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Complicaciones de los anestsicos localesCAPITULO 11

Las complicaciones de los anestsicos locales en la prctica diaria tienen una incidencia baja, dada la seguridad que ofrecen estos frmacos y las dosis que suelen usarse, sin embargo, es necesario tenerla en cuenta para poder, en la medida de lo posible, evitarlas.

Al hablar de complicaciones podemos clasificarlas en sistmicas y locales, sean inmediatas o diferidas. Entre las locales, que son el objeto de este estudio, se encuentran el dolor, la rotura de la aguja, hematomas, inyeccin intraarterial, anestesia del facial, isquemia de la cara, anestesia del velo del paladar, alteraciones oculares, hemorragia nasal, alteraciones nerviosas y persistencia de la anestesia y trismus.

Pueden ser debidas a la toxicidad del medicamento, reacciones alrgicas y psicgenas o accidentes durante la inyeccin del anestsico.

Las manifestaciones sistmicas debidas a la toxicidad del anestsico, se manifiestan especialmente en dos rganos: el SNC (ms sensible, ms frecuente) y el sistema cardiovascular (menos frecuente, ms grave).

Las manifestaciones sobre el SNC son consecuencia del bloqueo de la conduccin nerviosa a niveles progresivamente superiores. Se produce, en primer lugar, inquietud y ansiedad, confusin, trastornos visuales, alteraciones del gusto, temblores e incluso convulsiones. Esta fase de excitacin, va seguida de una fase depresiva generalizada con disminucin del nivel de conciencia y depresin respiratoria. Slo en los casos de intoxicacin masiva, se produce esta segunda fase.

La cardiotoxicidad presenta clnicamente tres fases: la fase inicial, por estimulacin central simptica con taquicardia y ascenso de la tensin arterial; a continuacin, una fase intermedia con disminucin del gasto cardiaco por depresin miocrdica con descenso de la tensin arterial, bradicardia sinusal, y finalmente, bloqueo con alteraciones importantes de la conduccin cardiaca.

La cardiotoxicidad se correlaciona con la potencia anestsica, de tal manera que los ms potentes y los ms liposolubles son los ms capaces de provocar alteraciones cardiovasculares, como es el caso de la bupivacana y la etidocaina frente a la lidocaina o mepivacaina.

Las reacciones alrgicas a anestsicos locales son extremadamente raras. La mayora son de naturaleza psicgena, derivadas de la ansiedad o bien como consecuencia de inyecciones intraateriales. En la mayora de los estudios realizados en este sentido los resultados siempre han sido negativos.

COMPLICACIONES TCNICAS

SEGN EL MATERIALAccidentes provocados por la agujas.A) DOLOR: se puede provocar por la inyeccin en un msculo, ligamento, glndula partida o en la articulacin tmporo mandibular, otra causa es la inyeccin demasiado rpida que produce distensin de los tejidos y dolor, tambin las mltiples punciones con la aguja produce lesin tisular y dolor.

B) ROTURA DE LA AGUJA:Causas Debilitamiento de la aguja dental al ser doblada antes de su insercin en el interior de la boca del paciente. Movimiento sbito inesperado del paciente al momento de la infiltracin Las agujas ms pequeas (calibre 30) tienen mayor probabilidad de romperse que las agujas ms gruesas. Las agujas pueden ser defectuosas desde su manufacturacin (poco frecuente).

Prevencin:Uso de agujas de mayor calibre para tcnicas que requieren su introduccin a profundidades significativas en los tejidos blandos:

Nervio Alveolar Inferior Nervio Mandibular Nervio Alveolar Posterosuperior Nervio Alveolar Anterosuperior Radiografa de una aguja dental rota (de Stanley F. Malamed ; Anestesia local.)Nervio Maxilar

-Uso de agujas largas para inyecciones que requieren la penetracin en tejidos blandos a profundidades significativas (> 18mm)-No introducir la aguja hasta la parte central de la misma (lugar menos flexible)No cambiar la direccin de la aguja una vez que est introducida dentro de los tejidos.

Tratamiento:1. Cuando se rompe una aguja:Permanecer calmado. Solicitar al paciente que no se mueva, y mantener su boca abierta. Si el fragmento es visible intente retirarlo con un hemostato o pinzas de curacin.

2. Si la aguja no es visible y no puede recuperarse con facilidad:No realice incisin ni sondaje alguno. Informe con calma al paciente.Refleje el incidente en el historial clnico del paciente. Remita al paciente a un cirujano maxilofacial para su valoracin, no para la extirpacin de la aguja.

SEGN LA TCNICA (TCNICA INCORRECTA)Generalmente este apartado se refiere al hecho de depositar la anestesia en el lugar equivocado. Este hecho se encuentra en relacin con un conocimiento deficiente de la anatoma de la regin. Sobre todo en la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, se debe inyectar una cantidad suficiente de solucin anestsica lo ms cerca posible de la espina de Spix o mejor algo por encima y detrs de ella. Keetley y Moles, estudiaron el xito de 580 punciones para la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, encontrando que tuvieron xito en el 91,9% (533) y que los fallos fueron sencillamente debidos a mala tcnica por parte del propio dentista.

La relacin del conocimiento de la anatoma de la regin en la tcnica anestsica a utilizar.Concretamente, en el caso de la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior en el foramen mandibular hay detalles que son importantes tener en cuenta:

1) Aguja: a) La direccin de la aguja (demasiado inferior, demasiado anterior, demasiado posterior, paralela a la rama ascendente, medial al ligamento ptrigo-maxilar, muy alto, demasiado interno, demasiado alto y demasiado posterior). b) Longitud de la aguja: basta con usar agujas de 38 mm, ya que aunque es flexible, no se rompe y, adems, con una aguja larga se llega a lo cercano y a lo lejano. c) Algunos autores preconizan agujas tipo intramuscular, por ser rgidas ya que algn fallo de la anestesia, sobre todo del nervio alveolo-dentario inferior est relacionado con la desviacin de la aguja durante la puncin. Hochman y Friedman, encontraron que esta desviacin es uno de los elementos que puede reducir la exactitud y la capacidad de prediccin del bloqueo del nervio alveolo-dentario inferior, demostrando que el uso de una tcnica de insercin de rotacin bidireccional minimiza la flexin de la aguja.2) La rama ascendente con anormalidades de orientacin o anchura anteroposterior.

3) El orificio del conducto dentario. En el nio est situado ms bajo que en el adulto, por lo que deber puncionarse a menor altura o inclinar la aguja hacia abajo. En el desdentado, por el contrario, est ms alto con respecto a la apfisis alveolar remanente, que en el adulto dentado.4) Variaciones nerviosas. Lo ms importante de este apartado son los trayectos nerviosos, por ejemplo, anastomosis nerviosas, como ocurre en las regiones centrales de ambos maxilares, en que hay anastomosis con los mismos nervios, pero del lado opuesto. En los ltimos aos se han hecho revisiones que actualizan algunos detalles sobre la distribucin de las ramas del nervio trigmino.

Para la anestesia del nervio inferior mediante la tcnica convencional se han descrito tres posibles fallos de la anestesia: los dientes inferiores ipsilaterales no se anestesian completamente (ya se ha explicado la posible mediacin en la recogida de la sensibilidad del nervio milohioideo), el tercer molar inferior ipsilateral se encuentra incompletamente anestesiado algunas veces (se cita que, a veces, hay una rama aberrante del nervio dentario inferior que se desprende por encima del foramen mandibular y que entrara en uno anterosuperior de la rama para, recorriendo su propio conducto, recoger la sensibilidad del tercer molar), anestesia incompleta de todos los dientes ipsilaterales mandibulares (esto se explicaria por una eventual posicin del foramen mandibular ms alto de lo habitual).

La bifurcacin del nervio mandibular, raramente mencionada en la literatura, puede ser causa de anestesia inadecuada en un pequeo porcentaje de casos. Hay inervaciones aberrantes que proceden de nervio alveolar posterosuperior, auriculo-temporal o ramas del nervio lingual, o de una rama retromolar aberrante del nervio mandibular que puede inervar el tercer molar, sugirindose al tiempo inyecciones en lugares adicionales, como inyecciones bucales o sublinguales, otras tcnicas de bloqueo que no sea la de la espina de Spix o inyecciones intraligamentosas. Poca atencin se ha dado a un dentario inferior bfido con un segundo conducto dentario situado inferiormente al habitual. Esta rama podr no ser anestesiada mediante el bloqueo tradicional en la espina de Spix.

La tcnica de Gow-Gates tiene, a este respecto, algunas ventajas sobre la tcnica convencional de anestesia del nervio alvolo-dentario inferior en el foramen mandibular. Ventajas Anestesia profunda de las pulpas mandibulares, encas y mucosa alveolar, desde el tercer molar al incisivo central con una sola inyeccin. Infrecuente inyeccin intravascular (parece que se debe al depsito de la anestesia en el lado anterolateral del cuello mandibular ya que para llegar a esta posicin, la aguja pasa lateral a las posiciones usuales de las arterias maxilares interna, alveolar inferior y arteria menngea media, e inferior a la arteria maseterina). Menor casustica de trismo que con la tcnica convencional. Mayor grado de xito. Referencias anatmicas constantes (surco intertragiano). Raro hallazgo de problemas de anestesia parcial o incompleta de la regin posterior mandibular. Rara presentacin de reacciones adversas (sncopes, lipotimias). Vasoconstrictores innecesarios en el anestsico. Ausencia de paresias faciales. Inconvenientes1) Falta de anestesia del nervio bucal, probablemente debido a que el nervio bucal est ms distante del lugar donde se deposita la anestesia de lo que se crea y de lo que describan los tratados anatmicos, ya que cuando se deposita la anestesia con la boca muy abierta (apertura inherente a la propia tcnica anestsica), se halla separado del lugar de depsito por el msculo pterigoideo externo y su fascia. Tambin se ha atribuido que para la anestesia del bucal sera necesaria ms cantidad de producto anestsico, o que el paciente tendra que estar en posicin supina; parece que lo primero es ms definitivo para el xito, que la posicin del paciente.2) Perodo de latencia largo (5-7 minutos).3) Cierto grado de desconfianza por parte del dentista durante el perodo de aprendizaje (1-2 semanas). Con la experiencia y, en algunos casos, perseverancia, se obtendr un grado de xito del 95%.4) Se hace necesario recordar el rea de anestesia es la zona anterolateral del cuello del cndilo, y no la zona anteromedial. Este error contribuye a que no se contacte con hueso, as como a producir anestesia del nervio auriculotemporal, asociado a un bloqueo deficiente del nervio bucal.5) Gran densidad sea, como causa de fallo de las tcnicas infiltrativas.6) Ya se han citado las alteraciones anatmicas de disposicin de la rama ascendente para la tcnica del bloqueo convencional del nervio alvolo-dentario.7) Gran abultamiento muscular.8) Gran tejido adiposo.

DEPENDIENTES DEL INDIVIDUOLa anestesia, tambin, puede fracasar por factores relacionados con el individuo o por el terreno.La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes con experiencia de anestesia subptima. Guisado Moya y cols, estudiaron el comportamiento de los pacientes y encontraron una relacin significativa entre ansiedad dental, mala higiene oral, intensidad del dolor a la anestesia local y eficiencia de los procedimientos dentales rutinarios.

Por sensibilidad al anestsico lo que, aparte de los problemas alrgicos, conducir a un fracaso de la anestesia. Si la accin amortiguadora del tejido se encuentra disminuida o si el pH es menor de lo normal (por ejemplo, en el medio cido de la inflamacin) entonces se encuentra disponible menor cantidad de base libre para la difusin a travs de los tejidos y, por consiguiente, el anestsico local tiene menor actividad.Otros piensan que la inflamacin modifica la actividad de los nervios sensoriales perifricos. La inflamacin produce un rea de hiperestesia primaria mediada por sustancias qumicas que disminuyen el umbral de los receptores sensoriales. Dado que la inflamacin induce hiperestesia, un estimulo dado produce una sensibilidad incrementada. Esta respuesta nerviosa incrementada es bloqueada de forma menos efectiva por una cantidad dada de anestesia. Este problema puede ser resuelto simplemente mediante el incremento de la concentracin (no necesariamente del volumen) de anestsico para disminuir el potencial de accin de los nervios.

COMPLICACIONES DESPUS DE LA TCNICA AUTOMORDEDURA Es relativamente frecuente, sobre todo en los nios, la auto mordedura de los labios, generalmente el inferior, aunque tambin en la mucosa yugal, lengua o incluso araazos en la piel, durante el tiempo en que stas zonas permanecen insensibles tras la administracin de una solucin anestsica local.

Bastar con que el nio est informado del problema y que los padres estn atentos durante el tiempo que dure la sensacin de insensibilidad.

HEMATOMA

Lesin la enca y mucosa oral.La salida de sangre a espacios extravasculares que puede producirse por una laceracin de un vaso (arterial o venoso) durante la infiltracin de un anestsico local. Un hematoma provocado como consecuencia de la laceracin de una arteria por lo general aumenta de tamao de forma rpida hasta que se aplica el tratamiento debido a la presin sangunea significativamente mayor dentro de la arteria. La laceracin de una vena puede dar lugar o no a la formacin de un hematoma. La densidad tisular que rodea al vaso lesionado es un factor determinante. CausaDebido a la densidad tisular en el paladar duro y a su adherencia firme al hueso, rara vez se produce un hematoma tras una infiltracin palatina.Puede producirse un hematoma bastante grande tras una puncin arterial o venosa por un bloqueo del nervio alveolar superior posterior o del nervio alveolar inferior. Los tejidos que rodean a estos vasos pueden acomodar volmenes de sangre significativos. La sangre difunde de los vasos hasta que la presin extravascular excede la intravascular o se produce la coagulacin. Los hematomas tras un bloqueo del nervio alveolar inferior suelen ser visibles solo intraoralmente. Prevencin 1. Conocer la anatoma, y las diferentes tcnicas y su correcta infiltracin.2. Modificar la tcnica de inyeccin como le dicte la anatoma del paciente.3. Utilizar la aguja correcta para cada procedimiento.4. Reduzca al mnimo el nmero de punciones tisulares.5. No emplee nunca una aguja como sonda en los tejidos. Tratamiento Inmediato. Cuando la inflamacin se hace evidente durante o inmediatamente despus de una infiltracin de anestsico local, debera aplicarse una presin directa en el lugar de la hemorragia. QUEMAZN DURANTE LA INFILTRACIN Causa.No es infrecuente que se produzca una sensacin de quemazn durante la inyeccin de un anestsico local. Esto se debe a varias causas potenciales.La causa principal de una sensacin de quemazn leve es el pH de la solucin depositada en los tejidos blandos. El pH de las soluciones de anestsicos locales tal como estn preparadas para su inyeccin es de aproximadamente 5, mientras que las soluciones que contienen un vasoconstrictor son aun mas acidas (alrededor de 3).La inyeccin rpida del anestsico local, sobre todo en los tejidos ms densas y mas adheridos del paladar, da lugar a una sensacin de quemazn. Puede producirse una contaminacin de los cartuchos de anestsico local como resultado de su almacenamiento en alcohol o en otras soluciones estriles, lo que conduce a la difusin de estas soluciones en el interior de los cartuchos.Las soluciones calentadas hasta la temperatura corporal normal habitualmente son percibidas por el paciente como demasiado calientes. Prevencin.Es difcil, sin o imposible eliminar la sensacin leve de quemazn que experimenta algunos pacientes durante la infiltracin con una solucin anestsica local. Sin embargo, la duracin de esta sensacin es solo de unos pocos segundos, su intensidad es leve y bastantes pacientes ni siquiera son conscientes de ella.El cartucho de anestsico debera almacenarse a temperatura ambiente, ya sea en el contenedor adecuado que no contenga alcohol ni otros agentes esterilizantes. TratamientoDado que la mayor parte de los casos de quemazn son transitorios y no conllevan una afectacin tisular prolongada, habitualmente no est indicado un tratamiento formal. En aquellas pocas situaciones en las que sea evidente un malestar tras la infiltracin, edema o parestesia, est indicado el tratamiento del problema especfico. ISQUEMIA LOCAL Si una anestsico local combinado con un vasoconstrictor se inyecta directamente en la arteria, puede, en algunos casos producir una reaccin cutnea. Este efecto colateral no requiere ningn tratamiento por que los signos desaparecen al eliminarse la substancia.

PAPILA INCISIVA ISQUEMICACOMPLICACIONESLas complicaciones tcnicas, tales como la ruptura de una aguja o la reabsorcin de un pedazo de estas pueden prevenirse con el uso de materiales de alta calidad. Si la aguja se rompe, es necesario remover totalmente el fragmento. En caso de duda estudios radiolgicos de cabeza y cuello, trax y de las vas digestivas deben de solicitarse para descartar cualquier invasin posible. Un fragmento que se reabsorbe es obviamente un problema. En tales casos,

TRISMUS El trismus o trismos se define como un espasmo tetnico prolongado de los msculos mandibulares por el que la apertura normal de la boca est restringida (mandbula bloqueada). El trmino se usa actualmente para referirse a la restriccin de los movimientos de la mandbula independiente de su etiologa. Aunque el dolor pospuncin es la complicacin ms comn de la anestesia local, el trismus puede llegar a ser uno de los problemas ms crnicos y complicaciones de tratar. Suele ser la consecuencia de atravesar con la aguja algn msculo o ligamento o bien de aplicar la solucin en ellos. El material contaminado puede ser tambin una causa de trismus. Se recomienda como tratamiento calor local. CausasUn traumatismo muscular o vascular en la fosa infratemporal es el factor etiolgico ms comn en el trismus. Las soluciones de anestsicos locales que han sido diluidas con alcohol o soluciones estriles fras producen irritacin tisular, lo que potencialmente conduce al trismus.Se ha demostrado que los anestsicos locales tienen propiedades miotxicas leves sobre los msculos esquelticos. La inyeccin de una solucin de anestsicos locales, tanto en forma intramuscular como supramuscular, da lugar a una necrosis rpidamente progresiva de las fibras musculares expuestas.La hemorragia es otra causa de trismus. Grandes volmenes de sangre extravasada producen irritacin tisular, lo que conduce a la disfuncin muscular mientras la sangre se reabsorbe lentamente.Tambin puede provocar trismus una infeccin latente tras la puncin. La retirada de la aguja de los tejidos aumenta la probabilidad de afectacin den nervio lingual. Prevencin1. Utilice una aguja puntiaguda, estril, desechable.2. Conserve y manipule correctamente los cartuchos de anestesia dental.3. Emplee una tcnica asptica. Las agujas contaminadas deberan ser reemplazadas de forma inmediata.4. Realice una tcnica de puncin e instilacin atraumtica.5. Evite punciones repetidas e inserciones mltiples dentro de la misma zona mediante el conocimiento de la anatoma y de una tcnica adecuada. Utilice bloqueos nerviosos regionales en vez de una infiltracin local (inyeccin supraperistica) siempre que sea posible y racional.6. Emplee los volmenes mnimos efectivos de anestsicos locales.El trismus no siempre es evitable. Tratamiento En la mayora de los casos de trismus, el paciente refiere dolor y alguna dificultad para abrir la boca el dia posterior al procedimiento odontolgico en el que se realizo un bloqueo del nervio alveolar superior posterior o del nervio alveolar inferior. El grado de molestias y de disfuncin varia, pero habitualmente es ligero. Se debe concertar una cita para examinarle; mientras tanto prescrbale calor local (toallas humedecidas en el rea), enjuagues con suero salino tibio, analgsico y relajante musculares si fueran necesarios para el tratamiento de la fase inicial del espasmo muscular.

DAO NERVIOSO: PARALISIS Y PARESIALos anestsicos locales de tipo Ester o amida no producen ningn dao nervioso. La prdida o alteraciones de las sensaciones pueden ser consecuencia de lesiones mecnicas durante la inyeccin ya sea por lesiones mecnicas durante la inyeccin ya sea por lesin directa por la aguja. El peligro de que una inyeccin cause lesin nerviosa directa es mayor cuando el paciente ya ha sido anestesiado en la misma rea. Los sntomas de alarma tales como dolor tipo toque o la parestesia en ocasiones no aparecen.Los sntomas despus de la remisin son: anestesia persistente, hiperestesia, parestesia o alteracin neurolgica de las reas afectadas. Pueden durar algunas semanas o inclusive meses. Es necesario tomar las precauciones para evitar estas complicaciones. Los sntomas de alarma no deben ser ignorados. La remisin es completa despus de la regeneracin del nervio. A. PARALISISCon frecuencia se produce una parlisis facial transitoria la introducir anestsico local en el interior de la capsula de la glndula partida, que se localiza en el borde posterior de la rama de la mandbula, envuelta por los msculos pterigoideo medial masetero. Si se dirige la aguja en direccin posterior o se desva de forma inadvertida en una direccin posterior durante una insercin excesiva durante un bloqueo nervioso, puede colocar la punta de la aguja dentro del cuerpo de la glndula partida. Si se deposita anestsico local, puede producirse una parlisis transitoria. La duracin de la parlisis es equivalente a la de la anestesia de tejidos blandos que habitualmente se observa para ese frmaco.

Parlisis del nervio facial, se observa la incapacidad para cerrar el parpado y la claudicacin del labio afectadoNo dura ms all de varias horas, durante este tiempo el paciente presenta una parlisis unilateral y es incapaz de usar estos msculos. La cara del paciente aparece ladeada. Lo nico que se puede hacer es esperar hasta que se resuelva la accin de los frmacos. Un problema secundario es que el paciente es incapaz de cerrar voluntariamente un ojo. PrevencinLa parlisis transitoria del nervio facial casi siempre es prevenible si uno se adhiere al protocolo de los bloqueos del nervio alveolar inferior y del bloqueo nervioso. La punta de una aguja en contacto con el hueso antes de la inyeccin de solucin anestsica local evita virtualmente que el anestsico sea depositado en la glndula partida. TratamientoA los pocos segundos de depositar el anestsico local en el interior de la glndula partida, el paciente nota debilidad de los msculos sobre el lado afectado. 1. Tranquilice al paciente. Explique la situacin es transitoria, que durara unas pocas horas y se resolverla sin efectos.2. En caso de tener se deben de retirar los lentes de contacto hasta que se recupere la movilidad.3. Debe colocarse un parche sobre el ojo afectado, y pedir al paciente que cierre manualmente el parpado de ser necesario para mantener lubricado la cornea.4. Registrar el incidente en la historia del paciente.5. Aunque no hay contraindicacin en cuanto a anestesiar al paciente para obtener una anestesia mandibular, puede ser prudente retrasar otros tratamientos odontolgicos en esta cita.

B. PARESIA FACIAL Una paresia facial temporal puede producirse por una anestesia retro mandibular accidental, por un error tcnico. Los signos clnicos corresponden a una parlisis parcial o total del nervio. No es necesaria una terapia especial, ya que los sntomas desaparecen cuando el anestsico es depurado.

En cualquier situacin, el ojo debe ser protegido, con un ungento y ocluyndolo. El paciente debe ser informado de la causa del accidente y del curso del problema. Debe ser citado y revisado peridicamente hasta que la paresia desaparezca, documentando de esta manera la regeneracin total del nervio.

INFECCIN EN EL LUGAR DE LA PUNCIONEl riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos est ciertamente incrementado en la cavidad oral, donde la esterilizacin es imposible y donde una gran variedad de microorganismos potencialmente patognicos constituyen la flora normal de la boca. Los microorganismos patgenos pueden ser inoculados cuando la droga est siendo administrada, causando infeccin en los tejidos en que ha sido introducida cultivo por puncin.La bacteria que causa la infeccin del tracto de la aguja puede proceder de tres fuentes: la misma sustancia que se inyecta, el ambiente de la consulta dental y la propia microflora del paciente.El desarrollo de la infeccin del tracto de la aguja depende del status de los mecanismos de las defensas del paciente y del nmero y virulencia de las bacterias inoculadas. Los sntomas de la infeccin van desde una mialgia prolongada y disfuncin muscular a la infeccin aguda de los espacios tisulares y septicemia.

COMPLICACIONES SISTMICAS SOBREDOSIS E INTOXICACINA pesar de la gran seguridad que ofrecen estos frmacos, hay evidencia de reacciones adversas que van desde el 2,5 al 11%. La mayora de las reacciones adversas ocurren inmediatamente a la inyeccin o dentro de las dos primeras horas tras ella. Para Kaufman y cols, la mayora de las reacciones adversas ocurren dentro de las dos primeras horas tras la inyeccin.En condiciones estndar, y para que la administracin de soluciones de anestsicos locales de lugar a la aparicin de sntomas txicos, es necesario sobrepasar ampliamente las dosis teraputicas habitualmente recomendadas, de tal manera que las reacciones txicas son extraordinariamente raras. Estas complicaciones cuando aparecen suelen ser debidas a sobredosis, a dosis teraputicas administradas intravascularmente, o por el contrario, dosis habituales empleadas en pacientes muy sensibles.Una de las condiciones de un anestsico ideal es poseer un bajo grado de toxicidad sistmica y estar libre de efectos colaterales indeseables. S dos anestsicos tienen la misma toxicidad general, pero uno de ellos es ms eficaz a menor concentracin, ste proporciona un mayor margen de seguridad. An cuando un anestsico sea txico cuando su concentracin pasa de cierto nivel en sangre, la adicin de un vasoconstrictor permite la administracin de una dosis mayor y ms segura del anestsico. Esto es debido, como ya se sabe, a que el vasoconstrictor retarda la absorcin del anestsico desde su lugar de aplicacin, y, por lo tanto, la concentracin del anestsico en la sangre circulante no puede llegar a un nivel elevado. Sin embargo, si el anestsico local es inyectado accidentalmente por va intravascular, la presencia del vasoconstrictor no podr reducir su toxicidad.A mayor vascularizacin (velocidad de drenaje venoso y linftico) de la zona donde se deposita el anestsico, mayor rapidez en su absorcin, por lo que su accin ser de corta duracin y la concentracin en el plasma ser alta, aumentando, por lo tanto, su toxicidad. En consecuencia, la misma dosis puede ser segura en un lugar, pero peligrosa en otro.Otro factor del que se sabe afecta a la absorcin del anestsico local es la acidez, que causa vasodilatacin y, en consecuencia, no son predecibles los efectos cuando las inyecciones se aplican en tejidos con acidosis local.La naturaleza del tejido adems de su vascularizacin tambin es importante en la absorcin de un anestsico local. El tejido adiposo requiere agentes liposolubles, reducindose la tasa de absorcin vascular. As pues, la duracin del bloqueo nervioso puede prolongarse cuando los nervios se hallan en tejido adiposo.Los anestsicos locales se excretan por la orina, principalmente en forma de sus metabolitos, pero tambin en forma inalterada. Por esto, aquellos pacientes con alteracin en la funcin renal pueden acumular estos productos, debiendo, precautoriamente para evitar su toxicidad, disminuir la dosis lmite de los anestsicos. La acidificacin de la orina facilita la eliminacin del anestsico local, lo que sugiere que la resorcin tubular se efecta por difusin no inica.Los anestsicos locales amino-ster son hidrolizados por la colinesterasa plasmtica. Obviamente cualquier factor que pudiera contribuir a una disminucin de la actividad de dicho enzima, permitira un aumento de las concentraciones sricas de los anestsicos locales de enlace ster, lo que elevara la toxicidad sistmica. La causa ms frecuente de la actividad deficiente de la colinesterasa plasmtica es la utilizacin crnica del yoduro de ecotiofato para el tratamiento del glaucoma, y una deficiencia gentica (colinesterasa atipica) que est asociada con actividad muy baja de la colinesterasa plasmtica. Siempre que sea posible debe evitarse la utilizacin de los anestsicos locales tipo amino-ster cuando se sospeche que la actividad de la colinesterasa es deficiente (por ejemplo, en la miastenia gravis).Los anestsicos locales amino-amida son metabolizados principalmente en el hgado por los enzimas microsmicos.El anestsico local de enlace amida que se metaboliza ms rpidamente es la prilocaina, lo que explica en parte su baja toxicidad sistmica.La bupivacaina, el ms potente anestsico local amino-amida, es el de metabolismo ms lento. Esto, junto con su probada potencia, explica la relativamente alta toxicidad sistmica de la bupivacaina.El metabolismo heptico de los anestsicos de enlace amida puede verse afectado por cualquier factor que altere la funcin heptica. Esto puede incluir, desde una enfermedad heptica a los medicamentos que afectan el flujo sanguneo heptico, o una alteracin de la actividad enzimtica heptica. Por ejemplo, la cimetidina, aumenta la vida media plasmtica de la lidocaina en las ratas hasta un 38%.El peligro es directamente proporcional a la concentracin del anestsico circulante, lo cual depende del agente administrado, dosis empleada, lugar de administracin y tcnica anestsica. Por ello, cuando exista sobredosificacin, inyeccin intravascular accidental o rpida absorcin, puede aparecer alguna accin farmacolgica adversa. En cualquier caso, la incidencia y gravedad de estos efectos, es por lo general, tanto ms frecuente cuanto mayor es la potencia anestsica del frmaco. A diferencia de la mayora de los frmacos, que producen su efecto teraputico una vez que alcanzan la circulacin sistmica, la accin analgsica de los anestsicos locales desaparece segn el frmaco disminuye en el punto de inyeccin y pasa a la circulacin general. Por eso, estos efectos indeseables suelen aparecer al cabo de varios minutos despus de haberlo administrado. Se producen las concentraciones arteriales mximas del anestsico de 10 a 25 minutos despus de la inyeccin, por lo que la vigilancia al individuo debe ser realizada fundamentalmente en la primera media hora tras la administracin del mismo.

En Odontologa, el nmero de reacciones adversas, particularmente reacciones txicas, es extraordinariamente bajo. Hay casos en que la reaccin txica se produce por la nebulizacin transoral/transfarngea con lidocaina preoperatoriamente durante la preparacin para anestesia general.La sobredosis por anestsicos en la prctica dental es rara, pero puede ocurrir e incluso en algunos casos puede ser fatal. Normalmente el uso de una buena tcnica que emplee pequeas cantidades de solucin, limita la toxicidad. Adems, una buena historia puede ayudarnos a descubrir problemas pasados.Se recomienda no sobrepasar la dosis de 25 ml (500 mg) de lidocaina al 2% con 1:80.000 de adrenalina para un adulto sano. Las recomendaciones son: 1.- En mezclas de dos drogas farmacolgicamente activas (formulaciones duales), la base del lmite de seguridad de niveles circulantes es la lidocaina, ms que la cantidad de adrenalina contenida en el volumen inyectado. 2. El lmite superior sugerido es de cuatro cartuchos y medio de lidocaina con adrenalina (180-198 mg lidocaina o 2,57-2,82 mg/Kg.) 3.- Para algunos pacientes mdicamente comprometidos, deben ser usadas dosis mnimas de ldocaina con adrenalina (alrededor de un cartucho) y hay que prestar atencin a la posible reaccin a la adrenalina exgena en esta formulacin dual. 4.- Tanto para nios como para adultos, las dosis deben ser adaptadas al tamao corporal y hay que prestar atencin a otras formas de aplicacin tpica del anestsico como pastas, cremas o sprays. Las dosis de anestsicos deben ser las mnimas necesarias para realizar el procedimiento previsto; si es preciso, es mejor citar al paciente varias veces, a inyectar un volumen elevado de anestsico y realizar todo el tratamiento en una visita.

La seguridad de la lidocaina resulta incrementada por la adicin de epinefrina lo cual inhibe la absorcin sistmica de la preparacin de lidocaina. Hay que hacer notar que la epinefrina tambin puede tener efectos txicos. En los volmenes y concentracin de los anestsicos usualmente usados en odontologa, las sobredosis no tienen por qu ocurrir. Sin embargo, niveles excesivos en plasma pueden tambin resultar de una rpida absorcin debido a una inadvertida inyeccin intravascular o a una inyeccin demasiado rpida.

La ldocaina en aplicacin tpica (enjuagues) para el tratamiento de la mucositis oral en pacientes a los que se les ha hecho trasplante de mdula sea, se absorbe sistmicamente de forma mnima.

Los factores que influyen en la toxicidad son: el lugar de la inyeccin (intravascular o extravascular) y las tasas de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin, pero hay una serie de situaciones que pueden modificar y aumentar la toxicidad de los anestsicos locales: frmacos que pueden competir con ellos, estados de hipoproteinemia, insuficiencia renal o cardiaca, estados de hipotermia y factores que modifican la velocidad de absorcin. ALERGIA (REACCIN ANAFILOIDE)A pesar de que las reacciones alrgicas a los anestsicos locales son muy raras, al parecer existe un gran nmero de pacientes que asegura ser alrgico a estos agentes.Las reacciones alrgicas se dan principalmente con los anestsicos tipo ster (procana, dibucaina, tetracaina) y van desde dermatitis hasta reacciones de respuesta anafilctica, que cuando aparecen suelen ser de extrema gravedad. Los signos clnicos ms tpicos son: eritema, prurito, urticaria o dermatitis exfoliativa, edema oral, facial o circunorbitario; una cuarta parte de los casos cursa con distress respiratorio y posible muerte; puede haber convulsiones, sntomas gastrointestinales, shock y coma. Se debe sospechar que existe alergia si cualquiera de los sntomas seala- dos se presentan a continuacin de la administracin de los anestsicos locales, pero no es normal en su ausencia.Conviene recordar que la hipersensibilidad a la procana implica hipersensibilidad a otros anestsicos locales tipo ster as como a otros derivados del cido paraaminobenzoico.

Muchas de las soluciones anestsicas locales tipo amida han contenido metilparabeno como conservante. El metilparabeno es un ster alquilo del cido parahidroxibenzoico y por lo tanto es estructuralmente parecido al PABA. Esta similitud sugiere que el metilparabeno puede tambin producir hipersensibilidad. La FDA exige la eliminacin del metilparabeno de los anestsicos que contengan una dosis nica, como los cartuchos dentales. La lidocaina preparada para uso tpico puede contener, asimismo, metilparabeno o clorocresol como conservantes que pueden producir sensibilizacin.A veces, en el organismo, se desencadenan reacciones inmunes exageradas frente a una determinada partcula considerada como extraa y potencialmente peligrosa. Esta reaccin, denominada de hipersensibilidad, se puede presentar en cuatro formas segn la clasificacin de Gell y Coombs (1963, 1975). La forma ms peligrosa es la reaccin anafilctica.Como especifica Bourrain, los accidentes alrgicos relacionados con anestsicos locales que pueden aparecer son generalmente de tipo IV y I. Los de tipo IV son las reacciones de hipersensibilidad retardada mediadas por clulas. Todas estas reacciones inflamatorias o de hipersensibilidad tienen en comn el hecho de estar iniciadas por una reaccin inmunolgica contra un antgeno y ocurrir en un individuo sensibilizado (es decir, son el resultado de una reestimulacin antignica en una persona que ya ha desarrollado una respuesta inmune celular frente a dicho antgeno).En el caso de los anestsicos locales suele expresarse en la piel por un eczema. Los sntomas aparecen de forma retardada, yendo desde unas horas a 48 horas, principalmente cercano al lugar de aplicacin, aunque cuando el alergeno ha sido inyectado las lesiones pueden aparecer a distancia. Se manifiestan como lesiones eritematosas, habitualmente vesiculosas y pruriginosas. La curacin es lenta, durando bastantes das y se acelera por la aplicacin de un dermocorticoide.Este tipo de alergias era debido sobre todo a anestsicos tipo ster. La alergia a los anestsicos tipo amida es muy rara y para algunos no existe; en cualquier caso, la mayor parte de las veces se manifiestan tras la aplicacin de geles y cremas y raramente cuando son inyectados.El problema importante es que en caso de sobrevenir una alergia, es posible la existencia de sensibilizaciones cruzadas. A veces la alergia es a la lidocaina y a la vez, a la mepivacaina, prilocaina y bupivacaina. Por el contrario, el riesgo de reacciones cruzadas de la lidocaina con la articaina parece menos posible y ausente con los steres.Tipo I. Hipersensibilidad inmediata o alergia atpica. Constituyen reacciones inflamatorias de instauracin inmediata, aunque a veces semirretardada, causada por la liberacin masiva de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, prostaglandinas y leucotrienos) por leucocitos basfilos y mastocitos. Tales mediadores son los causantes de las manifestaciones clnicas, las cuales, segn la va de acceso y el grado de difusin intracorporal del alergeno, pueden adoptar una forma localizada -como la rinitis o el asma-, o generalizada -como las reacciones anafilcticas desencadenadas por medicamentos, picaduras de insectos o ciertos alimentos-.

La determinacin de los alergenos particulares con respecto a los anestsicos locales puede representar una dificultad especial en la clnica odontolgica. Las alergias y reacciones pseudoalrgicas pueden estar asociadas con toda clase de drogas usadas en la prctica dental.

Rood, como otros muchos autores consultados, opina tambin que la mayor parte de las veces las reacciones adversas son reacciones psicgenas.

Es dificil saber con exactitud con qu frecuencia se presentan las reacciones de hipersensibilidad, ya que no sera normal que todos los casos fueran publicados. Otro problema es que los signos y sntomas observados durante una reaccin adversa son generalmente inespecificos y pueden conducir a un mal diagnstico y a etiquetar errneamente de que un paciente es alrgico.

Estamos de acuerdo con Wilson y cols, en que una historia detallada es esencial para evitar riesgos a un paciente con un agente ante el cual hay probada intolerancia. Las alergias verdaderas a los anestsicos locales son raras, pero es comn diagnosticaras mal y pensar que cualquier evento adverso serio sea una reaccin alrgica. Las causas ms frecuentes son los conservantes, antioxidantes o metablicos, y no precisamente el mismo anestsico. Campbell y cols, enfatizan la necesidad de que los odontlogos y estomatlogos generales realicen correctos diagnsticos en este tipo de situaciones.

Brown y cols, presentan un caso de un paciente que con diversos regmenes de anestsicos locales presentaba siempre eritema drmico y prurito, aproximadamente 36 horas despus del tratamiento.

Otra reaccin adversa es la idiosincrasia. La idiosincrasia a la lidocaina es poco comn. Las manifestaciones ms usuales son taquicardia e hipertensin con pequeas cantidades de droga. Otra forma de reaccin adversa es la intolerancia o disminucin de la tolerancia. Factores como enfermedad miocrdica, acidosis, anemia o variacin en la actividad de un sistema enzimtico especfico pueden ser responsables por tolerancia disminuida a los anestsicos locales. La intolerancia a un anestsico local se caracteriza usualmente por depresin circulatoria ms que por depresin del sistema nervioso central como se observa en las reacciones txicas.

Algn caso hay descrito de alergia a la articaina. El paciente toler bien el tratamiento con lidocaina.

Malamed, sugiere que cuando el paciente es incapaz de proporcionar de forma segura informacin sobre si es o no alrgico a algn anestsico, el odontlogo o estomatlogo puede intentar hablar con el anterior den- tista implicado. Si esto falla, hay dos opciones: 1) se puede utilizar un antihistamnico (difenhidramina) como anestsico local o 2) se puede remitir el paciente a un alerglogo para que realice una prueba de provocacin. Con frecuencia, (en Amrica), la opcin ms prctica es utilizar la difenhidramina. El farmacutico puede preparar una solucin al 1% de difenhidramina que contenga adrenalina al 1:100.000, sin conservante. Esta solucin induce una anestesia de unos 30 minutos de duracin y se puede utilizar mediante infiltracin o inyeccin de bloqueo. Cuando se utiliza en un bloqueo mandibular, se necesitan 1-4 ml de solucin. Algunos pacientes han notado una sensacin de quemazn, tumefaccin o eritema tras un bloqueo mandibular con difenhidramina al 1%, pero estos efectos no fueron graves y desaparecieron en 1-2 das. No se deben administrar ms de 50 mg de difenhidramina en una sola sesin.

El odontlogo o estomatlogo puede preferir remitir al paciente a un alerglogo para que lo evale y realice las pruebas necesarias, que suelen ser pruebas cutneas y pruebas de provocacin (PP). La mayor parte de los investigadores estn de acuerdo en que realizar nicamente pruebas cutneas a los anestsicos locales tiene escaso inters, ya que son frecuentes los falsos positivos; por tanto, el alerglogo realizar tambin una PP. Es muy til enviar tambin para las pruebas especificas muestras de sus agentes anestsicos habituales sin vasoconstrictor.

Cuando se administra un anestsico alternativo a un paciente con antecedentes de alergia a los anestsicos locales, el odontlogo o estomatlogo debe seguir estos pasos:1) Inyectar lentamente, aspirando primero para estar seguro de no administrar el frmaco en un vaso.2) Inyectar una gota de la solucin en los tejidos.3) Retirar la aguja y esperar 5 minutos a la espera de que se produzca o no alguna reaccin. Si no aparece una reaccin alrgica, puede depositarse la cantidad de anestsico que sea necesaria. Hay que estar seguro de aspirar antes de realizar la segunda inyeccin.El choque anafilctico se caracteriza por la aparicin brusca de manifestaciones clnicas en el rbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con broncoespasmo, hipotensin arterial, urticaria-angioedema, vmitos y diarrea, en su forma clnica completa. Los sntomas se presentan de forma inmediata (5-20 minutos) tras la exposicin al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, angustia, rinitis y conjuntivitis, opresin torcica, vmitos y diarrea. Los sntomas pueden progresar y aparecer edema larngeo, broncoespasmo e hipotensin.El diagnstico es absolutamente clnico, establecindose a veces cuando los sntomas ya remiten. Ningn dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rpida es especfico de anafilaxia. Cuando junto a la hipotensin hay otras manifestaciones, no se plantean problemas diagnsticos, sobre todo si existe un antecedente inmediato de administracin de un frmaco u otra forma de exposicin a un alergeno u otro tipo de agente desencadenante sospechoso. Cuando aparece hipotensin como manifestacin aislada, se plantean problemas de diagnstico diferencial con cualquier otra circunstancia capaz de originar una hipotensin brusca.

Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente.

Kemp y Lockey, basndose en la literatura, recomiendan el siguiente tratamiento del shock anafilctico, que nosotros transcribimos de forma modificada y resumida:

a) Intervencin inmediata:- Soporte vital bsico (ABC).- Administrar epinefrina acuosa en dilucin al 1:1000, 0,3-0,5 ml (0,01 mg/Kg peso en nios; dosis mxima, 0,3 mg), intramuscular, en el brazo (deltoides), cada cinco minutos, tantas veces como sea necesario, hasta controlar los sntomas y la presin arterial. Sin embargo, y aunque se cita la inyeccin en el brazo, la administracin intramuscular en la cara anterolateral del muslo (vastus medialis) produce ms altos y rpidos niveles en plasma que en el brazo y ser el lugar de eleccin.

- Administrar epinefrina acuosa al 1:1000, 0,1-0,3 ml en 10 ml de suero salino (dilucin entre 1:100.000 y 1:33.000) intravenosamente. Podra repetirse si no hay respuesta. La monitorizacin hemodinmica continua es esencial.

b) Medidas generales:- Posicin de decbito supino con las piernas elevadas

- Establecer y mantener la va area (tubo endotraqueal, cricotiroidectomia o traqueotoma).

- Administrar oxgeno a razn de 6-8 L/min.- Tomar una va venosa y administrar suero salino fisiolgico para reposicin de fluidos. Si existe hipotensin severa, administrar expansores del plasma si son necesanos.

ALTERACIN AL SNC Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitacin y/o depresin yendo desde nerviosismo hasta parada respiratoria. Se piensa que la estimulacin y depresin sucesivas producidas por los anestsicos locales en el SNC, son en realidad consecuencia de la depresin neuronal y que la estimulacin del SNC seria la consecuencia de la depresin selectiva de las neuronas inhibidoras. Las reacciones en principio sern de estimulacin; si la concentracin hemtica sigue aumentando se afecta apareciendo depresin central.La sintomatologa clnica del cuadro txico puede aparecer inmediatamente a la administracin o unos minutos despus como reaccin ms retardada. Se inicia con desorientacin, palabras incoherentes, zumbidos de odos, cefalea, nuseas, vmitos y tremulacin muscular. Posteriormente puede sobrevenir la prdida de conciencia con un estado convulsivo crnico que alterna con perodos de contractura tnica. La respiracin es insuficiente e ineficaz y el paciente se vuelve ciantico. Esta fase, que dura uno o dos minutos, puede terminar con la muerte del paciente por asfixia o depresin cardiovascular.

Si sobrepasa esta fase de excitacin del SNC se pasa a una fase de depresin, en la cual el paciente inconsciente muestra una relajacin muscular con tensin arterial baja, taquicardia, pulso blando, respiracin dbil irregular y a veces boqueadas. Finalmente puede de-sembocar en un paro respiratorio, en parte porque ha habido estimulacin central excesiva que da como resultado depresin del centro respiratorio, y por otra parte porque la respiracin no se puede efectuar si los msculos intercostales y el diafragma se encuentran en estado convulsivo.

ALTERACIN CARDIOVASCULAR Los efectos txicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en lneas generales por el siguiente orden: depresin de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conduccin, disminucin del volumen/minuto, hipotensin ligera-moderada, vaso- dilatacin perifrica, hipotensin severa, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular.

Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presin sangunea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestsicos locales poseenin vitrouna accin vasodilatadora a excepcin de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensin que producen. Las acciones sobre el sistema cardiovascular ocurren slo con dosis relativamente altas y de manera primordial son de tipo quinidinico sobre el miocardio para provocar una disminucin de la excitabilidad, de la velocidad de conduccin, del inotropismo y del periodo refractario, efectos que pueden ser visualizados en el ECG.Son frmacos con acciones antiarritmicas comportndose como estabilizadores de membrana, suprimiendo reentradas por bloqueo bidireccional. La procana, procainamida y la lidocaina se han usado por va intravenosa por sus efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardacas.A nivel vascular producen vasodilatacin arterial e hipotensin, tanto por accin directa vascular como por bloquear la conduccin de los impulsos nerviosos simpticos y la transmisin ganglionar.

Aunque los efectos cardiodepresores slo aparecen en altas concentraciones, se ha observado que en raras ocasiones, pequeas concentraciones de anestsico pueden provocar colapso circulatorio y muerte. Ello podra deberse a una parada de la actividad sinusal o fibrilacin ventricular. Este riesgo aumenta tras la administracin intravascular del anestsico y en particular el de la fibrilacin ventricular si se usa anestsico con adrenalina.La bupivacaina ejerce un descenso en la presin sistlica dosis-dependiente, pero no ocasiona otros cambios cardiovasculares significativos.La mayora de los pacientes que reciben una inyeccin de etidocaina intrasea, tienen un incremento transitorio de la frecuencia cardiaca. La mayora de los pacientes que reciben una inyeccin intrasea de lidocaina-epinefrina experimentan un transitorio incremento de la frecuencia cardiaca, hecho que no sucede cuando se aplica mepivacaina al 3% por la misma va.Aunque no se ha notado efecto isqumico, se recomienda precaucin en los pacientes con severa hipertensin, en los cuales puede desarrollarse una isquemia miocrdica.Una tensin arterial sistlica mayor de 200 mm Hg y diastlica mayor de 115 mm Hg es una contraindicacin absoluta para cualquier procedimiento dental.

La informacin obtenida de la convencional monitorizacin, como es la medida de tensin arterial y frecuencia cardaca y electrocardiografia, es inadecuada para explicar los cambios patofisiologicos que ocurren en el paciente dental que tiene la enfermedad cardiaca. Sin embargo, la ecocardiografia, un mtodo no invasivo de examen cardaco, proporciona informacin excelente sobre los cambios funcionales del corazn.

ALTERACIN POR EL USO DE VASOCONSTRICTORESLos efectos txicos producidos por los vasoconstrictores a menudo se desarrollan antes que la toxicidad anestsica local y pueden de esta forma constituir un factor que limita la dosis total del anestsico suministrado. Los efectos locales producidos por un vasoconstrictor dependen del tipo de tejido en el que se inyecta. Por ejemplo, la epinefrina, produce vasodilatacin local cuando se inyecta en el msculo esqueltico debido a que contiene sobre todo receptores betaadrenrgicos. En este caso la epinefrina puede activar la absorcin sistmica del anestsico local, aumentando as la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales sistmicos no deseables. La actividad de los vasoconstrictores se reduce, como ya habamos dicho anteriormente, en ambientes acidticos (lugares de infeccin o de inflamacin). Se desconoce el mecanismo exacto de la inactivacin simpaticomimtica de la amina con un pH bajo.La nica contraindicacin absoluta para la utilizacin de los vasoconstrictores se da en los pacientes con tirotoxicosis. Esto puede presentarse en pacientes con hipertiroidismo primario o secundario o inducido por el uso excesivo de los suplementos tiroideos. Las aminas simpaticomimticas administradas exgenamente o liberadas endgenamente como respuesta al stress pueden precipitar una crisis cuyos resultados serian hipertensin, delirio y eventualmente colapso vasomotor. Si se absorben rpidamente en el sistema circulatorio, los agentes adrenrgicos producen varias acciones cardiovasculares importantes. Los efectos de la estimulacin beta adrenrgica sobre el corazn son: mayor frecuencia, mayor intensidad de contraccin, mayor velocidad de conduccin y mayor irritabilidad. A continuacin de la inyeccin submucosa intraoral de una solucin anestsica local que contenga epinefrina, los efectos alfa-adrenrgicos predominan localmente y se produce vasoconstriccin. Este efecto es normalmente inmediato y dura aproximadamente de 30 a 90 minutos despus de la inyeccin. En tanto que la accin predominante de la noradrenalina causa aumento de la presin arterial, la adrenalina aumenta la frecuencia cardiaca, lo que es un efecto colateral ms seguro.Adems en los tejidos inflamados aumenta el flujo sanguneo tisular, lo que induce a una mayor absorcin sistmica del vasoconstrictor y pueden presentarse efectos colaterales sistmicos no deseados (estimulacin cardiovascular).

La tensin y el dolor pueden producir un incremento endgeno en los niveles de adrenalina hasta un grado peligroso para el paciente, y es mejor aplicar un anestsico local con dicha sustancia, que evite el dolor durante la sesin del tratamiento; esto incluye a pacientes con enfermedad cardiaca.

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