capítulo 1 las apariencias engañan

Capítulo 1

Las apariencias

engañan

Las dificultades residen en nuestros hábitos de

pensamiento más que en la naturaleza de las cosas

André Tardieu

La mejor explicación para los síntomas psiquiátricos no siempre es psico- lógica. Los mismos cambios mentales, emocionales y de conducta que se asocian con los problemas de la vida también se originan a partir de diversas afecciones médicas (Butler y Zeman, 2004). Para el médico, este origen dual de los síntomas psicológicos crea un reto diagnóstico persis- tente. ¿Está deprimido el paciente debido a problemas en casa, escuela o trabajo, o su depresión es un reflejo de una alteración en el organismo o el cerebro mismo?

El enmascaramiento psicológico es lo opuesto a lo psicosomático. Así como los individuos con problemas psicológicos traducen en ocasiones sus alteraciones en síntomas somáticos y solicitan la atención del médico,

las personas con trastornos médicos simuladores acuden con frecuencia a psicoterapeutas y asesores. Debido a que estas presentaciones clínicas confusas son comunes, tales retos diagnósticos no pueden evitarse Y para complicar aún más la situación, muchas veces ocurren en el contexto de lo que resultan ser problemas personales con los que no tienen relación.

En el mundo cotidiano, los límites entre lo médico y lo no médico son poco precisos. Los engaños psicológicos se revelan a la vista de todos los médicos que trabajan en salud mental. Éstos necesitan estar prepara- dos para ver estos problemas como lo que son. Lo necesitan para sí mismos como profesionales y, más importante todavía, para sus pacientes.

3 Enmascaramiento psicológico Capítulo 1

Esto no significa que.deben convertirse en neurólogos en formación. La detección del enmascaramiento psicológico no requiere un grado téc- nico elevado desde el punto de vista médico. Integrar un diagnóstico médico específico sigue siendo una tarea de los especialistas médicos. El reto de la enfermera, el asesor o el terapeuta es llegar a una sospecha rea- lista de organicidad, de tal manera que se pueda realizar una evaluación médica más profunda.

UNA HISTORIA EN DOS IDIOMAS

A lo largo de este libro, se contrastan las reacciones psicológicas con los trastornos mentales orgánicos. En ocasiones, la distinción parece muy simplista. En realidad, los problemas humanos no lo son. Es el lenguaje explicativo que se usa el que es orgánico o psicológico. Si el conocimien- to del comportamiento humano fuera completo, podría ser suficiente un solo lenguaje que abarcara todo. Como están las cosas, se enfrentan diversos lenguajes parciales (o modelos) para explicar distintos tipos de disfunción humana. De manera básica, se depende de dos idiomas. Por conveniencia, se denominan aquí Lenguaje I y Lenguaje II.

De carácter mecanicista, el Lenguaje I es el medio descriptivo de las ciencias físicas y biológicas. El Lenguaje II es más subjetivo y metafórico. Tiene mayor capacidad para expresar experiencias subjetivas como moti-

4 Enmascaramiento psicológico Capitulo i

vación, significados y sentimientos. Es más compatible con las demandas de las artes, las ciencias sociales y las interacciones humanas. Las reacciones psicológicas a los problemas de la vida se describen con más facilidad con el Lenguaje II que el I. Esto las hace más sensibles al estudio mediante hipótesis psicológicas que con ecuaciones matemáticas o explicaciones mecanicistas. La perso'ña'se deprime debido a que un ascenso que ha esperado mucho tiempo, en su empleo.’ no se materializa. Este tipo de explicación sugiere ciertos remedios que no son biológicos: encontrar otro empleo, resolver sus problemas con la autoridad o explorar los sentimientos acumulados de rechazo mediante psicoterapia.

Sin embargo, con otros tipos de problemas, el Lenguaje II no es igual- mente útil. Considérese el dolor abdominal que se relaciona con la apendicitis aguda. Es posible formular este síntoma en función de rechazo infantil, pero esto tiene poca utilidad en comparación con la explicación fisiológica que se expresa en el Lenguaje I y que señala la necesidad de una intervención quirúrgica como tratamiento correctivo. En última ins-tancia, la elección del lenguaje explicativo se debe determinar en funciónde cuál se ajusta mejor al problema que se presenta.

Compárense las demandas de la apendicitis aguda y del duelo. Si se expresa en términos bioquímicos (Lenguaje I), una explicación del duelo humano sería más bien limitada en cuanto a

Las apariencias engañan 5

las percepciones internas reales que genera. No sería así con el Lenguaje II. Su vocabulario le permite describir el duelo en formas mucho más sensibles a una interven- ción. En síntesis, cualquier problema humano se puede explicar con tér- minos orgánicos (Lenguaje I) o psicológicos (Lenguaje II). La elección de la forma en que se conceptualiza un problema debe basarse en cuál de estos lenguajes aporta soluciones más productivas. Este libro se centra en síntomas que —si bien suelen explicarse mejor desde la perspectiva psicológica— en ocasiones demandan una explicación biológica. La incapacidad para aplicar el lenguaje explicativo apropiado a estas condiciones simuladoras prepara el escenario para tratar un tumor cerebral como un trastorno de la personalidad, a la enfermedad tiroidea como un trastorno de ansiedad, o una convulsión como psicosis. Analícese el siguiente caso:

Después de siete meses de Lloriqueos inexplicables y de percibir voces, una niña de 14

años, la menor de tres hermanas, fue referida a un paidopsiquiatra para el tratamiento

de su “psicosis”. La paciente no había tenido problemas psiquiátricos previos, pero contaba con antecedentes familiares de depre-

sión y psicosis. A pesar de la historia de meses de lloriqueos, la evaluación psiquiá-

trica no pudo demostrar evidencia de depresión. Aunque la paciente no tenía idea de qué la hacía llorar con tanta frecuencia, su estado de

ánimo parecía normal. En cuanto a las denominadas voces, se descubrió

•'que más bien correspondían a ruidos ululantes o susurros que a alucina- ciones auditivas. Por otra parte, la.niña explicó que sólo se {presentaban cuando se levantaba en forma abrupta o hacía movimientos rápides.

Cuando estaba en reposo, desaparecían (negó haber oído voces en alguna ocasión). Junto con estos sonidos extraños experimentaba vértigo, ais-

6 Enmascaramiento psicológico Capitulo i

nea y palpitaciones. Al realizar ejercicio físico desarrollaba disnea con

rapidez, y la mayor parte del tiempo se sentía aletargada. (Field, 2005.)

Se hizo evidente que esta niña rio tenía una psicosis. Su problema real era una anemia grave, que derivaba de una combinación de sangrados mens-

truales abundantes y dieta inadecuada. Su médico integró la hipótesis de que los sonidos se debían a la alteración hemodinámica y a la hipoxia cerebral (oxigenación deficiente).

ENMASCARAMIENTO PSICOLÓGICO: ¿QUÉ TAN COMÚN ES?

Al pasar de los años, diversos investigadores han analizado la frecuencia de enmascaramiento psicológico. Uno de los primeros estudios contem- pló a 395 pacientes con alguna enfermedad neurológica bien documen- tada. El investigador formuló la pregunta siguiente: ¿cuántos de estos casos se confundieron al inicio con reacciones psicológicas? Para obtener la respuesta condujeron una revisión intensiva de los registros médicos y descubrieron que 13% de esos pacientes había sido diagnosticado en forma errónea. Los diagnósticos erróneos incluían histeria, esquizofrenia, hipocondriasis, personalidad psicopática, neurosis obsesivo-compulsiva, ansiedad y somatización. En promedio, estos diagnósticos falsos se habí- an mantenido durante cuatro años. En un momento u otro, todos los pacientes recibieron psicoterapia por síntomas cuyo origen finalmente era neurológico se (Tissenbaum, 1951).

Otro esfuerzo pionero fue la revisión de 658 casos consecutivos de pacientes psiquiátricos ambulatorios para detectar evidencia de trastornos médicos causantes de síntomas psiquiátricos. Aunque todos estos


pacientes solicitaron primero atención, por lo que consideraban eran problemas psicológicos, 9% tuvo una causa orgánica. Los investigadores concluyeron: "Los síntomas psiquiátricos son inespecíficos y ocurren con frecuencia tanto en la enfermedad médica como en la psiquiátrica” (Hall, 1978).

Un decenio después, Lorrin Koran, del Department of Psychiatry de la Stanford University, y sus colegas utilizaron una unidad móvil de evalua- ción para examinar á 529 pacientes provenientes del sistema público estatal para atención de salud mental (Koran, 1989). En 173 casos se encontraron condiciones orgánicas subyacentes que causaban o exacerbaban de mahera significativa síntomas psiquiátricos. En su informe de tales hallazgos, los investigadores resumieron su estudio y nueve adicionales, y concluyeron que la ocurrencia promedio de enmascaramiento, psicológi- co era de 19%.

En fecha más reciente, el equipo de Koran estudió 289 ingresos consecutivos a un hospital psiquiátrico publico (Koran, 2002). Con base en

evaluaciones médicas extensas, se encontraron trastornos médicos no diagnosticados en 8% de los pacientes. Se

8 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1 )

determinó que en 3.5% de los casos esas afecciones causaban o exacerbaban síntomas psiquiátricos. Una explicación posible de este bajo porcentaje (en comparación con estudios previos) es la dificultad para detectar afecciones engañosas que se rela- cionan con drogas, alcohol y efectos colaterales de medicamentos (en este informe no hubo evidencia de que se realizaran perfiles para detección de drogas, y no se informaron casos de alcoholismo ni adicción a drogas en la lista de condiciones físicas activas y de relevancia). A esta conjetu- ra la apoya un estudio independiente que se detalla en el American Journal of Emergency Medicine, en el que se ingresó de forma equívoca a 64 pacientes con afecciones médicas de urgencia a unidades psiquiátricas. Más de la mitad de los casos resultó derivar de intoxicación con drogas o alcohol, abstinencia o reacciones adversas por uso de fármacos (Reeves, 2000). Como se señala más adelante, el alcohol y las drogas (incluyendo los fármacos prescritos o de venta sin receta) siempre son sospechosos cuando se trata de un enmascaramiento psicológico.

De forma tradicional, ciertos síntomas que se caracterizan en forma típica como psicológicos requieren un estudio singularmente estrecho. Considérese la impotencia sexual. Un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association mostró que cerca de 75% de 105 hombres evaluados por impotencia sexual tenía trastornos físicos como causa. En los primeros lugares de la lista se encontraron diabetes mellitus, des- equilibrio de hormonas sexuales y diversas adicciones (Spark, 1980). De los 34 hombres que tenían problemas hormonales y aceptaron la terapia hormonal para sustitución, 33 recuperaron la potencia sexual. Anterior-


mente, 14 de estos hombres habían sido sometidos sin éxito a psicoterapia para resolver el- problema. Un estudio más reciente analizó de forma más específica la impotencia “de la luna de miel”. Incluso en estos casos, 32.3% de 90 pacientes tuvo una base orgánica demostrable mediante estudiqs fisiológicos (Usta, 2001). Estos y otros estudios aportan evidencia de peso de que el enmascaramiento psicológico de ninguna manera es raro. En forma conservadora, se puede asumir que entre los pacientes psiquiátricos ambulatorios entre 5 y 10% sufre alguna.afección física desencadenante (Hall, 1990). La cifra se incrementa en ciertos ámbitos, como servicios de urgencia y salas psi- quiátricas para hospitalización. De forma semejante, es mayor en pobla- ciónes con riesgo alto, como los ancianos, y para ciertas categorías diagnós- ticas, como histeria, abuso de sustancias y primeros episodios psicóticos.

10 Enmascaramiento psicológico . Capítulo 1

)

Estos hallazgos no cambian el hecho básico siguiente: la mayor parte de los casos en que se presentan síntomas mentales o emocionales tiene una explicación psicosocial apropiada. No obstante, sugieren que todos los profesionales en salud mental deben esperar encontrarse con un número significativo de enmascaramientos psicológicos durante su carrera.

FORMAS EN QUE NO SE DEBE DETECTAR

EL ENMASCARAMIENTO PSICOLÓGICO

Una estrategia útil para la evaluación de la salud mental comienza con el supuesto inicial siguiente: los trastornos mentales orgánicos y las reacciones psicológicas no se pueden distinguir con base en los síntomas mentales y emocionales mismos. Sólo el contexto más amplio —antecedentes y observaciones clínicas adicionales— permite obtener una base más ade- cuada para detectar un enmascaramiento psicológico. La incapacidad para mirar más allá de los síntomas de presentación, con frecuencia drás- ticos, alista el terreno para un diagnóstico erróneo.

Sin antecedentes psiquiátricos previos, un joven un poco mayor de 20

años comenzó a actuar de forma extraña. Durante un periodo de tres me-

ses, expresó cada vez más ideas extrañas y en ocasiones parecía actuar

en respuesta a eventos imaginarios. De igual forma, sin congruencia con

su carácter, comenzó a hablar de'forma ofensiva. Comentó a descuidar su

higiene personal y su trabajo se afectó debido a su incapacidad para con-

centrarse y por tener dificultad para leer. Los informes de sw patrón suge-

rían que tenía problemas para recordar las cosas. El paciente no tenia


antecedentes de uso de drogas y no había factores estresantes importan-

tes en su vida. ■

Buscó ayuda. Cuando se le evaluó desde el punto de vista médico, se

le detectó marcha inestable, y su atención, juicio y memoria tenían merma intensa. La historia detallada reveló que con frecuencia

pagaba

dinero para .tener relaciones sexuales. La neuroimagenología cerebral

mostró atrofia cortical y cerébélar difusas. Cuando se obtuvo un resul-

tado-positivo en la serología para virus de inmunodeficiencia Huma- na (VIH), se integró el diagnóstico de complejo de síndrome de inmu-

nodeficiencia aguda (SIDA) y demencia. (Chacko, 2004.)


)

Si se hubiera referido a este hombre para una evaluación de salud mental, seguramente habría sido fácil centrarse sobre todo en sus sínto- mas psicóticos y sus cambios de personalidad. Sin embargo, había otras observaciones por hacer —problemas cognitivos y equilibrio deficiente. La atención de estos otros hallazgos era lo que se necesitaba para integrar el caso de organicidad potencial.

VEMOS LO QUE BUSCAMOS

La distinción entre trastornos orgánicos y psicológicos se dificulta por la existencia de patrones fijos de percepción. En gran medida, se percibe aquello que se busca. La gente que pasa la mayor parte de su vida en un sitio con nieve aprende a distinguir muchos tipos de nieve, mientras que un visitante de una zona tropical tiene dificultad para reconocer más de una variedad. De manera similar, los clínicos en salud mental desarrollan algunas explicaciones predilectas. Ayudan a organizar la información, pero también limitan las observaciones clínicas. Si se lleva muy lejos, esta tendencia hace ver casos de ira contenida, narcisismo primario o abuso en todos lados, e ignorar otras claves importantes. Las hipótesis clínicas favo- ritas tienen una función valiosa, pero también pueden crear puntos ciegos.

En su historia titulada The invisible man, el escritor de novelas de mis- terio G. K. Chesterton hace que uno de sus personajes asigne a cuatro hombres para mantener vigilada la casa de una víctima potencial de ase- sinato (Chesterton, 1972). A pesar de estas precauciones, el asesino entra a la casa sin ser visto y lleva a cabo su plan homicida. Ninguno de los cua-


tro observadores ve a alguien sospechoso entrar y salir. Al desenlace de la historia, el cartero resulta ser el asesino. Logra hacerse invisible debido a que los observadores estaban demasiado ocupados buscando a un asesino para detectar ál hombre que llevaba el correo.

Las situaciones clínicas —el tipo característico de población, la perspectiva de consenso de los médicos que trabajan juntos, las explicaciones más recientes— modelan un contexto poderoso capaz de distorsionar las observaciones y evitar que se detecten hallazgos inesperados. Este efecto s se ilustra de manera drástica en un estudio ahora famoso que incluyó aocho seudopacientes que ingresaron a 1 de 12 instituciones para tratamiento mental (Rosenhan, 1973). Los ocho individuos que se ofrecieron de forma voluntaria eran un estudiante graduado, un ama de casa, un pin-

Enmascaramiento psicológico -( Capitulo 1

tor, tres psicólogos, un psiquiatra y un pediatra, ninguno de los cuales tenía antecedentes de trastornos psiquiátricos. Cada uno de ellos se pre- sentó a una institución y refirió lo siguiente: "He estado oyendo voces. Parecen vacuas, apagadas y sordas". No dieron sus nombres verdaderos ni ocupaciones; en otros sentidos, los ocho refirieron de manera veraz sus vidas. Aun así, a todos se les ingresó y sólo a uno no se le integró el diagnós- tico de esquizofrenia.

El protocolo de investigación prohibió que estos individuos expresa- ran otras molestias ficticias tras su ingreso; de hecho, se les solicitó que refirieran sus síntomas como pasados. Esto tuvo poco impacto sobre el tiempo de hospitalización. Como grupo, fueron retenidos por periodos que variaron desde 7 hasta 52 días, con un promedio de 19. Durante el curso de sus diversas hospitalizaciones, recibieron de forma colectiva 2 100 pastillas, que en su mayor parte lograron desechar sin ser detectados. Al egreso, todos recibieron el diagnóstico de esquizofrenia en remisión.

La conclusión más significativa de este estudio se hizo evidente durante las entrevistas para seguimiento. El personal profesional y los pacientes fueron interrogados sobre sospechas relativas a las identidades reales de los seudopacientes. Mientras que ninguno de los profesionales sospechaba, varios pacientes habían adivinado que no se trataba de pacientes reales. ¿Por qué? Porque les observaban haciendo cosas que otros pacientes no hacen. El diseñador de este estudio concluyó: "El hospital mismo impone un medio ambiente especial en el que los significa-


dos de la conducta se pueden interpretar erróneamente con facilidad” (Rosenhan, 1973).

Los enmascaramientos psicológicos no se distribuyen de manera dife- rencial. Pueden afectar a cualquier persona.

A finales de 1930, George Gerskwin, el gran compositor estadouniden- .se, sufrió ataques de fatiga y cefaleas pulsátiles. Sus amigos lo detecta- ron con ánimo cambiante, y critico de otros. Después de sus primeros éxi- tos musicales, hizo una película en Hollywood: Shall We Dance. Fue un bombazo. Además, Gershuiin y su hermano, Ira, habían acordado traba- . jar en el proyecto preferido de Samuel Golduiyn, The Goldwyn Follies, • una extravagante musical de 3 h. A Gershwin no le agradaba el proyec- to y detestaba tener que atender los caprichos de su productor volunta- . rioso. Más o menos al mismo tiempo, Gershwin se enamoró de una mujer mucho más joven y comenzó a pensar en casarse. Todo constituía una tensión significativa. Sus amigos pensaban, igual que él, que sus cefaleas y cambios de humor eran resultado de una vida que se había vuelto un tanto frenética.

Sin embargo, cuando sus síntomas empeoraron de manera progresiva, Gershwin acudió al Cedars of Lebanon Hospital, en Los Angeles. Un batallón de especialistas le sometió a estudios médicos intensivos, pero a pesar de esta evaluación exhaustiva, se le dio de alta 26 días después con la observación: “más probablemente histeria".


)

En casa, Gershwin se deterioró. La luz comenzó a molestarle (fotofo- bia) y se volvió inestable al estar de pie. Aun así, sus amigos y conocidos seguían creyendo que era la imaginación de Gershwin. Cuando se cayó en una ocasión, se oyó que una compañera dijo: “Déjenlo ahí. Todo lo que quiere es llamar la atención”. Su hermano seguía refiriéndose al problema de Gershwin como un “trastorno nervioso”.

Finalmente no hubo duda de que algo más pasaba. Gershwin reingre- só al hospital y pocos días después entró en coma. Una radiografía reve- ló una masa que comprimía el ventrículo del hemisferio cerebral derecho. En la cirugía hubo cierta sensación de alivio al creerse que el tumor era un quiste cerebral benigno, pero se esfumó con rapidez cuando se descu- brió más abajo un glioblastoma de malignidad alta inoperable. Gershwin murió al día siguiente, a los 39 años. (Jablonski, 1987)

La sofisticación, creciente de la sociedad respecto a las reacciones psi- cosomáticas define de forma irónica un escenario que facilita ignorar el enmascaramiento psicológico. Se ha hecho demasiado sencillo explicar cualquier molestia con la frase "sólo está en su cabeza". La clave para evitar tales errores recae en mantener un pensamiento clínico con porosidad suficiente para registrar claves inesperadas y reveladoras de trastornos mentales orgánicos. Es necesario que se mire más allá de lo evidente para


ver lo oculto. Dado que los síntomas psiquiátricos suelen explicarse mejor desde la perspectiva psicológica, se corre un riesgo continuo de caer en la insensibilidad respecto a estos pacientes. El objetivo primordial de este libro es hacer que el lector tenga menos susceptibilidad a ello.

RESUMEN

En el capítulo 2 se analiza la integración del sistema nervioso con énfasis en las bases estructurales de los trastornos mentales orgánicos. El capítu- lo 3 presenta los conceptos clínicos erróneos que crean puntos ciegos para el médico. Los lincamientos básicos se incluyen en los capítulos 4 y 5, en los que el síndrome cerebral sirve como punto de partida para ana- lizar las claves clínicas para detectar un enmascaramiento. El capítulo 6 presenta una estrategia de aproximación práctica para organizar la bús- queda clínica de un enmascaramiento psicológico, junto con siete casos de prueba. En el capítulo 7 se revisan cuatro enmascaramientos. Estos cuatro trastornos médicos —tumores cerebrales, convulsiones, alteraciones endocrinas e infecciones cerebrales —dan origen con frecuencia a enmascaramiento psicológico. El capítulo 8 evalúa los enmascaramientos inducidos por drogas (que incluyen los ocasionados por tratamientos mé- dicos y alternativos). Las sustancias químicas que ingresan al organismo son la causa número uno de trastornos mentales orgánicos. La somatiza-


)

ción se analiza en el Capítulo 9 como una vía para alertar a los lectores en cuanto a hallazgos que no coinciden con una explicación psicosomática. Cuando se aplica de manera laxa, la hipótesis clínica de que los síntomas físicos reflejan un conflicto psicológico tiene consecuencias trágicas. El capítulo 10 se enfoca en el enmascaramiento psicológico en ancianos, y el capítulo 11, en jóvenes. El último capítulo está constituido por un resumen breve de los puntos principales del libro y una sección de auto- evaluación que contiene 15 casos clínicos.

Por último, se incluye una bibliografía comentada con referencias seleccionadas relevantes para la detección clínica de enmascaramientos psicológicos.

(Referencias

Butler, Cv&. Zeman, A. (2004). Neurological syndromes which can be mistaken for

psychiatric conditions. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 76,31-33.

Chacko, S., Sudarsanam, T., &. Tomas, K. (2004). A young man with organic psychosis.

Journal of Postgraduate Medicine, 50, 70-72. Chesterton, C. K. (1972). The invisible man. In Selected stories London: Kingsley Amis. Field, A., & Cottrell, D. (2005). Postural hallucinations? An unusunal presentation of anaemia. Archives of Diseases of Qhiidren, 90, 1192-1193.

capítulo 1 las apariencias engañan

Documents