Capítulo 2: Sobredentadura mandibular soportada con dos implantes

INTRODUCCIÓN

La retención y el soporte de las dentaduras totales mandi-bulares con implantes dentales han demostrado ser bene-ficiosas para pacientes y odontólogos (Naert y otros, 1994, 1997; Engel y Weber, 1995; Petropoulos y otros, 1997). Di-versos métodos han sido utilizados y descritos para retener las sobredentaduras a los implantes dentales (Petropoulos y otros, 1997; Fromentin y otros, 1999; Williams y otros, 2001). Los implantes mandibulares se han convertido en una modalidad de tratamiento exitoso y previsible (Baten-burg y otros, 1998; Feine y otros, 2002).

El uso de implantes dentales como pilares aislados de so-bredentadura no eliminará la rotación de la dentadura en un eje que conecta los implantes durante la función. Algunos autores han sugerido que esta rotación puede tener una influencia en el éxito o fracaso de la dentadura implanto-soportada (Naert y otros, 1994; Payne y Solomons, 2000). Otros autores han demostrado que la posición y los me-canismos de retención de los implantes mandibulares que retienen las sobredentaduras tienen poca influencia en el éxito o fracaso clínico de las prótesis (Oetterli y otros, 2001). Aunque la colocación de implantes dentales y barras en el sector anterior de la mandíbula paralela al eje de bisa-gra puede ser favorable, Oetterli y otros (2001) no pudieron demostrar la existencia de ventajas significativas.

Ha habido una investigación significativa relativa a los co-nectores de sobredentadura: conectores de pernos no ferulizados (Fromentin y otros, 1999), pruebas pareadas de los conectores ferulizados y no ferulizados (Setz y otros, 1998) y evaluaciones de los múltiples conectores feruli-zados y no ferulizados (Svetlize y Bodereau, 2004). En un estudio fotoelástico de laboratorio, Ochiai y otros (2004) re-portaron que las alteraciones en el diseño de la cobertura palatina en el maxilar edéntulo produjeron un mayor efecto de transferencia de la carga y más diferencias de tensión concentrada alrededor de los implantes de soporte que la selección específica de los conectores de sobredentadura (barra Hader con conector ERA [Sterngold Dental LLC, Bos-ton, MA, EUA], pilares directos Zaag no ferulizados y pilares Locator no ferulizados [Zest Anchors Inc., Escondido, CA, EUA]) (Ochiai y otros, 2004).

Williams y otros (2007) estudiaron las capacidades reten-tivas de las prótesis extraorales que fueron retenidas por barras Hader con tres clips o tres conectores Locator y en-

contraron que los conectores Locator se correlacionan con los valores de retención más altos así como con las tensio-nes periimplantarias más altas comparadas con el diseño del conector de barra y clip Hader. La retención disminuyó y se estabilizó después de múltiples inserciones y remocio-nes (Williams y otros, 2007). Chung y otros (2004) también estudiaron las capacidades retentivas de los múltiples co-nectores de sobredentadura y encontraron que el pico de las mediciones de desalojo a la carga oscilaba entre 3.68 a 35.24 N. Los conectores ERA grises demostraron la mayor retención, con un pico de desalojo a la carga de 35.24 ± 1.99 N. La menor retención fue registrada para el Locator LR blanco, la bola Spheroflex (Preat Corp., Santa Ynez, CA, EUA), la barra Hader y el clip de metal, y los sistemas ERA blanco. El conector Locator LR rosado demostró aun me-nos retención, con un desalojo a la carga de 12.33 ± 1.28 N. La resistencia y la carga más bajas al desalojo fueron regis-tradas para el conector de imán Shiner, imán Maxi e imán Magnedisc. Concluyeron que los sistemas de conectores evaluados deben agruparse en características de retención alta (ERA gris), media (Locator LR blanco, bola Spheroflex, barra y clip metálico Hader, ERA blanco), baja (Locator LR rosado) y muy baja (imán Shiner, imán Maxi, imán Magne-disc) (Chung y otros, 2004).

La última consideración en la selección de los sistemas de conectores de sobredentadura es su impacto potencial en el mantenimiento protésico a largo plazo. Los conectores de barra para las sobredentaduras implantosoportadas es-tán sometidos a fuerzas mecánicas que pueden dar lugar a fracturas. Las fracturas pueden ser el resultado del diseño de las barras y/o del cálculo erróneo de las fuerzas oclusa-les implicadas para un paciente particular. La fractura de la barra puede ocurrir en los conectadores rígidos de las áreas interpilares o en las áreas en cantiléver (Figuras 2.1 y 2.2). Goodacre y otros (1999), en una revisión de la literatura sobre las complicaciones clínicas en prostodoncia implan-tológica, identificaron múltiples etiologías incluyendo el es-pesor insuficiente de metal, la soldadura imperfecta de las juntas, los cantiléver de longitudes excesivas, la resistencia inadecuada de las aleaciones, los hábitos parafuncionales de los pacientes y el diseño incorrecto de la estructura.

La nueva tecnología (diseño asistido por computadora/fa-bricación asistida por computadora [CAD/CAM]) elimina los problemas asociados con los colados por el fresado de las estructuras a partir de bloques sólidos de aleación de tita-nio (Drago y Del Castillo, 2006) (Figuras 2.3 y 2.4).

1110 Procedimientos de Laboratorio en Implantes. Paso a paso

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

Un paciente de sexo femenino de 54 años de edad se pre-sentó al autor con una queja principal, «ya no puedo usar mi dentadura inferior». Ella había sido edéntula en ambos maxilares por aproximadamente 25 años y había usado tres juegos de dentaduras totales. Las dentaduras más recien-tes fueron construidas 3 años antes de la primera cita clíni-ca (Figura 2.5).

El examen físico revela que las dentaduras no satisfacían el requisito estético. La dentadura maxilar tiene una reten-ción mínima, es inestable y presenta un sellado palatino posterior inadecuado. Hay un sellado labial incorrecto; la dimensión vertical de la oclusión está disminuida y es in-aceptable para el clínico y la paciente. La paciente no es fe-liz con la cantidad de exposición dental durante la sonrisa o en reposo (Figura 2.6). La dentadura mandibular es estable pero exhibía poca retención. Existe una oclusión Clase I en oclusión céntrica. La paciente usa adhesivo para prótesis en el interior de su dentadura mandibular.

El examen intrabucal revela un reborde maxilar edéntulo con resorción vertical y anterior/posterior moderada. La mandíbula edéntula exhibe una resorción bucal/lingual y vertical severa, con un piso bucal alto y activo. Existe una cantidad mínima de tejido queratinizado remanente (Figura 2.7).

La radiografía panorámica muestra una altura y anchura ósea adecuada para la posible colocación de implantes en la mandíbula (Figura 2.8). En la presencia de resorción se-vera o si un paciente desea una prótesis híbrida fija con cinco o más implantes, un escaneo por tomografía compu-tarizada (TC) sería indicado para determinar las localizacio-nes tridimensionales de los nervios alveolares inferiores y mentonianos, así como las anchuras en sección transversal de la mandíbula en los sitios implantarios potenciales (Figu-ras 2.8 y 2.9).

DIAGNÓSTICO

Los diagnósticos siguientes fueron hechos:

1. Maxilar edéntulo con resorción moderada 2. Mandíbula edéntula con resorción severa 3. Dentaduras mal adaptadas

Esta paciente fue clasificada como Clase III según el Sis-tema de Clasificación de Prostodoncista de la Universidad Americana acerca del Edentulismo Total (McGarry y otros, 2002).

EVALUACIÓN

En vista de la resorción mandibular severa y las dentaduras mal adaptadas, es la opinión del autor (C.D.) que no sería aceptable con la repetición simple de ambas dentaduras. La paciente deseaba una mayor función y no quería utilizar los adhesivos de prótesis para sus dentaduras. Ella presen-ta una anatomía razonable en los maxilares edéntulos, y una dentadura nueva debe poder proveer los requisitos de función, retención, estabilidad y estética. Para satisfacer las demandas en la mandíbula edéntula de la paciente, los implantes dentales son necesarios. Los beneficios y las li-

Figura 2.1. Vista oclusal clínica de una estructura maxilar colada fracturada para una sobredentadura luego de 18 meses de su instalación. Observe el tamaño de la unión soldada en la porción superior de la fotografía, así como las múltiples áreas de porosidad superficial.

Figura 2.2. Medida en el laboratorio de la estructura fracturada vista en la Figura 2.1. Observe que la altura (3 mm) y la anchura (6 mm) de la estructura parece estar dentro de los requisitos para el uso clínico satisfactorio. También observe el tamaño de la porosidad que podría pasar inadvertido durante los procedimientos clínicos y de laboratorio porque estaba en el interior del colado.

Capítulo 2: Sobredentadura mandibular soportada con dos implantes 1312 Procedimientos de Laboratorio en Implantes. Paso a paso

Figura 2.3. Una estructura maxilar CAD/CAM implantosoportada. Se presenta cuatro vistas distintas en esta figura. Después de haber diseñado la estructura, las múltiples imágenes JPEG son enviadas al técnico de laboratorio dental para la revisión. Las estructuras no son fresadas hasta que el técnico de laboratorio dental apruebe un diseño dado (Architech PSR®, Biomet 3i, Palm Beach Gardens, FL, EUA).

Figura 2.5. Fotografía clínica de la paciente tal como se presentó originalmente al autor, con las dentaduras originales en boca. Ella no estaba satisfecha con la cantidad de dientes mostrados durante la sonrisa.

Figura 2.4. Estructura maxilar CAD/CAM según el diseño de la Figura 2.3.

Capítulo 2: Sobredentadura mandibular soportada con dos implantes 1312 Procedimientos de Laboratorio en Implantes. Paso a paso

mitaciones de dos implantes usados como pilares para una sobredentadura mandibular versus cinco o seis implantes usados como pilares para una prótesis híbrida fija fueron discutidos, y la paciente eligió proceder con la opción de dos implantes.

Se desarrolla un plan de tratamiento que incluye la cirugía ambulatoria para la colocación de dos implantes en el sec-tor anterior de la mandíbula. Se hacen las programaciones para una consulta quirúrgica.

MODELOS DE DIAGNÓSTICO

Se toman las impresiones de alginato bien extendidas y se vacían en yeso dental (Figura 2.10; Tabla 2.1).

Figura 2.6. Fotografía clínica de la paciente en reposo. Observe la ausencia del borde bermejo del labio superior que se evidencia con la paciente en reposo.

Figura 2.7. Imagen clínica preoperatoria de la mandíbula edéntula de la paciente. Observe la resorción horizontal y vertical severa.

Figura 2.8. Radiografía panorámica preoperatoria que muestra los maxilares edéntulos de la paciente. Existe una altura y anchura adecuada del hueso mandibular para acomodar potencialmente los implantes dentales en el sector anterior de la mandíbula.

Figura 2.9. Imagen de una TC en sección transversal de la mandíbula edéntula de la paciente. El escaneo con TC se hizo con una dentadura duplicada en boca, en donde los dientes de la dentadura fueron cubiertos con sulfato de bario. La radioopacidad en la parte superior de la imagen corresponde a un incisivo, y puede determinarse su posición relativa al sitio implantario potencial. Esta localización presenta un hueso adecuado disponible para la colocación del implante.

Figura 2.10. Imagen de laboratorio del modelo de diagnóstico mandibular tomada con una impresión de alginato bien extendida.

Capítulo 2: Sobredentadura mandibular soportada con dos implantes 1514 Procedimientos de Laboratorio en Implantes. Paso a paso