrico. Se piensa que los factores estimulantes son similares, pero es posible que la secreción de ácido y la de factor intrínseco no estén vincu-ladas. El factor intrínseco se une a la vitamina B12 en la luz del estómago y el complejo se absorbe en el íleon terminal por medio de receptores en la mucosa. La de�ciencia de vitamina B12 es capaz de poner en riesgo la vida, por lo que los pacientes con gastrectomía total o anemia perniciosa re-quieren la administración de suplementos de vitamina B12 por una vía distinta a la entérica. Algunos pacientes presentan de�ciencia de vitamina B12 después de la realización de una derivación gástrica, que posiblemente se deba a síntesis insu�ciente de factor intrínseco en el muñón gástrico proximal remanente. En condiciones normales se secreta un exceso de fac-tor intrínseco y los fármacos que se utilizan para suprimir el ácido no pa-recen disminuir la producción ni la liberación.

Barrera mucosa del estómago

La resistencia permanente del estómago a la autodigestión por el efecto del ácido clorhídrico y la pepsina activa es un fenómeno que intriga. Algunos de los elementos importantes para la función de barrera gástrica y la de citoprotector se señalan en el cuadro 26-3.24,25 Cuando los elementos de defensa fallan se produce ulceración. Existen varios factores importan-tes para el mantenimiento de la integridad de la capa mucosa gástrica. El moco y el bicarbonato que secretan las células epiteliales super�ciales for-man un gel de moco estable que tiene un gradiente favorable de pH. Las membranas celulares y las uniones apretadas evitan que los iones de hi-drógeno accedan al espacio intersticial. Los iones hidrógeno que llegan a traspasarlas son amortiguados por una marea alcalina formada mediante secreción de bicarbonato por la membrana basolateral de las células parie-tales. Las células muertas o denudadas de la super�cie son reemplazadas con rapidez mediante la migración de células adyacentes, proceso deno-minado restitución. El �ujo sanguíneo a la mucosa es crucial para el man-tenimiento de la integridad de esta estructura mediante el aporte de nu-trientes y oxígeno para llevar a cabo las funciones celulares implicadas en la citoprotección. El hidrógeno que llega por “difusión retrógrada” es amortiguado y la circulación sanguínea abundante lo elimina con rapidez. Cuando ciertos “transgresores de la barrera”, como la bilis o el ácido acetil-

Alimentación

VagoCélula D

Célulasimilar a

enterocro-mafín

Célula parietal

Gastrina Somatostatina

Histamina

+

+

+ +

–

–

++

+

+

Acetilcolina

Célula G

Figura 26-13. Control fisiológico de la secreción de ácido. (Reproducida con permiso de Mercer DW, Liu TH, Castaneda A: Anatomy and physiology of the stomach, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 3. Copyright Elsevier.)

Componentes y mediadores importantesde las defensas mucosas del estómago

26Brunicardi(0889-0948).indd 898 14/7/10 22:40:24

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agosalicílico, ocasionan un incremento de la difusión retrógrada de iones hi-drógeno desde la luz gástrica hacia la lámina propia y la submucosa, au-menta el flujo sanguíneo local con fines de protección. Si esta respuesta protectora se bloquea se produce ulceración extensa. Entre los mediadores importantes de estos mecanismos protectores se encuentran prostaglandi-nas, óxido nítrico, nervios intrínsecos y algunos péptidos (p. ej., el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, así como también la gastrina). El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E, disponible a nivel co-mercial, capaz de prevenir el daño de la mucosa gástrica en pacientes con uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Algunos refle-jos protectores implican la participación de neuronas sensitivas aferentes y pueden ser bloqueados mediante la aplicación de anestésicos locales en la mucosa gástrica o la destrucción experimental de los nervios sensitivos aferentes. Además de estas defensas locales, existen otros factores protec-tores importantes en la saliva tragada y las secreciones duodenales, pan-creáticas y biliares.

Hormonas gástricas

Gastrina

Las células G del antro producen la gastrina, el estimulante hormonal más importante de la secreción de ácido durante la fase gástrica. Según el nú-mero de aminoácidos de su molécula existen tres variedades de gastrina: gastrina larga (34 aminoácidos, G34), gastrina corta (17 aminoácidos, G17) y minigastrina (14 aminoácidos, G14). La mayor parte de la gastrina libe-rada en el antro gástrico es G17. La secuencia pentapeptídica biológica-mente activa del extremo carboxilo terminal de la gastrina es idéntica a la de la colecistocinina (CCK). Los péptidos y aminoácidos de la luz gástrica son los factores estimulantes más potentes para la liberación de gastrina, en tanto que el ácido luminal es el inhibidor más potente. En este último efecto interviene de manera predominante como intermediario, por me-dio de una vía paracrina, la somatostatina liberada por las células D del antro. Los antagonistas H2 producen un bloqueo intenso de la secreción de ácido que induce la gastrina, lo que sugiere que el mediador principal de la producción de ácido luego del estímulo de la gastrina es la histamina de las células ECL de la mucosa (véase fig. 26-13). De hecho, la hipersecreción de gastrina crónica, como la que ocurre por el uso crónico de supresores po-tentes del ácido o en pacientes con gastrinoma, se relaciona con hiperpla-sia de las células ECL del estómago y, en pocas ocasiones, con carcinoide gástrico. La gastrina también tiene efecto trófico sobre las células parieta-les y otras células de la mucosa gastrointestinal. Las causas importantes de hipergastrinemia incluyen anemia perniciosa, uso de fármacos supresores de ácido, gastrinoma, retención del antro tras gastrectomía distal e inter-vención quirúrgica tipo Billroth II, así como vagotomía.

Somatostatina

La somatostatina se produce en las células D distribuidas en toda la muco-sa gástrica. La variante predominante en humanos es la somatostatina 14, aunque también existe la somatostatina 28. El estímulo más importante para la liberación de somatostatina es la acidificación del antro gástrico; la acetilcolina proveniente de las fibras nerviosas vagales inhibe su libera-ción. La somatostatina inhibe la secreción de ácido de las células parietales y la liberación de gastrina de las células G. También disminuye la libera-ción de histamina de las células ECL. La proximidad de las células D a es-tas células blanco sugiere que el efecto primario de la somatostatina ocurre por vía paracrina, aunque es posible también que haya un efecto endocri-no (es decir, a través del flujo sanguíneo).

Péptido liberador de gastrina

El péptido liberador de gastrina (GRP, gastrin released-peptide) es el equi-valente de la bombesina en los mamíferos, hormona descubierta hace más de dos décadas en un extracto de piel de rana. En el antro, el GRP estimu-la la liberación de gastrina y somatostatina al unirse a los receptores de las células G y D. En el cuerpo y el antro gástricos existen fibras nerviosas que terminan cerca de la mucosa y presentan gran inmunorreactividad al GRP. Cuando éste se administra por vía periférica estimula la secreción de áci-do, pero si se administra en los ventrículos cerebrales de animales inhibe la secreción ácida, evidentemente a través de una vía del sistema nervioso simpático. El GRP es un mediador del aumento protector gástrico del flu-jo sanguíneo mucoso como respuesta a los irritantes locales.

Leptina

La leptina es una proteína sintetizada sobre todo en los adipocitos. Tam-bién se produce en las células principales del estómago, la fuente principal de leptina en el tubo digestivo.26 Al menos en parte, la leptina funciona por vías vagales para disminuir el consumo de alimentos en animales. No es sorprendente que la leptina, una hormona de señal de saciedad, y la grelina, una hormona de la señal de hambre, se sinteticen ambas en el es-tómago, un órgano que se reconoce cada vez más como elemento central en los mecanismos del control del apetito.26,27

Grelina

La grelina es un péptido pequeño que se produce sobre todo en el estóma-go y fue descrito en 1999.28 Es un secretagogo potente de la hormona hi-pofisaria del crecimiento (mas no de las hormonas adrenocorticotrófica [ACTH], estimulante de los folículos [FSH], luteinizante [LH], prolactina, o estimulante de la tiroides [TSH]). La grelina parece ser una reguladora orexígena (lo que implica que el aumento de su concentración estimula el apetito y su disminución lo inhibe). La resección de la fuente primaria de esta hormona (es decir, el estómago) podría explicar en parte la anorexia y la pérdida ponderal que se observan en ciertos pacientes después de una gastrectomía (fig. 26-14).29 Algunos investigadores mostraron que el pro-cedimiento de derivación gástrica, un tratamiento muy eficaz para la obe-sidad mórbida, se relaciona con la supresión del nivel plasmático de greli-na (y del apetito) en seres humanos (fig. 26-15A).30

Otros grupos no han podido mostrar un descenso significativo en la concentración de grelina después de la derivación gástrica, pero encontra-ron tales descensos después de la gastrectomía en manga, otra operación eficaz para pérdida de peso (fig. 26-15B).31 Es obvio que el control del apetito es complejo, con vías y señales orexígenas y anorexígenas redun-dantes y superpuestas.26,27

Motilidad y vaciamiento gástricos

La función motriz del estómago tiene varios propósitos.32-34 La actividad interprandial motriz expulsa del estómago los residuos no digeridos, las células muertas y el moco. Cuando se inicia la alimentación, el estómago

300

200

Con

ce

ntr

ac

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n p

lasm

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l/m

l)

100

Controlesnormales

Pacientes congastrectomía

0

*

Figura 26-14. La concentración de grelina disminuye tras una gastrectomía. (Reproducida con permiso de Ariyasu H, Takaya K, Tagami T, et al: Stomach is a major source of circulating ghrelin, and feeding state determines plasma ghrelin-like immunoreactivity levels in humans. J Clin Endocrinol Metab 86:4753, 2001.)


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Estómago

Concentr

ació

n d

e g

relin

a p

lasm

ática (

pg

/ml)

Límite de

detección

Horario

6 a

.m.

8 a

.m.

10 a

.m.

med

iod

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2 p

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4 p

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6 p

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8 p

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10 p

.m.0

80100

200

300

400

500

600

700

800Desayuno Almuerzo CenaA

1 200

P = 0.06 P = 0.15 P = 0.16 P = 0.13

P = 0.01 P = 0.03 P = 0.01 P = 0.03

1 000

800

600

400

200

0

Pre

Gre

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(p

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l)G

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pg

/ml)

3

Tiempo (meses)

Tiempo (meses)

6 12

Pre 3 6 12

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400

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200

100

0

B

Figura 26-15. A y B. Secreción de grelina después de intervención quirúrgica bariátrica. Algunos investigadores sugirieron que la secreción de grelina disminuye en forma drástica después de la derivación gástrica. Otros grupos mostraron cambios sin significancia estadística en los niveles de grelina después de la derivación gástrica, pero sí descensos significativos después de la gastrectomía en manga. A: verde, derivación gástrica; azul, controles obesos; rojo, controles con peso normal. B: azul, ayuno; rosa, posprandial. (Fig. 26-15A reproducida con autorización a partir de Cummings DE, et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. N Engl J Med 346:1623, 2002. Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados. Figura 26-15B reproducida con autorización a partir de Karamanakos SN, et al. Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy. A prospective, double blind study. Ann Surg 247:401, 2008.)


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ago

se relaja para dar cabida a la comida ingerida. La actividad motriz regula-da reduce los alimentos a partículas pequeñas y controla su salida hacia el duodeno. El estómago realiza estas funciones mediante movimientos de relajación y contracción del músculo liso de los distintos segmentos (proximal, distal y pilórico). Los potenciales eléctricos de la musculatura lisa se traducen en una actividad modulada por la inervación extrínseca e intrínseca, así como por hormonas. Sólo se conocen en forma parcial los mecanismos por los que la distensión gástrica se traduce en una señal neu-rohormonal de saciedad.26,27

Inervación intrínseca del estómago

La inervación gástrica extrínseca parasimpática y simpática se describe en una sección anterior. La inervación intrínseca cuenta con ganglios y nervios que constituyen el sistema nervioso entérico (fig. 26-16).35 De igual manera existen varios neurotransmisores que de manera general se agrupan en ex-citadores (aumentan la actividad muscular) e inhibidores (disminuyen la actividad muscular). Entre los neurotransmisores excitadores importantes se encuentran la acetilcolina, taquicininas, sustancia P y neurocinina A. Los neurotransmisores inhibidores importantes incluyen el óxido nítrico (NO) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP). Por otra parte se ha demostrado que la serotonina modula tanto la contracción como la relajación. Otra serie de moléculas modifican la motilidad y entre éstas se encuentran GRP, his-tamina, neuropéptido Y, noradrenalina y opioides endógenos.

Ciertas células especializadas de la muscular propia también son mo-duladoras importantes de la motilidad intestinal. Se denominan células intersticiales de Cajal y se distinguen en términos histológicos tanto de las neuronas como de los miocitos; asimismo parecen amplificar tanto las se-ñales excitadoras colinérgicas como las señales inhibidoras nitrérgicas que llegan al músculo liso del estómago y el intestino.36 Se cree que provienen de la misma célula primordial de origen o son las células de origen de los tumores estromales gastrointestinales (GIST), que son las neoplasias me-senquimatosas más frecuentes del tubo digestivo.

Motilidad de los segmentos del estómago

De manera general, el estómago proximal sirve como un espacio para el almacenamiento de los alimentos por periodos cortos y ayuda a regular el tono basal intragástrico, en tanto que el estómago distal mezcla y muele los alimentos. El píloro facilita este último proceso mientras se encuentra cerrado, al promover la retropulsión del bolo de alimento sólido hacia el cuerpo del estómago con el fin de continuar con la desintegración. El pílo-

ro se abre de manera intermitente para permitir el vaciamiento regulado de líquidos y partículas sólidas pequeñas hacia el duodeno.

La mayor parte de la actividad motriz del estómago proximal consiste en contracciones tónicas y relajaciones lentas que duran hasta 5 min. Esta actividad es el principal elemento que determina la presión basal intragás-trica, el factor más importante para el vaciamiento de los líquidos. De igual manera pueden existir contracciones fásicas rápidas sobrepuestas a la actividad motriz tónica más lenta. Cuando se ingiere comida, la presión intragástrica disminuye al mismo tiempo que se relaja la porción proximal del estómago. Esta relajación proximal es mediada por dos reflejos vago-vagales importantes: relajación receptiva y adaptación gástrica. Durante la relajación receptiva ocurre una reducción del tono gástrico proximal que se relaciona con el acto de deglutir. Esto ocurre antes de que el alimento llegue al estómago y es posible simularlo mediante estímulos mecánicos aplicados en la faringe o el esófago. La adaptación gástrica se refiere a la relajación de la porción proximal del estómago que ocurre en cuanto este órgano se distiende. La adaptación está mediada por receptores de estira-miento ubicados en la pared gástrica y no requiere la estimulación del esófago ni de la faringe. A causa de que estos dos reflejos están mediados por fibras aferentes y eferentes del vago, se alteran de manera significativa tras una vagotomía troncal o una superselectiva. Estas dos operaciones disminuyen la distensibilidad gástrica, desplazan la curva de volumen-presión hacia la izquierda. Esto significa que la interferencia con la relaja-ción receptiva y/o acomodación normales disminuye la distensibilidad gástrica, de manera que la presión intragástrica es más alta con cualquier cantidad de alimento o líquido ingerido. Esto podría incrementar la velo-cidad de vaciamiento gástrico, lo que tal vez contribuya a los síntomas de vaciamiento rápido en algunos pacientes después de la vagotomía.

El óxido nítrico y el péptido intestinal vasoactivo son los mediadores principales de la relajación del segmento gástrico proximal. No obstante, existen otros agentes que incrementan la relajación y distensibilidad gás-tricas proximales, entre los que se encuentran dopamina, gastrina, CCK, secretina, GRP y glucagon. El tono gástrico proximal también disminuye por distensión del duodeno o el colon, así como durante la perfusión del íleon con glucosa (descanso ileal).

El segmento distal del estómago desintegra las partículas sólidas y es el determinante principal del vaciamiento gástrico del material sólido. Este segmento del estómago es recorrido tres veces por minuto por ondas mio-eléctricas lentas de despolarización. Estas ondas se originan en el marca-pasos proximal del estómago, ubicado en la parte alta de la curvatura ma-yor. Las células del marcapasos podrían ser células intersticiales de Cajal, que han demostrado tener una función similar en el intestino delgado y el

Nervio parasimpático(vagal)

Mesenterio

Nerviosimpático

perivascular

Muscular externa(longitudinal)

Muscular interna(circular)

Plexosubepitelial

Muscular dela mucosa

Submucosa

VellosidadLuz

intestinal

Plexo muscularprofundo

Serosa

Ramaterciaria

Ramasecundaria

Ganglio

Plexosubmucoso

Plexomientérico

Figura 26-16. Sistema nervioso entérico. (Reproducida con permiso de Chial HJ, Camilleri M: Motility disorders of the stomach and small intestine, en Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH [eds]: Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2003, p 355.)


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colon. La mayor parte de estas ondas mioeléctricas se mantiene por abajo del umbral para la contracción del músculo liso en el estado de reposo y por ello se relacionan con cambios imperceptibles de presión. Los impul-sos nerviosos, hormonales, o ambos, que incrementan la fase de meseta del potencial de acción, desencadenan contracciones musculares que for-man ondas peristálticas vinculadas a la actividad eléctrica lenta y que tie-nen su misma frecuencia (tres por minuto) (fig. 26-17). Es posible que los marcapasos gástricos implantables beneficien a algunos pacientes con gas-troparesia por su impacto favorable en este acoplamiento mioeléctrico.

Durante el ayuno, la actividad motriz de la porción distal del estómago es controlada por el complejo motor migratorio (MMC), el “ama de llaves gastrointestinal” (fig. 26-18). La labor del MMC es expulsar cualquier ali-mento sin digerir, residuos, células muertas y moco una vez terminada la fase digestiva de la alimentación. El MMC dura casi 100 min (tiene mayor duración en la noche) y consta de cuatro fases. La fase I (que constituye cerca de la mitad de la duración total del ciclo) es un periodo de inactivi-dad motriz relativa. En la fase I del MMC no se presentan contracciones musculares de gran amplitud. La fase II (que constituye cerca de 25% del ciclo completo) consiste en cierto número de contracciones irregulares de gran amplitud que no son propulsoras. La fase III es un periodo de con-tracciones propulsoras intensas y regulares (alrededor de tres por minuto) y sólo dura entre 5 y 10 min. La mayor parte de los complejos del MMC gastrointestinal durante la fase III comienza en el estómago y su frecuen-cia es semejante a la de las ondas mioeléctricas gástricas lentas. La fase IV es un periodo de transición.

El control neurohormonal del MMC no se conoce del todo, pero al parecer las diferentes fases están reguladas por distintos mecanismos. Por ejemplo, la vagotomía suprime la fase II del MMC gástrico, aunque tiene

poca repercusión sobre la fase III. De hecho la fase III persiste en el estó-mago autotrasplantado, incluso después de eliminar todo el control ner-vioso extrínseco. Esto sugiere que los nervios intrínsecos o las hormonas, o ambos, regulan la fase III. En realidad, el inicio de la fase III del MMC en la porción distal del estómago coincide de manera temporal con una eleva-ción de la concentración sérica de motilina, una hormona que secreta la mucosa del duodeno. La resección del duodeno en perros impide que se realice la fase gástrica distal III. La resección de duodeno en seres humanos (p. ej., pancreaticoduodenectomía, procedimiento de Whipple) por lo co-mún causan vaciamiento gástrico tardío en el posoperatorio temprano, algunas veces como respuesta a la eritromicina, un agonista de la motili-na.37 Existen receptores de motilina en el músculo liso y los nervios del antro. Otros moduladores de la actividad del MMC gástrico son NO, opioides endógenos, nervios intrínsecos colinérgicos y adrenérgicos, así como el pH del duodeno (la fase III del MMC no se presenta si éste es menor de 7).

La ingestión de alimentos suprime el MMC e induce la aparición de un patrón motor de la alimentación. El patrón motor de alimentación de la actividad gástrica comienza 10 min después de que inició la entrada del alimento y persiste hasta que todo ha salido del estómago. El iniciador neurohormonal de este cambio no se ha identificado pero es posible que participe la CCK. Los estímulos falsos de alimentación inducen de manera transitoria una actividad motriz en el antro, similar al patrón motor de la alimentación, que es bloqueada por la loxiglumida, un antagonista del re-ceptor de CCK. La motilidad gástrica durante el patrón de alimentación se asemeja a la fase II del MMC y se caracteriza por contracciones irregula-res continuas de tipo fásico en el segmento distal del estómago. Durante la alimentación, cerca de la mitad de las ondas lentas mioeléctricas está

Registrointracelular

Tensión

Reposo Estimulación0 mv

0

5 g

-70

1 1

22

Antro

Duodeno proximal

Duodeno distal

Yeyuno

1 min

100 mmHg

100 mmHg

100 mmHg

100 mmHg

Fase II Fase III Fase IV Fase I

Figura 26-17. Relación entre actividad eléctrica intracelular y contracción de miocitos. Nótese que la actividad contráctil siempre está relacionada con actividad eléctrica, pero la actividad eléctrica no siempre está relacionada con la actividad contráctil. Durante el reposo mecánico, hay despolarizaciones regulares que no llegan al umbral. En el estado de estimulación se logra llegar al umbral para la contracción, y la actividad motora es demostrable. (Reproducida con permiso de Kim CH: Electrical activity of the stomach: clinical implications. Mayo Clin Proc 61:205, 1986.)

Figura 26-18. Complejo motor migratorio, patrón de actividad GI en ayuno. Durante la fase III del complejo motor migratorio, las ondas peristálticas efectivas avanzan desde el estómago hasta la parte distal del intestino delgado. (Reproducida con autorización a partir de Rees WDW et al.: Human interdigestive and postprandial gastrointestinal motor and gastrointestinal hormone patterns. Dig Dis Sci 27[4]:321, 1982. Copyright 1982, con la amable autorización de Springer Science + Business Media.)


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agorelacionada con contracciones gástricas distales fuertes. Algunas son ante-rógradas en tanto que otras son retrógradas, y sirven para mezclar y des-integrar los componentes sólidos de la comida. La intensidad de las con-tracciones gástricas y la duración del patrón se modifican en función de la consistencia y composición de la comida.

El píloro es un regulador eficaz del vaciamiento gástrico que evita la entrada de partículas grandes y bolos abundantes de líquido hacia el duo-deno, donde podrían sobrecargar los mecanismos digestivos y homeostá-sicos normales. También es una barrera eficaz que impide el reflujo duo-denogástrico. La derivación, la transección o la resección del píloro podrían conducir a pérdida de control del vaciamiento gástrico de alimen-tos y síndrome de vaciamiento gástrico rápido (véase más adelante). De la misma manera, la disfunción primaria del píloro o su intervención quirúr-gica, o ambas, podrían resultar en el retorno incontrolado del contenido duodenal hacia el estómago, lo que origina gastritis por reflujo biliar (véa-se más adelante). Cuando se perfunde el duodeno con lípidos, glucosa, aminoácidos, solución salina hipertónica o ácido clorhídrico, el píloro se cierra y disminuye el flujo a través de este orificio. La perfusión de lípidos en el íleon tiene el mismo efecto. Existen varias vías neurohumorales im-plicadas en estas respuestas fisiológicas y hay pruebas de que cada una conduce diferentes estímulos.

El píloro se identifica con facilidad como un anillo grueso de músculo y tejido conjuntivo. A nivel histológico también se distingue del tejido distal del estómago y el tejido proximal del duodeno. La densidad de tejido ner-vioso en el músculo liso del píloro es varias veces mayor que la que existe en el antro y cuenta con un mayor número de neuronas que contienen sustan-cia P, neuropéptido Y, VIP y galanina. Las células intersticiales de Cajal se ubican en gran cercanía a los miocitos del píloro y la onda mioeléctrica lenta de esta estructura ocurre con la misma frecuencia que en la porción distal del estómago. La actividad motriz del píloro es tónica y fásica. Duran-te la fase III del MMC el píloro se abre y el contenido del estómago pasa al duodeno. En el transcurso de la fase de alimentación el píloro se mantiene cerrado la mayor parte del tiempo. Asimismo presenta relajaciones intermi-tentes, por lo general sincronizadas con contracciones menores del antro que se caracterizan por una onda de amplitud baja. Las contracciones ma-yores de onda amplia del antro casi siempre coinciden con el cierre del pílo-ro, lo que facilita la retropulsión y una mayor desintegración del alimento.

La modulación de la actividad motriz del píloro es compleja. Existen indicios de la presencia de vías vagales tanto inhibidoras como excitado-ras. Algunos efectos vagales de contracción son mediados por fibras opioi-des, ya que son bloqueados por la naloxona. La estimulación eléctrica del duodeno hace que el píloro se contraiga, en tanto que la estimulación del antro causa relajación del píloro. Por lo general, el NO media la relaja-ción del píloro; las moléculas donadoras de NO inducen de diversos mo-dos la relajación del píloro y disminuyen la resistencia al flujo, en tanto que los inhibidores de la sintetasa de NO producen el efecto opuesto. Otras moléculas que es probable que intervengan en el control del músculo liso del píloro son serotonina, VIP, prostaglandina E1 y galanina (relajación del píloro), así como histamina, CCK y secretina (contracción del píloro).

Vaciamiento gástricoEl control del vaciamiento gástrico es un proceso complejo. En general, el vaciamiento gástrico se hace lento al aumentar el contenido calórico o la osmolaridad, el contenido graso y el tamaño de las partículas del bolo ali-menticio; el vaciamiento de líquidos es más rápido que el de sólidos. Los moduladores más importantes son osmolaridad, acidez, contenido calóri-co y composición en cuanto a nutrientes. Los osmorreguladores, glucorre-ceptores y receptores de pH del duodeno inhiben el vaciamiento gástrico mediante diversos mecanismos neurohumorales. Aunque muchas hormo-nas gastrointestinales afectan el vaciamiento gástrico en el laboratorio, sólo la CCK produce inhibición constante del vaciamiento gástrico en do-sis fisiológicas (fig. 26-19). En fecha reciente se observó que la hormona anorexígena leptina, que secretan sobre todo los adipocitos pero también la mucosa gástrica, inhibe el vaciamiento gástrico posiblemente por la misma vía que la CCK (que también tiene propiedades de una hormona de saciedad). La hormona orexígena grelina tiene el efecto opuesto.

Vaciamiento de líquidosEl vaciamiento de agua o solución salina isotónica del estómago ocurre en correspondencia con un modelo cinético de primer orden, con un tiempo medio de vaciamiento de 12 min. De ahí que si uno bebe 200 ml de agua,

cerca de 100 ml entran al duodeno transcurridos 12 min, en tanto si se beben 400 ml, 200 ml entran al duodeno en el mismo tiempo. Este patrón de vaciamiento de líquidos se modifica en forma considerable al cambiar la densidad calórica, la osmolaridad y la composición en cuanto a nutrien-tes del líquido (fig. 26-20). El vaciamiento gástrico ocurre a una velocidad cercana a 200 kcal/h con una osmolaridad de hasta 1 M. Los osmorrecep-tores duodenales y las hormonas (p. ej., secretina y VIP) son moduladores importantes del vaciamiento gástrico de líquidos. Por lo general, el vacia-miento se retrasa en posición supina.

De manera usual el vaciamiento de líquidos se ha atribuido a la activi-dad de la porción proximal del estómago, pero es probable que este proce-so sea más complejo de lo que se piensa. Está claro que la relajación recep-tiva y la adaptación gástrica participan en el vaciamiento gástrico de los

Colecistocinina (µg/kg)

0.25

Dieta baja en grasa

Dieta alta en grasa

0

10

20

30

40

50

60

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0.5 1.0 2.0

% d

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gástr

ico

700

600

500

400

300

100

200

0

Volu

me

n g

ástr

ico

re

sid

ua

l

Tiempo (min)

806040200

Figura 26-19. La colecistocinina (CCK) inhibe el vaciamiento gástrico. [Reproducida con autorización a partir de Covasa M, Ritter RC: Adaptation to high fat diet reduces inhibition of gastric emptying by CCK and intestinal oleate. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol, 278:R166, 2000.]

Figura 26-20. La composición nutrimental y densidad calórica afectan el vaciamiento gástrico de líquidos. La solución de glucosa (círculos oscuros), la de menor densidad calórica, se vació en el menor tiempo. Otras soluciones con mayor densidad calórica, como la proteína de leche (triángulos oscuros) y los hidrolizados de péptidos (círculos claros y triángulos oscuros), se vaciaron más lentamente. [Reproducida con autorización a partir de Calbet JA, MacLean DA: Role of caloric content on gastric emptying in humans. J Physiol 498:533, 1997.]


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Estómago

Pérdida de peso

Vómito recurrente

Disfagia

Sangrado

Anemia

Fármaco Dosis típica del adulto Mecanismo de acción

Metoclopramida 10 mg VO, cuatro veces al día Antagonista de dopamina

Eritromicina 250 mg VO, cuatro veces al día Agonista de motilina

Domperidona 10 mg VO, cuatro veces al día Antagonista de dopamina

líquidos. Los pacientes con denervación (p. ej., vagotomía), resección o plicatura (p. ej., fundoplicatura) del segmento proximal del estómago tie-nen menor distensibilidad gástrica y podrían presentar vaciamiento gás-trico acelerado de líquidos. La deglución de un alimento líquido induce relajación receptiva, pero el mismo alimento administrado por sonda nasogástrica elude este reflejo y provoca aumento de la presión intragás-trica y vaciamiento acelerado.

Algunas observaciones sugieren una participación activa de la parte distal del estómago en el vaciamiento de líquidos. Por ejemplo, incluso si la presión intragástrica proximal es menor que la presión duodenal, el va-ciamiento gástrico de líquidos es normal. Los pacientes diabéticos tam-bién podrían tener función motriz gástrica proximal normal y un vacia-miento gástrico de líquidos notoriamente retardado. Estas observaciones sugieren una intervención activa del segmento distal del estómago en el vaciamiento gástrico. De hecho, la actividad contráctil del antro se corre-laciona con el vaciamiento gástrico de líquidos, y esta actividad gástrica distal varía según la composición en cuanto a nutrientes y el contenido calórico del alimento líquido. En función de las circunstancias, la activi-dad motriz gástrica distal favorece o inhibe el vaciamiento gástrico de lí-quidos. Tanto la gastrectomía como la colocación de una prótesis en el píloro aceleran la fase rápida inicial del vaciamiento gástrico de líquidos.

Vaciamiento de sólidos

En condiciones normales el tiempo medio del vaciamiento gástrico de só-lidos se aproxima a 2 h. A diferencia de los líquidos, que muestran una fase inicial rápida seguida por una fase lineal más lenta de vaciamiento, los sólidos tienen una fase inicial de retención durante la cual el vaciamiento es mínimo. En esta fase ocurre gran parte de la desintegración y mezcla del bolo. A continuación viene una fase lineal de vaciamiento en la que las partículas pequeñas son expulsadas hacia el duodeno. El vaciamiento gás-trico de sólidos es una función del tamaño de las partículas de alimento, el contenido calórico y la composición (en particular de grasas). Cuando se ingieren líquidos y sólidos a la vez, los primeros se vacían con mayor rapi-dez. Los sólidos son almacenados en el fondo e impulsados hacia el seg-mento distal en cantidades constantes para ser molidos. Los líquidos tam-bién se separan en el fondo pero fluyen con mayor facilidad hacia la región distal del estómago para su pronto vaciamiento. Cuanto mayor sea el com-ponente sólido de un alimento, más lento es el vaciamiento gástrico. A los pacientes que presentan síndrome de vaciamiento rápido se les aconseja que limiten la cantidad de líquidos que consumen junto con una comida sólida, para beneficiarse de este mecanismo. A menudo se usan tres agen-tes procinéticos para tratar el retraso del vaciamiento gástrico. El cuadro 26-4 muestra las dosis típicas y el mecanismo de acción.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD GÁSTRICA

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes de enfermedad gástrica son dolor, pérdida ponderal, saciedad temprana y anorexia. Otras molestias frecuentes son náusea, vómito, distensión abdominal y anemia. A menudo varios de estos síntomas (dolor, distensión, náuseas y saciedad temprana) son descritos por los médicos como dispepsia, sinónimo del término popular “indiges-tión”. Entre las causas más frecuentes de dispepsia se encuentran la enfer-medad por reflujo gastroesofágico (GERD) y ciertas afecciones del estó-mago, la vesícula biliar y el páncreas. Aunque ninguno de los síntomas mencionados es específico de enfermedad gástrica cuando se presenta en forma aislada, en el contexto del interrogatorio y la exploración física apuntan con claridad hacia un diagnóstico diferencial, que es posible afi-nar realizando pruebas complementarias.

Pruebas diagnósticasEsofagogastroduodenoscopiaLos pacientes con uno o más de los síntomas de alarma que se enumeran en el cuadro 26-5 deben ser sometidos a una endoscopia superior expedi-ta. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es un procedimiento seguro y preciso que se realiza en el paciente ambulatorio bajo sedación conscien-te.38 Los endoscopios flexibles más pequeños con características ópticas excelentes y un canal de trabajo pasan con facilidad por vía transnasal en el paciente sin sedación. Después de un ayuno de 8 h se introduce el ins-trumento óptico flexible bajo observación directa y se le hace descender por el esófago, estómago y duodeno. Se inspeccionan el fondo y la unión GE mediante un movimiento de retroflexión del instrumento. Para des-cartar con mayor precisión la presencia de cáncer, en todos los pacientes con úlcera gástrica que se diagnostican mediante serie GI superior o du-rante la EGD se deben tomar varias muestras para biopsia de la base y el borde de la lesión. También se debe valorar la obtención de células me-diante la técnica de cepillado para su estudio posterior. Las muestras de tejido provenientes de pacientes con gastritis se deben someter a estudio histológico, así como a una prueba de ureasa tisular a fin de descartar la presencia de Helicobacter pylori. Si se detecta infección por éste, tal vez deba tratarse por la relación etiológica con las úlceras pépticas, el tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT) y el cáncer gástrico. Las com-plicaciones más graves de la EGD son perforación (que es rara pero es posible que ocurra en cualquier sitio desde el esófago cervical hasta el duodeno), aspiración y depresión respiratoria por sedación excesiva. Por lo general, la EGD es una prueba más sensible que la serie GI superior con doble contraste, aunque ambas modalidades se deben considerar comple-mentarias y no excluyentes una de otra.

Pruebas radiológicasLas radiografías simples de abdomen pueden ser útiles para el diagnóstico de perforación gástrica (neumoperitoneo) o del retraso de vaciamiento gástrico (nivel hidroaéreo grande).

La serie GI superior con doble contraste a veces es mejor que la EGD para identificar lo siguiente: divertículos, fístulas, localización de una tor-tuosidad o estrechamiento y el tamaño de una hernia hiatal. Aunque hay características radiológicas de las úlceras que sugieren la presencia o au-sencia de un tumor maligno, debe reiterarse que las úlceras gástricas ame-ritan una biopsia adecuada.

Tomografía computadorizaday resonancia magnéticaCasi todos los casos de enfermedad gástrica significativa se diagnostica sin recurrir a estos estudios de obtención de imágenes. No obstante, en casi todos los pacientes con tumores gástricos malignos, uno u otro debe formar parte del estudio sistemático para determinar su estadificación. La obten-ción de imágenes por resonancia magnética podría ser de utilidad en la clínica como prueba para cuantificación del vaciamiento gástrico, y aun podría resultar promisoria para el análisis de las alteraciones mioeléctricas en pacientes con gastroparesia. El procesamiento avanzado de los datos ob-tenidos mediante tomografía por computadora (CT) helicoidal con alta resolución ha hecho realidad la endoscopia virtual.39-41 Aunque en la actua-lidad ésta es una técnica de investigación, tiene potencial para la detección de enfermedades gástricas porque es un procedimiento sin penetración corporal y no requiere la presencia de un médico para realizarse. La trans-misión digital permite que las imágenes se analicen desde un sitio remoto.

En centros especializados se obtienen imágenes endoscópicas virtuales impresionantes con CT o MRI (fig. 26-21). Por supuesto que las lesiones sospechosas descubiertas con estas técnicas requieren valoración endos-

CUADRO 26-4 Agentes procinéticos que aceleranel vaciamiento gástrico

CUADRO 26-5 Síntomas de alarma que señalan la necesidadde una esofagogastroduodenoscopia


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ago

cópica. Además, antes de realizar la detección de enfermedad gástrica con estas modalidades sin penetración corporal en poblaciones con riesgo, debe demostrarse que los índices de resultados negativos falsos sean acep-tablemente bajos.

Sólo en pocos casos se requiere o es útil la arteriografía para el diagnós-tico de la enfermedad gástrica. Podría ser útil en el paciente ocasional con riesgo bajo que presenta hemorragia gástrica intensa o en quien presenta sangrado gástrico oculto difícil de diagnosticar. La extravasación del me-dio de contraste señala la ubicación del vaso sangrante, lo que permite

aplicar terapias como embolización o infusión selectiva de vasopresina. En ocasiones, ayuda la embolización empírica del vaso del que se sospecha se origina la hemorragia. Las malformaciones arteriovenosas tienen un as-pecto angiográfico característico.

Ecografía endoscópica

La ecografía endoscópica (EUS) resulta útil para valorar ciertas lesiones gástricas.42-44 La estadificación del adenocarcinoma gástrico mediante EUS

A B

C D

E

Figura 26-21. Estudio convencional con bario y doble contraste. (A) muestra una tumoración focal sobresaliente (flecha) en el fondo gástrico. La CT axial (B) también muestra un pólipo sobresaliente (flecha). Las imágenes gastrográficas por CT tridimensional en los modos transparente (C) y endoscópico virtual (D) muestran una lesión elevada en el fondo gástrico (flechas). La fotografía de la pieza de gastrectomía total (E) muestra una tumoración polipoide bien delimitada (flecha); en el estudio microscópico se confirmó que esta lesión era un carcinoma gástrico temprano tipo I (no se muestra). (Reproducida con autorización a partir de Shin KS, et al. Three-dimensional MDCT gastrography compared with axial CT for the detection of early gastric cancer. J Comput Assist Tomogr 31:741, 2007.)


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es relativamente preciso, por lo que esta modalidad se utiliza para planear el tratamiento. En algunos centros médicos, los pacientes con adenocarcino-ma del estómago comprobado por biopsia, con extensión transmural o rela-cionados con linfadenopatía, se toman en consideración para el tratamiento preoperatorio con quimiorradioterapia, continuado inmediatamente por terapia utilizando EUS. Los ganglios linfáticos afectados se someten a biop-sia mediante aguja endoscópica guiada por EUS. Los tumores malignos que se encuentran limitados a la mucosa basándose en imágenes de EUS se po-drían tratar mediante extirpación endoscópica. La EUS es útil también para valorar la respuesta del linfoma gástrico a la quimioterapia. Las masas sub-mucosas por lo común se descubren durante el examen sistemático con EGD. Las masas submucosas grandes se deben resecar por riesgo de malig-nidad, y es posible tener una observación adecuada de algunas masas sub-mucosas pequeñas (p. ej., lipomas o GIST pequeño). Hay características endoscópicas de los tumores mesenquimatosos benignos y malignos y la EUS puede proporcionar cierta seguridad, mas no garantizar que una lesión pequeña observable sea benigna por sus características endoscópicas. Las várices submucosas también se pueden valorar con facilidad con EUS.

Análisis de la secreción gástricaEl análisis de la producción de ácido gástrico requiere la colocación de una sonda. Esta prueba resulta así un tanto incómoda pero puede ser útil para valorar pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison, individuos con úlceras resistentes al tratamiento o GERD, y quienes presentan recurrencia de úlce-ra tras el tratamiento quirúrgico. En el pasado, el análisis gástrico se realiza-ba de manera muy común en el periodo posoperatorio de pacientes con úlcera recurrente o persistente para comprobar si la vagotomía había dado buenos resultados. No obstante, esto se puede verificar también mediante detección de las concentraciones periféricas de polipéptido pancreático (PP) en respuesta a una alimentación simulada.45 Un incremento de 50% del valor del PP transcurridos 30 min indica integridad del nervio vago.

El análisis gástrico se realiza en estado de ayuno con el paciente semi-recostado y en decúbito lateral izquierdo. Después de verificar la ubica-ción de la sonda nasogástrica, se realiza una aspiración manual cada 5 min. Se forman cuatro muestras sucesivas de 15 min mediante la acumu-lación de lecturas de tomas realizadas cada 5 min. Después, se podría ad-ministrar un estimulador de la secreción de ácido por vía intravenosa (be-tazol o pentagastrina) o se simula comer (“masticar y escupir”), y repetir el procedimiento. Las muestras obtenidas se analizan por titulación. La secreción basal de ácido (BAO) normal es menor de 5 meq/h. La secreción máxima de ácido (MAO) corresponde al promedio de los últimos dos pe-riodos de 15 min con estimulación y por lo general es de 10 a 15 meq/h. El valor máximo de la secreción de ácido se define como el periodo con esti-mulación que presenta los valores más altos. Es común que los pacientes con gastrinoma tengan una BAO elevada, a menudo mayor de 30 meq/h. En estos pacientes la proporción BAO:SMA excede de 0.6. La secreción normal de ácido en un paciente que recibe medicamentos supresores de ácido significa que el paciente no tiene apego al tratamiento. Para valorar la capacidad secretora de ácido en ausencia del efecto de un fármaco, se

debe suspender la toma de bloqueadores H2 y de inhibidores de la bomba de protones una semana antes de realizar el análisis gástrico.

GammagrafíaLas pruebas de medicina nuclear son útiles para valorar el vaciamiento gástrico y el reflujo duodenogástrico. La valoración por gammagrafía del vaciamiento gástrico requiere el consumo de una comida marcada con uno o dos isótopos y la exploración posterior del paciente en una cámara de radiaciones gamma. A continuación se elabora la gráfica en forma de curva del vaciamiento de líquidos y sólidos y se calcula el tiempo promedio. Cada unidad hospitalaria que realiza estos estudios tiene sus propios estándares normales. El reflujo duodenogástrico se cuantifica por medio de la admi-nistración intravenosa de ácido iminodiacético hepatobiliar, que se con-centra en el hígado y se excreta hacia el duodeno. Un programa especial de computadora permite realizar la determinación semicuantitativa del isóto-po que refluye hacia el estómago. La CT por emisión de positrones (PET) o la CT/PET puede ser útil en ciertos pacientes con cáncer gástrico.

Pruebas para la detección de Helicobacter pyloriDurante las últimas dos décadas, Helicobacter pylori surgió como un agen-te patógeno humano importante. Se encuentra en la mayor parte de pa-cientes con enfermedad ulcerosa péptica y se le relaciona con la aparición de linfoma y adenocarcinoma gástricos. Existen diversas pruebas para de-tectar la infección activa por H. pylori.46 El valor predictivo (positivo y negativo) de cualquiera de estas pruebas como medio de detección depen-de de la prevalencia de la infección por H. pylori en la población estudiada. Una prueba positiva es bastante precisa para predecir la infección por H. pylori, pero es característico que una prueba negativa no sea confiable. De esta forma, en condiciones clínicas adecuadas, el tratamiento contra H. pylori se debe comenzar al obtener una prueba positiva pero no necesaria-mente suspenderse si la prueba es negativa. Por la relación entre la infec-ción con H. pylori y el linfoma y carcinoma gástricos, muchos médicos recomiendan tratar esta infección cuando se hace el diagnóstico.

Una prueba serológica positiva es un indicio que permite presumir una infección activa si el paciente no ha recibido tratamiento previo contra H. pylori. El estándar de oro lo constituyen los estudios histológicos con tin-ciones especiales de las muestras obtenidas mediante biopsia de la mucosa del antro. Otras pruebas sensibles incluyen aquéllas para la detección rápi-da de ureasa que se encuentran disponibles comercialmente, y que detec-tan la presencia de esta enzima en muestras de tejido de mucosa obtenidas por biopsia (indicio de presunta infección). La ureasa es una enzima pre-sente en todas las cepas de H. pylori que colonizan la mucosa gástrica. En la actualidad se encuentra disponible una prueba para la detección de urea en el aliento que contiene carbono-13 marcado. Este estudio se ha vuelto el estándar para confirmar la erradicación de H. pylori después de un tra-tamiento adecuado.47 Para efectuar esta prueba, el paciente ingiere urea marcada con 13C no radiactivo. La ureasa de H. pylori degrada la urea mar-cada y la convierte en amoniaco y dióxido de carbono. El dióxido de car-bono radiomarcado se excreta a través de los pulmones y se puede detectar en el aire exhalado (fig. 26-22). También es posible detectarlo en una

Urea [13C]

13C

O2 (μ

mol)

Prueba positivade urea enel aliento

Ureasa

Sangre

Horas

1 2

13CO2 en la exhalación

NH2

NH2

2NH3

+CO2

H2O + 13C = 0

Prueba negativade urea enel aliento

Figura 26-22. Prueba de la urea marcada en el aliento para la detección de H. pylori. (Reproducida con permiso de Walsh JH, Peterson WL: The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease. N Engl J Med 333:984, 1995. Copyright ©1995 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.)


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muestra de sangre. La prueba de antígeno fecal también es relativamente sensible y específica para determinar la infección activa por H. pylori y podría ser útil para confirmar la curación.

Pruebas de motilidad antroduodenaly electrogastrografíaLas pruebas de motilidad antroduodenal y la electrogastrografía (EGG) se realizan en centros especializados y podrían ser útiles para la valoración de pacientes con síntomas epigástricos atípicos. La EGG es un registro transcutáneo de la actividad mioeléctrica del estómago. La prueba de mo-tilidad antroduodenal se realiza mediante la colocación de una sonda a través de la nariz o la boca, que se introduce hasta la porción distal del duodeno. Los sensores que registran presión se distribuyen desde el estó-mago hasta el duodeno distal. La combinación de estas dos pruebas junto con la gammagrafía da una valoración completa de la motilidad gástrica.

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más profunda. Pue-den ser agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del ácido péptico y las defensas de la mucosa (fig. 26-23).48,49 La úlcera péptica sigue siendo un diagnóstico común entre pacientes ambulatorios aunque el número de visitas médicas, ingresos al hospital e intervenciones quirúr-gicas electivas para tratarla han disminuido de manera constante y consi-derable durante las últimas tres décadas. Un hecho interesante es que el inicio de estas tendencias antecedió al uso de los antagonistas del receptor H2, endoscopia con fibra óptica y HSV. Sin embargo, la incidencia de la cirugía de urgencia y la tasa de mortalidad relacionada con úlceras pépti-cas no han disminuido en forma tan marcada. Es probable que estos cam-bios epidemiológicos representen el efecto neto de varios factores, inclui-dos (provechosos) descenso en la prevalencia de infección por H. pylori,

mejor tratamiento médico y aumento del tratamiento ambulatorio, y (ad-versos) el uso de NSAID y ácido acetilsalicílico (con y sin profilaxis contra úlcera) en una población que envejece con múltiples factores de riesgo.

La enfermedad ulcerosa péptica es uno de los trastornos gastrointesti-nales más frecuentes en Estados Unidos, con una prevalencia cercana a 2% y una prevalencia acumulativa en toda la vida cercana a 10%, con un nivel máximo de casi 70 años de edad.50 Se calcula que los costos de este trastor-no, incluido el tiempo laboral y la productividad perdidos, es mayor a 8 000 millones de dólares cada año en Estados Unidos. En 1998, cerca de 1.5% de todos los costos de Medicare se destinaron al tratamiento de esta enfermedad, y la tasa de mortalidad neta por úlcera péptica fue 1.7 por cada 100 000 habitantes. La úlcera gástrica tiene una tasa de mortalidad más alta que la duodenal por su mayor prevalencia en ancianos. Los estu-dios efectuados en fecha reciente demuestran un incremento de las ta-sas de hospitalización y mortalidad en pacientes ancianos por complica-ciones de úlcera péptica, como sangrado y perforación. Es posible que esto se deba a un incremento del uso de NSAID y ácido acetilsalicílico en an-cianos, muchos de los cuales también presentan infección por H. pylori.

Fisiopatología y etiologíaExisten varios factores que podrían contribuir al desarrollo de la enferme-dad ulcerosa péptica. Aunque en la actualidad se reconoce que la gran ma-yoría de las úlceras duodenales y gástricas se debe a infección por H. pylo-ri o uso de NSAID, o ambos17,51 (fig. 26-24), la vía final para la formación de la úlcera es la lesión acidopéptica de la barrera mucosa gastroduodenal. Así, el adagio “si no hay ácido no hay úlcera” sigue siendo válido hasta hoy. La supresión de la producción de ácido, ya sea mediante fármacos o proce-dimientos quirúrgicos, continúa siendo el pilar de la curación de las úlce-ras duodenales y gástricas, así como de la prevención de la recurrencia. De manera general se considera que H. pylori predispone a la ulceración, tan-to por causar hipersecreción de ácido como por comprometer los mecanis-mos de defensa de la mucosa. Se piensa que el uso de NSAID da origen a la enfermedad ulcerosa péptica porque compromete las defensas de la mu-cosa. Durante años se pensó que la úlcera duodenal es el resultado de una mayor acción acidopéptica sobre la mucosa del duodeno, en tanto que la úlcera gástrica se ha considerado como una enfermedad por debilitamien-to de las defensas mucosas frente a la acción acidopéptica relativamente normal. No obstante, la comprensión más profunda de los factores fisiopa-tológicos de la úlcera péptica ha borrado esta distinción. Queda claro que el debilitamiento de las defensas mucosas resulta muy importante en mu-chas úlceras duodenales y la mayor parte de las gástricas (p. ej., úlcera duo-denal en un paciente negativo a H. pylori que usa NSAID o un paciente con úlcera gástrica tipo I con hiposecreción de ácido), en tanto que una mayor actividad agresora del ácido y la pepsina podría originar la formación de úlceras duodenales o gástricas aun existiendo defensas normales en la mu-cosa (p. ej., úlcera duodenal en un paciente con síndrome de Zollinger-Ellison o úlcera gástrica en un paciente con obstrucción de la salida gástri-ca, estasis del antro e hipersecreción de ácido).

La erradicación de la infección por H. pylori o la suspensión del uso de NSAID son importantes para lograr la curación adecuada de las úlceras y es posible que incluso sean más importantes para prevenir la recurrencia o

Factores que se relacionan con úlcera péptica

Uso deNSAID

Desconocidos

ZES y otros

Infecciónpor H. pylori

Uso deNSAID

Desconocidos

ZES y otros

Infecciónpor H. pylori

Duodenal Gástrica

Figura 26-24. Causas de enfermedad ulcerosa péptica. ZES, síndrome de Zollinger-Ellison. (Reproducida con permiso de Spechler SJ: Peptic ulcer disease and its complications, en Feldman M [ed]: Sleisinger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2002, p 747. Copyright Elsevier.)

ÁcidoPepsinaNSAID

H. pylori

Agresión Defensa Reparación

BicarbonatoFlujo sanguíneo

MocoUniones celularesResistencia apical

RestituciónCubierta mucosa

ProliferaciónFactores decrecimiento

Figura 26-23. Equilibrio entre los factores ácidos y pépticos dañinos y los elementos de defensa de la mucosa gástrica. (Reproducida con permiso de Mertz HR, Walsh JH: Peptic ulcer pathophysiology. Med Clin North Am 75:799, 1991. Copyright Elsevier.)


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las complicaciones ulcerosas, o ambas. Existen otras anomalías que causan úlcera péptica, como síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma); hiper-función o hiperplasia de células G del antro, o ambas; mastocitosis sistémi-ca; traumatismos; quemaduras, y estrés fisiológico intenso. Entre otros agentes causales resaltan el uso de fármacos (todos los NSAID, ácido acetil-salicílico y cocaína), tabaquismo, consumo de alcohol y estrés. Es posible que en Estados Unidos más de 90% de las complicaciones graves de la úlce-ra péptica se deba a infección por H. pylori, uso de NSAID o tabaquismo.

Infección por Helicobacter pylori

Con flagelos especializados y un abundante suministro de ureasa, H. pylori tiene un equipamiento único para sobrevivir en el ambiente hostil del estómago.52-55 El 50% de la población mundial está infectado con H. pylori, una causa importante de gastritis crónica. La misma secuencia de inflama-ción a metaplasia a displasia y a carcinoma que es bien conocida en el esó-fago con la inflamación inducida por el reflujo (y en el colon por la enfer-medad intestinal inflamatoria) se reconoce ahora cada vez mejor en el estómago con la gastritis inducida por H. pylori. Se desconoce la influencia de la supresión prolongada del ácido con PPI o antagonistas del receptor H2 en estos procesos esofagogástricos. También está claro que Helicobacter tiene una participación etiológica en el desarrollo del linfoma gástrico.

El organismo tiene la enzima ureasa, que convierte la urea en amonia-co y bicarbonato, creando un ambiente alrededor de la bacteria que amor-tigua el ácido secretado por el estómago. El amoniaco daña las células epiteliales superficiales. Las cepas mutantes de H. pylori que no producen ureasa son incapaces de colonizar el estómago. Esta bacteria vive en la capa mucosa, sobre las SEC gástricas, y algunas se adhieren a estas células (fig. 26-25).53,54 Parece que las cepas de Helicobacter que carecen de flage-los son incapaces de navegar por la capa mucosa no agitada a fin de llegar a la membrana apical de las SEC y adherirse, por lo que no son patógenas. Uno de los mecanismos por los que Helicobacter causa lesión gástrica po-dría ser un trastorno en la secreción de ácido gástrico. Esto se debe por lo menos en parte al efecto inhibidor que ejerce H. pylori sobre las células D del antro que secretan somatostatina, una potente sustancia inhibidora de la producción de gastrina por las células G del antro. La infección por H. pylori está relacionada con la disminución de las concentraciones de so-matostatina, una menor producción de ácido ribonucleico mensajero para somatostatina y la reducción del número de células D productoras de so-matostatina. Estos efectos probablemente se deben, entre otros mecanis-mos, a la alcalinización del antro inducida por H. pylori (la acidificación del antro es el antagonista más potente de la secreción de gastrina) y al aumento de la concentración de mediadores locales y citocinas en res-puesta a la presencia de la bacteria. Los resultados finales de estos cambios son hipergastrinemia e hipersecreción ácida (fig. 26-26).49 Es posible que la hipergastrinemia induzca la hiperplasia de células parietales que se ob-serva en muchos pacientes con úlcera duodenal. Se piensa que la hiperse-creción de ácido y la gastritis del antro podrían inducir metaplasia antral del epitelio del duodeno cercano al píloro. Esta metaplasia en duodeno permite que H. pylori colonice la mucosa local, de modo que el riesgo de formación de úlcera duodenal aumenta hasta 50 veces. Una vez que H. pylori coloniza el duodeno se produce una disminución considerable de la liberación de bicarbonato local en respuesta a la presencia de ácido. Cuan-do se erradica la infección por H. pylori, la secreción de ácido tiende a normalizarse. Otros mecanismos por los que H. pylori causa lesión de la mucosa gastroduodenal incluyen producción de toxinas (vacA y cagA), síntesis local de citocinas (en particular, interleucina 8) por la mucosa del antro infectada, emigración de células inflamatorias y liberación de me-diadores de la inflamación, reclutamiento y activación de factores inmu-nológicos locales, y mayor apoptosis (fig. 26-27).54,55 El efecto neto es de-bilitamiento de las defensas de la mucosa.

Las pruebas en que se basa la suposición de que H. pylori interviene de manera importante en la producción de las alteraciones fisiológicas que re-sultan en la enfermedad ulcerosa péptica son firmes. Los pacientes con in-fección por H. pylori y gastritis del antro tienen una posibilidad de padecer enfermedad ulcerosa péptica tres y media veces mayor que quienes no la padecen. Hasta 90% de los pacientes con úlceras duodenales y entre 70 y 90% de pacientes con úlceras gástricas presentan infección por H. pylori. Con base en varios estudios prospectivos con asignación al azar queda claro que la curación de la infección por H. pylori modifica en forma notoria la historia natural de la úlcera péptica y disminuye la frecuencia de la recurren-cia ulcerosa en más de 75% en pacientes tratados sólo con fármacos supre-

sores de ácido (en quienes no se erradica H. pylori), a menos de 20%, en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos adecuados (fig. 26-28).56

Es evidente que otros factores también están implicados en la apari-ción de la enfermedad ulcerosa péptica, ya que no todas las personas con infección por H. pylori presentan enfermedad ulcerosa péptica (hasta 50% de la población adulta en ciertas regiones de Estados Unidos). Sólo en 10 a 15% de los pacientes colonizados por H. pylori aparece esta enfermedad a lo largo de su vida. Muchos pacientes que utilizan ácido acetilsalicílico y otros NSAID son afectados por la enfermedad ulcerosa péptica sin que exista infección por H. pylori. A pesar de estas últimas observaciones, que-da bastante claro, con base en varios estudios bien diseñados de laborato-rio, clínicos y epidemiológicos, que H. pylori es sin duda un factor impor-tante para el desarrollo y la recurrencia de la enfermedad ulcerosa péptica; también es un agente etiológico de cáncer y linfoma gástricos.54

Secreción de ácido y úlcera pépticaExisten varias anomalías que se relacionan con la exposición de la mucosa al ácido y que se han descrito en pacientes con úlcera duodenal (fig. 26-29).57

Figura 26-25. Helicobacter pylori adherido a la membrana celular (arriba) y H. pylori con forma espiral unido a la superficie epitelial y microvellosidades circundantes (abajo). En la imagen inferior pueden verse los flagelos bacterianos que surgen del polo superior de la bacteria. (Tomada de Parsonnet J: Clinician-discoverers – Marshall, Warren, and H. pylori. N Engl J Med 353:2421, 2005. Microfotografías por cortesía del Dr. Manuel Amieva, Stanford University.)


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Un principio general es que los pacientes con úlcera duodenal secretan más ácido que aquellos con úlcera gástrica. Desde hace mucho tiempo se reconoce que el grupo de pacientes con úlcera duodenal tiene una BAO promedio y una MAO promedio más altas en comparación con indivi-duos normales que constituyen los controles. De igual manera es común que la secreción nocturna de ácido se eleve más que la diurna. No obstan-te, muchos pacientes con úlcera duodenal tienen tanto la producción basal como la producción máxima de ácido dentro del intervalo de valores nor-males, y no existe correlación entre la secreción de ácido y la gravedad de la enfermedad ulcerosa. Los pacientes con úlcera duodenal producen más ácido que los controles normales en respuesta a cualquier factor que esti-mule la secreción de ácido gástrico. Aunque es común que los pacientes con úlcera duodenal tengan concentraciones normales de gastrina en ayu-no, con frecuencia producen mayor cantidad de ácido gástrico que los controles cuando se administra cualquier dosis de gastrina. Tomando en cuenta que muchos pacientes con úlcera duodenal tienen producción ex-cesiva de ácido gástrico, se argumenta que en estos pacientes los niveles “normales” de gastrina en ayuno son demasiado altos y que se encuentra alterado algún mecanismo de retroalimentación, en particular si se consi-dera el aumento evidente de la sensibilidad de la masa de células parietales a la gastrina. Muchas de estas observaciones que existen desde hace mu-cho tiempo parecen razonables en la actualidad, en vista del mayor cono-cimiento que se tiene ahora sobre las alteraciones de la secreción de ácido y gastrina en la infección por H. pylori. Algunos pacientes con úlcera duo-denal también tienen vaciamiento acelerado del estómago, lo que incre-menta la carga de ácido enviada al duodeno por unidad de tiempo. Por último, la capacidad de amortiguamiento del duodeno en muchos pacien-tes con úlcera duodenal está comprometida por la disminución de la se-creción local de bicarbonato.

La secreción de ácido es variable en pacientes con úlcera gástrica. Por lo general, se describen cuatro tipos de úlcera gástrica, aunque la clasifica-ción original de Johnson contenía tres tipos (fig. 26-30).58 La más común, la tipo I de Johnson, se localiza en forma característica cerca de la incisura angular de la curvatura menor, en proximidad al sitio de unión entre el antro y el cuerpo del estómago. Estos pacientes casi siempre tienen secre-ción de ácido normal o disminuida. La úlcera gástrica tipo II está relacio-nada con la enfermedad ulcerosa duodenal activa o latente, en tanto que la úlcera tipo III se ubica proximal al píloro. Tanto las úlceras gástricas de tipo II como las de tipo III se relacionan con secreción de ácido gástrico normal o elevada. Las úlceras gástricas tipo IV se desarrollan cerca de la unión gastroesofágica y se relacionan con producción de ácido normal o disminuida. Las úlceras tipo V son inducidas por fármacos y pueden for-marse en cualquier parte del estómago. Es posible que los pacientes con úlceras gástricas tengan defensas mucosas débiles que permiten la difu-sión retrógrada de una cantidad anormal de ácido nocivo en la mucosa. Es probable que el reflujo duodenogástrico participe en el debilitamiento de las defensas mucosas, y ya se demostró que diversos componentes del jugo

duodenal causan lesión e inflamación de la mucosa gástrica, como la bilis, lisolecitina y jugo pancreático. Los NSAID y el ácido acetilsalicílico tienen efectos similares. Aunque casi siempre la úlcera gástrica crónica se relacio-na con gastritis circundante, aún no se comprueba que esta última induzca a la primera.

Antiinflamatorios no esteroideosen la enfermedad ulcerosa péptica

Los NSAID (incluido el ácido acetilsalicílico) se encuentran relacionados en forma ineludible con la enfermedad ulcerosa péptica.59 Entre los pa-cientes con artritis reumatoide y osteoartritis que utilizan NSAID, la inci-dencia anual de úlcera péptica es de 15 a 20%, en tanto que la prevalencia de úlcera péptica en consumidores crónicos de NSAID se aproxima a 25% (15% gástrica y 10% duodenal). Las complicaciones de la enfermedad ul-cerosa péptica (en especial hemorragia o perforación) son mucho más comunes en pacientes que utilizan NSAID. Más de la mitad de los pacien-tes que se presentan con hemorragia o perforación de úlcera péptica re-fiere uso reciente de NSAID, incluido el ácido acetilsalicílico. Muchos de estos pacientes se mantienen asintomáticos hasta que aparecen estas com-plicaciones que ponen en riesgo la vida.

El riesgo general de que se presenten eventos adversos GI graves en los pacientes que utilizan NSAID es tres veces mayor en comparación con los individuos que constituyen los controles (cuadro 26-6). El riesgo se incrementa hasta cinco veces en pacientes mayores de 60 años. En pacien-tes ancianos que reciben NSAID la posibilidad de que requieran trata-miento quirúrgico por alguna complicación GI es 10 veces mayor que la del grupo testigo, y el riesgo de muerte por causas GI es alrededor de cua-tro y media veces mayor. Este problema cobra importancia si se toma en cuenta que casi 20 millones de pacientes en Estados Unidos usan NSAID de forma regular; es posible que un número similar utilice ácido acetilsa-licílico. Las personas que consumen NSAID también tienen una tasa de hospitalización más alta por eventos GI graves que quienes no lo hacen.

Entre los factores que contribuyen a un riesgo mayor de complicacio-nes GI inducidas por NSAID se encuentran edad mayor de 60 años, cua-dro GI previo, dosis altas de NSAID, así como uso concomitante de este-roides o tratamiento anticoagulante. Cualquier paciente que utilice NSAID o ácido acetilsalicílico y tenga alguno de estos factores de riesgo debe recibir tratamiento supresor de ácido concomitante (cuadro 26-7).60

Tabaquismo, estrés y otros factores

Los estudios epidemiológicos sugieren que los individuos fumadores tie-nen el doble de posibilidades de padecer enfermedad ulcerosa péptica que los que no fuman. El tabaquismo incrementa la secreción de ácido gástrico y el reflujo duodenogástrico; asimismo disminuye la producción gastro-duodenal de prostaglandinas y la producción pancreatoduodenal de bicar-

Diversos factores (tabaquismo,edad a la que se adquirió

la infección)

Disregulación desomatostatina/gastrina

Adquisición de H. pylori

Infección gástricacrónica por H. pylori

Colonización del duodeno por H. pylori

Ulceración del duodeno

Incremento de la secreciónde ácido

Metaplasia gástricaen duodeno

Disminución de la secreciónduodenal de bicarbonato

Mayor inflamación (duodenitis)

Figura 26-26. Diagrama de los efectos inducidos por H. pylori en la patogenia de la úlcera duodenal. (Reproducida con permiso de Peek RM Jr., Blaser MJ: Pathophysiology of Helicobacter pylori-induced gastritis and peptic ulcer disease. Am J Med 102:200, 1997. Copyright Elsevier.)


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bonato. Estas observaciones podrían tener relación entre sí y una o todas ellas pueden explicar la relación entre el tabaquismo y la enfermedad ulce-rosa péptica.

Aunque es difícil realizar una medición, tanto el estrés �siológico como el psicológico intervienen de algún modo en la aparición de la en-fermedad ulcerosa péptica en ciertos pacientes. En 1842, Curling descri-bió el progreso de úlcera duodenal o duodenitis, o ambas, en pacientes con quemaduras. Varias décadas después, Cushing describió el aspecto de las úlceras pépticas agudas en pacientes con traumatismo craneal (úlcera de

Cushing). Incluso en la antigüedad se reconoció la relación innegable en-tre úlcera péptica y el estrés. Todavía hoy se presentan pacientes con com-plicaciones ulcerosas (sangrado, perforación y obstrucción), cuya afección parece haberse exacerbado por las circunstancias estresantes de la vida. En tiempos más recientes, el uso de cocaína pura, el llamado crack, se relacio-nó con el padecimiento de úlceras pépticas yuxtapilóricas con propensión a la perforación. Es común que se mencione al alcohol como un factor de riesgo para la aparición de la enfermedad ulcerosa péptica pero se carece de datos que con�rmen esta sospecha.

Cepa deH. pyloricag+

Aparatosecretorcodificadopor cag-PAI

Adhesiones múltiples:BabA (se une conlewis B), AlpA,AlpB, HopZ

FosfolipasaA2

Alteraciones en lasglucoproteínas

del moco

Célulaepitelialgástrica

Flagelos

Moco

Polimerizaciónde actina

VacA Apoptosis

Expresiónde Fas

UreasaLPS

Porinas

Interleucina-8

CagA

Macrófago

Interleucina-12

Célula Th 1

Célula Th 2

Célula B

Cambios en lafisiología gástrica

inducidos por citocinaCélula Th 0

Expresión de ICAMy VCAM

Atracción de PMN

Interleucina-8

Gradientede interleucina-8

quimiotácticoo andamiaje

de proteoglucano

Neutrófilo

Célula T Célula BVaso sanguíneo

NF-κ B AP-1

GRO-αENA-78

INF-γ

TNF-αInterleucina-1β

Expresiónde MHC II,B7-1 y B7-2

Anticuerposanti-

H+/K+-ATPasa

Fosforilaciónde CagA

Interrupciónde la barrera

epitelial

Figura 26-27. Interacciones patógeno-hospedador en la patogenia de la infección por H. pylori. ICAM, molécula de adhesión intercelular-1; INF-γ, interferón-γ; LPS, lipopolisacárido; NF-κB, factor nuclear κB; PAI, isla de patogenia; PMN, neutrófilo polimorfonuclear; TNF-α, factor de necrosis tumoral-α; VCAM, molécula de adhesión de célula vascular. (Reproducida con autorización a partir de Suerbaum S, Michetti P: Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 347:1175, 2002. Copyright © 2002 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.)

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Manifestaciones clínicas

Más de 90% de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica refiere dolor abdominal. El dolor por lo general no se irradia, es de tipo quemante y se localiza en el epigastrio. El mecanismo por el que se produce el dolor no se conoce bien. Los pacientes que padecen úlcera duodenal casi siempre presentan dolor 2 a 3 h después de una comida y durante la noche. Dos terceras partes de los pacientes con úlceras duodenales refieren dolor que les despierta. El dolor de la úlcera gástrica es más común durante el con-

sumo de alimentos y es menos probable que despierte a los pacientes du-rante la noche. El antecedente de enfermedad ulcerosa péptica y el uso de NSAID, antiácidos que se adquieren sin receta o bien de fármacos antise-cretores son factores que sugieren el diagnóstico. Otros signos y síntomas son náusea, distensión, pérdida ponderal, prueba positiva de sangre oculta en heces y anemia. La úlcera duodenal es dos veces más común en varones que en mujeres, pero la incidencia de úlcera gástrica es semejante en am-bos sexos. En promedio, los pacientes con úlcera gástrica son diez años mayores que aquellos aquejados de úlcera duodenal, y la incidencia se in-crementa entre ancianos posiblemente a causa de un mayor uso de NSAID en este grupo, aunado a la incidencia alta de infección por H. pylori.

Diagnóstico

En el paciente joven con dispepsia o dolor epigástrico, o ambos, podría ser adecuado recurrir a un tratamiento empírico para enfermedad ulcerosa péptica sin realizar pruebas confirmatorias. Todos los pacientes mayores de 45 años que presenten los síntomas descritos antes se deben someter a endoscopia de tubo digestivo superior, al igual que los que presenten sín-tomas de alarma (cuadro 26-5), sin que importe la edad. Un estudio doble del tubo digestivo superior con medio de contraste baritado podría ser útil. Todas las úlceras gástricas se deben someter a biopsia, al igual que la gastritis de cualquier distribución, con el propósito de descartar la presen-cia de H. pylori, así como para la valoración histológica. Es probable que haya indicación de realizar pruebas adicionales para detectar la presencia de H. pylori. Es razonable realizar pruebas para detectar la presencia de H. pylori en todos los pacientes aquejados de úlcera péptica (cuadro 26-8).61 Para descartar la presencia de gastrinoma es necesario realizar determina-ciones de la gastrina basal en suero.

Complicaciones

Las tres complicaciones más comunes de la enfermedad ulcerosa péptica en orden decreciente de frecuencia son sangrado, perforación y obstruc ción.62-64 La mayor parte de las muertes relacionadas con úlcera péptica en Estados Unidos se deben a sangrado. Las úlceras pépticas sangrantes representan cerca de la mitad de los casos de sangrado GI superior significativo en la mayor parte de los centros de atención médica (fig. 26-31).65 Los pacientes con úlcera péptica sangrante se presentan en forma característica con me-lena o hematemesis, o ambas. Por lo general, la aspiración nasogástrica confirma el diagnóstico de hemorragia GI superior. El dolor abdominal es poco frecuente. Existe la probabilidad de que se presente choque que re-quiera reanimación intensiva y transfusión sanguínea. Es importante reali-zar una endoscopia en forma temprana para diagnosticar la causa del san-grado y determinar la necesidad de tratamiento hemostático.

Tres cuartas partes de los pacientes que ingresan al hospital con úlcera péptica sangrante dejan de sangrar al recibir tratamiento supresor de áci-do y mantenerse en ayuno. No obstante, una cuarta parte de ellos sigue sangrando o vuelve a sangrar tras un periodo de latencia; prácticamente todos los casos de mortalidad (y todas las intervenciones quirúrgicas para

25 50 75 1000

% aproximado de pacientes con DU

Frecuencia variable de anomalíasfisiopatológicas en DU

Aumento de la secreciónnocturna de ácido

Disminución de la inhibición de laliberación de gastrina por pH

Aumento del vaciamiento gástrico

Aumento de la estimulaciónde MAO por pentagastrina

Aumento de la secrecióndiurna de ácido

Carga duodenal de ácido

Disminución de la secreciónduodenal de HCO3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Recurrencia de úlceraduodenal

Recurrenciade úlcera gástrica

Ranitidina +antibióticos

Sólo ranitidina

Figura 26-28. El tratamiento contra H. pylori disminuye en forma notable la tasa de recurrencia de úlceras duodenal y gástrica. (Reproducida con permiso de Graham DY, Lew GM, Klein PD, et al: Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer; a randomized controlled study. Ann Intern Med 116:705, 1992.)

Figura 26-29. Frecuencia con que se presentan diversas anomalías fisiológicas en pacientes con úlcera duodenal (DU); HCO3, bicarbonato; MAO, producción máxima de ácido. (Reproducida con permiso de Del Valle J, Chey WD, Scheiman JM: Acid Peptic disorders, en Yamada T, et al [eds]: Textbook of Gastroenterology, 4th ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p 1321.)


912

C

APÍTU

LO 26

Estómago

Incidencia anualizadab

Tratamientos usados Incidentes GI superiores clínicosc Incidentes GI superiores complicadosd

Estudioa Control NSAID Fármacos de estudio Control Fármaco de estudio Control Fármaco de estudio

MUCOSA 10 NSAID (n = 4 439) Misoprostol 200 μg c/6 h + NSAID (n = 4 404)

3.1% 1.6% 1.5% 0.7%

CLASS Ibuprofeno 800 mg c/8 h, diclofenaco 75 mg c/12 h (n = 3 987)

Celecoxib 400 mg c/12 h (n = 3 995)

3.5% 2.1% 1.5% 0.8%

(Sin ácido acetil-salicílico:e 2.9%)

1.4% 1.3% 0.4%

VIGOR Naproxeno 500 mg c/12 h (n = 4 047)

Rofecoxib 50 mg c/24 h(n = 4 029)

4.5% 2.1% 1.4% 0.6%

a Los estudios MUCOSA y VIGOR sólo incluyeron pacientes con artritis reumatoide; el estudio CLASS incluyó sujetos con osteoartritis (73%) y artritis reumatoide (27%).b La incidencia del estudio MUCOSA representa duplicación de los resultados presentados a los 6 meses (aunque la mediana de seguimiento fue <6 meses). Las incidencias de los estudios VIGOR y CLASS representan índices por 100 años-paciente, aunque la mediana de seguimiento en VIGOR fue de 9 meses y los datos de CLASS incluyen sólo los primeros 6 meses del estudio.c Incluye perforaciones, obstrucciones, hemorragia y úlceras no complicadas descubiertas en el estudio indicado por el cuadro clínico.d Incluye perforación, obstrucción, hemorragia (documentada como causada por ulceraciones o erosiones en MUCOSA y CLASS; hemorragia mayor en VIGOR).e 21% de los pacientes del estudio CLASS tomaba dosis bajas de ácido acetilsalicílico.Nota: todas las diferencias entre los controles y los fármacos de estudio fueron significativas, excepto los episodios GI superiores clínicos en el estudio general CLASS (P = 0.09).Fuente: reproducido con autorización de Laine L: Approaches to nonsteroideal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology 120:594, 2001. Copyright Elsevier.

el control del sangrado) ocurren en este grupo. Los pacientes de este grupo se identifican con relativa facilidad basándose en los factores clínicos que se relacionan con la intensidad de la hemorragia y los datos endoscó-picos. Los pacientes con choque, hematemesis, necesidad de transfusión mayor de cuatro unidades en 24 h y signos endoscópicos de alto riesgo (sangrado activo de vaso visible) constituyen el grupo con riesgo más ele-vado. Dos mediciones para estratificar el riesgo que se usan ampliamente han probado ser útiles para predecir sangrado recurrente y muerte: escalas Blatchford y Rockall (cuadro 26-9).66 Estos pacientes se benefician del uso de tratamiento endoscópico para detener el sangrado. Las modalidades endoscópicas más comunes para hemostasia son la inyección de adrenali-na y la electrocauterización. La persistencia del sangrado o su recurrencia

tras el tratamiento mediante endoscopia es una indicación para la inter-vención quirúrgica, aunque un segundo tratamiento endoscópico ha re-sultado eficaz para el tratamiento del sangrado recurrente. Los ancianos y pacientes con múltiples enfermedades no toleran los cuadros repetidos de hemorragia con repercusión hemodinámica y podrían resultar beneficia-dos de una operación quirúrgica electiva tras el tratamiento endoscópico con buenos resultados, en particular si tienen uno o más de los factores de riesgo mencionados o una úlcera de riesgo alto. La atención quirúrgica planeada en condiciones controladas a menudo da mejores resultados que las intervenciones quirúrgicas de urgencia a mitad de la noche. Las úlceras sangrantes profundas que se ubican en la pared posterior del bulbo duode-nal o la curvatura menor son lesiones de riesgo alto, porque con frecuencia

I

II III

IV VInducida por NSAID

Hipersecreción de ácido

Figura 26-30. Clasificación de Johnson modificada para úlcera gástrica. I, curvatura menor. II, cuerpo gástrico, incisura + úlcera duodenal (activa o cicatrizada). III, prepilórica. IV, alta en la curvatura menor, cerca de la unión gastroesofágica. V, inducida por fármacos (NSAID/ácido acetilsalicílico), en cualquier punto del estómago. (Reproducida con autorización a partir de Fisher WE, Brunicardi FC: Benign gastric ulcer, en Cameron JL [ed]: Current Surgical Therapy, 9th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008, p 81. Copyright Elsevier.)

CUADRO 26-6 Índices de hospitalización por incidentes GI, con y sin uso de NSAID en algunas poblaciones grandes


913

CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

Establecidas

• Enfermedad ulcerosa péptica activa (úlcera gástrica o duodenal)

• Antecedente confirmado de enfermedad por úlcera péptica (sin tratamiento previo para H. pylori)

Linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa gástrica (grado bajo)

• Después de resección endoscópica de cáncer gástrico temprano

• Dispepsia no evaluada (según la prevalencia de H. pylori)

Controversial

• Dispepsia no ulcerosa

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico

• Personas que usan NSAID

• Anemia ferropriva inexplicable

• Poblaciones con riesgo alto de cáncer gástrico

Fuente: tomado con autorización a partir de Chey et al.61

• Edad mayor de 60 años

• Antecedente de enfermedad acidopéptica

• Consumo concurrente de esteroides

• Uso concurrente de anticoagulante

• Dosis alta de NSAID o ácido acetilsalicílico

lesionan arterias importantes que no es posible tratar mediante cuidado conservador; en estos casos, se debe valorar la intervención quirúrgica temprana.

La úlcera péptica perforada casi siempre se presenta como un abdo-men agudo. En muchos casos el paciente indica con exactitud el momento de inicio del dolor abdominal intenso. En primer lugar, sobreviene una peritonitis química por efecto de las secreciones gástricas o duodenales, o ambas, pero pocas horas después se transforma en peritonitis infecciosa. El secuestro de líquido en el tercer espacio del peritoneo inflamado es muy abundante y se requiere una intensa reanimación con líquidos. El paciente presenta mal estado y la exploración abdominal muestra signos de irrita-ción peritoneal. Es común que exista resistencia involuntaria y signo de rebote durante la exploración superficial. En la radiografía de tórax se en-cuentra aire libre en 80% de los pacientes (fig. 26-32). Una vez que se esta-blece el diagnóstico, se le administran al paciente analgésicos y antibióti-cos, se le reanima con soluciones isotónicas y se le conduce al quirófano. En pocas ocasiones, la perforación se ha sellado de manera espontánea en el momento de la presentación y es posible diferir la intervención quirúr-gica si el paciente está estable. El tratamiento conservador es adecuado sólo si existen pruebas objetivas de que el sitio de fuga ha sellado (es decir, un estudio radiológico contrastado) y ante la ausencia de datos clínicos de peritonitis.

La obstrucción de la salida gástrica se presenta en menos de 5% de pacientes con enfermedad ulcerosa péptica. Por lo general se debe a en-fermedad duodenal o prepilórica y puede ser aguda (por inflamación o disfunción peristáltica) o crónica (por cicatrización). De forma caracte-rística los pacientes se presentan con vómito sin contenido biliar y pueden cursar con alcalosis metabólica intensa hipopotasiémica e hipoclorémica. Es común la presencia de dolor o molestias. Podría haber pérdida ponde-ral intensa, lo que depende de la duración de los síntomas. Es posible oír un chapoteo a la percusión con el estetoscopio colocado en el epigastrio. El tratamiento inicial es la succión nasogástrica, hidratación intravenosa, reposición de electrólitos y un fármaco antisecretor. El diagnóstico se confirma por endoscopia. Hoy en día, la mayoría de los pacientes que ingresan al hospital con enfermedad ulcerosa obstructiva requiere inter-vención, ya sea dilatación con globo o cirugía. Es necesario descartar el cáncer porque casi todos los enfermos que se presentan con síntomas obs-

tructivos de la salida gástrica tiene un tumor maligno pancreático, gástri-co o duodenal.

Tratamiento médico de la enfermedadulcerosa péptica (PUD)Los PPI son la base del tratamiento médico para PUD, pero las dosis altas de antagonistas del receptor H2 también son bastante eficaces. Los pacien-tes hospitalizados por complicaciones ulcerosas deben recibir PPI en infu-sión intravenosa continua y al egreso debe considerarse el uso de PPI de por vida, a menos que se elimine la causa definitiva o se practique una intervención quirúrgica definitiva. Los pacientes con enfermedad por úl-cera péptica deben suspender el consumo de tabaco, además de evitar el alcohol y NSAID (incluido ácido acetilsalicílico). Los pacientes que nece-sitan NSAID o ácido acetilsalicílico para tratamiento de otras enferme-dades siempre deben tomar PPI concomitantes o dosis altas de antagonis-tas del receptor H2. Si se comprueba infección por H. pylori se debe tratar con uno o varios de los tratamientos aceptados (cuadro 26-10).61 En los pacientes sintomáticos que presentan infección persistente por H. pylori a pesar de haber completado tratamientos previos, podría ser útil una inter-consulta para el cuidado de la infección; otra opción podría ser el uso de un régimen de tratamiento distinto (p. ej., terapia cuádruple). Si la prueba inicial para H. pylori resulta negativa y los síntomas persisten, es razonable llevar a cabo un tratamiento empírico contra H. pylori (es común que se obtengan pruebas negativas falsas). Por lo general, el tratamiento antise-cretor se suspende después de tres meses si el estímulo ulcerógeno se eli-mina (de ordinario, H. pylori, NSAID y ácido acetilsalicílico). No obstante se debe valorar el tratamiento de mantenimiento a largo plazo para la úl-cera péptica en todos los pacientes que ingresan al hospital por complica-ciones ulcerosas, en los individuos con riesgo alto que reciben tratamiento con NSAID o ácido acetilsalicílico (ancianos o pacientes debilitados) y en todos los pacientes con antecedentes de recurrencia de úlcera o sangrado. Se debe valorar el tratamiento de mantenimiento en pacientes resistentes al tratamiento que fuman y tienen antecedentes de úlcera péptica. El mi-soprostol, sucralfato y los supresores de ácido tienen resultados compara-bles en muchos grupos de pacientes; a veces es útil el tratamiento con más de un fármaco. El misoprostol puede causar diarrea y cólicos y no puede usarse en mujeres en edad reproductiva porque es abortivo. Por estas ra-zones, no se usa mucho en el tratamiento de la PUD. El sucralfato tiene acción local y es bien tolerado.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedadulcerosa pépticaLas indicaciones para la intervención quirúrgica en la enfermedad ulcero-sa péptica son sangrado, perforación, obstrucción, falta de respuesta al tratamiento o falta de cicatrización.67,68 En los casos de úlcera gástrica o de obstrucción de la salida gástrica siempre se debe considerar la presencia de cáncer gástrico.

En la actualidad, a la mayoría de las personas que se someten a inter-vención quirúrgica por PUD se les practica sutura simple de una úlcera hemorrágica; se les coloca un parche sencillo en una úlcera perforada, o gastrectomía distal. Cada vez es más infrecuente la práctica simultánea de

Úlcera péptica

40%

24%

6%

4%6%

5%10%

5%

Sin causa evidente

Otro

Neoplasia

Enfermedad erosiva

Síndrome de Mallory-WeissEsofagitis

Várices

Figura 26-31. Causas de hemorragia GI superior. (Reproducida con autorización a partir de Dallal HJ, Palmer KR. Clinical Review: Upper gastrointestinal hemorrhage. BMJ 323:1115, 2001. Con autorización de BMJ Publishing Group.)

CUADRO 26-7 Los pacientes que toman NSAID + ácido acetilsalicílico necesitan un fármaco supresor del ácido concomitante si existe cualesquiera de los factores siguientes

CUADRO 26-8 Indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de Helicobacter pylori


914

C

APÍTU

LO 26

Estómago

B. Calificación de Rockall

Calificacióncompletade Rockall

Calificaciónclínica deRockall

Variable Puntos

Edad

<60 años 0

60-79 años 1

≥80 años 2

Choque

Frecuencia cardiaca >100 lpm 1

Presión sistólica <100 mmHg 2

Enfermedad concomitante

Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, otras enfermedades importantes 2

Insuficiencia renal, insuficiencia hepática, cáncer metastásico 3

Diagnóstico endoscópico

Sin lesiones observadas, síndrome de Mallory-Weiss 0

Úlcera péptica, enfermedad erosiva, esofagitis 1

Cáncer de tubo digestivo alto 2

Estigmas endoscópicos de hemorragia reciente

Úlcera de base limpia, mancha pigmentada plana 0

Sangre de tubo digestivo alto, hemorragia activa, vaso visible, coágulo 2

a El panel A muestra los valores usados en la estratificación de riesgo de Blatchford, que varía entre 0 y 23, las calificaciones más altas indican el mayor riesgo. El panel B muestra la calificación de Rockall, con valores de puntos asignados para cada una de las tres variables clínicas (edad, presencia de choque y enfermedades concomitantes) y dos variables endoscópicas (diagnóstico y estigmas de hemorragia reciente). La calificación completa de Rockall varía entre 0 y 11, las calificaciones más altas indican mayor riesgo. Los pacientes con una calificación clínica de Rockall de 0 una calificación completa de Rockall de 2 o menos se consideran con riesgo bajo de nueva hemorragia o muerte.Fuente: reproducido con autorización de Gralnek IM et al. Management of acute bleeding from peptic ulcer. N Engl J Med 359:928, 2008. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. To-dos los derechos reservados.

A. Calificación de Blatchford

En la presentación Puntos

Presión sanguínea sistólica

100-109 mmHg 1

90-99 mmHg 2

<90 mmHg 3

Nitrógeno ureico en sangre

6.5-7.9 mmol/L 2

8.0-9.9 mmol/L 3

10.0-24.9 mmol/L 4

≥25 mmol/L 6

Hemoglobina, varones

12.0-12.9 g/100 ml 1

10.0-11.9 g/100 ml 3

<10.0 g/100 ml 6

Hemoglobina, mujeres

10.0-11.9 g/100 ml 1

<10.0 g/100 ml 6

Otras variables a la presentación

Pulso ≥100 lpm 1

Melena 1

Síncope 2

Enfermedad hepática 2

Insuficiencia cardiaca 2

vagotomía, ya sea troncal o muy selectiva, tal vez por la falta de familiari-dad de los cirujanos con el procedimiento y por la confianza en los PPI posoperatorios para disminuir la secreción de ácido.

Por desgracia, los datos de muchos estudios clínicos con asignación al azar, excelentes que evalúan la operación electiva para úlcera péptica en las últimas décadas podrían ser irrelevantes para la mayoría de los pacien-tes que se presentan para cirugía por úlcera hoy en día.67 Casi todos estos excelentes estudios se hicieron en la era previa a los PPI, Helicobacter y los NSAID, y se enfocaron en la operación electiva para enfermedad intrata-ble, una indicación inusual en la época moderna. Por tanto, el cirujano actual debe tener mucho cuidado al aplicar esta bibliografía para tomar una decisión quirúrgica informada.

Por lo general, en la época previa el tratamiento adecuado para casi todas las úlceras pépticas era alguna variante de una de las tres operacio-nes básicas: HSV, vagotomía y drenaje (V + D) y vagotomía con gastrecto-mía distal. Los índices de recurrencia eran los más bajos, pero la morbili-dad era la más alta con el último procedimiento, mientras que lo contrario era cierto para la HSV (cuadro 26-11).67-69

La HSV, también llamada vagotomía de células parietales o vagotomía gástrica proximal, es segura (riesgo de mortalidad <0.5%) y tiene efectos colaterales mínimos. La operación corta el suministro nervioso vagal ha-cia dos tercios del estómago, donde se sitúan todas las células parietales, y conserva la inervación vagal del antro y el píloro, así como de las vísceras restantes (fig. 26-33). Por tanto, este procedimiento disminuye la secre-

CUADRO 26-9 Herramientas para estratificación de riesgo de hemorragia de tubo digestivo altoa

} }


915

CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

Vagotomía de células parietales

Vagotomía troncal y piloroplastia

Vagotomía troncal y antrectomía

Tasa de mortalidad operatoria (%)

0 <1 1

Tasa de recurrencia de úlcera (%)

5-15 5-15 <2

Vaciamiento rápido (%)

Leve <5 10 10-15

Grave 0 1 1-2

Diarrea (%)

Leve <5 25 20

Grave 0 2 1-2

Fuente: modificado de Mulholland et al,68 con autorización. Copyright Elsevier.

Fármaco/dosis/frecuencia Duración

PPI + claritromicina 500 mg c/12 h + amoxicilina 1 000 mg c/12 h 10-14 días

PPI + claritromicina 500 mg c/12 h + metronidazol 500 mgc/12 h

10-14 días

PPI + amoxicilina 1 000 mg c/12 h, luego 5 días

PPI + claritromicina 500 mg c/12 + tinidazol 500 mg c/12 h 5 días

Regímenes de salvamento para pacientes en los que falla alguno de los previos:

Subsalicilato de bismuto 525 mg c/6 h + metronidazol 250 mg c/6 h + tetraciclina 500 mg c/6 h + PPI

10-14 días

PPI + amoxicilina 1 000 mg c/12 h + levofloxacina 500 mg c/día 10 días

PPI, inhibidor de la bomba de protones.Fuente: tomado de Chey et al.61

ción gástrica de ácido total en cerca de 75% y los efectos colaterales GI son raros. La HSV electiva ya casi se sustituyó por el tratamiento prolongado con PPI, pero la operación, que tiene una curva de aprendizaje, todavía puede ser útil en el paciente (electivo o urgente) que no cumple, no tolera y no puede pagar el tratamiento médico. Antes, la HSV no tenía muy bue-nos resultados para la úlcera gástrica tipo II (gástrica y duodenal) y III (prepilórica), tal vez por la hipergastrinemia causada por la obstrucción de la salida gástrica y la estasis antral persistente. El procedimiento de Taylor consiste en vagotomía troncal posterior y seromiotomía anterior (pero tal vez la HSV anterior sea equivalente); es una alternativa atractiva y sencilla a la HSV, con resultados similares.

Tanto la vagotomía troncal con piloroplastia como la vagotomía troncal con gastroyeyunostomía son los procedimientos paradigmáticos de vagoto-mía y drenaje (V + D). La HSV puede ser sustituida por la vagotomía tron-cal. La ventaja de la V + D es que un cirujano experimentado puede reali-zarla en forma rápida y segura. La principal desventaja es su perfil de efectos colaterales (10% de los pacientes tienen síndrome de vaciamiento rápi-do considerable y/o diarrea). Durante esta técnica (fig. 26-34) se debe tener cuidado de no perforar el esófago, una complicación potencialmente letal. Es conveniente realizar cortes congelados transoperatorios que confirmen la presencia de por lo menos dos troncos vagales. A diferencia de la HSV, los procedimientos de V + D tienen amplia aceptación como una operación quirúrgica que da buenos resultados en casos de enfermedad ulcerosa pép-tica complicada. Asimismo, los informes los describen como un compo-nente útil del tratamiento quirúrgico de úlceras sangrantes duodenales y gástricas, úlceras duodenales y gástricas con perforación, y úlceras gástri-cas y duodenales con obstrucción (tipos II y III). Cuando se utilizan para el tratamiento de úlcera gástrica, ésta se debe extirpar o someter a biopsia.

La vagotomía troncal elimina la inervación del mecanismo antropilóri-co y por ello es necesario algún procedimiento que permita realizar la abla-ción del píloro o evitarlo; de otra manera, es común que sobrevenga estasis gástrica. La gastroyeyunostomía es una buena elección en pacientes con obstrucción de la salida gástrica o enfermedad grave de la porción proximal del duodeno. La anastomosis se realiza entre la porción proximal del yeyu-

6-8 cm

7 cm

CUADRO 26-10 Regímenes terapéuticos para Helicobacter pylori

CUADRO 26-11 Resultados clínicos de la cirugíapara la úlcera duodenal

Figura 26-32. Neumoperitoneo en una radiografía de tórax en un paciente con úlcera perforada.

Figura 26-33. Vagotomía altamente selectiva. [Reproducida con autorización a partir de Zinner MJ et al. (eds): Maingot’s Abdominal Operations, 10th ed., Vol. I. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange, 1997, p 987.]


916

C

APÍTU

LO 26

Estómago

no y la parte más baja de la curvatura gástrica mayor, ya sea en posición antecólica o retrocólica (fig. 26-35). La ulceración marginal es una compli-cación potencial. Por otra parte, la piloroplastia es útil en algunos pacientes que requieren también piloroduodenotomía para el tratamiento de alguna complicación ulcerosa (p. ej., úlcera duodenal sangrante posterior), aque-llos que presentan cicatrización limitada o focal en la región del píloro, o cuando la gastroyeyunostomía entraña dificultades técnicas. La piloroplas-tia que se realiza con mayor frecuencia es la tipo Heineke-Mikulicz (fig. 26-36). Otras técnicas útiles en algunas ocasiones incluyen las piloroplas-tias de Finney (fig. 26-37) y de Jaboulay (fig. 26-38). Estas técnicas de pilo-roplastia más extensas o complican la resección gástrica distal subsecuente o incrementan su riesgo, o bien condicionan ambas cosas a la vez.

Las ventajas de una vagotomía con antrectomía (V + A) son la tasa ex-tremadamente baja de recurrencia de úlcera y la posibilidad de aplicarla en muchos pacientes afectados de enfermedad ulcerosa péptica complica-da (p. ej., úlcera gástrica o duodenal sangrante, úlcera péptica con obs-trucción, úlcera gástrica que no cicatriza y úlcera recurrente). Cuando se utiliza para tratar la enfermedad ulcerosa gástrica, la resección casi siem-pre se extiende hasta un punto proximal que incluya la úlcera. La desven-taja de la V + A es la tasa de mortalidad ligeramente mayor cuando se le

compara con la HSV y la V + D. Después de practicar la antrectomía, se podría restablecer la continuidad gastrointestinal utilizando una gastro-duodenostomía tipo Billroth I (fig. 26-39) o una gastroyeyunostomía en asa tipo Billroth II (fig. 26-40). En la antrectomía se deja de manera siste-mática un remanente gástrico de 60 a 70%, se debe evitar realizar una re-construcción mediante gastroyeyunostomía en Y de Roux (fig. 26-41). La intervención en Y de Roux es un procedimiento excelente para evitar que el contenido duodenal entre al estómago y al esófago. Con todo, cuando existe un muñón gástrico grande, este tipo de reconstrucción predispone a la aparición de úlceras marginales o estasis gástrica, o ambas.

La V + A se debe evitar en pacientes hemodinámicamente inestables, y en pacientes con inflamación y/o cicatrización extensas del duodeno proximal porque puede ser difícil realizar una anastomosis segura (Bill-roth I) o el cierre del duodeno (Billroth II).

La gastrectomía distal sin vagotomía (por lo general con gastrectomía de 50% para incluir la úlcera) ha sido el procedimiento tradicional de elec-ción para tratar la úlcera gástrica tipo I. Debe considerarse la adición de vagotomía para las úlceras gástricas tipos II y III (porque la fisiopatología es más parecida a la de la úlcera duodenal), y cuando se considera que el paciente tiene riesgo alto de úlcera recurrente, o tal vez incluso si se con-templa la reconstrucción Billroth II (para disminuir la probabilidad de úlcera marginal). La gastrectomía subtotal (gastrectomía distal del 75%) sin vagotomía rara vez se usa para tratar la PUD hoy en día, aunque fue la intervención quirúrgica más popular a mediados del siglo pasado.

Elección del procedimiento quirúrgicopara úlcera péptica

La elección de la atención quirúrgica para cada paciente aquejado de en-fermedad ulcerosa péptica depende de varios factores, entre otros, el tipo de úlcera (duodenal, gástrica, recurrente o marginal), la indicación de la operación y el estado del paciente. Otras situaciones que se deben tomar en cuenta son las condiciones intraabdominales (inflamación/cicatriza-ción duodenal, adherencias o dificultad para la exposición), las caracterís-ticas de sangrado de la úlcera, la experiencia y la preferencia personal del cirujano, si hay o no infección por H. pylori, la necesidad de tratamiento con NSAID, el tratamiento previo y la posibilidad real de cumplimiento del tratamiento en el futuro. En el cuadro 26-12 se enumeran las opciones quirúrgicas para la atención de diversos aspectos de la enfermedad ulcero-sa péptica. En general los procedimientos que entrañan resección, compa-rados con las intervenciones quirúrgicas sin resección, se relacionan con tasas más bajas de recurrencia ulcerosa pero más altas de morbilidad qui-rúrgica y mortalidad (cuadro 26-11). A causa de que la recurrencia de úl-cera se relaciona con la infección por H. pylori o el uso de NSAID, o am-bos, es común que se logre un buen control sin recurrir a una segunda operación. De esta manera, en la actualidad, no se justifica una resec-ción gástrica para disminuir la recurrencia de la enfermedad ulcerosa duodenal; en cambio, la resección de una úlcera gástrica sigue siendo el estándar por el riesgo de cáncer. Está claro que la tendencia moderna en la

Sutura de refuerzoen ángulo

Mesocolon

b

c

d

E s t ó m a g o

Y e y u n o

Figura 26-35. Gastroyeyunostomía retrocólica. Nótese el mesocolon suturado al estómago (b, c, d). (Reproducida con permiso de Vagotomy and drainage, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackleford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed. Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 129. Copyright Elsevier.)

Segmento resecado Segmento resecado

Rama celiaca

Rama hepática

Figura 26-34. Vagotomía troncal. [Reproducida con autorización a partir de Zollinger RM Jr., Zollinger RM Sr. (eds): Zollinger’s Atlas of Surgical Operations, 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2003, p 45.]


917

CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

intervención quirúrgica para úlcera podría describirse como “menos es más”.70,71 La vagotomía como componente de la cirugía urgente para úlce-ra es cada vez menos común.

Úlcera péptica sangranteLa hemorragia es la causa más frecuente de muerte relacionada con úlce-ra, pero la mayoría de los pacientes hospitalizados hoy en día con úlcera gástrica o duodenal sangrante no requiere intervención quirúrgica. El éxi-to de la endoscopia y los fármacos en el tratamiento y prevención de PUD hemorrágica ha derivado en la selección de un subgrupo de pacientes de alto riesgo para el cirujano actual. De hecho es probable que los pacien-tes que se someten en la actualidad a una operación quirúrgica por san-grado de úlcera péptica corran un riesgo mayor y por ello el tratamiento quirúrgico dé resultados más malos que antes. Las opciones quirúrgi-cas para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica sangrante in-cluyen ligadura del vaso mediante sutura (y biopsia en el caso de úlcera gástrica), ligadura por sutura y operación quirúrgica definitiva para úlce-ra sin resección (HSV o V + D) y resección gástrica (por lo general con

vagotomía y escisión de la úlcera). La úlcera gástrica requiere biopsia si no se reseca.

El tratamiento de la úlcera péptica sangrante se resume en el algoritmo presentado en la figura 26-42. En todos los pacientes hospitalizados con hemorragia por úlcera péptica deben iniciarse la reanimación adecuada y un PPI intravenoso en infusión continua.72 En 75% de los casos, la hemo-rragia cede con estas medidas, pero en 25% continúa o recurre en el hos-pital. Es importante identificar con rapidez a este grupo de alto riesgo con base en parámetros clínicos y endoscópicos, ya que todos los decesos por úlcera hemorrágica ocurren en este grupo. La consulta quirúrgica es obli-gatoria; en este grupo de alto riesgo está indicado el tratamiento endoscó-pico hemostático (cauterio, inyección de adrenalina, colocación de bro-ches) y casi siempre tiene éxito.73,74 Las indicaciones quirúrgicas incluyen hemorragia masiva que no responde al control endoscópico y necesidad de transfusión de más de cuatro a seis unidades de sangre, a pesar de los intentos para el control endoscópico. La falta de disponibilidad de un en-doscopista terapeuta, la hemorragia recurrente después de uno o más in-tentos de control endoscópico, la falta de disponibilidad de sangre para transfusión, la hospitalización repetida por úlcera sangrante y las indica-

Mucosa

Píloro

Antro

Sutura de Gambee

C

B

D

A

Figura 26-36. A a D. Piloroplastia tipo Heineke-Mikulicz. (Reproducida con permiso de Zinner MJ (ed): Atlas of Gastric Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1992, p 17. Copyright Elsevier.)


918

C

APÍTU

LO 26

Estómago

ciones concomitantes para intervención quirúrgica, como perforación u obstrucción, también son indicaciones quirúrgicas. Los pacientes con he-morragia masiva por lesiones de alto riesgo (p. ej., úlcera duodenal poste-rior con erosión de la arteria gastroduodenal o úlcera en la curvatura me-nor del estómago con erosión de la arteria gástrica izquierda o una de sus ramas) deben considerarse para la cirugía temprana. Esta operación tem-prana también debe considerarse en pacientes mayores de 60 años, los que se presentan en estado de choque, los que requieren más de cuatro unida-des de sangre en 24 h u ocho unidades en 48 h, aquellos con hemorragia recidivante y los que tienen úlceras mayores de 2 cm de diámetro. La tasa de mortalidad para cirugía por úlcera péptica hemorrágica es 10 a 20%.

Intervención quirúrgica para la úlcerapéptica hemorrágica (fig. 26-43)

Los dos procedimientos que se utilizan con mayor frecuencia para tratar la úlcera duodenal sangrante son la sutura de la úlcera, por lo general, sin vagotomía,70 o V + A. El riesgo que se corre con la V + D es una posibili-dad mayor de resangrado, en cambio, menor mortalidad quirúrgica. Cuan-do se considera la mortalidad por reoperación a causa de nueva hemorra-gia, es probable que sea similar en ambos procedimientos. Los pacientes que se encuentran en choque o en condición inestable no se deben some-ter a la resección gástrica.

Estómago

Estómago

A

B

D

C

Sutura para aproximación

Píloro

Incisióninvertida

Vesículabiliar

Duodeno

Sutura continuatipo Connell(1a fila ventral)

Duodeno

Sutura seromusculartipo Cushing(2a fila ventral)

Suturacontinuadorsal

Figura 26-37. A a D. Piloroplastia tipo Finney. (Reproducida con permiso de Sawyers JL: Vagotomy and pyloroplasty, en Zuidema GD [ed]: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1996, p 150. Copyright Elsevier.)


919

CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

Una incisión inicial de tipo piloromiotomía permite tener acceso a las úlceras duodenales sangrantes de la pared posterior y una maniobra de Kocher rápida le permite al cirujano controlar la hemorragia con la mano izquierda si es necesario. Se utiliza material de sutura grueso montado en una aguja resistente para colocar puntos “en ocho” o un punto en “U” a fin de ligar el vaso sangrante en la base de las úlceras duodenales posteriores. Es común que se necesiten varios puntos. Una vez que el cirujano está se-guro de haber logrado la hemostasia, se realiza una piloroplastia. La ope-ración se completa practicando una vagotomía troncal. Si se decide reali-zar una V + A, las úlceras más pequeñas se resecan junto con la pieza, pero las úlceras duodenales sangrantes mayores se deben dejar en el muñón duodenal. Si éste es el caso, se debe lograr hemostasia mediante sutura y

realizar un cierre duodenal seguro. La pared anterior del duodeno abierto se sutura sobre el borde proximal o distal de la úlcera de la pared posterior una vez que el vaso sangrante se sutura. El cierre del duodeno se recubre con epiplón y el duodeno se debe descomprimir, ya sea mediante duode-nostomía lateral o con una sonda para duodenostomía retrógrada que se introduce a través del yeyuno proximal. De igual manera se valora la rea-lización de una yeyunostomía para alimentación. Es aconsejable realizar una anastomosis tipo Billroth II.

El manejo inicial de las úlceras gástricas sangrantes y las indicaciones para la intervención quirúrgica son similares a las de la úlcera duodenal sangrante. Estas lesiones tienden a presentarse en pacientes de mayor edad o que tienen complicaciones médicas, o ambos, hecho que incrementa el

Estómago

Estómago

A

B

D

C

Píloro

Incisióninvertida

Vesículabiliar

Duodeno

Sutura continuatipo Connell(1a fila ventral)

Duodeno

Sutura seromusculartipo Cushing(2a fila ventral)

Suturacontinuadorsal

Figura 26-38. A a D. Piloroplastia tipo Jaboulay. (Reproducida con permiso de Sawyers JL: Vagotomy and pyloroplasty, en Zuidema GD [ed]: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1996, p 150. Copyright Elsevier.)


920

C

APÍTU

LO 26

Estómago

A

B

C

A B C D

Figura 26-39. A a C. Gastroduodenostomía tipo Billroth I. (Reproducida con permiso de Zinner MJ [ed]: Atlas of Gastric Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1992, p 35. Copyright Elsevier.)

Figura 26-40. A a D. Gastroyeyunostomía antecólica tipo Billroth II. (Reproducida con permiso de Soybel DI, Zinner MJ: Stomach and duodenum: Operative procedures, en Zinner MJ et al [eds]: Maingot's Abdominal Operations, 10th ed., Vol. I. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange, 1997, p 1112.)


921

CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

Indicación Duodenal Gástrica

Sangrado 1. Sutura hemostáticaa 1. Sutura hemostática y biopsiaa

2. Sutura hemostática,V + D

2. Sutura hemostática, biopsia,V + D

3. V + A 3. Gastrectomía distalb

Perforación 1. Parchea 1. Biopsia y parchea

2. Parche, HSVb 2. Excisión en cuña, V + D

3. Parche, V + D 3. Gastrectomía distalb

Obstrucción 1. HSV + GJ 1. Biopsia; HSV + GJ

2. V + A 2. Gastrectomía distalb

No tratable/no cicatriza

1. HSVb 1. HSV y escisión en cuña

2. V + D 2. Gastrectomía distal

3. V + A

a A menos que el paciente esté en choque o moribundo, se debe valorar un procedimiento definitivo.b Tratamiento quirúrgico de elección en el paciente con riesgo bajo.GJ, gastroyeyunostomía; HSV, vagotomía superselectiva; V + A, vagotomía y antrectomía;V + D, vagotomía y drenaje.

riesgo quirúrgico. Aunque algunos utilizan este hecho como excusa para evitar intervenir en forma temprana a estos pacientes, la experiencia indi-ca que una intervención quirúrgica planificada en pacientes con reanima-ción adecuada resulta en una tasa más alta de sobrevida posquirúrgica que en el caso de una intervención de urgencia en un paciente con nueva he-morragia y en choque. El procedimiento de elección en estos pacientes es la resección gástrica distal que incluye la úlcera sangrante. La segunda me-jor opción es una V + D con sutura y biopsia de la úlcera para descartar cáncer. La ligadura del vaso sangrante y un tratamiento para la supresión de ácido a largo plazo son una opción razonable en pacientes con riesgo extremadamente elevado.

Úlcera péptica perforada (fig. 26-44)La perforación es la segunda complicación más común de la úlcera pépti-ca. Al igual que en la enfermedad ulcerosa péptica sangrante, el uso de NSAID también se encuentra ligado a la enfermedad ulcerosa péptica per-forada, en particular en pacientes ancianos.75 Más de 20% de pacientes mayores de 60 años que se presenta con úlcera perforada refiere uso de NSAID al momento de la complicación. Casi siempre está indicada la in-tervención quirúrgica, aunque a veces puede recurrirse al tratamiento no quirúrgico en el paciente estable sin peritonitis en el que los estudios ra-diológicos documentan una perforación sellada. En enfermos con perfo-ración aguda y pérdida GI de sangre (crónica o aguda) debe sospecharse una segunda úlcera.

Las opciones de tratamiento quirúrgico en casos de úlcera duodenal perforada son cierre simple con parche, cierre con parche y HSV, o cierre con parche y V + D. El cierre simple con parche se debe practicar en pa-cientes con inestabilidad hemodinámica o peritonitis exudativa, o ambas,

que indican la existencia de una perforación por más de 24 h. En todos los demás pacientes se debe valorar la realización adicional de una operación definitiva para úlcera (HSV o V + D). Muchos estudios corroboran la baja mortalidad que se presenta con este tratamiento.63,67 Sin embargo, en Es-tados Unidos y Europa occidental, existe una tendencia clara para alejarse de la cirugía definitiva en la úlcera duodenal perforada, tal vez por la acce-sibilidad a los PPI y la falta de familiaridad de los cirujanos con la inter-vención quirúrgica definitiva en estas circunstancias.70

La úlcera gástrica perforada conlleva una tasa de mortalidad más alta que la úlcera duodenal perforada (10 a 40%) por las razones siguientes: la edad más avanzada de los pacientes, aumento de las enfermedades concu-rrentes, retraso en la búsqueda de atención médica y el mayor tamaño de las úlceras gástricas. En el paciente estable sin múltiples factores de riesgo quirúrgico, el mejor tratamiento para la úlcera gástrica perforada es la re-sección gástrica distal. Por lo general se agrega vagotomía para las úlceras gástricas tipos II y III. El cierre por parche con biopsia la escisión local con cierre, o la biopsia, cierre, vagotomía troncal y drenaje son operaciones alternativas en el paciente estable o de alto riesgo, así como en aquellos con perforación en una localización inoportuna (p. ej., yuxtapilórica). Debe obtenerse biopsia de todas las úlceras perforadas, incluso las prepilóricas, si no se extirpan en el procedimiento.

Úlcera péptica obstructivaEn la actualidad la obstrucción de la salida gástrica es la indicación menos común de operación quirúrgica para la atención de la enfermedad ulcerosa péptica. Las úlceras agudas relacionadas con obstrucción por edema o dis-función motriz, o ambas, podrían responder a un tratamiento antisecretor intensivo y a la aspiración nasogástrica. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes con obstrucción significativa por ulceración crónica requiere al-gún tipo de intervención más amplia. La dilatación endoscópica con globo mejora en forma transitoria los síntomas obstructivos pero muchos pa-cientes presentan falla terapéutica y requieren intervención quirúrgica.76

Los procedimientos más frecuentes para la PUD obstructiva son V + A y V + D. La HSV con gastroyeyunosotomía es comparable a la V + A en estas circunstancias77 y es una operación atractiva para la obstrucción, ya que es fácil de realizar con técnicas laparoscópicas y porque no complica la resección futura, en caso que fuera necesaria. Sin embargo, con esta técnica pueden pasar desapercibidos los cánceres gástricos o duodenales curables.

Úlcera péptica intratable o que no cicatrizaEn la actualidad, de hecho, ésta debería ser una indicación muy poco co-mún de intervención quirúrgica. Podría argumentarse que el paciente que

50 a 60 cm

CUADRO 26-12 Opciones quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa duodenaly gástrica

Figura 26-41. Gastroyeyunostomía en Y de Roux. (Reproducida con permiso de Ritchie WP Jr.: Benign diseases of the stomach and duodenum, en Ritchie WP, Steele G, Dean RH [eds]: General Surgery. Philadelphia: Lippincott, 1995, p 117.)


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C

APÍTU

LO 26

Estómago

se refiere para valoración quirúrgica por una enfermedad ulcerosa péptica que no responde al tratamiento debería encender las señales de alarma para el cirujano: tal vez el paciente tenga un cáncer no detectado; quizá no cumpla con el tratamiento (no tome el PPI prescrito, todavía tome NSAID, aún fume); tal vez el paciente tenga Helicobacter pylori a pesar de un resul-tado negativo o tratamiento previo. Con el uso de nuevos fármacos es po-sible bloquear por completo la secreción de ácido y erradicar a H. pylori; de ahí que surja la pregunta: “¿Por qué el paciente muestra una propensión persistente a la úlcera?” El cirujano debe analizar de manera cuidadosa los diagnósticos diferenciales de la úlcera que no cicatriza antes de valorar cualquier tratamiento quirúrgico (cuadro 26-13).

El tratamiento quirúrgico se debe considerar en el caso de pacientes que presentan enfermedad ulcerosa péptica que no cicatriza ni responde al tratamiento, recurrencia múltiple, úlceras grandes (>2 cm), complica-ciones (obstrucción, perforación o hemorragia) o sospecha de cáncer gás-trico. La operación definitiva, en particular la resección gástrica, debe considerarse con mucha precaución en individuos delgados o con nutri-ción marginal.

Es importante que el cirujano no caiga en la trampa de realizar una operación extensa e irreversible en estos pacientes basándose en la teoría no comprobada de que si todos los otros métodos fallan se requiere una intervención quirúrgica mayor. Los pacientes actuales difieren de aquéllos

Hospitalización Úlcera péptica sangrante

La hemorragia recurreen el hospital

Quirófano

20% riesgo alto 80% riesgo bajo

Cede la hemorragia

Egreso

La hemorragia recurre

Persiste la hemorragia>4 PRBC en 24 h

Úlcera erosiva profunda haciaun vaso grande

Inestabilidad hemodinámicaRx hemostático no disponible

Rx endoscópico hemostáticoConsulta con cirujano

ReanimaciónPPI por goteo IV continuo

EGD

PPI de por vidaPrueba + Rx para H. pylori

Evitar NSAID/ASA, si es posible

Sí ¿Choque? No

Sí ¿Transfusión? No

Sí ¿Hemorragia activa en la EGD? No

Sí ¿Vaso visible en la EGD? No

Sí ¿PT, PTT o plaquetas anormales? No

Figura 26-42. Algoritmo para el tratamiento de la úlcera péptica hemorrágica. ASA, ácido acetilsalicílico; EGD, esofagogastroduodenoscopia;PPI, inhibidor de la bomba de protones; PRBC, unidad de concentrado eritrocítico; PT, tiempo de protrombina; PTT, tiempo de tromboplastina parcial;Rx, tratamiento; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos.


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PÍTULO

26 Estóm

ago

que se recibían hace tres o cuatro décadas. Se podría argumentar que la atención médica actual permite curar úlceras menores y que los pacientes que se presentan con una verdadera falta de respuesta al tratamiento o sin cicatrización son más difíciles de tratar y tienen más probabilidades de presentar afecciones crónicas después de una intervención quirúrgica ma-yor para el cuidado de úlcera.

Si la operación resulta necesaria, se prefiere una cirugía menor. Como práctica, el autor prefiere no realizar gastrectomía en pacientes adelgaza-dos o asténicos como procedimiento quirúrgico electivo inicial para el tratamiento de úlceras duodenales que no responden a otros tratamientos. En vez de esto, la operación que se prefiere en este grupo de pacientes es la vagotomía supraselectiva. En pacientes afectados de úlcera gástrica que no cicatriza se debe valorar la práctica de una resección en cuña con HSV, en especial en pacientes adelgazados o debilitados. De otra manera se reco-mienda la gastrectomía distal (que incluya la zona ulcerada). No es nece-sario agregar una vagotomía en pacientes con úlceras gástricas tipo I o tipo IV (yuxtaesofágica) porque casi siempre se acompañan de hiposecre-ción de ácido. Las úlceras gástricas tipo IV pueden ser difíciles de resecar como parte de una gastrectomía distal y se han descrito varias técnicas para tratar estas lesiones más proximales (fig. 26-45).

Síndrome de Zollinger-Ellison78-81

El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) se debe a la falta de control de la secreción de gran cantidad de gastrina causada por un tumor pancreático o duodenal de tipo neuroendocrino (es decir, un gastrinoma). En la mayor parte de los casos (80%) la enfermedad es esporádica, pero en 20% es he-reditaria. La forma hereditaria o familiar del gastrinoma se relaciona con la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), en la que se presentan

tumores de paratiroides, hipófisis y páncreas (o duodeno). El gastrinoma es la forma más común de tumor de páncreas en pacientes con MEN1. Los pacientes con MEN1 casi siempre presentan gastrinomas múltiples y es raro lograr su curación mediante intervención quirúrgica. En los casos esporádicos de gastrinoma los tumores son solitarios y es posible la cura-ción quirúrgica. En la actualidad cerca de 50 a 60% de los gastrinomas es maligno y al momento de la presentación existen metástasis en ganglios linfáticos, hígado y otros sitios distantes. La sobrevida a cinco años en pa-cientes con enfermedad metastásica se aproxima a 40%. Mientras mayor sea el gastrinoma primario, es mayor la probabilidad de enfermedad me-tastásica. Más de 90% de los pacientes con gastrinoma esporádico extirpa-do completo se cura.

Los síntomas más comunes de ZES son dolor epigástrico, GERD y dia-rrea. La edad promedio al momento de la presentación es de 50 años y más de 90% de los pacientes con gastrinoma tiene úlcera péptica. La mayor parte de las úlceras se localiza en sitios ordinarios (duodeno proximal), pero la presencia de úlceras con distribución atípica (duodeno distal, ye-yuno o úlceras múltiples) debe obligar a descartar gastrinoma. En un pa-ciente con hipercalciemia, el gastrinoma también se debe considerar como un diagnóstico diferencial de úlcera péptica recurrente o resistente al tra-tamiento, diarrea secretora, hipertrofia de los pliegues gástricos, esofagitis con estenosis, úlcera con sangrado o perforación, antecedentes familia-res de úlcera, así como úlcera gastroduodenal con hipercalciemia, y carci-noide gástrico. Casi todos los pacientes con ZES han tenido síntomas du-rante varios años antes del diagnóstico definitivo y en general, los pacientes con ZES y MEN1 se diagnostican en la tercera y cuarta décadas de edad, mientras que aquellos con ZES esporádico por lo general se diagnostican en la quinta o sexta.

El ZES es parte importante del diagnóstico diferencial de la hipergas-trinemia (fig. 26-46). Todos los pacientes con gastrinoma tienen concen-

Intervención quirúrgica para úlcera péptica hemorrágica

Sí

SíNo

No

Úlcera gástrica

Úlcera duodenal

Tipos 1, 2, 3

Gastrectomía distal**

¿Inestabilidad hemodinámicao

riesgo quirúrgico alto?

Procedimiento de CsendesProcedimiento de PauchetProcedimiento de Kelling-Madlener (véase el texto)*Agregar PPI de por vida

**Agregar TV para tipo 2 + 3

Sutura + TV/D

Sutura + TV/A

¿BMI <21 oduodeno difícil?

Tipo 4

Hemorragiarecidivante

Hemorragiarecidivante

Úlcera duodenal* Úlcera gástrica*

1) Bx y sutura2) Resección en cuña

Sutura

Figura 26-43. Algoritmo de intervención quirúrgica para úlcera péptica hemorrágica. BMI, índice de masa corporal; Bx, biopsia; PPI, inhibidor de la bomba de protones; TV, vagotomía troncal; TV/A, vagotomía troncal y antrectomía; TV/D, vagotomía troncal y drenaje.


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C

APÍTU

LO 26

Estómago

Cáncer

Gástrico

Pancreático

Duodenal

Infección persistente por H. pylori

Las pruebas podrían ser falsas negativas

Valorar tratamiento empírico

Paciente que no acata el tratamiento

Omisión de la toma del fármaco prescrito

Uso oculto de NSAID

Alteración de la motilidad

Síndrome de Zollinger-Ellison

traciones altas de gastrina, y la hipergastrinemia en presencia de BAO es muy sugestiva de gastrinoma. Los pacientes con gastrinoma casi siempre tienen BAO >15 meq/h o >5 meq/h si se sometieron a algún procedimien-to previo para úlcera péptica. Los fármacos contra la secreción de ácido deben suspenderse varios días antes de medir la gastrina, ya que la supre-sión del ácido podría elevar de manera falsa la concentración de gastrina. Las causas de hipergastrinemia pueden dividirse en las relacionadas con hiperacidez y las vinculadas con hipoacidez (fig. 26-46). El diagnóstico de ZES se confirma con la prueba de estimulación con secretina. Se adminis-tra un bolo de secretina (2 U/kg); la concentración de gastrina se mide

antes y después de la inyección. Un aumento en la gastrina sérica de 200 pg/ml o más sugiere la presencia de un gastrinoma. Es necesario medir las concentraciones séricas de calcio y hormona paratiroidea en pacientes con gastrinoma para descartar MEN1; si éste existiera, debe considerarse la paratiroidectomía antes de la resección del gastrinoma.

El 80% de los tumores primarios se localiza en el triángulo del gastri-noma (fig. 26-47) y muchos de ellos son pequeños (<1 cm), lo que dificul-ta localizarlos antes de la intervención quirúrgica. La ecografía abdominal es bastante específica pero no muy sensible. La CT y la MRI detectan casi todas las lesiones mayores de 2 cm. La ecografía endoscópica es más sen-sible que estos dos estudios de obtención de imagen que no entrañan pro-cedimientos con penetración corporal, pero todavía falla en la detección de lesiones más pequeñas a la vez que confunde ganglios linfáticos norma-les con gastrinomas. En la actualidad el estudio a base de imágenes de elección para el diagnóstico de gastrinoma es la gammagrafía de recepto-res de somatostatina (ERS, rastreo con octreótido). Cuando exista una posibilidad alta de gastrinoma antes de la prueba, la sensibilidad y especi-ficidad de este método se acerca a 100%. Las células del gastrinoma con-tienen receptores tipo 2 para la somatostatina a los que se une con gran afinidad el análogo (octreótido) de esta hormona marcado con indio; al captar las radiaciones que emite éste con una cámara gamma (fig. 26-48) se produce una imagen del tumor. En la actualidad es raro que se realicen estudios angiográficos para localización del gastrinoma. Tanto las pruebas de angiografía diagnóstica como el muestreo venoso selectivo transhepá-tico del sistema portal se han sustituido por la infusión selectiva de secre-tina, que ayuda a localizar el tumor dentro o fuera del triángulo del gastri-noma.

Para realizar esta prueba se coloca un catéter arterial en forma selectiva en un vaso nominado que irrigue el páncreas (p. ej., gastroduodenal o es-plénico), al tiempo que se coloca un catéter venoso en la vena hepática. Se

Intervención quirúrgica para úlcera péptica perforada

SíNo

No

Sí**

Parche + HSV,O

Parche + TV/D

Resección en cuña y TV/D o HSVO

Gastrectomía distal incluyendo perforación***

Úlcera duodenal* Úlcera gástrica*

Parche Bx + parcheO

resección en cuña

¿Antecedente de úlcera crónica?O

¿Perforación con Rx?O

¿Necesidad de NSAID/ASA?

Úlcera gástrica* Úlcera duodenal*

¿Inestabilidad hemodinámica?O

¿Riesgo quirúrgico alto?O

Perforación >24 h

* En todos los pacientes, hacer prueba y tratar H. pylori; si no se realiza vagotomía

(hoy en día, la mayoría de los pacientes), considerar PPI permanente

** Evitar vagotomía troncal y evitar gastrectomía si el BMI <21

*** Considerar la adición de vagotomía para úlcera gástrica tipos 2 y 3

Figura 26-44. Algoritmo de intervención quirúrgica para úlcera péptica perforada. ASA, ácido acetilsalicílico; BMI, índice de masa corporal; Bx, biopsia; HSV, vagotomía supraselectiva; PPI, inhibidor de la bomba de protones; Rx, tratamiento; TV/D, vagotomía troncal y drenaje.

CUADRO 26-13 Diagnóstico diferencial de enfermedad ulcerosa no tratable o sin cicatrización


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PÍTULO

26 Estóm

ago

inyecta secretina en la arteria visceral y se toman muestras para determi-nar los niveles de gastrina en la vena hepática. Una elevación significativa de la gastrina venosa hepática indica que el tumor recibe el flujo de la ar-teria en que se inyectó la sustancia. Es posible que el medio más importan-te para localizar los gastrinomas sea la exploración transquirúrgica.

En todos los pacientes con gastrinoma esporádico (no familiar) se debe valorar la resección quirúrgica con fines curativos. Según datos ac-tuales las lesiones se deben localizar en 90% de los pacientes y se logra la curación en 60% mediante extirpación. Es indispensable realizar una ex-ploración transquirúrgica cuidadosa del triángulo del gastrinoma y el páncreas, pero también se deben explorar otros sitios (p. ej., hígado, estó-mago, intestino delgado, mesenterio y pelvis) como parte de la explora-ción intraabdominal completa para hallar el tumor primario, que por lo general es único. El duodeno y el páncreas se deben movilizar con ampli-tud y se debe practicar ecografía transquirúrgica. También se debe valorar la necesidad de EGD transquirúrgica con transiluminación. Si no es posi-ble localizar el tumor se debe valorar una duodenotomía longitudinal am-plia que permita la inspección y palpación adecuadas. Se toman muestras de los ganglios linfáticos de las regiones de drenaje portal, peripancreática y celiaca. El tratamiento del gastrinoma en pacientes con MEN1 es discu-tible porque rara vez los pacientes se curan con cirugía y los tumores tien-den a ser pequeños y múltiples. Si es posible obtener una imagen adecuada del tumor antes de la operación, se aconseja que la realice un cirujano ex-perimentado.

La hipersecreción de ácido en pacientes con gastrinoma siempre se tra-ta con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones. La vagotomía supraselectiva podría facilitar el tratamiento en ciertos pacientes y se debe valorar en quienes tienen gastrinoma intratable mediante cirugía o no re-secable. En la actualidad ya no está indicada la gastrectomía para el sín-drome de Zollinger-Ellison.

GASTRITIS Y ÚLCERAS POR ESTRÉS

Patogenia y prevención

La gastritis es una inflamación de la mucosa. El diagnóstico endoscópico de la gastritis tiene poca correlación con los datos histológicos y por ello resulta poco útil si no se realiza una biopsia confirmatoria. Además, la

correlación entre síntomas y gastritis histológica es baja. La causa más co-mún de gastritis es H. pylori. Otras causas incluyen consumo de alcohol, NSAID, enfermedad de Crohn, tuberculosis y reflujo biliar (primario o secundario). Estos factores causan lesión por diversos mecanismos. En general la infección y la inflamación tienen como consecuencia una infil-tración de células inmunitarias y una producción de citocinas que daña a las células de la mucosa. Los agentes químicos (alcohol, ácido acetilsalicí-lico y bilis) casi siempre lesionan la barrera mucosa al permitir la difusión retrógrada de los iones hidrógeno de la luz gástrica.

La gastritis por estrés es una entidad singular cuyo nombre casi se ha olvidado en el léxico clínico (si es que no lo ha sido ya en el endoscópico), en gran parte debido a un mejor cuidado del paciente en estado crítico y al uso de supresores de ácido y citoprotectores (p. ej., sucralfato) en la unidad de cuidado intensivo (ICU). La gastritis por estrés y las úlceras por estrés posiblemente se deben al flujo sanguíneo inadecuado hacia la mucosa gás-trica durante periodos de estrés intenso. El flujo sanguíneo suficiente ha-cia la mucosa es importante para conservar la barrera protectora y amor-tiguar cualquier grado de difusión retrógrada de iones hidrógeno. Cuando el flujo sanguíneo es insuficiente estos procesos protectores fallan y se pierde la continuidad de la mucosa. No hay duda que los cuidados inten-sivos actuales, con énfasis en la perfusión y oxigenación adecuadas de los tejidos, han disminuido la gravedad de la lesión mucosa gástrica que se presenta en la ICU hoy en día. Aunque todavía es frecuente ver pequeñas erosiones mucosas cuando se realiza endoscopia superior en la ICU, es raro que estas lesiones confluyan en las erosiones hemorrágicas más gran-des que abundaban en el paciente de la ICU de hace 30 o 40 años. La jus-tificación para la supresión habitual del ácido en la ICU, apoyada por ex-celentes datos de estudios clínicos82 y de laboratorio,83 es que si hay menos ácido luminal, se producen menos lesiones mucosas en la mucosa gástrica potencialmente debilitada. Existen algunos estudios sugestivos de que la supresión habitual del ácido induce el crecimiento excesivo de bacterias gástricas, lo cual aumenta la incidencia y gravedad de la neumonía por aspiración en la ICU. Sin embargo, la supresión del ácido, sobre todo en el paciente grave, se mantiene como parte importante de las vías clínicas en la mayor parte de las ICU.84 En el paciente rarísimo que requiere una in-tervención quirúrgica a causa de gastritis hemorrágica por estrés, las op-ciones incluyen V + D con sutura de las lesiones hemorrágicas principales, o gastrectomía casi total. También deben considerarse la embolización an-giográfica y el tratamiento hemostático endoscópico.

Escisión de úlcera Antrectomía Procedimiento de Pauchet

Procedimiento de

Kelling-Madlener

Gastrectomía subtotal

Esofagogastroyeyunostomía en Y de Roux

Procedimiento de Sendes

Figura 26-45. Intervenciones quirúrgicas para úlcera gástrica. (Reproducida con permiso de Seymour NE: Operations for peptic ulcer and their complications, en Feldman M, Sharschmidt BF, Sleisenger MH [eds]: Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998, p 702. Copyright Elsevier.)


926

C

APÍTU

LO 26

Estómago

NEOPLASIAS MALIGNAS DEL ESTÓMAGO

Las tres neoplasias gástricas malignas primarias más comunes son adeno-carcinoma (95%), linfoma (4%) y tumor maligno del estroma gastrointes-tinal (GIST) (1%) (cuadro 26-14). Otros tumores malignos primarios son carcinoide, angiosarcoma, carcinosarcoma y carcinoma epidermoide. En ocasiones el estómago alberga células neoplásicas hematógenas prove-nientes de otros tumores (p. ej., melanoma o cáncer mamario). Es más común que los tumores malignos de órganos adyacentes invadan el estó-mago por extensión directa (p. ej., colon o páncreas) o mediante disemi-nación peritoneal (p. ej., ovario).

Adenocarcinoma

Aspectos epidemiológicos

En 1930, en Estados Unidos, el cáncer gástrico era la causa principal de muerte por malignidad entre varones y la tercera causa general de muerte

entre mujeres. En la actualidad ya no figura ni siquiera entre las 10 prime-ras causas de muerte. Durante las últimas décadas ocurrió una notable disminución de la incidencia de cáncer gástrico y su tasa de mortalidad en Estados Unidos, así como en la mayor parte de los países industrializados occidentales (fig. 26-49). Esta disminución corresponde básicamente a la denominada forma intestinal del cáncer gástrico más que a la forma difusa. En todo el mundo, sobre todo en Asia y el este de Europa, el cáncer gástri-co se mantiene como una causa importante de muerte por tumores malig-nos. En Estados Unidos, en 2007 hubo cerca de 21 500 casos nuevos de cáncer gástrico (13 190 en varones y 8 310 en mujeres) y 10 848 muertes por esta enfermedad (6 418 varones y 4 430 mujeres).85 La tasa de super-vivencia estimada a cinco años es de 22%, mayor al 15% de 1975.

En general, el cáncer gástrico es una enfermedad del anciano y es dos veces más frecuente en personas de raza negra que en caucásicos. En pa-cientes más jóvenes, con frecuencia los tumores eran de la variedad difusa y tendían a ser grandes, agresivos y menos diferenciados, a veces infiltraban todo el estómago (linitis plástica). El cáncer gástrico tiene una mayor inci-dencia en grupos de menor nivel socioeconómico.

Gastrina sérica alta(sin PPI ni H2RA)

Medir BAO y pH gástrico

Prueba de estimulacióncon secretina

BAO >10 meq/hpH <2

BAO bajo, pH <2

Cirugía GI previa• ¿Vagotomía?• Resección masiva de SB

Gastritisatrófica

Anemiaperniciosa

Insuficienciarenal

NoSí

Confirmar con EGD/BxPrueba y tratamiento para H. pylori

Administrar B12

¿Aumento significativo de gastrina séricacomo respuesta a secretina IV?

Hiperplasia de célulaG +/o ECL

GJ en asa conalcalinización antral

Deshacer GJo

TV + A

Considerar TV+ antrectomía

Antro retenidoen el “muñón duodenal”

Resecar antro retenidoo

convertir B2 en B1

Estasisantral

S/Pgastrectomía B2

Confirmar con EGD + Bx

Considerar resección

Síndrome deZollinger-Ellison

Gammagramacon octreótido,descartar MEN1

Figura 26-46. Algoritmo para diagnóstico y tratamiento de hipergastrinemia. BAO, producción basal de ácido; B1, Billroth 1; B2, Billroth 2; Bx, biopsia; ECL, similar a enterocromafín; EGD, esofagogastroduodenoscopia; GJ, gastroyeyunostomía; H2RA, antagonista del receptor H2; MEN1, neoplasia endocrina múltiple tipo 1; PPI, inhibidor de la bomba de protones; SB, intestino delgado; S/P, estado post; TV, vagotomía troncal; TV + A, vagotomía troncal y antrectomía.


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CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

Tipo de tumor Casos Porcentaje

Tumores malignos 4 199 93.0

Carcinoma 3 970 87.9

Linfoma 136 3.0

Leiomiosarcoma 77 1.7

Carcinoide 11 0.3

Otros 5 0.1

Tumores benignos 315 7.0

Pólipo 140 3.1

Leiomioma 92 2.0

Lesiones inflamatorias 30 0.7

Páncreas heterotópico 20 0.4

Otros 33 0.8

Fuente: modificado con permiso de Ming SC (ed): Tumors of the esophagus and stomach, en AFIP Atlas of Tumor Pathology, Second Series, Fascicle 7. Washington DC: American Regis-try of Pathology, 1973, p 82, Table VI.

Factores etiológicosEl cáncer gástrico es más común en pacientes con anemia perniciosa, san-gre tipo A o antecedentes familiares de cáncer gástrico. Cuando los pa-cientes emigran de una región con incidencia alta a una con incidencia baja, el riesgo de cáncer gástrico disminuye en las generaciones siguientes nacidas en la nueva región. Esto sugiere con firmeza que existe influencia ambiental en la aparición del cáncer gástrico. Los factores ambientales muestran una mayor relación etiológica con la forma intestinal de cáncer gástrico que con la forma difusa, más agresiva. Los factores de riesgo que se reconocen como importantes para que se produzca cáncer gástrico se enumeran en el cuadro 26-15.

Dieta y fármacos. Es característico encontrar una dieta rica en carbohi-dratos, en la que predominan los alimentos encurtidos, salados o ahuma-dos, en muchas regiones en las que existe riesgo elevado de enfermarse de cáncer gástrico. Los nitratos de la dieta se han señalado como causa posi-ble de cáncer gástrico. Las bacterias gástricas (muy comunes en pacientes con aclorhidria por gastritis atrófica, un factor de riesgo para cáncer gás-trico) convierten los nitratos en nitritos, que son carcinógenos comproba-dos. Una dieta abundante en frutas y verduras frescas, así como rica en vitaminas C y E, disminuye el riesgo de cáncer gástrico en la población. La reducción del consumo de alimentos conservados con alto contenido de nitratos gracias al uso extendido de aparatos refrigeradores se señala como posible origen del notable descenso de la frecuencia de cáncer gástrico en Norteamérica y Europa occidental. Es posible que el uso de tabaco incre-mente el riesgo de cáncer de estómago, pero es probable que el consumo de alcohol no tenga correlación. El consumo frecuente de ácido acetilsali-cílico podría brindar protección.

Helicobacter pylori.54,86 El riesgo de la aparición de cáncer gástrico en pacientes con infección crónica por H. pylori se incrementa alrededor de tres veces. Resulta interesante que cuando se comparan los datos de pa-cientes sin infección, aquellos con antecedente de úlcera gástrica tienen mayor posibilidad de enfermarse a la larga de cáncer gástrico (relación de incidencia 1.8, CI 95% 1.6 a 2.0), y que los pacientes con antecedente de úlcera duodenal tienen menor riesgo de desarrollarlo (relación de inci-dencia 0.6, CI 95%, 0.4 a 0.7). Esto se ilustra en la figura 26-50, y es proba-ble que se deba a que en algunos pacientes se produce enfermedad que predomina en el antro (lo cual predispone a úlcera duodenal y de alguna manera protege contra cáncer gástrico), en tanto que otros pacientes pre-sentan gastritis con predominio en el cuerpo, que causa hipoclorhidria y de alguna manera predispone a la formación de úlcera y cáncer gástri-cos.87 La secuencia teórica de la formación del adenocarcinoma gástrico se explica en la figura 26-51.54,87 Hace poco se demostró que las células pri-mordiales derivadas de la médula ósea tienen una función clave en la pa-togenia del adenocarcinoma gástrico en pacientes con infección crónica por H. pylori.54 Sin embargo, debe reconocerse que el adenocarcinoma gástrico es una enfermedad multifactorial. No todos los pacientes con cáncer gástrico tienen H. pylori y hay ciertas regiones geográficas con pre-valencia alta de infección crónica por esta bacteria y baja prevalencia de cáncer gástrico (el “enigma africano”). Por último, los pacientes infectados

CUADRO 26-14 Frecuencia de tumores gástricos

Figura 26-47. Triángulo del gastrinoma. (Reproducida con permiso de Ritchie WP Jr.: Benign diseases of the stomach and duodenum, en Ritchie WP, Steele G, Dean RH [eds]: General Surgery. Philadelphia: Lippincott, 1995, p 117.)

Figura 26-48. Rastreo positivo con octreótido en un paciente con gastrinoma. (Cortesía del Dr. Alan Maurer.)


928

C

APÍTU

LO 26

Estómago

Incremento del riesgo

Antecedentes familiares

Dieta (rica en nitratos, sal, grasas)

Poliposis familiar

Adenomas gástricos

Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis

Infección por Helicobacter pylori

Gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia

Gastrectomía o gastroyeyunostomía previas (>10 años antes)

Consumo de tabaco

Enfermedad de Ménétrier

Disminución del riesgo

Ácido acetilsalicílico

Dieta (rica en frutas frescas y verduras)

Vitamina C

por H. pylori parecen tener un menor riesgo de que se produzca adenocar-cinoma de la porción distal del esófago o la región del cardias.88 Es posible que en la gastritis del cuerpo disminuya la secreción de ácido y esto impli-que que el líquido que refluye sea menos dañino, lo que reduce el riesgo de esófago de Barrett, lesión precursora de estos tumores.

Virus de Epstein-Barr. Cerca de 10% de los adenocarcinomas porta el EBV. Esto representa alrededor de 50 a 75 000 casos en todo el mundo. En fecha reciente se sugirió que la infección por EBV es una etapa bastante tardía en la carcinogénesis gástrica, ya que los transcritos de EBV se en-cuentran en las células cancerosas, pero no en las células metaplásicas del epitelio precursor.89

Factores genéticos. Se han descrito varias anomalías genéticas en el cán-cer gástrico (cuadro 26-16). En la mayor parte de estos cánceres ocurre aneuploidia. Las anomalías genéticas más comunes en esta forma de cáncer afectan a los genes p53 y COX2. En más de dos terceras partes de los cánce-res gástricos se presenta deleción o pérdida de un importante gen supresor

de tumores, el p53. De igual manera, casi en la misma proporción se observa una sobreexpresión del gen COX2. En el colon, los tumores con regulación positiva de este gen presentan supresión de apoptosis, angiogénesis más in-tensa y potencial metastásico más alto. Los tumores gástricos donde ocurre una sobreexpresión del gen COX2 son más agresivos. Hace poco tiempo se demostró el vínculo de una mutación germinal en el gen CDH1 que codifica la caderina-E con el cáncer gástrico difuso hereditario. Debe considerarse la gastrectomía total profiláctica en pacientes con estas mutaciones.90

Lesiones premalignas del estómago. En la figura 26-52 se ilustra la prevalencia de ciertas lesiones premalignas que se relacionan con la apari-ción de cáncer gástrico temprano en una serie constituida por 1 900 casos proveniente de Tokio, Japón. La lesión precancerosa más común es la gas-tritis atrófica.

Pólipos. Existen cinco tipos de pólipos epiteliales gástricos: inflamatorios, hamartomatosos, heterotópicos, hiperplásicos y adenomatosos. El poten-cial maligno de los primeros tres tipos es mínimo. Los adenomatosos pue-den transformarse en carcinomas, como sucede en el colon, y se deben ex-tirpar al momento del diagnóstico. En ocasiones, los pólipos hiperplásicos se relacionan con carcinomas. Los pacientes con poliposis familiar adeno-matosa presentan una prevalencia elevada de pólipos gástricos adenomato-sos (cerca de 50%), y corren un riesgo 10 veces mayor de que sobrevenga adenocarcinoma del estómago que la población general.91 En estas familias está indicada la EGD de detección. Los pacientes con cáncer colorrectal hereditario sin poliposis también tienen riesgo de cáncer gástrico.92

Gastritis atrófica. La gastritis atrófica crónica (fig. 26-53) es la lesión precursora más común del cáncer gástrico, en particular el subtipo intes-tinal (véase fig. 26-52). La prevalencia de gastritis atrófica es mayor en los grupos de mayor edad, pero en regiones con incidencia alta de cáncer gás-trico la afección también es común en personas jóvenes. En muchos pa-cientes es posible que la infección por H. pylori esté implicada en la pato-genia de la gastritis atrófica. Correa describe tres patrones diferentes de gastritis atrófica crónica: autoinmunitaria (que afecta la porción proximal del estómago, secretora de ácido), hipersecretora (que afecta la porción distal del estómago) y ambiental (afecta varias áreas de la unión de las mucosas oxíntica y antral en un patrón de distribución al azar).86

Metaplasia intestinal. Es frecuente que el carcinoma gástrico se presente en un área de metaplasia intestinal. No sólo eso, el riesgo que corre un indi-viduo de padecer cáncer es proporcional a la extensión de la metaplasia in-

Estados Unidos (1991)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Australia (1992)

Canadá (1992)

Francia (1992)

Suecia (1992)

Grecia (1993)

México (1992)

Hong Kong (1993)

Finlandia (1993)

Reino Unido (1992)

Alemania (1993)

España (1991)

Mauricio (1993)

Austria (1993)

República Checa (1993)

Italia (1991)

Singapur (1992)

Polonia (1993)

Portugal (1993)

Hungría (1993)

Japón (1993)

China, zonas rurales (1992)

Federación Rusa (1993)

Costa Rica (1991)

Tasas de muerte ajustadas por edad en casos de cáncer de estómago, por 100 000 habitantes

Mujeres

Varones

CUADRO 26-15 Factores que incrementan y disminuyen el riesgo de padecer cáncer gástrico

Figura 26-49. Tasas de muerte por cáncer gástrico en distintos países. (Reproducida con permiso de Ming S-C, Hirota T: Malignant epithelial tumors of the stomach, en Ming S-C, Goldman H [eds]: Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p 607.)


929

CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

testinal en la mucosa gástrica. Estas observaciones sugieren de modo firme que la metaplasia intestinal es una lesión precursora de cáncer gástrico. Exis-ten varios subtipos patológicos de metaplasia intestinal en el estómago, que se definen según las características histológicas y bioquímicas de la glándula mucosa modificada. En el tipo completo de metaplasia intestinal, las glán-dulas están recubiertas en su totalidad por células caliciformes y células in-testinales de absorción (fig. 26-54). Estas células no poseen rasgos histológi-cos ni bioquímicos que las distingan de sus contrapartes del intestino delgado y no se observan en el estómago normal. Existen pruebas de que la erradicación de H. pylori produce un retroceso significativo de la metaplasia intestinal y mejora la gastritis atrófica. Por lo anterior, el tratamiento de la infección causada por H. pylori es una recomendación razonable para pa-cientes con estos diagnósticos patológicos e infección por la bacteria.

Úlcera gástrica benigna. No obstante que alguna vez se le consideró como una lesión premaligna, es posible que en la literatura antigua haya confusiones a causa de haberse clasificado, de un modo erróneo, como “benignas” úlceras sometidas a un mal estudio por biopsia y úlceras en cicatrización, cuando en realidad eran malignas. En la actualidad se acep-ta que todas las úlceras gástricas se deben clasificar como cancerosas hasta que se pruebe lo contrario mediante biopsia y seguimiento adecuados. In-cluso hoy en día, de vez en cuando, se encuentra que úlceras “benignas” que han pasado por un estudio de biopsia adecuado son carcinomas cuan-do se extirpan por resección a causa de que no cicatrizan. Por último, hay una alta posibilidad de que los factores mencionados antes tengan mayor importancia etiológica en la aparición del cáncer gástrico que el antece-dente de úlcera gástrica benigna.

Infección crónica por H. pylori

Hospedador con baja secreciónde ácido

Hospedador con secreciónelevada de ácido

CáncerÚlcera

duodenal

Cuerponormal

Gastrinaantral

Alteraciónde la funcióndel cuerpo

Gastrinaantral

Gastritisdel cuerpo

Gastritisdel antro

Gastritismínima

del cuerpo

Gastritisantral

predominante

Aumentode ácido

Disminuciónde ácido

Normal

Displasia

Cáncer

Metaplasia intestinal

Gastritis atrófica

Gastritis superficial crónica

H. pyloriDieta pobre en vitaminas C

y E, alta en sal

Figura 26-50. Relación entre Helicobacter pylori y gastritis. (Reproducida con permiso de Leung WK, Ng EKW, Sung JJY: Tumors of the stomach, en Yamada Tet al [eds]: Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2003, p 1416.)

Figura 26-51. Carcinogénesis gástrica. (Reproducida con permiso de Leung WK, Ng EKW, Sung JJY: Tumors of the stomach, en Yamada T, et al [eds]: Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2003, p 1416.)


930

C

APÍTU

LO 26

Estómago

Anomalías GenFrecuencia aproximada (%)

Deleción/supresión p53 60-70

FHIT 60

APC 50

DCC 50

Caderina-E <5

Amplificación/sobreexpresión COX2 70

HGF/SF 60

VEGF 50

c-met 45

AIB-1 40

β-catenina 25

k-sam 20

ras 10-15

c-erb B-2 5-7

Inestabilidad microsatelital 25-40

Aneuploidia 60-75

Fuente: reproducido con permiso de Koh TJ, Wang TC: Tumors of the stomach, en Feldman M, et al (eds), en Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases, 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2002. Copyright Elsevier.

Cáncer en remanente gástrico. Desde años atrás se reconoce que es po-sible que se produzca cáncer en un remanente del estómago, por lo general varios años después de una gastrectomía distal por úlcera péptica. El ries-go que se corre no es posible determinarlo con precisión pero el fenómeno es real. La mayor parte de los tumores se produce más de 10 años des-pués de la intervención quirúrgica inicial y casi siempre se origina en un área afectada de gastritis crónica, metaplasia y displasia. Esto ocurre con frecuencia cerca del estoma, pero muchos de estos tumores son relativa-mente grandes al momento de la presentación y se dividen en los subtipos intestinal y difuso. La mayor parte de los casos se presenta tras gastroente-rostomía tipo Billroth II, pero también se observan casos luego de gastro-duodenostomía tipo Billroth I. No se sabe si una gastroyeyunostomía en asa simple incrementa el riesgo de cáncer gástrico ni si una anastomosis en Y de Roux disminuye este riesgo tras la resección gástrica. Etapa por etapa, el pronóstico del cáncer en el muñón gástrico es similar al cáncer gástrico proximal.93

Otros estados premalignos. Un gen para caderina-E mutado se relacio-na con cáncer gástrico difuso hereditario. Hay que considerar la gastrecto-mía total profiláctica.90 Es obvio que una miríada de factores genéticos y ambientales influyen en los miembros de la misma familia y hasta 10% de

CUADRO 26-16 Anomalías genéticasen el cáncer gástrico

1 900 casos

Lesiónprecancerosa

Número de casos

Pólipohiperplásico

Adenoma

Úlcera crónica

Gastritisatrófica

Gastritisverrugosa

Remanentede estómago

Páncreasaberrante

10

47

13

1 802

26

2

0

Total 1 900

0.53

2.47

0.68

94.84

1.37

0.11

0

100

NCCH, Tokio. Abril, 1988

%

Figura 26-52. Lesiones precancerosas del estómago. (Reproducida con permiso de Ming S-C, Hirota T: Malignant epithelial tumors of the stomach, en Ming S-C, Goldman H [eds]: Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p 607.)

Figura 26-53. Gastritis atrófica crónica. (Reproducida con autorización de http://www.epathologies.com.)

Figura 26-54. Metaplasia intestinal total del estómago. Obsérvense las criptas de tipo intestinal cubiertas por células caliciformes y células intestinales de absorción. (Reproducida con permiso de Ming S-C, Hirota T: Malignant epithelial tumors of the stomach, en Ming S-C, Goldman H [eds]: Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p 607.)


931

CA

PÍTULO

26 Estóm

ago

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma papilar

Adenocarcinoma tubular

Adenocarcinoma mucinoso

Carcinoma de células en anillo de sello

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma de células escamosas

Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma sin diferenciar

Otros

Fuente: reproducido con autorización de Ming S-C, Hirota T: Malignant epithelial tumors of the stomach. En Ming S-C, Goldman H (eds.): Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.

Tipo I Lesión exofítica que se extiende hacia la luz gástrica

Tipo II Variante superficial

IIA Lesiones elevadas con altura no mayor que el grosor de la muco-sa adyacente

IIB Lesiones planas

IIC Lesiones hundidas con apariencia de erosión superficial

Tipo III Lesiones excavadas que podrían llegar a la muscular propia sin invadirla

los casos de cáncer gástrico parecen ser familiares sin un diagnóstico ge-nético claro. Los familiares en primer grado de los pacientes con cáncer gástrico tienen un riesgo dos o tres veces más alto de desarrollar la enfer-medad. Los sujetos con cáncer colorrectal hereditario sin poliposis tienen un riesgo de 10% de desarrollar cáncer gástrico, sobre todo del subtipo intestinal. Por lo general, se considera que la hiperplasia de células muco-sas de la enfermedad de Ménétrier conlleva un riesgo de 5 a 10% de ade-nocarcinoma. Es conveniente mantener una vigilancia periódica con EGD en todas las situaciones previas. La hiperplasia relacionada con gastrino-ma no es premaligna, pero puede desarrollarse hiperplasia ECL, o tumores carcinoides o ambos.

Patología

Displasia. En general, se acepta que la displasia gástrica es el precursor universal del adenocarcinoma gástrico. Los pacientes con displasia grave deben considerarse para resección gástrica si la anormalidad está disemi-nada o es multifocal, o para extirpación endoscópica (EMR) si la displasia grave está localizada. Los pacientes con displasia leve se someten a biopsia endoscópica de vigilancia y erradicación de Helicobacter pylori.

Cáncer gástrico temprano. El cáncer gástrico en fase temprana es aquel adenocarcinoma que se limita a la mucosa y la submucosa del estómago, sin tomar en cuenta la condición de los ganglios linfáticos. Esta afección es común en Japón, donde el cáncer gástrico es la primera causa de muerte por enfermedad maligna, por lo que se han establecido programas inten-sivos de detección. Cerca de 10% de los pacientes con cáncer gástrico en fase temprana tiene metástasis a los ganglios linfáticos. Existen varios ti-pos y subtipos de cáncer gástrico temprano (cuadro 26-17 y fig. 26-55). Cerca de 70% de los cánceres gástricos tempranos son bien diferenciados y 30% poco diferenciados. La tasa general de curación tras una resección gástrica adecuada y linfadenectomía es de 95%. En ciertos centros japone-ses de atención médica, 50% de los cánceres gástricos que se tratan es de tipo temprano. En Estados Unidos menos de 20% de los adenocarcinomas gástricos que se resecan es de este tipo. Las lesiones intramucosas peque-ñas se pueden tratar con EMR.94

Estructura macroscópica y subtipos histológicos. Existen cuatro for-mas macroscópicas de cáncer gástrico: polipoide, vegetante, ulcerativo y escirroso. En los primeros dos la mayor parte de la masa tumoral se halla dentro de la cavidad. Los tumores polipoides no se ulceran; los tumores vegetantes resaltan hacia la luz gástrica, como también lo hacen los ulcera-tivos. En los últimos dos subtipos macroscópicos, el grueso de la masa tumoral se ubica dentro de la pared del estómago. Los tumores ulcerativos son descritos por su nombre, en tanto que los tumores escirrosos se infil-tran en el grosor total del estómago y cubren una amplia superficie. Los tumores escirrosos (linitis plástica) tienen un pronóstico especialmente malo y es común que afecten todo el estómago. Aunque estas últimas le-siones podrían ser técnicamente resecables mediante gastrectomía total, con frecuencia los bordes esofágicos y duodenales de la resección presen-tan indicios microscópicos de infiltración tumoral. En promedio, la muer-te por enfermedad recurrente se presenta tras seis meses.

La ubicación del tumor primario en el estómago es importante para la planificación de la intervención quirúrgica. Hace varias décadas la mayor parte de los cánceres gástricos se ubicaba en la porción distal del estóma-go. En los últimos años se ha detectado la migración proximal de los tu-mores, de manera que su distribución actual es de casi 40% distal, 30% medial y 30% proximal.

Características histológicas. Los indicadores pronósticos más impor-tantes del cáncer gástrico son histológicos: afección de ganglios linfáticos y profundidad de la invasión tumoral. El grado de tumor (grado de dife-renciación: alta, moderada o baja) también tiene importancia pronóstica.

Existen varias clasificaciones basadas en los rasgos histológicos del cáncer gástrico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce 10 tipos histológicos (cuadro 26-18). La clasificación japonesa es semejante pero más detallada. La clasificación de Lauren separa los cánceres gástri-cos en tipos intestinal (53%), difuso (33%) y no clasificado (14%). El sub-tipo intestinal se relaciona con gastritis atrófica crónica, metaplasia intes-tinal grave y displasia, y tiende a ser menos agresivo que el tipo difuso. El tipo difuso de cáncer gástrico tiene mayor probabilidad de estar poco di-ferenciado y se relaciona con pacientes más jóvenes y tumores proximales. La clasificación de Ming también es útil y fácil de recordar, ya que incluye sólo dos tipos: expansivo (67%) e infiltrante (33%).

CUADRO 26-17 Cáncer gástrico en fase temprana

CUADRO 26-18 Tipificación histológica del cáncer gástrico según la Organización Mundial de la Salud

Tipo IIa

Tipo 1

Tipo IIB

Tipo IIc

Tipo III Excavado

Hundido

Plano

Elevado

Protruyente

Figura 26-55. Tipos patológicos de cáncer gástrico temprano. (Reproducida con autorización de Fenoglio-Preiser CM et al: Pathologic and phenotypic features of gastric cancer. Semin Oncol 23(3):292, 1996. Copyright Elsevier.)


932

C

APÍTU

LO 26

Estómago

T: Tumor primarioTis Carcinoma in situ; tumor intraepitelial sin invasión de la lámina

propia

T1 Tumor que invade lámina propia o submucosa

T2 Tumor que invade muscular propia o subserosa

T3 Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes

T4 Tumor que invade estructuras adyacentes

N: Ganglios linfáticos regionalesN0 Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos

N3 Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales

M: Metástasis distantesM0 Sin metástasis distantes

M1 Con metástasis distantes

Agrupamiento por estadificación

Estadio T N M0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

IIIB T3 N2 M0

IV T4 N1-3 M0

T1-3 N3 M0

Cualquier T Cualquier N M1

Fuente: reproducido con permiso del American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) published by Springer Science and Business Media LLC, www.springerlink.com.

Estadificación patológica. El pronóstico está relacionado con el estadio patológico. El sistema más difundido para determinar la estadificación del cáncer gástrico es el sistema de clasificación en periodos TNM o tumor-ganglios-metástasis (las siglas en inglés TNM son el acrónimo de tumor, tumor; node, ganglio; metastasis, metástasis), que se basa en la determina-ción de la profundidad de la invasión tumoral, la extensión de las metásta-sis en los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis en sitios distantes. Este sistema fue creado por el American Joint Committee on Cancer y la International Union Against Cancer, y ha sido modificado varias veces des-de su creación (cuadro 26-19).

Manifestaciones clínicas

La mayor parte de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico en Es-tados Unidos tiene enfermedad avanzada en estadio III o IV al momento del diagnóstico. Los síntomas más comunes son pérdida de peso y dismi-nución del consumo de alimentos por anorexia y saciedad temprana. Tam-bién es común el dolor abdominal (por lo general no muy intenso y con frecuencia ignorado). Otros síntomas son náuseas, vómito y distensión abdominal. El sangrado gastrointestinal agudo es relativamente raro (5%), pero es común la pérdida crónica de sangre oculta que se manifiesta como anemia por deficiencia de hierro y detección de hem en las heces. La dis-fagia es frecuente si el tumor afecta el cardias del estómago. En raras oca-siones se presentan síndromes paraneoplásicos como el de Trousseau (tromboflebitis), acantosis nigricans (hiperpigmentación de axilas y regio-nes inguinales) o neuropatía periférica.

La exploración física por lo común es normal. Más allá de los signos de pérdida de peso, la presencia de datos físicos específicos es casi siempre indicativa de enfermedad incurable. La valoración dirigida del paciente en quien es posible el diagnóstico de cáncer gástrico debe incluir una explo-ración física detallada de cuello, tórax, abdomen, recto y pelvis. Se podrían encontrar linfadenopatías cervicales, supraclaviculares (en el lado izquier-do se denomina ganglio de Virchow) y axilares, de las que es posible en la actualidad obtener muestras en el consultorio mediante aspiración con aguja fina para el estudio citológico. De igual manera se podrían encontrar derrame pleural por metástasis o neumonitis por aspiración en el caso de pacientes afectados de vómito u obstrucción, o ambos. Una tumoración abdominal podría indicar presencia de un tumor primario voluminoso (por lo general T4 incurable), metástasis hepáticas o carcinomatosis (in-cluido el tumor de Krukenberg del ovario). Un nódulo umbilical palpable (nódulo de la Hermana Joseph) es dato patognomónico de enfermedad avanzada. También se podría detectar ascitis maligna. La exploración del recto podría evidenciar nódulos extraluminales de consistencia dura en posición anterior, que indican la existencia de metástasis por goteo o de induración rectal de Blumer en el fondo de saco de Douglas.

Valoración diagnósticaPor lo general es imposible distinguir una úlcera péptica de cáncer gástri-co basándose sólo en signos y síntomas clínicos. Si se detecta alguna lesión mucosa, los pacientes mayores de 45 años que padecen dispepsia de inicio reciente, así como aquéllos con dispepsia y síntomas de alarma (pérdida ponderal, vómito recurrente, disfagia, indicios de sangrado o anemia) o antecedentes familiares de cáncer se deben someter con rapidez a una en-doscopia GI superior y biopsia. Resulta indispensable que todos los pacien-tes en quienes el cáncer gástrico constituye un diagnóstico diferencial se sometan a endoscopia y biopsia. Si la sospecha de cáncer es intensa y la biopsia es negativa, se debe repetir la endoscopia y efectuar biopsias más numerosas. En ciertos pacientes con tumores gástricos, la serie GI supe-rior es útil para planificar el tratamiento. Aunque un estudio baritado GI superior con doble contraste permite la detección de tumores gástricos (sensibilidad hasta de 75%), en la mayor parte de los centros de atención médica, la endoscopia se ha convertido en el estándar de oro para el diag-nóstico de la enfermedad gástrica maligna.

La estadificación preoperatoria del cáncer gástrico se determina con mayor exactitud mediante rastreo por CT de abdomen y pelvis con medio de contraste administrado por las vías intravenosa y oral. Es probable que los resultados que se obtienen con la MRI sean semejantes. La mejor téc-nica para determinar la estadificación del tumor local es la del EUS, que proporciona información precisa (80%) sobre la profundidad de la pe-netración tumoral en la pared gástrica y casi siempre detecta los ganglios linfáticos crecidos (>5 mm) de la región perigástrica y celiaca. En ciertos centros médicos, si el tumor es transmural (T3) o afecta ganglios linfáticos (en los ganglios crecidos casi siempre es posible tomar las muestras para la biopsia mediante aguja guiada por ultrasonido) se administra tratamiento preoperatorio (neoadyuvante). Sin embargo, existen limitaciones para de-terminar la estadificación con EUS pues los resultados dependen en gran medida de quien la realiza y tiende a sobrestimar el estadio T del tumor; de igual manera podría subestimar la afección de los ganglios linfáticos debido a que es posible que haya metástasis en los ganglios de tamaño normal (<5 mm). La EUS es más precisa para distinguir el cáncer gástrico temprano (T1) de las formas tumorales más avanzadas.Rastreo con tomografía por emisión de positrones. La tomografía por emisión de positrones (PET) de cuerpo completo se basa en el principio de que todas las células tumorales acumulan de manera preferencial 18F-fluo-rodesoxiglucosa, emisora de positrones. Esta modalidad es muy útil para detectar las metástasis distantes del cáncer gástrico. pero puede ser útil para la estadificación locorregional. La PET es más útil cuando se combi-na con CT. Se debe valorar antes de la cirugía mayor en pacientes que presenten tumores con riesgo singularmente alto o afecciones múltiples concomitantes.Laparoscopia para determinar la estadificación y estudio citológico peritoneal. En alguna medida, la utilidad de estas modalidades depende de la condición individual del paciente y de la formación en cuanto al as-pecto humano del grupo oncológico tratante. La cuestión fundamental es resolver si estos procedimientos constituirán la diferencia para el trata-miento del paciente. Los pacientes con cáncer gástrico que se someten a resección R0 (o sea, sin enfermedad residual macroscópica) y tienen resul-

CUADRO 26-19 Clasificación TNM del cáncer gástrico de la International Union Against Cancer y el American Joint Committee on Cancer


933

CA

PÍTULO

26 Estóm

agotados citológicos peritoneales positivos (sin carcinomatosis macroscópi-ca) tienen mucho peor pronóstico que el grupo con resultado citológico negativo (mediana de supervivencia 14.8 meses frente a 98.5 meses).96 Existe controversia sobre cuánto aporta esta información al pronóstico adicional a la estadificación patológica (TNM). No se sabe si este mal pro-nóstico puede mejorar después de la resección con tratamiento adyuvante agresivo (quimioterapia sistémica o intraperitoneal hipertérmica local). Por desgracia, tampoco se sabe cuánto se benefician estos pacientes con la resección gástrica. Es improbable que la información citológica peritoneal disponible por ahora cambie el tratamiento de pacientes con cáncer gástri-co, y la mayoría de los enfermos sin metástasis distantes detectables se somete (y debe someterse) a resección gástrica, sin importar los resultados de la citología peritoneal. En ocasiones la exploración laparoscópica rápi-da revela pequeños implantes peritoneales o metástasis hepáticas que no se detectan con los estudios preoperatorios basados en la obtención de imágenes, y en algunos pacientes (p. ej., aquéllos en que una intervención quirúrgica significa un riesgo alto o presentan carcinomatosis masiva) lo anterior cambia el plan quirúrgico y evita un procedimiento quirúrgico mayor e inútil. La laparoscopia puede ser más útil en personas con tumo-res proximales o con adenopatía en la CT espiral.97 Aunque un procedi-miento de estadificación laparoscópica extenso es muy preciso, no se ha adoptado en muchas instituciones.

Tratamiento

La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico.98,99 También constituye la mejor forma de paliación y permite determinar el grado de afectación de modo más preciso. En consecuencia, la mayor parte de los pacientes con adenocarcinoma gástrico se debe so-meter a resección. Entre las excepciones evidentes se encuentran los pa-cientes incapaces de soportar una operación abdominal y aquéllos con enfermedad metastásica extensa.

El objetivo del tratamiento quirúrgico curativo es la resección de todo el tumor (es decir, resección R0). De esta forma todos los bordes (proxi-mal, distal y radial) deben ser negativos y se debe realizar una linfadenec-tomía adecuada. De ordinario el cirujano trata de lograr un borde negati-vo amplio de por lo menos 5 cm. Algunos tumores gástricos, sobre todo de la variedad difusa, producen infiltración considerable y las células tumo-rales pueden extenderse mucho más allá del tumor; por tanto, es conve-niente obtener márgenes amplios mayores de 5 cm. Es importante la con-firmación en el corte congelado de los márgenes negativos cuando se realiza un procedimiento con intención curativa, pero es menos impor-tante en pacientes con metástasis ganglionares fuera del lecho ganglionar N1. Se debe hacer hincapié en que muchos pacientes con ganglios linfáti-cos positivos se curan cuando la operación se realiza en forma adecuada. También se debe recalcar que es frecuente que algunos ganglios linfáticos que parecen estar afectados resulten negativos o con inflamación reactiva en el estudio patológico. Se requieren más de 15 ganglios linfáticos extir-pados para la estadificación adecuada.100 Debe evitarse el nihilismo tera-péutico y en el sujeto de bajo riesgo, hay que hacer un intento agresivo por extirpar todo el tumor. La neoplasia primaria puede extirparse en bloque con los órganos adyacentes afectados (p. ej., páncreas distal, colon trans-verso o bazo) durante la gastrectomía curativa. La gastrectomía paliativa está indicada en algunos pacientes con enfermedad incurable evidente, pero la mayoría de los que se presentan con cáncer gástrico en etapa IV puede tratarse sin una intervención quirúrgica mayor.99,101

Extensión de la gastrectomía. La intervención quirúrgica estándar para cáncer gástrico es la gastrectomía radical. Salvo que sea necesaria para lo-grar una resección R0, la gastrectomía total no confiere un beneficio adi-cional a la supervivencia y podría tener consecuencias adversas para la nutrición y la calidad de vida, además de morbilidad y mortalidad peri-operatorias más altas.98,99 La resección gástrica subtotal casi siempre impli-ca ligadura de las arterias gástricas y gastroepiploicas derechas e izquierdas en su origen, además de extirpación en bloque del 75% distal del estómago, incluido el píloro y 2 cm de duodeno, epiplón mayor, el epiplón menor y todo el tejido linfático relacionado (fig. 26-56). La reconstrucción casi siempre consiste en una gastroyeyunostomía tipo Billroth II pero se debe valorar una reconstrucción en Y de Roux si se deja un remanente gástrico pequeño (<20%). La mortalidad quirúrgica se aproxima de 2 a 5%. La gas-trectomía radical subtotal casi siempre se considera como una interven-ción quirúrgica adecuada para el tratamiento de cáncer en la mayoría de los países occidentales, siempre y cuando se logren resecciones con bordes

limpios y que abarquen todo el tumor macroscópico. Cuando no existe extensión directa no se extirpan ni el bazo ni la cola del páncreas.

A veces es necesaria la gastrectomía total con esofagoyeyunostomía en Y de Roux para obtener una resección R0 (fig. 26-57), y tal vez sea la mejor operación para pacientes con adenocarcinoma gástrico proximal. La cons-trucción de un saco yeyunal podría tener beneficios nutricionales, sobre todo en las personas con buen pronóstico.102 La resección gástrica subtotal proximal, una alternativa técnica factible a la gastrectomía total para algu-nos tumores gástricos proximales, requiere esofagogastrostomía con el re-manente gástrico distal con vagotomía. La piloroplastia en estas circunstan-cias garantiza la esofagitis biliar y si el píloro queda intacto, el vaciamiento gástrico puede ser problemático. Podría considerarse la interposición yeyu-nal isoperistáltica (asa de Henley) entre el esófago y el antro como recons-trucción alternativa, pero cuando se consideran todos los elementos, la gas-trectomía total casi siempre produce mejores resultados funcionales, si no oncológicos, para la mayoría de los enfermos con cáncer gástrico proximal.

Extensión de la linfadenectomía. Los médicos japoneses han clasifica-do por niveles todos los grupos de ganglios linfáticos con potencial de drenaje desde el estómago (fig. 26-4). De manera general éstos se agrupan en ganglios de nivel D1 (es decir, grupos 3 a 6), de nivel D2 (grupos 1, 2, 7, 8 y 11) y de nivel D3 (grupos 9, 10 y 12). Las agrupaciones ganglionares que se definen como D1, D2 y D3 varían en función de la localización del

Venasgastroepiploicas

A

B

Duodeno

Colontransverso

Tumor

Hígado

Estómago

Estómago

Yeyuno

Colontransverso

Páncreas

Figura 26-56. A y B. Gastrectomía radical subtotal. (Reproducida con permiso de Daly JM, Cady B, Low DW [eds]: Atlas of Surgical Oncology. St. Louis: Mosby-Year Book, 1993, p 231. Copyright Elsevier.)


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APÍTU

LO 26

Estómago

Maruyama (Japón),1971-1985

American College of Surgeons, 1982-1987

Memorial Sloan Kettering, 1985-1994

Número de pacientes 3 176 18 365 675

Estadio I 91% 50% 84%

Estadio II 72% 29% 61%

Estadio III 44% 13% 29%

Estadio IV 9% 3% 25%

Mortalidad quirúrgica 1% 7% 3%

tumor. En general los ganglios D1 se encuentran a 3 cm del tumor, los D2 a lo largo de las arterias hepática y esplénica, en tanto los D3 se ubican en sitios más lejanos. La operación quirúrgica que se describió antes (gastrec-tomía radical subtotal), que por mucho es la que se realiza con más fre-cuencia en Estados Unidos para el tratamiento del cáncer gástrico, se de-nomina resección D1 porque elimina el tumor y todos los ganglios D1. La intervención quirúrgica estándar para cáncer gástrico en Asia es la gas-trectomía D2, que implica una linfadenectomía más extensa (extirpación de ganglios D1 y D2). Además del tejido que se extirpa en la resección D1, la gastrectomía D2 estándar implica la remoción de la capa peritoneal que recubre el páncreas y el mesocolon anterior, junto con los ganglios que si-guen a las arterias hepática y esplénica, y los infradiafragmáticos. La esple-nectomía y la pancreatectomía distal no se realizan de forma sistemática, ya que se ha comprobado que incrementan la morbilidad de la operación. En el cuadro 26-20 se enumeran las ventajas que significa la gastrectomía D2 en cuanto a sobrevida para los pacientes afectados de cáncer gástrico, este cuadro las muestra como tasas a cinco años para pacientes de Estados Unidos y Japón estratificados de acuerdo con el estadio patológico. Por desgracia, los estudios con asignación al azar, prospectivos que se han he-cho no confirman estas ventajas de sobrevida y señalan que en el grupo D2 la morbilidad y la mortalidad son más altas (cuadro 26-21).103,104 Casi en todos los casos esto se atribuye a la práctica de la esplenectomía y la pan-createctomía distal, que ya no se realizan en forma sistemática como parte de la gastrectomía D2.

Algunos expertos argumentan que la intervención quirúrgica D2 es sencillamente un mejor procedimiento para determinar la estadificación y que la evidente mejoría de la sobrevida con esta disección más amplia es sólo un epifenómeno de la mejoría en la estadificación del grado de afec-tación. Así, los ajustes en la estadificación que resultaron tras una explora-ción más amplia indican que muchos pacientes de las series de Estados Unidos, tratados mediante gastrectomía D1, en realidad tenían ganglios

60 cm

Figura 26-57. Reconstrucción después de gastrectomía total. Debe considerarse un saco yeyunal (no se muestra). (Reproducida con autorización a partir de Zinner MJ [ed]: Atlas of Gastric Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1992, p 167. Copyright Elsevier.)

CUADRO 26-20 Sobrevida a cinco años y mortalidad quirúrgica de pacientes con cáncer gástrico en Estados Unidos y Japón


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ago

AutoresNúmerode pacientes

Tipode operación

Complicaciones posquirúrgicas (%)

Mortalidad posquirúrgica (%)

Sobrevidaa 5 años (%)

Bonenkamp et al. 711 D1 25 4 45

D2 43 10 47

Cuschieri et al. 400 D1 28 6.5 35

D2 46 13 33

Fuente: datos de Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al: Extended lymph node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 340:908, 1999; y Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al: Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: Preliminary results of the MRC randomized controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet 347:995, 1996.

metastásicos en el nivel D2 que no se detectaron ni extirparon. En conse-cuencia en las series de Estados Unidos había pacientes clasificados en el estadio I que hubieran sido colocados en el estadio II si se hubieran some-tido a una gastrectomía D2; de igual manera había pacientes clasificados en el estadio II que de haberse realizado una gastrectomía D2 hubieran sido puestos en el estadio III. Así, es posible que la sobrevida de pacientes en el estadio I de Estados Unidos hubiera sido más similar a la del estadio II de Japón (con una determinación más precisa de la estadificación), de-bido a que este grupo incluyó algunos pacientes que en realidad pertene-cían al estadio II pero cuyos ganglios no se identificaron durante la resec-ción D1. Todos los expertos estarán de acuerdo que con el propósito de evitar la clasificación del cáncer gástrico en un estadio inferior se deben extirpar por lo menos 15 ganglios junto con la pieza de gastrectomía.

Quimioterapia y radiación para cáncer gástrico. En general, la super-vivencia actuarial a cinco años para el adenocarcinoma gástrico extirpado en etapas 1, 2 y 3 es cercana a 75, 50 y 25%, respectivamente. Como la mayoría de los pacientes quirúrgicos tiene enfermedad en etapa 2 o más, es frecuente referir después de la operación a los enfermos con cáncer gás-trico con un oncólogo médico con un radiólogo o con ambos. Por desgra-cia, los datos existentes sugieren que el beneficio en la supervivencia obte-nido con el tratamiento adyuvante es marginal, sobre todo en personas a las que se les practicó una resección adecuada.98,99 En un estudio prospec-tivo, con asignación al azar, la administración adyuvante de quimioterapia (5-fluorouracilo y ácido folínico) y radiación (4 500 cGy) mostró un bene-ficio en la supervivencia en pacientes a los que se había extirpado un ade-nocarcinoma gástrico en etapas II y III.105 Por desgracia, sólo a 10% de los pacientes que ingresaron al estudio en realidad se les practicó gastrecto-mía D2 y la mayoría (54%) se sometió a una gastrectomía D1 menor a la adecuada. Como ya quedó claro que la calidad de la linfadenectomía in-fluye en la supervivencia, sobre todo en pacientes con cáncer gástrico en etapa III,99,100 se sugirió que los beneficios de la quimiorradiación adyu-vante mostrados en este estudio se viciaría con una operación adecuada. Está claro que se necesitan más estudios.

Un estudio publicado en fecha reciente del Japan Clinical Oncology Group mostró una supervivencia general a cinco años de 69% en pacientes con cáncer gástrico curable T2b, T3 y T4, tratados con gastrectomía D2 sola (sin quimioterapia).106 No se obtuvo un beneficio adicional con la disección de ganglios linfáticos paraaórticos. No hay indicación para el uso habitual de radiación sola como estrategia adyuvante, pero en ciertos individuos puede ser una medida paliativa eficaz en caso de hemorragia o dolor. En pacientes con enfermedad imposible de resecar, metastásica o recurrente, no se ha demostrado de manera concluyente que la quimio-terapia paliativa prolongue la vida, pero algunos pacientes ocasionales tie-nen respuestas drásticas. Estos sujetos deben considerarse para estudios clínicos. Los fármacos con actividad demostrada contra el cáncer gástrico incluyen 5-fluorouracilo, cisplatino, doxorrubicina y metotrexato. El trata-miento neoadyuvante del adenocarcinoma gástrico está en valoración, sobre todo en pacientes con enfermedad clínica T3 o N1.

Resección endoscópica. En un principio, ya se demostró en muchos centros de Asia central que algunos pacientes con cáncer gástrico tempra-no pueden tratarse en forma adecuada mediante extirpación endoscópica. Los tumores pequeños (<3 cm) confinados a la mucosa tienen una proba-bilidad muy baja de metástasis ganglionar (3%), lo que se aproxima a la mortalidad quirúrgica de la gastrectomía. Si la pieza extirpada no muestra ulceración, no hubo penetración de la muscular de la mucosa, no había

invasión linfática y el tamaño era menor de 3 cm, el riesgo de metástasis ganglionar es inferior al 1%. Por tanto, algunos pacientes con cáncer gás-trico temprano podrían tratarse mejor con la técnica endoscópica. Hoy en día ésta se debe utilizar exclusivamente en el caso de tumores <2 cm, que carezcan de ganglios linfáticos afectados y que estén limitados a la mucosa, basándose en el estudio con EUS, en ausencia de otras lesiones gástricas.

Pronóstico

La sobrevida a cinco años por adenocarcinoma gástrico se ha incrementado de 15 a 22% en Estados Unidos en el transcurso de los últimos 25 años. La sobrevida depende del estadio patológico (estadio TNM) y el grado de dife-renciación del tumor. Otros factores pronósticos importantes son el sexo, edad, sitio gástrico primario, tamaño del tumor y profundidad del mismo.

La gastrectomía paliativa está indicada en algunas personas con enfer-medad incurable evidente, pero la mayoría de las que se presentan con cáncer gástrico en etapa IV puede tratarse sin una operación mayor.99,101

Detección temprana de cáncer gástrico

En Japón se ha demostrado de modo firme que los pacientes que partici-pan en programas de detección de cáncer gástrico corren un riesgo signi-ficativamente menor de morir por esta afección. Esto indica que los proce-dimientos de detección son eficaces en poblaciones con riesgo alto. La detección entre la población general de Estados Unidos (un país con riesgo bajo) no se justifica, pero los pacientes con riesgo evidente de enfermarse de cáncer gástrico probablemente se deberían someter a endoscopias y biopsias periódicas. Esto incluye pacientes con poliposis adenomatosa fa-miliar, cáncer colorrectal familiar sin poliposis, adenomas gástricos, enfer-medad de Ménétrier, metaplasia o displasia intestinal y antecedente de gastrectomía o gastroyeyunostomía.

Linfoma gástricoLos linfomas gástricos representan el 4% de las enfermedades malignas de estómago en casi todos los estudios. Más de la mitad de pacientes con linfoma no Hodgkin tiene afectado el tubo digestivo. El estómago es la ubicación más común del linfoma GI primario y más de 95% es de tipo no Hodgkin. Casi todos están constituidos por células B y se piensa que se forman a partir del tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT), aunque la mayoria de los linfomas gástricos de grado alto carece de cual-quier rasgo de la neoplasia MALT de grado bajo.107 Casi la mitad de los linfomas gástricos tiene un grado bajo histológico y casi la mitad es de grado alto. Resulta interesante el hecho de que el estómago normal prácti-camente carece de tejido linfoide. No obstante, en presencia de gastritis crónica el estómago adquiere MALT, capaz de experimentar degeneración maligna. De nuevo, se piensa que Helicobacter pylori es la causa principal. En poblaciones con incidencia alta de linfoma gástrico se ha detectado también incidencia alta de infección por H. pylori; los pacientes con linfo-ma gástrico por lo general tienen infección por este microorganismo.

Por otra parte, se presume que el linfoma MALT de bajo grado, básica-mente una proliferación monoclonal de células B, se origina cuando hay gastritis crónica relacionada con H. pylori. Estos tumores relativamente inocuos degeneran luego en linfomas de alto grado, que constituyen la variedad más común detectada por el cirujano. Es notorio que en cuanto se erradica H. pylori y disminuye la gastritis, el linfoma de bajo grado de MALT con frecuencia desaparece. De esta forma, el linfoma de bajo grado de MALT no es una lesión que requiera extirpación quirúrgica. Se necesi-

CUADRO 26-21 Estudios con asignación al azar que comparan las gastrectomías D1 y D2para el tratamiento del cáncer gástrico


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Estómago

ta un seguimiento cuidadoso, sobre todo para las lesiones con transloca-ción t(11:18), considerada como un factor de riesgo para una lesión MALT más agresiva. Si el linfoma de grado bajo persiste después de erradicar H. pylori, debe considerarse la radioterapia para la enfermedad confinada al estómago (etapa I), en tanto que en las lesiones más avanzadas se usa la quimioterapia, con o sin radiación (fig. 26-58).

El linfoma gástrico de alto grado es muy distinto. Los pacientes que lo padecen necesitan tratamiento oncológico intenso para curarse y presen-tan muchos de los síntomas de los pacientes con cáncer gástrico. Sin em-bargo, en alrededor del 50% de los casos de linfoma gástrico se agregan síntomas sistémicos como fiebre, pérdida de peso y diaforesis nocturna. Los tumores podrían sangrar o producir obstrucción, o ambas cosas. La presencia de linfadenopatía o de visceromegalia, o de ambas, sugiere en-fermedad sistémica. El diagnóstico se establece por endoscopia y biopsia. Gran parte del tumor podría estar ubicado en la submucosa, por lo que es

necesario intentar de manera asidua efectuar una biopsia adecuada. El linfoma primario casi siempre es nodular y ocurre con engrosamiento de los pliegues gástricos. Un proceso infiltrante difuso similar a la linitis plástica debe hacer pensar en una afección gástrica secundaria por linfo-ma. De igual manera, se debe hacer una búsqueda exhaustiva de enferme-dad extragástrica antes de diagnosticar linfoma gástrico primario locali-zado. Esto implica el uso de EUS, CT de tórax, abdomen y pelvis, así como biopsia de la médula ósea. Hoy en día, la mayoría de los pacientes con linfoma gástrico de grado alto se trata con quimioterapia y radiación, sin resección quirúrgica. La perforación o hemorragia relacionadas con el tratamiento son inusuales, pero están reconocidas. Para la enfermedad limitada al estómago y ganglios regionales puede practicarse gastrectomía D2 subtotal radical, sobre todo para tumores voluminosos con hemorra-gia u obstrucción. La gastrectomía paliativa también tiene sitio en caso de complicaciones tumorales. Sin duda, un equipo multidisciplinario debe

MALT de grado bajo (indolente)

El linfoma persiste

Etapa II

Quimio** + XRT*

Etapa I

XRT*

*XRT, radioterapia de haz externo, alrededor de 30 Gy con refuerzo de 10 Gy

**Quimio: los regímenes de quimioterapia incluyen clorambucilo, fludarabinel

y ciclofosfamida, vincristina, prednisona (COP) +/– rituximab

Seguimiento estrecho

Sin enfermedad residual Enfermedad residual

Quimioterapia adicional

*Quimio: el régimen de quimioterapia casi siempre es con ciclofosfamida,

doxorrubicina, vincristina, prednisona (CHOP) +/– rituximab

**XRT: radiación de haz externo, cerca de 30 Gy con refuerzo de 10 Gy

Seguimiento

Regresión del linfoma

Grado alto (agresivo)

Cirugía

Etapa IVQuimio* +/– XRT**

Etapas I, II, IIIQuimio* + XRT**

Etapa III o IVCompromiso de ganglios linfáticos

Translocación t(11:18)Confinado a la pared gástrica

Sin translocación t(11:18)

Tratamiento para erradicación

de H. pylori y quimio** +/– XRT*


de H. pyloriRevalorar en 3-6 meses


de H. pyloriRevalorar en 12 meses

Figura 26-58. Algoritmo para el tratamiento del linfoma gástrico. MALT, tejido linfoide relacionado con la mucosa. (Reproducida con autorización a partir de Yoon SS, Colt DG, Portlock CS, et al. The diminishing role of surgery in the treatment of gastric lymphoma. Ann Surg 240:28, 2004.)


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26 Estóm

agoparticipar en el diseño del plan de tratamiento de pacientes con linfoma gástrico primario.

Tumor gastrointestinal estromal

Los tumores gastrointestinales estromales (GIST) surgen de las células in-tersticiales de Cajal (ICC) y son una forma distintiva de leiomioma y leio-miosarcoma que se originan a partir de músculo liso.108,109 El pronóstico de los pacientes con GIST depende sobre todo del tamaño del tumor y la cuenta mitótica; cuando hay metástasis, casi siempre ocurre por vía hema-tógena. Cualquier lesión mayor de 1 cm puede comportarse en forma ma-ligna y recurrir. Por tanto, es mejor extirpar todos los GIST junto con un margen de tejido normal. Casi todos estos tumores (y casi ningún tumor de músculo liso) expresa c-kit (CD117) o el PDGFRA relacionado, así como CD34; la gran mayoría de los tumores de músculo liso (y casi nin-gún GIST) expresa actina y desmina. A menudo estos marcadores pueden detectarse en piezas obtenidas mediante aspiración con aguja fina110 y ayudan a diferenciar entre un GIST y un tumor de músculo liso en el estu-dio histopatológico. Las lesiones con características definitivas de leiomio-ma según los criterios histopatológicos actuales se tratan con enucleación. El mejor tratamiento para las lesiones con diagnóstico definitivo de GIST o leiomiosarcoma es la resección con márgenes negativos. La mayoría de las lesiones dudosas deben extirparse, siempre que el paciente tenga un riesgo quirúrgico razonable.

Dos terceras partes de GIST se forman en el estómago. Los GIST de células del epitelio constituyen la variedad celular más común en el estó-mago y les sigue en frecuencia el de células en huso. El tumor del glomo sólo se presenta en el estómago.

Los GIST son tumores mucosos de crecimiento lento. Las lesiones más pequeñas por lo general se encuentran de manera incidental, aun cuando en ocasiones se podrían ulcerar y causar sangrado intenso. Es posible pal-par una masa abdominal. La diseminación ocurre por la vía hematógena y es más común hacia hígado o pulmones, o ambos, aunque en ciertas oca-siones es posible encontrar ganglios linfáticos positivos.

El diagnóstico se establece por medio de endoscopia y biopsia, pero la interpretación de esta última podría ser difícil. La EUS podría ser útil, pero es necesario extirpar los tumores sintomáticos y aquellos que tienen más de 1 cm. El estudio para la detección de metástasis requiere la realiza-ción de CT de tórax, abdomen y pelvis (una radiografía simple de tórax podría ser suficiente y reemplazar la CT). La mayor parte de los GIST gástricos se producen en el cuerpo del estómago, pero también aparecen en el fondo o el antro. En la mayor parte de los casos son solitarios. La re-sección en cuña con bordes libres es un tratamiento adecuado y el pronós-tico depende del tamaño tumoral y del número de mitosis. La invasión de estructuras adyacentes es signo de malignidad. En los casos en que el tu-mor primario es grande e invasivo, si se considera un procedimiento segu-ro, se recurre a la resección en bloque de los órganos circundantes afecta-dos para eliminar todo el tumor. Los cinco años siguientes a la resección de GIST se presenta una sobrevida cercana a 50%. La mayor parte de los pacientes con lesiones de bajo grado logra la curación (sobrevida a cinco años de 80%), pero la mayor parte de los pacientes con lesiones de alto grado no se cura (sobrevida a cinco años de 30%).

Por lo general, los GIST son positivos para el protooncogén c-kit, una característica que comparten con el ICC. El uso de imatinib, un fármaco quimioterápico que bloquea la actividad del producto de la tirosina cinasa de c-kit, resulta promisorio en pacientes con enfermedad metastásica o GIST no resecables. Hasta 50% de los pacientes tratados desarrolla resis-tencia a imatinib luego de dos años y varios fármacos nuevos parecen alentadores para pacientes con enfermedad resistente al tratamiento. La figura 26-59 presenta un algoritmo para el tratamiento de pacientes con tumores GI estromales.

Tumores carcinoides gástricos111-113

En comparación con aquellos que se ubican en las porciones media y ter-minal del intestino, los carcinoides del estómago son raros. Los carcinoi-des gástricos constituyen cerca de 1% de todos los tumores gastrointesti-nales de este tipo y menos de 2% de las neoplasias gástricas. Se originan en

Enfermedad primaria localizada Enfermedad recurrente o metastásica

Extirpable

Cirugía

¿Imatinibposoperatorio?

Imatinib

Considerar resección del tumorprimario con enfermedad

metastásica mínima, sobre todocuando es sintomático

Imatinib

Continuar imatinib

Todavía imposiblede extirpar

* Si toda la enfermedad macroscópicao toda la enfermedad resistente aimatinib es tratable

RFA, ablación por radiofrecuencia

Cirugía*Embolización*

RFA*

SunitinibOtros fármacos nuevos

Progresióndifusa

Progresiónfocal

Respuesta/enfermedad

estable

Imposible de extirpar, o resecciónque requiere operación extensao riesgo de disfunción orgánica

Figura 26-59. Algoritmo para el tratamiento del tumor gastrointestinal estromal. (Reproducida con autorización a partir de Gold JS, DeMatteo RP: Combined surgical and molecular therapy: The gastrointestinal stromal tumor model. Ann Surg 244:176, 2006.)


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APÍTU

LO 26

Estómago

I. Pólipo neoplásico

A. Benigno: adenoma

1. Adenoma plano (tubular)

2. Adenoma papilar (velloso)

B. Maligno

1. Carcinoma polipoide primario y carcinoide

2. Tumores epiteliales secundarios

II. Pólipo no neoplásico

A. Pólipo hiperplásico

1. Hiperplasia focal de criptas (polipoide)

2. Pólipo hiperplásico (regenerativo)

3. Pólipo hiperplásico con lesión displásica (adenomatosa)

B. Pólipo hamartomatoso

1. Pólipo de Peutz-Jeghers

2. Pólipo juvenil

3. Pólipo de glándulas fúndicas

C. Pólipo inflamatorio

1. Seudopólipo inflamatorio

2. Pólipo inflamatorio (de retención)

3. Pólipo heterotópico

D. Tejido pancreático ectópico

1. Hiperplasia de glándulas de Brunner

2. Adenomioma

E. Remanentes nodulares de la mucosa

Fuente: reproducida con autorización de Ming S-C, Hirota T: Malignant epithelial tumors of the stomach. En Ming S-C, Goldman H (eds): Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.

Tipo de lesión Casos totales Porcentaje

Pólipo epitelial 252 40.9

Leiomioma 230 37.3

Pólipo inflamatorio 29 4.7

Tejido heterotópico 25 4.1

Lipoma 21 3.4

Tumor neurógeno 19 3.1

Tumor vascular 13 2.1

Granuloma eosinófilo 12 1.9

Fibroma 9 1.5

Lesiones diversas 6 1.0

Total 616 100.0

Fuente: modificado con permiso de Ming S-C: Tumors of the esophagus and stomach, en AFIP Atlas of Tumor Pathology, Second Series, Fascicle 7. Washington DC: American Registry of Pathology, 1973, p 82, Table VIII.

las células gástricas similares a las enterocromafines (ECL) y está claro que tienen potencial maligno. La incidencia aparente de los carcinoides gástri-cos va en aumento, tal vez por el uso más frecuente de endoscopia superior y el empleo creciente de los fármacos supresores del ácido. Esto último puede causar hipergastrinemia y la gastrina tiene un efecto trófico recono-cido en las células ECL gástricas.

Los carcinoides gástricos se clasifican en uno de tres tipos distintos. El tipo I es el carcinoide gástrico más frecuente, representa casi 75% de los casos. Los carcinoides tipo I ocurren en personas con hipergastrinemia crónica secundaria a anemia perniciosa o gastritis atrófica crónica. Estas lesiones son más frecuentes en mujeres; a menudo son múltiples y peque-ñas, y tienen bajo potencial maligno (<5% causa metástasis). No está clara aún la función de la supresión ácida prolongada con la hipergastrinemia resultante en la patogenia de los carcinoides gástricos tipo I.

Los carcinoides gástricos tipo II se relacionan con MEN1 y ZES. Estas lesiones también tienden a ser pequeñas y múltiples, pero tienen un poten-cial un poco más maligno que las de tipo I (10% causa metástasis). Los car-cinoides gástricos tipo II tienen una relación más marcada con MEN1; son bastante infrecuentes en pacientes con ZES esporádico sin MEN1. La hiper-secreción de ácido gástrico, la hipergastrinemia y el carcinoide gástrico im-plican la presencia de gastrinoma, hasta que se demuestre lo contrario.

Los carcinoides gástricos tipo III son tumores esporádicos. Casi siem-pre son solitarios (por lo general >2 cm) y son más frecuentes en varones. No se relacionan con hipergastrinemia y la biopsia muestra una población celular heterogénea. La mayoría de los pacientes tiene metástasis ganglio-nares o distantes al momento del diagnóstico y algunos se presentan con síntomas de síndrome carcinoide.

Por lo general, los carcinoides gástricos se diagnostican por endoscopia y biopsia. Algunos tumores son submucosos y pueden ser bastante peque-ños. A menudo se confunden con páncreas heterotópico o pequeños leio-miomas. A veces la biopsia es difícil por la localización submucosa y el EUS ayuda a definir el tamaño y la profundidad de la lesión. La concentración plasmática de cromogranina A se eleva en pacientes con carcinoide gástrico. La CT y el gammagrama con octreótido son útiles para la estadificación.

Los carcinoides gástricos deben extirparse. Las lesiones pequeñas con-finadas a la mucosa (casi siempre lesiones tipo I o II) pueden tratarse por vía endoscópica con EMR si sólo hay unas cuantas lesiones (<5) y si los márgenes son negativos en el examen histológico. Es necesario un segui-miento cuidadoso. Las lesiones más grandes deben extirparse mediante gastrectomía D1 o D2. La supervivencia es excelente para los pacientes con ganglios negativos (supervivencia >90% a 5 años); los enfermos con ganglios positivos tienen una supervivencia del 50% a cinco años. En los pacientes con carcinoide tipo II debe extirparse el gastrinoma, si se locali-za. La supervivencia a cinco años para pacientes con carcinoide gástrico tipo I es cercana a 100%; para aquéllos con lesiones tipo III, la superviven-cia en ese mismo periodo es menor a 50%. El tratamiento con análogo de somatostatina ayuda a controlar los síntomas del síndrome carcinoide, pero parece que no prolonga la supervivencia en pacientes con carcinoide gástrico metastásico. La reducción quirúrgica del volumen tumoral tiene utilidad en algunas personas con enfermedad metastásica. Como la soma-tostatina tiene un efecto antiproliferativo en las células ECL gástricas, el octreótido podría tener una función terapéutica primaria en pacientes con carcinoide gástrico y alto riesgo quirúrgico.

TUMORES GÁSTRICOS BENIGNOS

PóliposLos pólipos epiteliales son el tipo más común de tumor benigno del estó-mago (cuadro 26-22). Existen básicamente cinco tipos de pólipos epitelia-les benignos (cuadro 26-23): adenomatoso, hiperplásico (regenerativo), hamartomatoso, inflamatorio y heterotópico (p. ej., páncreas ectópico). El tipo más común de pólipo gástrico (cerca de 75% en casi todas las series) es el hiperplásico o regenerativo, que se forma a menudo en presencia de gastritis y posee un potencial maligno bajo pero real. Los pólipos adeno-matosos podrían experimentar transformación maligna de manera simi-lar a los adenomas del colon. Constituyen alrededor de 10 a 15% de los pólipos gástricos. Los pólipos hamartomatosos, inflamatorios y heterotó-picos tienen un potencial maligno mínimo. Los pólipos sintomáticos, ma-yores de 2 cm o los de tipo adenomatoso se deben extirpar, casi siempre mediante polipectomía endoscópica con asa. Asimismo, se debe valorar la extirpación de los pólipos hiperplásicos, en particular si son grandes. Des-

pués de la extirpación de los pólipos adenomatosos, y quizá también de los hiperplásicos, se debe practicar una EGD para seguimiento.

LeiomiomaEl leiomioma típico es mucoso y de consistencia dura. Si se ulcera tiene un aspecto umbilicado y es posible que sangre. Desde el punto de vista histo-lógico, estas lesiones se originan en el músculo liso. Las lesiones menores de 2 cm casi siempre son asintomáticas y benignas. Las lesiones mayores tienen un potencial de malignidad grande, así como una mayor posibili-dad de que causen síntomas, como sangrado, obstrucción o dolor. Es po-sible que sea necesario vigilar las lesiones asintomáticas menores de 2 cm; las lesiones mayores y aquéllas que producen síntomas se deben extirpar mediante resección en cuña (que con frecuencia es posible llevar a cabo por laparoscopia). Cuando estas lesiones se mantienen en vigilancia en vez de ser extirpadas, el paciente debe estar consciente de su presencia y de la pequeña posibilidad que existe de que se conviertan en malignas.

CUADRO 26-22 Lesiones polipoides benignas del estómago

CUADRO 26-23 Tipos histológicos de los pólipos epiteliales gástricos


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ago

Idiopática

Endocrina o metabólica

Diabetes mellitus

Enfermedad tiroidea

Insuficiencia renal

Tras operación quirúrgica gástrica

Tras resección

Tras vagotomía

Alteraciones del sistema nervioso central

Lesiones del tallo cerebral

Enfermedad de Parkinson

Alteraciones neuromusculares periféricas

Miotonía distrófica

Distrofia muscular de Duchenne

Enfermedades del tejido conjuntivo

Esclerodermia

Polimiositis/dermatomiositis

Enfermedades infiltrativas

Linfoma

Amiloidosis

Alteración difusa de la motilidad gastrointestinal

Seudoobstrucción intestinal crónica

Inducida por fármacos

Desequilibrio electrolítico

Potasio, calcio, magnesio

Afecciones diversas

Infecciones (sobre todo virales)

Síndrome paraneoplásico

Alteraciones isquémicas

Úlcera gástrica

Fuente: reproducido con permiso de Parkman HP, Fisher RS: Disorders of gastric emptying, en Yamada T et al. (eds): Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p 1297.

LipomaLos lipomas son tumores grasos benignos que se ubican en la submucosa, por lo general son asintomáticos y se encuentran de manera incidental durante la realización de una serie GI superior o una EGD. Su aspecto endoscópico es característico y también lo es en la ecografía endoscópica. No es necesario extirparlos a menos que el paciente presente síntomas.

Alteraciones de la motilidad gástricaLas alteraciones de la motilidad gástrica incluyen vaciamiento gástrico lento (gastroparesia), vaciamiento gástrico rápido y anomalías motrices y sensitivas (p. ej., dispepsia funcional). Las alteraciones de la motilidad gás-trica secundarias a procedimientos quirúrgicos (p. ej., vaciamiento rápido, estasis gástrica y síndrome de Roux) se analizan más adelante en el aparta-do Problemas posteriores a la gastrectomía. La gastroparesia es el trastor-no primario de la motilidad gástrica más importante para la práctica quirúrgica.114,115

La mayoría de los pacientes con gastroparesia primaria se presentan con náusea y vómito. También es común que presenten distensión, sacie-dad temprana y dolor abdominal. El 80% de estos pacientes son mujeres; algunos son diabéticos. La gastroparesia y el vómito complican de manera significativa el tratamiento de la diabetes; es frecuente que los pacientes se apliquen insulina parenteral, se alimenten y luego presenten vómito, por lo que corren el riesgo de padecer hipoglucemia grave. En pacientes con gastroparesia es importante descartar la obstrucción mecánica de la salida del estómago, así como del intestino delgado. Una serie GI podría sugerir la presencia de vaciamiento gástrico lento y atonía relativa, o podría ser normal. La EGD podría mostrar bezoares, pero con frecuencia es normal. La gammagrafía del vaciamiento gástrico muestra retraso del vaciamiento de sólidos y en ocasiones también de líquidos. La gastroparesia es una manifestación de diversos problemas (cuadro 26-24). Su tratamiento mé-dico implica el uso de agentes procinéticos, antieméticos e, incluso, inyec-ción de toxina botulínica en el píloro.

Es necesario que los cirujanos comprendan la importancia de la inter-vención quirúrgica en la gastroparesia primaria. Si resulta adecuado, el pa-ciente con gastroparesia diabética grave se debe valorar para un trasplante de páncreas antes de someterse a cualquier procedimiento de naturaleza invasi-va de abdomen, ya que algunos pacientes mejoran de manera considerable después del trasplante. Si el paciente diabético con gastroparesia no es elegi-ble para trasplante de páncreas, se obtienen muy buenos resultados tanto con la colocación de sondas de gastrostomía (para descompresión) como con la de sondas de yeyunostomía (para alimentación y prevención de hipogluce-mia). Los problemas de tipo infeccioso y de la herida son más comunes en diabéticos con sondas transabdominales que en pacientes normales. Otras opciones quirúrgicas incluyen implante de un marcapasos gástrico y resec-ción gástrica. De ordinario esta última se debe practicar sólo raras veces, si es que se llega a utilizar, como tratamiento de la gastroparesia primaria.

Hemorragia masiva de tubo digestivo altoAunque se han hecho definiciones arbitrarias de la hemorragia “masiva” de tubo digestivo alto, tal vez la definición más práctica en la época mo-derna sea la hemorragia aguda proximal al ligamento de Treitz que requie-re transfusión sanguínea. En múltiples series, el estómago y la parte proxi-mal del duodeno son, por mucho, la fuente más frecuente de alteraciones relacionadas con este diagnóstico.65,116 Las causas más frecuentes de he-morragia de tubo digestivo aguda en pacientes de la sala de urgencias u hospitalizados son úlcera péptica, gastritis, síndrome de Mallory-Weiss y várices esofagogástricas. Las causas menos frecuentes incluyen tumores benignos o malignos, angiodisplasia, lesión de Dieulafoy, gastropatía por-tal, enfermedad de Ménétrier y estómago en sandía. Siempre debe consi-derarse una fístula aortoentérica en el paciente con un injerto aórtico o que se sometió a reparación de un aneurisma arterial visceral.

Los aspectos más importantes en el tratamiento intrahospitalario tem-prano de pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto aguda son la reanimación y la estratificación de riesgo. Se establece un acceso IV con calibre grande y se coloca una sonda de Foley; también se considera la intubación nasogástrica. La estratificación del riesgo se realiza mediante la respuesta a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la magnitud y agudeza de la hemorragia? La hipotensión, taquicardia, oliguria, hematócrito bajo, palidez, alteración del estado mental y hematemesis sugieren una pérdida abundante de sangre en un corto periodo. Ésta es una situación de alto riesgo.

2. ¿El paciente tiene alguna enfermedad crónica, en especial trastornos hepáticos, renales o cardiacos, que afecten la reserva fisiológica? En caso afirmativo, se trata de una situación de alto riesgo.

3. ¿El paciente toma anticoagulantes o está inmunodeprimido? De ser así, la situación es de alto riesgo.

4. En la endoscopia, ¿el paciente sangra por várices, existe hemorragia activa, hay un vaso visible o existe una úlcera profunda sobre un vaso grande (p. ej., úlcera duodenal posterior sobre la arteria gastroduo-denal)? ¿Es posible que la hemorragia se deba a una fístula arterioen-térica? En caso afirmativo, se trata de una situación de alto riesgo.

Si se considera que el riesgo es bajo, en la mayoría de los casos la hemo-rragia cede con tratamiento de apoyo y PPI intravenoso. Algunos pacien-tes pueden salir de la sala de urgencias y tratarse en forma ambulatoria.

Si se considera que el paciente tiene un riesgo alto por las respuestas a una o más de las preguntas previas, debe hacerse lo siguiente de inmediato.

1. Obtener el tipo sanguíneo y pruebas cruzadas para transfusión de hemoderivados.

2. Ingresar a ICU o a una cama con vigilancia en unidad especializada.3. Consultar con el cirujano.4. Consultar con el gastroenterólogo.5. Iniciar infusión continua de inhibidor de bomba de protones.6. Realizar endoscopia antes de 12 h, después de la reanimación y co-

rrección de coagulopatía. Debe considerarse la hemostasia endoscó-pica en los pacientes de riesgo más alto con hemorragia de tubo di-gestivo superior aguda.

Aunque el cirujano debe participar desde temprano en la evolución intrahospitalaria de los pacientes de alto riesgo con hemorragia de tubo digestivo superior aguda, la mayor parte de estos enfermos se tratan sin intervención quirúrgica. Por lo general, las lesiones mucosas pueden con-trolarse con hemoterapia endoscópica y tratamiento médico. A veces es útil la angiografía.117 La intervención quirúrgica para úlcera hemorrágica

CUADRO 26-24 Factores etiológicos de la gastroparesia


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LO 26

Estómago

se describió antes (véase Tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcero-sa péptica y fig. 26-43).

Várices gástricas aisladasLas várices gástricas aisladas son las que ocurren en ausencia de várices esofágicas y se clasifican como tipo 1 (fúndicas) o tipo 2 (distales al fondo, incluida la parte proximal del duodeno).118 La presencia de várices gástri-cas aisladas casi siempre se relaciona con hipertensión portal o trombosis de vena esplénica. Aunque existe un riesgo significativo de hemorragia por várices gástricas aisladas, no hay indicación para la aplicación habitual de medidas profilácticas.

Los pacientes con hemorragia de tubo digestivo superior aguda por várices gástricas aisladas deben considerarse de alto riesgo. Aunque los datos son limitados, la infusión de octreótido, vasopresina o ambos puede reducir la hemorragia, si resultan tolerables. El taponamiento con globo mediante sonda de Sengstaken-Blakemore permite el control temporal de la hemorragia masiva por várices gástricas aisladas tipo 1, pero si se utiliza es prudente la intubación endotraqueal para proteger la vía respiratoria. El tratamiento endoscópico con escleroterapia o ligadura de várices tiene menos éxito que para las várices esofágicas, pero debe considerarse. Hay que consultar con el radiólogo intervencionista y considerar la oblitera-ción transvenosa retrógrada con globo. La derivación portosistémica in-trahepática transyugular es útil en caso de hipertensión portal no segmen-taria. Si hay trombosis de la vena esplénica e hipertensión portal izquierda o segmentaria, la esplenectomía es muy eficaz para controlar la hemorra-gia por várices gástricas aisladas. La mortalidad quirúrgica es de 5%. Siempre debe considerarse el trasplante hepático en el paciente cirrótico antes de cualquier operación abdominal.

Gastropatía hipertrófica (enfermedad de Ménétrier)Existen dos síndromes clínicos que se caracterizan por hiperplasia del epi-telio y pliegues gástricos gigantes: el síndrome de Zollinger-Ellison (véase antes) y la enfermedad de Ménétrier. Esta última se relaciona en forma característica con gastropatía perdedora de proteínas e hipoclorhidria. Los pliegues del estómago son gruesos en la región proximal, en tanto que la estructura de la región distal casi siempre está conservada. La biopsia de la mucosa señala hiperplasia difusa de las células secretoras de moco de la superficie y disminución de células parietales (fig. 26-60). Hace poco se sugirió que la enfermedad de Ménétrier se produce por la expresión local excesiva del factor de transformación del crecimiento α en la mucosa gás-trica, que estimula al receptor para el factor de crecimiento epidérmico, una cinasa de tirosina receptora, en las células epiteliales superficiales, gástricas. Esto induce la expansión selectiva de las células mucosas super-ficiales en el cuerpo y fondo gástrico. En unos cuantos pacientes con esta enfermedad inusual ha tenido éxito el tratamiento con el anticuerpo mo-noclonal cetuximab, antagonista del receptor para factor de crecimiento epidérmico.119

La mayoría de las personas con enfermedad de Ménétrier son varones de edad madura que se presentan con dolor epigástrico, pérdida de peso, diarrea e hipoproteinemia. Es probable que tengan mayor riesgo de cáncer gástrico. A veces, la enfermedad regresa en forma espontánea. La resec-ción gástrica podría estar indicada en caso de hemorragia, hipoproteine-mia grave o cáncer.

Estómago en sandía (ectasiavascular del antro gástrico)Esta enfermedad debe su sobrenombre al aspecto que adquiere el estóma-go por la presencia de líneas rojas paralelas que surcan los pliegues de la mucosa en la porción distal del estómago. Desde la perspectiva histológi-ca, la ectasia vascular del antro gástrico se caracteriza por presencia de vasos sanguíneos dilatados en la mucosa que con frecuencia contienen trombos en la lámina propia. Es común encontrar hiperplasia fibromuscu-lar y hialinización de la mucosa (fig. 26-61). El aspecto microscópico es similar al de una gastropatía portal, pero ésta casi siempre afecta la por-ción proximal del estómago en tanto que el estómago en sandía tiene dis-tribución distal. Los pacientes con ectasia vascular del antro gástrico casi siempre son mujeres ancianas que requieren transfusión a causa de pérdi-da crónica de sangre por vía GI. La mayor parte de ellas presenta en forma concomitante una enfermedad autoinmunitaria del tejido conjuntivo y por lo menos 25% tiene enfermedad hepática crónica. Las opciones tera-péuticas no quirúrgicas incluyen estrógeno y progesterona, así como tra-tamiento endoscópico con láser de neodimio, itrio-aluminio y granate (Nd:YAG) o coagulación plasmático de argón.120 A veces es necesaria la antrectomía para controlar la pérdida sanguínea y esta operación es muy eficaz, aunque implica mayor morbilidad en este grupo de pacientes ge-riátricos. Los sujetos con hipertensión portal y ectasia vascular antral de-ben considerarse para derivación portosistémica intrahepática transyu-gular.

Lesión de DieulafoyLa lesión de Dieulafoy es una malformación arteriovenosa congénita que se caracteriza por la presencia de una arteria submucosa inusualmente tortuosa y de gran volumen. Si la arteria se lesiona se podría presentar un sangrado muy intenso. A los ojos del cirujano que opera, el sangrado apa-rece como una corriente de sangre arterial que emana de una mucosa gás-trica con apariencia macroscópica normal. Es característico que la lesión ocurra en adultos o varones ancianos y suele ser más común en pacientes con enfermedades hepáticas.121 Los pacientes por lo general suelen pre-sentarse con sangrado de tubo digestivo alto, que podría ser intermitente, de manera que existe la posibilidad de que no se detecte la lesión median-te endoscopia si no hay sangrado activo. Las opciones terapéuticas son hemostasia endoscópica (casi siempre mediante inyección), embolización angiográfica y operación quirúrgica. Durante la intervención la lesión se puede ligar o resecar.

Figura 26-60. Preparación obtenida en la biopsia de la mucosa afectada por la enfermedad de Ménétrier, obsérvese la hiperplasia de las células de la superficie. (Reproducida con permiso de Goldman H: Mucosal hypertrophy and hyperplasia of the stomach, en Ming S-C, Goldman H [eds]: Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p 577.)

Figura 26-61. Ectasia vascular del antro gástrico (estómago en sandía). (Reproducida con permiso de Goldman H: Mucosal hypertrophy and hyperplasia of the stomach, en Ming S-C, Goldman H [eds]: Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998, p 577.)


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agoBezoares/DivertículosLos bezoares son acumulaciones de material no digerible dentro del estó-mago. Los tricobezoares están formados por cabello y se presentan con mayor frecuencia en mujeres jóvenes que tragan sus propios cabellos (fig. 26-62). Los fitobezoares consisten en materia vegetal y en Estados Unidos casi siempre se observan en la gastroparesia o la obstrucción de la salida gástrica. También se relacionan con la ingestión de níspero. Es muy co-mún que los bezoares produzcan síntomas de obstrucción pero podrían causar también ulceración y sangrado. El diagnóstico lo sugiere la serie GI superior y se confirma por endoscopia. Las opciones terapéuticas incluyen tratamiento enzimático (papaína, celulasa o acetilcisteína), desintegración endoscópica y extracción, así como extracción quirúrgica.

Los divertículos gástricos por lo general son solitarios y podrían ser congénitos o adquiridos. Los divertículos congénitos son saculaciones verdaderas y poseen una capa completa de muscular propia, en tanto que los divertículos adquiridos (que posiblemente se formen por pulsión) cuentan sólo con una capa muscular externa mínima. La mayor parte de los divertículos gástricos se forma en la parte posterior del cardias o en el fondo (fig. 26-63). Casi todos los divertículos gástricos son asintomáticos. No obstante, tienen la capacidad de inflamarse y producir dolor o sangra-do. La perforación sucede rara vez. Los divertículos asintomáticos no re-quieren tratamiento pero las lesiones sintomáticas se deben extirpar. Esto se realiza con frecuencia por vía laparoscópica.

Cuerpos extrañosLos cuerpos extraños ingeridos casi nunca causan síntomas. Se debe valo-rar la extracción de objetos puntiagudos o voluminosos. Ésta casi siempre se hace por medio de endoscopia, con una técnica de sobreposición. Los riesgos que se reconocen incluyen la aspiración del cuerpo extraño duran-te la extracción y la rotura de bolsas que contienen droga en quienes la transportan de esta manera. Ambas complicaciones son letales. En pacien-tes con objetos voluminosos dentados y en quienes transportan droga se recomienda la extracción quirúrgica. Los objetos corrosivos (p. ej., bate-rías de reloj) se deben extraer rápidamente.

Desgarro de Mallory-WeissLa lesión de Mallory-Weiss es un desgarro longitudinal de la mucosa de la unión gastroesofágica.122 Se piensa que es causada por el vómito, los eruc-

tos forzados, o ambos, y con frecuencia se observa en alcohólicos. Es co-mún que se manifieste como sangrado de tubo digestivo alto muy intenso y es frecuente la hematemesis. La endoscopia confirma el diagnóstico y podría ser útil para controlar el sangrado, aunque 90% de los pacientes deja de sangrar de manera espontánea. Otras opciones para el control de la hemorragia incluyen taponamiento con globo, embolización por angio-grafía, así como infusión selectiva o sistémica de vasopresina e interven-ción quirúrgica. El tratamiento quirúrgico consiste en la sutura de la le-sión sangrante a través de una gastrostomía amplia.

VólvuloEl vólvulo gástrico se forma por un giro del estómago que por lo general ocurre en relación con una hernia hiatal grande. También ocurre en pa-cientes no afectados de hernia hiatal pero que poseen un estómago con movimiento inusitado. En forma característica, el estómago gira alrededor de su eje longitudinal (vólvulo organoaxil) y la curvatura mayor se eleva (fig. 26-64C). Si el estómago gira alrededor de su eje transverso el vólvulo se denomina rotacion mesenteroaxil (fig. 26-64A, B). Por lo general, el vól-vulo es una afección crónica que puede ser sorprendentemente asintomáti-ca. En estos casos casi siempre se recomienda el tratamiento conservador expectante, sobre todo en pacientes ancianos. El riesgo de estrangulación e infarto se ha sobrestimado en pacientes asintomáticos. En aquellos con sín-tomas se debe valorar el tratamiento quirúrgico, en particular si son inten-sos o progresivos, o ambas cosas. Los pacientes casi siempre refieren dolor y presión que se relacionan con distensión intermitente y datos de vacia-miento deficiente por el plegamiento del estómago. La presión sobre los pulmones podría causar disnea; sobre el pericardio, palpitaciones, y sobre el esófago, disfagia. Con frecuencia los síntomas mejoran al vomitar o co-locar una sonda nasogástrica. El infarto gástrico es una urgencia quirúrgica y es común que el paciente ingrese moribundo. La operación quirúrgi-ca electiva para tratar el vólvulo gástrico casi siempre requiere reducción del giro del estómago y reparación de la hernia hiatal, con o sin gastropexia. La gastropexia aislada podría ser útil en pacientes con riesgo alto. Por últi-mo, se debe valorar un tratamiento laparoscópico y, si es posible, se debe reducir la porción herniada del estómago y asegurarse en el abdomen.

Figura 26-62. Tricobezoar con la forma del estómago y el duodeno, extraído en una joven de 15 años. (Reproducida con permiso de DeBakey M, Ochsner A: Bezoars and concretions. Surgery 4:934, 1938. Copyright Elsevier.)

Figura 26-63. Divertículo gástrico. (Reproducida con permiso de Ellis H: Diverticula, volvulus, superior mesenteric artery syndrome, and foreign bodies, en Schwartz SL, Ellis H, Husser WC [eds]: Maingot's Abdominal Operations, 9th ed. East Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1989, p 577.)


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GASTROSTOMÍA

La gastrostomía se realiza con fines de alimentación o para mejorar el dre-naje y efectuar la descompresión gástricos. La gastrostomía se puede reali-zar por vía percutánea, laparoscópica o abierta.123,124 En la actualidad, la gastrostomía endoscópica percutánea es el procedimiento que se utiliza con mayor frecuencia. Las técnicas abiertas incluyen el método de Stamm (fig. 26-65), el método Witzel (fig. 26-66) y el método Janeway (fig. 26-67). Esta última está diseñada para crear un estoma permanente que puede intubarse en caso necesario, pero sin drenaje espontáneo. La gastrostomía de Janeway es más complicada que las otras técnicas abiertas y rara vez es necesaria. Por mucho, la técnica más frecuente es la gastrostomía de Stamm, que puede realizarse por técnica abierta o laparoscópica.

Las complicaciones por gastrostomía son infección, dislocación y neu-monía por aspiración. Aunque las sondas para gastrostomía casi siempre evitan la dilatación tensa del estómago, podrían no drenar de manera óp-tima la víscera, sobre todo si el paciente se mantiene en cama.

Problemas posteriores a la gastrectomía125,126

Algunos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas del estómago a causa de úlceras o tumores presentan diversas anomalías tras el procedi-miento. Algunas de las alteraciones más comunes se deben a la alteración de la estructura anatómica normal y de los mecanismos fisiológicos que controlan la función motriz del estómago, y se analizan a continuación.

Síndrome de vaciamiento rápido

El síndrome de vaciamiento rápido o de dumping es un fenómeno que se origina por la destrucción del esfínter pilórico.127 Sin embargo, no cabe duda de que intervienen otros factores ya que este fenómeno se presenta después de operaciones quirúrgicas que conservan el píloro, como la vago-

tomía de células parietales. El estímulo adecuado causa síntomas de vacia-miento rápido, incluso en algunos pacientes que no se han sometido a tratamiento quirúrgico. El vaciamiento rápido con importancia clínica se presenta en 5 a 10% de los pacientes después de piloroplastia, piloromio-tomía o gastrectomía distal, y consiste en una serie de síntomas pospran-diales que varían en intensidad de incómodos a incapacitantes. Se piensa que los síntomas se deben a la entrada abrupta de una carga hiperosmolar al intestino delgado. De ordinario ésta se debe a la ablación del píloro, pero otro de los mecanismos aceptados como causa es la disminución de la distensibilidad gástrica con aceleración del vaciamiento de líquidos (p. ej., después de vagotomía superselectiva). Alrededor de 15 a 30 min después de una comida el paciente presenta diaforesis, debilidad, mareo y taquicar-dia. Estos síntomas mejoran si el paciente se recuesta o se le administra una solución salina. Es común que después del episodio presente diarrea. A lo anterior se le denomina vaciamiento rápido temprano o precoz y se debe distinguir de la hipoglucemia posprandial (reactiva), también deno-minada dumping tardío, que casi siempre ocurre tras un periodo más pro-longado (2 a 3 h después de una comida) y mejora mediante la administra-ción de azúcar. En el vaciamiento rápido temprano se han registrado varias anomalías hormonales, que incluyen incremento del péptido intestinal va-soactivo, colecistocinina, neurotensina, péptido hormonal periférico YY, eje renina-angiotensina-aldosterona y disminución del péptido auricular natriurético. Asimismo, el dumping está relacionado con hipoglucemia e hiperinsulinemia.

El tratamiento médico del síndrome de vaciamiento rápido consiste en tratamiento dietético y administración de un análogo de la somatostatina (octreótido). Es común que los síntomas mejoren si el paciente evita la toma de líquidos durante las comidas. Los líquidos hiperosmolares (p. ej., malteadas) llegan a causar muchas molestias. Existen pruebas de que la ingestión de productos que contienen fibra dietética con las comidas po-dría mejorar el síndrome. Si falla la manipulación dietética, el paciente debe comenzar el tratamiento con octreótido, en dosis de 100 μg dos ve-ces al día, por vía subcutánea. Si se necesita, es posible incrementar la

A B C

Figura 26-64. A a C. Vólvulo gástrico. (Reproducida con permiso de Buchanan J: Volvulus of the stomach. Br J Surg 18:99, 1930.)

Figura 26-65. Gastrostomía tipo Stamm. (Reproducida con permiso de Tatum RP, Joehl RJ: Intubation of the stomach and small intestine, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 46.)


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ago

dosis hasta 500 μg dos veces al día. El octreótido mejora el patrón anor-mal de hormonas que se observa en pacientes con síntomas de vaciamien-to rápido. También promueve el restablecimiento del patrón de motilidad durante el ayuno en el intestino delgado (es decir, restaura el complejo motor migratorio). La acarbosa, un inhibidor de la enzima glucosidasa alfa, podría resultar en particular útil para mejorar los síntomas del dum-ping tardío.

Sólo un porcentaje pequeño de pacientes con síntomas de vaciamiento rápido requiere tratamiento quirúrgico. La mayor parte de los pacientes mejora con el tiempo (meses e incluso años), el cuidado dietético y el tra-tamiento con fármacos. Por ello, el cirujano no debe apresurar una nueva intervención quirúrgica en el paciente con síntomas de vaciamiento rápi-do. Primero, se debe optimizar la atención conservadora multidisciplina-ria. Antes de la nueva intervención quirúrgica resulta útil efectuar un pe-riodo de observación en el hospital con el propósito de definir la intensidad de los síntomas del paciente. También permite comprobar el cumplimien-to por el paciente de la dieta y el tratamiento médico.

Los resultados de la operación quirúrgica correctora del vaciamiento rápido son variables e impredecibles. Existen varias modalidades quirúr-gicas, ninguna de las cuales ofrece resultados satisfactorios en todos los casos. Además, no existe mucha experiencia con ninguna de ellas descrita en la literatura. Los datos de seguimiento a largo plazo son escasos. Las intervenciones quirúrgicas que se realizan para tratar el síndrome de va-ciamiento rápido incapacitante incluyen reconstrucción del píloro, elimi-nación de la gastroyeyunostomía, interposición de un segmento intestinal de 10 cm en sentido invertido entre estómago y duodeno, así como con-versión de la anastomosis Billroth II en Billroth I o Y de Roux.

En los pacientes con síndrome de vaciamiento rápido incapacitante tras gastroyeyunostomía se debe valorar la eliminación simple de la anastomo-sis si: a) existe algo de inervación vagal en el antro y b) el canal del píloro se

abre por endoscopia. En la actualidad es rara la utilización del segmento intestinal invertido, y existen buenas razones para ello. En esta operación se interpone un segmento invertido de 10 cm de intestino entre estómago y duodeno. Esto enlentece el vaciamiento gástrico, pero muchas veces causa una obstrucción que requiere la intervención quirúrgica. La interposición isoperistáltica (asa de Henley) no ha dado buenos resultados para mejorar los síntomas graves del vaciamiento rápido a largo plazo. La gastroyeyu-nostomía en Y de Roux está relacionada con el retraso del vaciamiento gástrico, posiblemente por medio de la alteración de la motilidad en el seg-mento de Roux. Los cirujanos aprovechan esta alteración fisiológica causa-da por el procedimiento para tratar con buenos resultados el síndrome de vaciamiento rápido. Aunque éste es probablemente el procedimiento de elección, para el pequeño grupo de pacientes que requiere intervención quirúrgica a causa de vaciamiento gástrico grave tras resección gástrica, podría inducir estasis gástrica, en particular si el remanente gástrico es grande. Si existe secreción ácida significativa desde el estómago, es común la formación de úlceras marginales luego de efectuadas la interposición de yeyuno y la Y de Roux; por ello se deben valorar la vagotomía y la hemigas-trectomía. Por otra parte, no existen estudios que documenten la posibili-dad teórica de tratar el síndrome de vaciamiento rápido pospiloroplastia construyendo una Y de Roux hacia el duodeno proximal (una conexión duodenal potencialmente reversible) (fig. 26-68). Debido a que la ablación del píloro es la que domina entre las causas del vaciamiento rápido, no es de sorprender que la conversión de una anastomosis Billroth II en Billroth I no haya dado buenos resultados en el tratamiento de este síndrome.

DiarreaLa diarrea después de una intervención quirúrgica gástrica podría ser con-secuencia de vagotomía troncal, vaciamiento rápido o malabsorción. La

A B

C D

E F

Figura 26-66. A a F. Gastrostomía tipo Witzel. (Reproducida con permiso de Tatum RP, Joehl RJ: Intubation of the stomach and small intestine, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 46.)


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vagotomía troncal se relaciona con diarrea clínica significativa en 5 a 10% de los pacientes. Se produce poco tiempo después de la intervención y casi nunca se acompaña de otros síntomas, hecho que permite distinguirla del vaciamiento gástrico rápido. La diarrea se puede presentar todos los días o hacerlo entre periodos de función intestinal relativamente normal. Los síntomas tienden a mejorar de manera espontánea meses o años después del acto quirúrgico que los induce. No se conoce del todo la causa de la diarrea posvagotomía. Entre los posibles mecanismos se encuentran alte-ración de la motilidad intestinal y tránsito acelerado, malabsorción de áci-dos biliares, vaciamiento gástrico acelerado y proliferación bacteriana. En lo que respecta a este último problema, las condiciones para que ocurra se hacen favorables al disminuir la secreción de ácido gástrico y formarse asas ciegas (incluso cortas). Aunque es posible confirmar la proliferación bacteriana mediante la prueba de la detección de hidrógeno en el aliento, una prueba más simple es un curso empírico con antibióticos administra-dos por vía oral. Algunos pacientes con diarrea posvagotomía responden al tratamiento con colestiramina, en tanto que en otros son útiles la codeí-na y la loperamida. Otras causas teóricas de la diarrea tras la cirugía gás-trica son la malabsorción de grasas, la inactivación de las enzimas pan-creáticas por el ácido gástrico y una coordinación deficiente de la mezcla del alimento con los jugos digestivos. Esto se confirma por medio de una prueba cualitativa de grasa fecal y se trata mediante la supresión del ácido. De acuerdo con la experiencia del autor, la diarrea posvagotomía no res-ponde al tratamiento con enzimas pancreáticas. En el paciente ocasional debilitado por diarrea posvagotomía que no responde a la atención médi-ca, el acto quirúrgico de elección es una interposición de 10 cm de yeyuno en inversión a 1 m de distancia del ligamento de Treitz. Otra opción es el injerto antiperistáltico de íleon distal por sobreposición. Ambas operacio-nes causan síntomas obstructivos o proliferación bacteriana, o ambos.

Estasis gástrica128,129

La estasis gástrica después de la intervención quirúrgica del estómago puede ser causada por un problema de la función motriz de este órgano o por una obstrucción. La anomalía de la motilidad gástrica podría existir desde antes del procedimiento y es posible que el cirujano no la reconozca

a tiempo. La otra opción es que sea secundaria a vagotomía intencional o accidental, o a la resección del marcapasos gástrico dominante. Una obs-trucción puede ser mecánica (p. ej., estenosis de anastomosis, torsión del segmento de salida por adherencias o constricción por el mesocolon, u obstrucción del intestino delgado proximal) o funcional (p. ej., peristalsis retrógrada en un asa de Roux). La estasis gástrica se manifiesta con vómi-to (a menudo de alimento sin digerir), distensión, dolor epigástrico y pér-dida de peso.

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Trazado delcolgajo degastrostomía

Profundizaciónde la incisiónen la paredgástrica

Sutura tipo Connell

Base del colgajoen la curvaturamayor

Sutura tipo Connell Figura 26-67. A a D. Gastrostomía tipo Janeway. (Reproducida con permiso de Tatum RP, Joehl RJ: Intubation of the stomach and small intestine, en Zuidema GD, Yeo CJ [eds]: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed., Vol. II. Philadelphia: Saunders, 2002, p 46.)

Figura 26-68. Intervención quirúrgica con anastomosis duodenal. (Reproducida con permiso de Hinder RA: Duodenal switch: A new form of pancreaticobiliary diversion. Surg Clin North Am 72:487, 1992. Copyright Elsevier.)


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agoLa valoración del paciente con sospecha de estasis gástrica posquirúrgi-

ca debe incluir EGD, serie GI superior, rastreo de vaciamiento gástrico y pruebas de motilidad gástrica. La endoscopia permite detectar gastritis y retención de alimentos, o formación de bezoares. Es necesario descartar la formación de estenosis o el estrechamiento de la anastomosis y la vía de salida. La endoscopia podría facilitarse si se analiza una serie GI superior reciente para definir la estructura anatómica y buscar a la vez un área obs-tructiva. La presencia de un asa eferente dilatada sugiere estasis crónica, que se puede deber a anomalía motriz (p. ej., síndrome de Roux) u obstrucción mecánica (p. ej., adherencias crónicas). El vaciamiento gástrico se cuantifi-ca con mayor precisión utilizando técnicas de gammagrafía, que permiten calcular el tiempo promedio de vaciamiento de líquidos y sólidos. En tanto que el primero podría ser normal, el segundo casi siempre presenta una prolongación importante. Si se considera que el problema es una alteración primaria de la función motriz intrínseca, se podrían utilizar técnicas inno-vadoras como la electrogastrografía y la manometría gastrointestinal. Sin embargo, se debe tener presente que la obstrucción mecánica crónica po-dría causar una alteración de la motilidad en los órganos proximales.

Si se descarta la presencia de obstrucción mecánica, el tratamiento mé-dico casi siempre resuelve con buen resultado la disfunción motriz secunda-ria a intervención quirúrgica gástrica. El cuidado consiste en modificación de la dieta y administración de fármacos procinéticos. La antibioticoterapia intermitente por vía oral podría ser útil para controlar el crecimiento bacte-riano y sus síntomas de distensión, flatulencia y diarrea.

La gastroparesia tras vagotomía y drenaje se puede tratar mediante gas-trectomía subtotal (75%). Una anastomosis tipo Billroth II con anastomo-sis enteroentérica tipo Braun podría ser preferible con respecto a una re-construcción mediante Y de Roux. Esta última opción podría causar problemas persistentes de vaciamiento que requieran una gastrectomía total o casi total subsecuente, por lo que constituye una opción poco reco-mendable desde el punto de vista nutricional. El retraso del vaciamiento gástrico después de una intervención quirúrgica por úlcera (vagotomía y drenaje o vagotomía y antrectomía) podría indicar la presencia de esteno-sis de la anastomosis (con frecuencia por ulceración recurrente) u obstruc-ción proximal del intestino delgado. Esta última se debe tratar mediante operación quirúrgica. La recurrencia de ulceración casi siempre responde al tratamiento médico. En ocasiones la dilatación endoscópica resulta be-neficiosa. El mejor tratamiento para la gastroparesia posterior a resección gástrica subtotal es la resección gástrica total o casi total (95%) con recons-trucción en Y de Roux. Si se realiza gastrectomía total se debe construir un reservorio de yeyuno. Por último, la técnica de control con marcapasos gástrico es promisoria pero todavía no ha demostrado utilidad clínica ge-neral para el tratamiento de la atonía gástrica posquirúrgica.

Gastritis por reflujo biliar

En la mayor parte de los pacientes que se someten a ablación o resección del píloro se encuentra bilis en el estómago durante la exploración endos-cópica, a la vez que cierto grado de inflamación gástrica macroscópica o microscópica. A consecuencia de que la mayor parte de los pacientes asin-tomáticos también presenta reflujo biliar, resulta problemático atribuir los síntomas posoperatorios a este fenómeno. Sin embargo, en general se acepta que una pequeña porción de estos pacientes tiene gastritis por re-flujo biliar y se presenta con náuseas, vómito biliar y dolor epigástrico, así como indicios cuantitativos de reflujo duodenogástrico excesivo. Es curio-so que en muchos casos los síntomas aparezcan meses o años después del acto quirúrgico. El diagnóstico diferencial incluye obstrucción del asa afe-rente o eferente, estasis gástrica y obstrucción del intestino delgado. La radiografía simple de abdomen, la endoscopia superior, la serie GI supe-rior, la CT de abdomen y el rastreo del vaciamiento gástrico son útiles para establecer el diagnóstico.

El reflujo biliar se puede cuantificar mediante análisis gástrico, aunque es más común utilizar la gammagrafía (rastreo del reflujo biliar). En forma característica el reflujo enterogástrico es mayor después de una gastrecto-mía tipo Billroth II o una gastroyeyunostomía y es menor tras una vago-tomía con piloroplastia, en tanto que con una gastrectomía tipo Billroth I los resultados son intermedios. Los pacientes que sobrepasan los valores normales se pueden valorar para tratamiento quirúrgico paliativo si los síntomas son graves. Este procedimiento quirúrgico tiene como propósito eliminar la bilis en el vómito y disminuir el dolor epigástrico pero es raro que elimine en su totalidad los síntomas, en particular si sólo se controlan mediante narcóticos.

La gastritis por reflujo biliar tras resección gástrica distal se trata me-diante una de las siguientes opciones: gastroyeyunostomía en Y de Roux, interposición de asa isoperistáltica de yeyuno de 40 cm entre el remanente gástrico y el duodeno (asa de Henley), o gastroyeyunostomía tipo Billroth II con enteroenterostomía tipo Braun. Para evitar el reflujo biliar hacia el estómago, el asa de Roux debe medir por lo menos 45 cm. La enteroente-rostomía tipo Braun se debe realizar a una distancia similar del estómago. Las asas en exceso largas se podrían relacionar con obstrucción o malab-sorción. Todas estas intervenciones tienen como consecuencia la ulcera-ción de los bordes en el lado yeyunal de la gastroyeyunostomía y por ello se deben combinar con gastrectomía distal amplia. Si ésta se realizó duran-te la operación quirúrgica previa, los procedimientos de Roux o de Braun podrían resultar atractivos por lo sencillo de realizarlos. La necesidad de vagotomía troncal en esta era de fármacos excelentes para la supresión de ácido es tema de discusión. Otros trastornos relacionados con la dis-motilidad del remanente gástrico tras la vagotomía podrían rebasar los beneficios que se logran al disminuir la secreción de ácido. La operación de Roux podría incrementar el riesgo de problemas de vaciamiento en comparación con las otras dos opciones, pero no se han efectuado estu-dios controlados. En los pacientes con reflujo biliar que causa debilita-miento tras gastroyeyunostomía se debe valorar una eliminación simple de la anastomosis siempre y cuando: a) exista algo de inervación vagal en el antro y b) el conducto pilórico se mantenga permeable.

La gastritis primaria por reflujo biliar (es decir, sin acto quirúrgico pre-vio) es rara y se puede tratar mediante derivación duodenal, en especial una Y de Roux terminoterminal hacia el duodeno proximal (fig. 26-68). El talón de Aquiles de esta intervención es la ulceración de los bordes, proce-so que no resulta sorprendente. De esta manera, es necesario combinarla con vagotomía superselectiva y, quizá, uso de bloqueadores H2.

Síndrome de RouxUn subgrupo de pacientes sometidos a gastrectomía distal y gastroyeyu-nostomía en Y de Roux presenta gran dificultad para el vaciamiento gástri-co en ausencia de obstrucción mecánica. Estos pacientes presentan vómi-to, dolor epigástrico y pérdida ponderal, cuadro clínico que se denomina síndrome de Roux. La endoscopia podría revelar la formación de bezoares y dilatación del remanente gástrico o dilatación del asa de Roux, o ambas. La serie GI superior confirma estos datos y podría poner de manifiesto retraso del vaciamiento gástrico. Éste se cuantifica con mayor precisión mediante rastreo de vaciamiento gástrico, técnica que siempre revela retra-so del vaciamiento de sólidos y ocasionalmente de líquidos.

Las pruebas para determinar la motilidad gastrointestinal muestran un patrón anormal de ésta en el asa de Roux, que se caracteriza por actividad propulsora hacia el estómago, y no desde éste.130 La motilidad gástrica también podría ser anormal. Se presume que la motilidad alterada en el segmento de Roux se presenta en todos los pacientes intervenidos por me-dio de esta operación. La razón por la cual sólo en un subgrupo aparece el síndrome de Roux no está clara. Es posible que los pacientes que presentan motilidad gástrica anormal pertenezcan al grupo de alto riesgo. El síndro-me es más común en pacientes con remanente gástrico grande. De igual manera, a la vagotomía troncal se le ha relacionado con la aparición de este síndrome.

El tratamiento médico consiste en el uso de fármacos procinéticos, y el quirúrgico, en reducir el remanente gástrico. Si la motilidad gástrica está muy alterada, se debe practicar una gastrectomía de 95%. El asa de Roux se debe resecar si se encuentra dilatada y flácida, siempre y cuando esto no ponga al paciente en riesgo de resultar afectado por problemas derivados de un intestino corto. La continuidad gastrointestinal se podría restablecer construyendo otra asa de Roux, una Billroth II con anastomosis enteroen-térica tipo Braun o una interposición isoperistáltica de yeyuno entre estó-mago y duodeno (asa de Henley). Es posible que no se deba realizar vago-tomía troncal. Asimismo, podría ser necesaria la supresión de ácido a largo plazo.

Litiasis vesicularSe piensa que la formación de cálculos vesiculares tras cirugía gástrica se debe a la denervación vagal de la vesícula biliar con dismotilidad secunda-ria. De igual manera, se presume que la vagotomía produce estasis biliar en la vesícula, lo que resulta en formación de lodo y cálculos. Otras posi-bilidades que no se han investigado en su totalidad incluyen disfunción


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posoperatoria de la ampolla y cambios en la composición de la bilis. No está claro si el hecho de separar las ramas hepáticas del tronco vagal ante-rior (práctica frecuente durante las intervenciones quirúrgicas de tipo an-tirreflujo y bariátricas, así como en la resección gástrica subtotal) incre-menta la formación de cálculos biliares. Aun cuando no se justifica una colecistectomía profiláctica en casi todos los casos de intervención quirúr-gica gástrica, el procedimiento se debe valorar si la vesícula tiene aspecto anormal, en particular si se considera que una intervención subsecuente de este tipo podría ser especialmente complicada. Si la valoración preope-ratoria revela la presencia de cálculos o lodo, o si en el transcurso de la operación se observan cálculos, se debe realizar también colecistectomía, siempre y cuando el procedimiento se vislumbre como sencillo y la cirugía gástrica se desarrolle sin complicaciones.

Pérdida de pesoEs común que los pacientes que se someten a alguna operación quirúrgica de estómago pierdan peso. En el caso de la intervención bariátrica el efec-to es intencional y se pretende que permanezca. Si se trata de una inter-vención antirreflujo, el efecto casi siempre es transitorio y se atribuye a las modificaciones temporales de la dieta durante las primeras semanas pos-quirúrgicas en tanto el paciente se recupera de la disfagia leve y la saciedad temprana. La pérdida ponderal intensa (>10% del peso corporal ideal) o permanente tras la intervención antirreflujo podría indicar un problema importante e inducir la realización de pruebas diagnósticas. Entre las cau-sas posibles se encuentran envolvimiento gástrico apretado o desplazado, estasis gástrica (por lesión del vago o alteración motriz no diagnosticada), proliferación bacteriana y malabsorción, así como problemas preoperato-rios no reconocidos (casi siempre, alteraciones de la motilidad).

La pérdida ponderal es frecuente en pacientes sometidos a vagotomía, resección gástrica, o ambas. El grado de pérdida ponderal tiende a ser pro-porcional a la magnitud de la intervención. Podría ser insignificante en una persona alta, o devastadora en una mujer asténica. El cirujano siem-pre debe tomar en cuenta las posibles consecuencias antes de realizar una resección gástrica por enfermedad benigna en una mujer delgada. Las causas de pérdida ponderal tras la operación gástrica casi siempre se clasi-fican en dos categorías: ingesta dietética alterada y malabsorción. Una tin-ción negativa para grasa fecal sugiere que la causa es la disminución de la ingesta calórica. Esta última es la causa más común de pérdida de peso tras operación gástrica y se podría deber al síndrome de estómago pequeño, gastroparesia posquirúrgica o modificación autoimpuesta de la dieta por vaciamiento rápido o diarrea, o ambos. Los problemas específicos se de-ben tratar como se indica en secciones previas. Una consulta con un pro-fesional de la nutrición podría ser provechosa.

AnemiaLa absorción de hierro se lleva a cabo de manera primordial en el tubo digestivo proximal y la facilita un medio ácido. El factor intrínseco, esen-cial para la absorción intestinal de vitamina B12, se sintetiza en las células parietales del estómago. La biodisponibilidad de vitamina B12 también es mayor en un medio ácido.

Con este antecedente es fácil comprender la razón de que los pacientes con una intervención gástrica corran riesgo de padecer anemia. La anemia es el efecto metabólico colateral más común en pacientes con derivación gástrica u obesidad mórbida. De igual manera afecta a una tercera parte de los pacientes sometidos a vagotomía o resección gástrica, o ambas. La de-ficiencia de hierro es la causa más frecuente, pero también ocurre defi-ciencia de vitamina B12 o folato, incluso en pacientes sin gastrectomía to-tal. Por supuesto, en estos últimos se produce deficiencia de vitamina B12 si no se les administra ésta por vía parenteral. Los pacientes con deriva-ción gástrica deben recibir suplementos de hierro por vía oral y vigilar-se con respecto a la aparición de deficiencia de hierro, B12, o folato. Los pacientes sometidos a vagotomía o gastrectomía también requieren vigi-lancia mediante la determinación periódica del hematócrito, los índices de células rojas y las concentraciones de hierro y transferrina, así como de B12 y folato. Una alteración nutricional marginal se debe corregir con su-plementos por vía oral, parenteral, o ambas.

Enfermedad óseaAlgunas veces la operación gástrica altera el metabolismo del calcio y la vitamina D. La absorción de calcio ocurre principalmente en el duodeno,

órgano que se elimina fisiológicamente en una gastroyeyunostomía. La malabsorción de grasas podría ser causada por el síndrome de asa ciega o una proliferación bacteriana, así como por una mezcla ineficiente de los alimentos con las enzimas digestivas. Lo anterior afecta en forma sig-nificativa la absorción de vitamina D, que es liposoluble. Tanto las anoma-lías del calcio como las del metabolismo de la vitamina D contribuyen a la aparición de enfermedad ósea metabólica en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica gástrica. Los problemas se manifiestan casi siem-pre como dolor o fracturas, o ambos, que ocurren años después de la intervención. La aparición de síntomas musculoesqueléticos señala la ne-cesidad de realizar con prontitud un estudio de densidad ósea. La comple-mentación de la dieta con calcio y vitamina D podría ser beneficiosa para prevenir estas complicaciones. Se debe vigilar el sistema esquelético de pacientes con riesgo alto (p. ej., mujeres y varones ancianos, y mujeres posmenopáusicas) a fin de detectar deterioro óseo, y evitar su progresión con la administración de tratamiento apropiado.

OPERACIONES GÁSTRICAS LAPAROSCÓPICAS

Es posible que las operaciones gástricas laparoscópicas más comunes en la actualidad sean las que se practican para curar la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la obesidad (cap. 27). Sin embargo, todas las intervencio-nes quirúrgicas gástricas ya descritas hasta el momento se realizan me-diante técnicas con penetración corporal mínima.131 Algunas (p. ej., la resección parcial o total de estómago) presentan dificultades técnicas o tienen un mérito debatible (p. ej., la resección laparoscópica en cáncer). Entre las operaciones quirúrgicas descritas en este capítulo que se pueden realizar con mayor facilidad mediante técnicas con invasión corporal mí-nima se encuentran la vagotomía superselectiva, vagotomía con gastroye-yunostomía y gastrostomía. La resección laparoscópica en cuña se puede llevar a cabo para tratar tumores del estroma gastrointestinal, lipomas o divertículos gástricos. En ocasiones es útil combinar las técnicas endoscó-picas y laparoscópicas. La laparoscopia de carácter diagnóstico podría evi-tar la necesidad de una laparotomía inútil en ciertos pacientes con cáncer gástrico. Hay descripciones de operaciones gástricas robóticas, pero no se usan con frecuencia.132 La vía transgástrica tiene un sitio prominente en los modelos animales de cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural,6 pero el futuro clínico de esta nueva frontera no está claro.

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